The efficacy and safety of various schemes of systemic drug thrombolysis in myocardial infarction with ST-segment elevation in senile patients
- Issue: Vol 24, No 4 (2016)
- Pages: 32-41
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/6067
- DOI: https://doi.org/10.23888/PAVLOVJ2016432-41
- ID: 6067
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Согласно национальным регистрам многих стран ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ) в последние десятилетия являются ведущей причиной смертности населения. Годовая летальность от ИБС составляет более 7 млн. человек (около 13% от всех причин смерти) [1, 2, 3]. При этом, в связи с увеличением продолжительности жизни растет число больных пожилого и старческого возраста, особенности физиологии которых создают серьезные проблемы в течении ИБС и ИМ [4, 5, 6]. У лиц старших возрастных групп, как нами было подтверждено ранее, заболевания сердца и сосудов протекают тяжелее, чаще принимают осложненную форму и вызывают летальные исходы [7]. Так, первичный и повторный ИМ, у пациентов старше 60 лет обусловливают до 2/3 всех причин смерти от сердечно-сосу-дистой патологии и до 70% - от всех заболеваний. Причем, в каждом последующем пятилетии жизни смертность от болезней сердца и сосудов на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза [5, 6, 8].
Основными достижениями второй половины ХХ века, снизившими летальность пациентов с ИМ в среднем с 25-30% до 8,4%, следует считать широкое внедрение в процесс лечения методов тромболи-тической терапии (ТЛТ) и эндоваскуляр-ных вмешательств [2, 5]. Российские реалии говорят о преимущественном использовании системной ТЛТ, а не ангиорент-генологического метода восстановления перфузии миокарда в лечении больных ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST). По данным международных рандомизированных исследований имеются многочисленные подтверждения высокой эффективности и безопасности ТЛТ у групп населения в возрасте до 70-75 лет. Подобных же детальных анализов влияния тромболизиса на течение ИМ у больных в более старшем возрасте не обнаруживается [9, 10, 11, 12]. Ясно, что старение организма человека накладывает свой отпечаток на результаты проводимой терапии у пациента: реакция на идентичное лечебное воздействие у молодых и пожилых больных будет отличаться.
Учитывая вышесказанное, представляет актуальность проведение сравнительного анализа эффективности и безопасности различных схем ТЛТ у больных с ИМпST 75 лет и старше.
Цель: сравнить эффективность и безопасность использования тромболити-ческих препаратов альтеплазы (Актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия), проуро-киназы (Пуролаза, ЭПМБП ФГБУ «РКНПК» Минздрава России) и стрепто-киназы (Стрептокиназа, АО «Белмедпре-параты», Беларусь) в лечении ИМпST у больных старческого возраста.
Материалы и методы
Методом сплошной выборки в анализ были включены 98 пациентов обоего пола в возрасте 75 лет и старше, поступившие в отделения неотложной кардиологии стационаров города Рязани с 2012 по 2015 год, которым проводилась ТЛТ по поводу ИМпST в течение первых 12 часов от развития заболевания. Диагноз установлен согласно Российским рекомендациям (2013) [13]. Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 3 группы по признаку примененного тромболитика: группа А - 22 пациента (9 мужчин и 13 женщин), получавших актилизе; группа В - 29 пациентов (12 мужчин и 17 женщин), получавших пуролазу; группа С - 47 пациентов (14 мужчин и 33 женщины), получавших стрептокиназу (см. табл.). Всем больным во время госпитализации кроме ТЛТ назначалась стандартизированная терапия ИМ, которая включала в себя анти-агреганты, прямые антикоагулянты, ß-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (ИАПФ), статины и нитропрепараты при отсутствии противопоказаний к ним. Следует отметить, что терапия, рекомендованная для улучшения прогноза у больных ИБС (ан-тиагреганты, статины, ß-адреноблокаторы, ИАПФ) использовалась с одинаковой частотой в разных группах. В случае возникновения осложнений ИМ или ТЛТ проводилось их лечение в соответствии с вышеуказанными рекомендациями [13].
Критериями эффективности ТЛТ принимались: основным - 28-дневная летальность; дополнительными - наличие открытой инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) по данным коронароангио-графии (КАГ), 50%-снижение сегмента ST на ЭКГ через 180 минут после ТЛТ, наличие реперфузионных нарушений ритма и проводимости, формирование ИМ без зубца Q (^Q ИМ). Критериями безопасности ТЛТ считались частота развития побочных эффектов: острой аневризмы миокарда, кровотечений всех локализаций, геморрагического (ГИ) и ишемического инсультов (ИИ), разрывов миокарда, гемотампонады полости перикарда, рецидива ИМ (в течение 28 суток) [8, 14, 15]. В каждой группе был проведен гендерный анализ.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета компьютерных программ Microsoft Excel. Для сравнения количественных данных использован t-критерий Стьюдента, для сравнения непараметрических данных - метод углового двухстороннего преобразования Фишера. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты и их обсуждение
Анализ сравниваемых групп осуществлялся путем выделения ряда параметров клинико-анамнестического, инструментального и лабораторного характера, которые, на наш взгляд, потенциально могли неблагоприятно влиять на течение и результат ТЛТ при ИМ (факторы риска - ФР) [14, 15]. Пациенты анализируемых групп были сопоставимы по большинству ФР (табл. 1): средний возраст более 75 лет, женский пол, наличие сахарного диабета (СД) или нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), время «симптом-игла» более 6 ч, артериальная гипертензия (АД более 140/90 мм рт. ст.), нарушение ритма и проводимости, фракция выброса менее 45%, одновременное наличие 1, 2 или 3 и более ФР.
Обращало на себя внимание увеличение частоты передней локализации ИМ в группах В и С по сравнению с группой А (р<0,01). В группах А и В по сравнению с группой С достоверно чаще встречалась гиперкреатининемия и реже - острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) II-IV класса по Killip и повышенное содержание тропонина Т крови. У пациентов, получавших стрептокиназу, с уровнем достоверности более 95-99% реже в сравнении с больными из группы альте-плазы наблюдались гипергликемия и повторный ИМ, а в сравнении с пациентами из группы проурокиназы - избыточная масса тела (ИМТ более 25 кг/м2) и повышение МВ-фракции креатинфосфо-киназы (КФК-Мв).
При гендерном анализе выявлено достоверное преобладание гипергликемии и гиперкреатининемии у мужчин в группах А и В в сравнении с группой С. Повторный ИМ с р<0,01 чаще встречался у пациентов мужского пола при тромболи-зисе пуролазой, чем стрептокиназой. В женской популяции отмечено доказанное увеличение доли переднего ИМ и уменьшение доли повторного ИМ у пациенток в группах В и С, а также уменьшение частоты повышенного содержания тропонина Т крови в группах А и В. Реже у женщин при ТЛТ стрептокиназой в сравнении с пациентками, получавшими проурокина-зу, наблюдалась гиперкреатининемия, а в сравнении с пациентками, которым вводилась альтеплаза, - артериальная гипертензия. ОЛЖН II-IV класса по Killip встречалась у женщин в группе С чаще, чем в группе В (р<0,01).
Единственным достоверным отличием мужских популяций от женских явилось повышение доли пациенток с СД или НТГ женского пола в группах А (38,46% женщин и 0% мужчин, р<0,05) и С (51,52% и 7,14% соответственно, р<0,01).
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов групп А, В, и С
Признак | Группа А, абс. число (%) | Группа В, абс. число (%) | Группа С, абс. число (%) | р АВ | р АС | р ВС |
Количество | 22 (100) | 29 (100) | 47 (100) | - | - | - |
Средний возраст, лет | 79,36±1,69 | 80,52±1,96 | 80,38±1,13 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
Женский пол | 13 (59,09) | 17 (58,62) | 33 (70,21) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
Избыточная масса тела | 5 (22,73) | 11 (37,93) | 10 (21,28) | >0,05 | >0,05 | <0,05 |
СД или НТГ | 5 (22,73) | 8 (27,59) | 18 (38,3) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
Время «симптом-игла» более 6 ч | 14 (63,64) | 19 (65,51) | 34 (72,34) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
Передний ИМ | 6 (27,27) | 17 (58,62) | 27 (57,45) | <0,01 | <0,01 | >0,05 |
в т.ч. женщины | 2 (15,38) | 8 (47,06) | 19 (57,58) | <0,05 | <0,01 | >0,05 |
Повторный ИМ | 8 (36,36) | 9 (31,04) | 8 (17,02) | >0,05 | <0,05 | >0,05 |
в т.ч. мужчины | 2 (22,22) | 6 (50) | 1 (7,14) | >0,05 | >0,05 | <0,01 |
в т.ч. женщины | 6 (46,15) | 3 (17,65) | 7 (21,21) | <0,05 | <0,05 | >0,05 |
Артериальная гипертензия | 11 (50) | 14 (48,28) | 15 (31,92) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
в т.ч. женщины | 8 (61,54) | 8 (47,06) | 11 (33,33) | >0,05 | <0,05 | >0,05 |
ОЛЖН II-IV класс по Killip | 3 (13,64) | 4 (13,79) | 18 (38,3) | >0,05 | <0,05 | <0,01 |
в т.ч. женщины | 3 (23,08) | 1 (5,88) | 15 (45,46) | >0,05 | >0,05 | <0,01 |
Нарушения ритма и проводимости | 5 (22,73) | 5 (17,24) | 10 (21,28) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
КФК-МВ более 20 Ед/л | 12 (54,55) | 20 (68,97) | 19 (40,43) | >0,05 | >0,05 | <0,01 |
Тропонин Т более 50 нг/мл | 10 (45,46) | 10 (34,48) | 35 (74,47) | >0,05 | <0,05 | <0,01 |
в т.ч. женщины | 5 (38,46) | 4 (23,53) | 24 (72,73) | >0,05 | <0,05 | <0,01 |
Креатинин более 115 мкмоль/л | 10 (45,46) | 19 (65,51) | 9 (19,15) | >0,05 | <0,05 | <0,01 |
в т.ч. мужчины | 5 (55,56) | 9 (75) | 1 (9,09) | >0,05 | <0,01 | <0,01 |
в т.ч. женщины | 5 (38,46) | 10 (58,82) | 8 (28,57) | >0,05 | >0,05 | <0,01 |
Глюкоза более 5,5 ммоль/л | 19 (86,36) | 21 (72,41) | 32 (68,09) | >0,05 | <0,05 | >0,05 |
в т.ч. мужчины | 8 (88,89) | 10 (83,33) | 5 (45,46) | >0,05 | <0,01 | <0,01 |
Наличие одновременно 3 ФР и более | 18 (81,82) | 27 (93,1) | 42 (89,36) | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
По данным анализа уровня 28дневной летальности при проведении ТЛТ препаратами альтеплазы, проурокиназы и стрептокиназы у лиц 75 лет и старше (рис.1) были отмечены существенные различия. Выявлено, что частота неблагоприятных исходов при использовании стрептокиназы (51,07%) с уровнем достоверности более 95% превышала аналогичный показатель при использовании актилизе (27,27%) и с уровнем достоверности более 99% - при использовании пуролазы (20,68%). Было статистически доказано, что наименьшая женская смертность регистрировалась в группе В (17,65%) в сравнении с группами А и С (46,15% и 54,55% соответственно). В целом наблюдалась стойкая закономерность преобладания 28-суточной летальности при наличии различных ФР, а также при их одновременном сочетании у пациентов, в группе С по сравнению с двумя другими группами. Смертность же в группах А и В различалась только при наличии артериальной гипертензии: она была выше при проведении ТЛТ альтеплазой (36,36%) в сравнении с проурокиназой (0%, р<0,05). Единственным ФР, повышавшим количество летальных исходов при использовании пуролазы по сравнению с остальными анализируемыми тромболитиками, стало наличие у пациентов нарушений ритма и проводимости (рАВ>0,05, рВС<0,05). Уровни мужской и женской смертности различались только в группе альтеплазы (0% и 46,15% соответственно, достоверность более 95%).
Рис. 1. Сравнение 28-дневной летальности в группах А, В и С
Анализ дополнительных критериев эффективности ТЛТ (рис. 2) показал, что введение альтеплазы, проурокиназы или стрептокиназы на фоне стандартной терапии ИМпST у пациентов старческого возраста обеспечивало практически равнозначную высокую частоту открытия ИСКА по данным КАГ в исследуемых популяциях (от 75% до 100%, р>0,05). Однако, обратил на себя внимание факт малой частоты проведения КАГ у больных с ИМ 75 лет и старше: 18,18%, 3,45% и 8,51% в группах А, В и С соответственно (рАВ<0,05), вероятно, по причине низкой доступности ангиорентгенологической помощи и высокой ранней смертности пациентов указанных возрастных групп. В динамике снижения сегмента ST на 180 минуте ТЛТ не было найдено достоверных отличий в зависимости от препарата: максимальная эффективность по этому параметру наблюдалась в группе А (72,73%), а минимальная - в группе С (48,94%). По признаку формирования не Q ИМ ТЛТ была эффективна только при использовании стрептокиназы, когда он наблюдался в 2,13% случаев. Гендерный анализ достоверных различий по указанным параметрам среди исследуемых групп не выявил.
При сравнении наличия реперфузионных нарушений ритма и проводимости определялась низкая частота развития фибрилляций желудочков (ФЖ) с полным их отсутствием в группах А и В и одинаковая встречаемость желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) (достоверность менее 95%). Атриовентрикулярные блокады I-III степени (АВ-блокады) с уровнем доказательности более 95% чаще встречались в группе актилизе (31,82%) в сравнении с группами пуролазы (12%) и стрептокина-зы (10,64%). Общее число реперфузион-ных аритмий тоже преобладало у пациентов группы А (рАВ<0,05). В изолированно мужской популяции сохранялось преобладание частоты АВ-блокад с р<0,05 в группе А (44,44%) над группами В (0%) и С (7,14%). Общее же число реперфузион-ных нарушений ритма достоверно отличалось только в группах А и В (100% и 33,33% соответственно, р<0,01). Различий среди пациенток женщин, которым применялись исследуемые тромболитики, по критерию аритмий выявлено не было. Мужские популяции отличались от женских по частоте развития ФЖ в группе С (28,56% и 6,06% соответственно, р<0,05) и ЖЭС в группе А (55,56% и 7,69%, р<0,01). Это достоверно (более 95-99%) влияло и на преобладание общего количества аритмий у пациентов мужчин в группах А и С (100% и 64,29%) над женщинами (30,77% и 30,3%).
Рис. 2. Сравнение эффективности ТЛТ у пациентов групп А, В и С
При сравнении частоты побочных эффектов ТЛТ, как критерия ее безопасности (рис. 3), исследуемые тромболитики у пациентов 75 лет и старше показали отсутствие достоверных различий по количеству развития острой аневризмы миокарда, кровотечений, ГИ, ИИ, разрывов миокарда, гемотампонады полости перикарда и рецидива ИМ при раздельном их сопоставлении. Гендерный анализ также отличий не выявил. Общее же количество нежелательных эффектов ТЛТ преобладало в группах А (40,91%) и С (42,55%) над группой В (24,14%, р АВ, ВС <0,05). В женской популяции достоверность сохранялась только в разнице частоты указанного признака при использовании альтеплазы и проурокиназы (40,91% и 23,53% соответственно, р<0,05). Различий среди пациентов мужчин не зарегистрировано.
Таким образом проведенный анализ оценки тромболитических препаратов аль-теплазы (Актилизе, Boehringer Ingelheim, Г ермания), проурокиназы (Пуролаза, ЭПМБП ФГБУ «РКНПК» Минздрава России) и стрептокиназы (Стрептокиназа, АО «Белмедпрепараты», Беларусь) в лечении ИМпST у больных старческого возраста позволил оценить практику использования препаратов в отделениях неотложной кардиологии стационаров города Рязани и рекомендовать для рациональной фармакотерапии и закупок наиболее эффективные и безопасные препараты [16].
Рис. 3. Сравнение безопасности ТЛТ у пациентов групп А, В и С
Выводы
- Отмечено достоверное преобладание 28-дневной летальности при проведении тромболитической терапии стрептоки-назой в сравнении с альтеплазой и проуро-киназой у больных инфарктом миокарда старческого возраста, чему способствовало наличие определенных факторов риска и их одновременное сочетание (3 и более).
- Статистически подтвердилось, что женская смертность при проведении тромболитической терапии проурокина-зой была меньше аналогичной при применении стрептокиназы или альтеплазы у больных 75 лет и старше. Уровень женской летальности преобладал над мужской только в группе альтеплазы (р<0,05).
- Альтеплаза у лиц 75 лет и старше достоверно чаще вызывала развитие атриовентрикулярных блокад и общего количества реперфузионных аритмий по сравнению с другими анализируемыми тромболитиками, что подтверждалось у пациентов мужского пола. У пациентов мужчин чаще по сравнению с женщинами развивались фибрилляция желудочков в группе стрептокиназы и желудочковая экстрасистолия в группе альтеплазы.
- Суммарное количество нежелательных эффектов, анализированных тромболитиков у лиц старческого возраста, было больше при использовании аль-теплазы и стрептокиназы, чем проуроки-назы. В женской популяции достоверность различий сохранялась только в группах альтеплазы и проурокиназы. Частота же развития отдельных осложнений в исследуемых группах не различалась.
Конфликт интересов отсутствует.
References
- Бойцов С.А., Якушин С.С., Лиферов Р.А. и др. Углубленный анализ распространенности острых форм ИБС и смертности от них в Рязани (в рамках многоцентрового исследования РЕЗОНАНС) // Кардиологический вестник. 2008. Т. 3, № 2 (XV). С. 31-38.
- Никулина Н.Н., Якушин С.С. Анализ смертности от острых форм ИБС в г. Рязани // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. Т. 8, №6 (S1).С. 254.
- Никулина Н.Н., Якушин C.C. Регистрация заболеваемости и смертности от острых форм ИБС в России: выявленные проблемы и пути их решения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. Т.8, №6 (S1).С. 253-254.
- Бойцов С.А., Якушин С.С., Никулина Н.Н. и др. Возрастные аспекты заболеваемости острыми формами ишемической болезни сердца и смертности от них у мужчин и женщин // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010. Т. 6, №5. С. 639-644.
- Бойцов С.А., Никулина Н.Н., Якушин С.С. и др. Острые формы ишемической болезни сердца в пожилом и старческом возрасте: анализ заболеваемости, летальности и диагностики по результатам Российского многоцентрового эпидемиологического исследования заболеваемости, смертности, качества диагностики и лечения острых форм ИБС (РEЗОНАНС) // Клиническая геронтология. 2011. Т. 17, №1-2. С. 73-78.
- Якушин С.С., Никулина Н.Н. Выживаемость при острых формах ИБС в различных возрастных группах мужчин и женщин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. Т. 9, №6 (S1). С. 235-236.
- Юневич Д.С., Аксентьев С.Б., Денискина Л.В. и др. Анализ эффективности и безопасности тромболитической терапии актилизе у пациентов пожилого и старческого возраста при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST // Российский медико-биологический вестник имени И.П. Павлова. 2014. №2. С. 103-112.
- Сыркина А.Г. Ретроспективный анализ эффективности и безопасности тромболитической терапии острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томск, 2002. 35 с.
- Gitt A.K., Zahn R., Weinberger H. et al. Thrombolysis for acute myocardial infarction in patients older than 75 years: lack of benefit for hospital mortality but improvement of long-term mortality: results of the MITRA and MIR registries (abstr) // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. Vol. 37 (Suppl. A). P. 648A.
- Polic S., Rumboldt Z., Novak K. Mechanisms of death in elderly patients with acute myocardial infarction exposed to fibrinolytic therapy // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 246-248.
- Stenestrand U., Wallentin L. Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA). Fibrinolytic therapy in patients 75 years and older with ST-segment elevation myocardial infarction: one-year follow-up for large prospective cohort // Arch. Intern. Med. 2003. Vol. 163. P. 965-971.
- Thiemann D.R., Coresh J., Schulman S.P. et al. Lack of benefit for intravenous thrombolysis in patients with myocardial infarction who are older than 75 years // Circulation. 2000. Vol. 101. P. 2239-2246.
- Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации // Министерство здравоохранения РФ. М., 2013. 162 с.
- Белавина Н.И. Клинико-инструментальные предикторы угрожающего разрыва сердца у больных острым инфарктом миокарда: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
- Лебедева А.Ю. Клинические, биохимические и инструментальные аспекты прогнозирования течения инфаркта миокарда после тромболитической терапии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009. 53 с.
- Якушева E.H Оптимизация отбора лекарственных средств в формулярные перечни на основе гармонизации нормативных документов, клиникофармакологического и фармакоэкономического анализа: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Смоленск, 2009. 48 с.