Methods of efferent therapy in prolongation of pregnancy in the isthmic-cervical insufficiency (two clinical observations)

Cover Page

Abstract


The report presents two clinical observations of pregnancy outcome in patients with isthmic-cervical insufficiency of functional (first observation) and functional-organic (second observation) origin. In both cases, previously treated cervical erosion by laser (in the second observation – carried out excision of the cervix). In secundiparous women in the present pregnancy were noted recurrent urogenital (first observation) and genital (second observation) infection with a threatened miscarriage and the need for re-hospitalizations. Complex therapy with the introduction of obstetric discharge pessarium was not effective enough, there were manifestations of the inflammatory response of the body, isthmic-cervical insufficiency progressed, up to prolapse of the fetal bladder into the cervical canal (first observation). When entering the perinatal center, the treatment of pregnant women included methods of low-volume membrane plasmapheresis and photomodification of blood with ultraviolet and laser rays (alternated). In both cases, it was possible to stop the manifestations of inflammatory response, to improve the condition of the cervical canal, to prolong pregnancy to the term of normal childbirth. In the first observation, the birth occurred naturally, in the second case cesarean section was performed due to organic changes in the cervix. Childbirth, the postpartum period in women proceeded normally. Children were born healthy, full-term, develop normally, receive breastfeeding.


Доля истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) в структуре причин преждевременных родов (ПР) занимает одно из ведущих мест. При этом большинство авторов выделяет органическую и функциональную ИЦН, которая может носить и врожденный характер, например, при дисплазии соединительной ткани [10].

К предрасполагающим факторам развития ИЦН относят отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (аборты с внутриматочными вмешательствами, воспалительными осложнениями и др.) в сочетании с местной хронической инфекцией, многоплодием, развитием осложнений беременности в виде угрозы прерывания, преэклампсии, хронической плацентарной недостаточности (ХПлН) и др. [7, 9].

Диагноз ИЦН ставится на основании данных анамнеза, выявлении опережающих сроки беременности изменений шейки матки при гинекологическом и ультразвуковом обследовании женщин (размягчение и укорочение шейки матки, расширение цервикального канала, пролабирование плодного пузыря в шеечный канал), из лечебных мер широко используются хирургическая коррекция шейки матки (наложение циркулярных швов в модификациях по McDonald, Wurm-Hefner и др.), введение акушерского разгрузочного пессария (АРП) во влагалище, сохраняющая беременность терапия (токолитики и др.). Однако, несмотря на комплексные профилактические и лечебные меры, в том числе и прегравидарные, ПР наступают в 10–30 % случаев. При этом роды обычно начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) и частота кесарева сечения (КС) достигает 80 %, которое в половине случаев выполняют в экстренном порядке. При этом у новорожденных нередки низкая оценка по шкале Апгар, гипотрофия различной степени [1, 3, 6].

При ПРПО с нарастанием безводного периода при ПР увеличивается риск реализации инфекционного процесса у беременной с возрастанием перинатальной смертности (ПС) в 4 раза, заболеваемости новорожденных — в 3 раза [4, 8].

Представленные данные литературы свидетельствуют о необычайной актуальности проблемы ИЦН и о необходимости поиска новых средств для лечения ИЦН, профилактики ПРПО и ПС.

Методы эфферентной терапии (ЭТ) сравнительно широко используются в акушерстве при различной акушерской и соматической патологии (ХПлН, пиелонефрит и др.). При этом отмечаются противовоспалительный, иммунокорригирующий эффекты процедур, усиление компенсаторных процессов в плаценте с возможностью пролонгирования беременности [2, 11]. Особенно это актуально при тяжелой степени ИЦН с пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал. Данных о применении методов ЭТ при ИЦН в доступной литературе мы не обнаружили.

Настоящее сообщение иллюстрирует возможности использования методов ЭТ при ИЦН для профилактики ПР.

Проведен анализ двух клинических наблюдений у пациенток перинатального центра (ПЦ) СПбГПМУ с ИЦН, которым в комплексную терапию включали методы ЭТ в виде мембранного аппаратного (отечественный аппарат «Гемос-ПФ») малообъемного плазмафереза (эксфузия за сеанс 500–600 мл плазмы — 15–20 % от объема циркулирующей плазмы; плазмовозмещение проводили в общем объеме, превышающем объем эксфузии плазмы на 30 % — кристаллоидами, при гипопротеинемии — и аутоплазмой после обработки ее методом гепаринкриопреципитации,) в сочетании с сеансами фотомодификацией крови (ФК) лазерными и ультрафиолетовыми лучами, которые чередовали в общем курсе до 12–15 сеансов ежедневно) на аппарате «Матрикс-ВЛОК» (Россия).

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Ч., 33 года. В анамнезе пиелонефрит, 1 срочные самопроизвольные роды крупным плодом, после родов перенесла метроэндометрит. Пять лет назад произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 21 неделя с инструментальным обследованием полости матки. По поводу эрозии шейки матки в 2015 г. проводилась лазерная коагуляция. При настоящей беременности периодически имела место бактериурия, ассоциированная с кишечной палочкой, энтерококком. Эти же возбудители высевали из слизи цервикального канала. Дважды проводили антибиотикотерапию цефотаксимом. В 18 недель лечилась в стационаре от угрозы позднего выкидыша. В сроке 28 недель госпитализирована при проявлении угрозы ПР, была диагностирована ИЦН, введен АРП. Проведены токолитическая терапия (гинипрал), профилактика СДР плода дексаметазоном, получила курс цефтриаксима. Несмотря на лечебные меры, ИЦН прогрессировала, и пациентку перевели в ПЦ СПбГПМУ с диагнозом: «Беременность 30 недель, угрожающие преждевременные роды, ИЦН. АРП, хронический пиелонефрит, гестационный сахарный диабет, компенсированный диетой».

В анализах: общий белок крови 59 г/л, СОЭ 34 мм/ч, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) 2,6 усл. ед. (норма до 1,5), лейкоцитурия до 10 в поле зрения. Остальные анализы в норме. По данным УЗИ предполагаемая масса тела (МТ) плода 1403 г, плацента по передней стенке матки, 1-й степени зрелости, амниотический индекс 123 мм, шейка матки укорочена до 11 мм, цервикальный канал воронкообразно расширен на всем протяжении до 11–19 мм, выполнен до наружного зева плодным пузырем. Данные кардиотокографии и допплер-исследования кровотока в маточно-плацентарном пространстве в норме.

Получала сохраняющую беременность терапию с подключением трех сеансов мембранного плазмафереза (МПА) с возвратом гепаринкриомодифицированной аутоплазмы (при двух МПА по 200 мл), 12 сеансов ФК ультрафиолетовыми (№ 6) и лазерными (№ 6) лучами, без осложнений. После курса лечения анализы крови нормализовались, по данным УЗИ картина улучшилась, появилась сохранная часть шейки матки 6 мм, вероятно, за счет снижения внутриматочного давления в каудальном направлении. Пролабирования плодного пузыря за пределы наружного зева не визуализировалось в зеркалах и при УЗИ (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Данные ультразвукового исследования пациентки Ч., 30 недель беременности, до курса эфферентной терапии

Fig. 1. Ultrasonic examination of patient Ch., 30 weeks of gestation, before efferent therapy

 

Рис. 2. Данные ультразвукового исследования пациентки Ч., 33 недели беременности, после курса эфферентной терапии, динамика положительная

Fig. 2. Ultrasonic examination of patient Ch., 33 weeks of gestation, after efferent therapy course — positive results

 

В 34 недели с прогрессирующей беременностью выписана домой.

Самопроизвольные роды в 39 недель беременности, плодный пузырь вскрыт в родах. Плод МТ 4350 г, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Послеродовый период у матери протекал нормально (в анамнезе был метроэндометрит после первых родов), выписана домой со здоровым ребенком на четвертые сутки после родов.

Гистология плаценты: очаговый ДНК-вирусно-микоплазменный хориодецидуит. Хроническая компенсированная недостаточность плаценты с диффузной гиперемией ворсинчатого хориона. Риска для ребенка по внутриутробному инфицированию, интранатальному инфицированию, пневмонии, энтероколиту, сепсису — нет.

Ребенок получает грудное вскармливание, в месяц жизни здоров, держит головку 1–2 минуты, поворачивается с живота на бок, крутится вокруг своей оси, лежа на животе (рис. 3).

 

Рис. 3. Фото ребенка пациентки Ч. в 1 месяц жизни

Fig. 3. Photo of patient Ch.’s infant, age 1 month

 

Клиническое наблюдение 2

Пациентка М., 35 лет. В анамнезе: хронический тонзиллит, варикозная болезнь нижних конечностей, 1 срочные роды, два года назад — лазерная эксцизия шейки матки по поводу эрозированного эктропиона. Вторая беременность: в сроке 7 недель проводилось стационарное лечение при угрозе прерывания с формированием ретрохориальной гематомы на фоне кольпита. Неоднократно, несмотря на лечение, в динамике из выделений цервикального канала высевалась кишечная палочка. В дальнейшем трижды госпитализировалась по поводу угрозы прерывания (получала магнезию, утрожестан, амоксиклав и др.), В сроке 19 недель выявлена ИЦН, введен АРП. Поступила в ПЦ СПбГПМУ при беременности 25 недель и 3 дня по поводу угрожающих очень ранних преждевременных родов на фоне ИЦН (длина шейки матки по данным УЗИ — 6,9 мм, цервикальный канал на всем протяжении расширен до 11 м). В посеве из влагалища выделена кишечная палочка, в анализе крови данные за умеренную гиперкоагуляцию, СОЭ 44 мм/ч, ЛИИ — 3,2 усл. ед. Получала комплексную медикаментозную терапию (трактоцил, профилактику РДС, клексан и др.), три сеанса малообъемного МПА в сочетании с лазерным (№ 5), ультрафиолетовым (№ 6) облучением крови. Ослож нений не было. При контрольном УЗИ отмечено формирование незначительной сохранной части шейки матки, которая составила 7,3 мм (рис. 4, 5).

 

Рис. 4. Данные ультразвукового исследования пациентки М. до курса эфферентной терапии

Fig. 4. Ultrasonic examination of patient M. before efferent therapy

 

Рис. 5. Данные ультразвукового исследования пациентки М. после курса эфферентной терапии — положительная динамика

Fig. 5. Ultrasonic examination of patient M. after efferent therapy course — positive results

 

Выписана домой с прогрессирующей беременностью в сроке 34 недели. Для поддержания клинического эффекта 1 раз в 10–15 дней амбулаторно получила еще три сеанса МПА, без осложнений. В 39 недель поступила в ПЦ СПбГПМУ, планово родоразрешена путем КС (показание — рубцовая деформация шейки матки), без осложнений. Послеродовый период протекал нормально, выписана на 4-е сутки со здоровым ребенком (МТ — 3400 г, оценка по Апгар 8/9 баллов), получающим грудное вскармливание (рис. 6).

 

Рис. 6. Фото ребенка пациентки М., 4-е сутки жизни

Fig. 6. Photo of patient М.’s infant, age 4 days

 

Гистология плаценты: очаговый хламидийно-микоплазменный хориодецидуит, хроническая плацентарная недостаточность с выраженными компенсаторно-приспособительными реакциями. Риска для ребенка по внутриутробному инфицированию, интранатальному инфицированию, пневмонии, энтероколиту, сепсису — нет.

ОБСУЖДЕНИЕ

В первом клиническом наблюдении можно предполагать наличие функциональной ИЦН, которая развилась на фоне хронической урогенитальной инфекции и была диагностирована в 28 недель беременности. Несмотря на традиционную терапию, патология прогрессировала с появлением пролабированного плодного пузяря. При включении в курс комплексной терапии эфферентных методов удалось купировать воспалительные изменения в анализах крови, снять явления угрозы прерывания, тем самым способствовать улучшению изменений структуры шейки матки. В целом беременность закончилась для матери и плода успешно.

Во втором наблюдении можно предполагать наличие функциональной ИЦН из-за генитальной инфекции и варикозной болезни как проявления соединительнотканной дисплазии [5]. Присутствовала и органическая ИЦН вследствие лазерной эксцизии шейки матки два года назад. Несмотря на постоянное стационарное лечение и применение АРП, сочетанная ИЦН у пациентки прогрессировала, проявилась раньше, чем в первом случае. Имелась большая вероятность развития очень ранних ПР, но благодаря включению в курс комплексной терапии эфферентных методов МПА и ФК удалось купировать воспалительный ответ организма, стабилизировать состояние шейки матки. Поддерживающие эффект амбулаторные сеансы МПА также способствовали пролонгированию беременности до срока родов с рождением здорового ребенка.

Изменения в плацентах у женщин были практически одинаковыми (несколько отличались возбудители инфекции), в тканях отмечались выраженные компенсаторные реакции, а воспалительные изменения носили очаговый характер. Связать эти проявления можно с проведением МПА и ФК, обладающих комплексными положительными, в том числе противовоспалительными, стимулирующими регенерацию тканей, эффектами [2, 11].

ВЫВОДЫ

  1. Истмико-цервикальная недостаточность может носить функциональный, органический и сочетанный характер. Она сопровождается развитием рецидивирующей инфекции в генитальном тракте с проявлениями воспалительного ответа организма, подтвержденными показателем лейкоцитарного индекса интоксикации и другими тестами.
  2. Традиционная терапия, даже с применением акушерского разгрузочного пессария, в таких случаях недостаточно эффективна. Включение в курс лечения простых, безопасных и доступных в любом учреждении эфферентных методов мембранного плазмафереза и фотомодификации крови, обладающих комплексными положительными влияниями на систему «мать – плацента – плод», позволило сохранить беременность до доношенного срока с рождением здоровых детей.

Vladimir V. Vetrov

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: vetrovplasma@mail.ru

Russian Federation, Saint Petersburg

MD, PhD, Dr Med Sci, Head of cabinet of Extracorporeal Therapies of Perinatal Center

Dmitry O. Ivanov

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: Radiology@mail.ru

Russian Federation, Saint Petersburg

MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Rector

Vitaly A. Reznik

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: vitaliy-reznik@mail.ru

Russian Federation, Saint Petersburg

MD, PhD, Associate Professor, Deputy Head Physician on Obstetrics and Gynecology

Larisa A. Romanova

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: l_romanova2011@mail.ru

Russian Federation, Saint Petersburg

Head, Department of Pregnancy Pathology of the Perinatal Center

Vladimir V. Ryazanov

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: 79219501454@yandex.ru

Russian Federation, Saint Petersburg

MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Department of Modern Methods of Diagnosis and Radiotherapy

Alexey V. Nikolaev

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: av@spb24mrt.ru

Russian Federation, Saint Petersburg

Specialist in Beam Diagnostics, Department of Modern Methods of Diagnosis and Radiotherapy

Gulnaz K. Sadykova

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: kokonya1980@mail.ru

Russian Federation, Saint Petersburg

Post-Graduate Student of the Department of Modern Methods of Diagnosis and Radiotherapy

  1. Беспалова О.Н., Агнаева А.О. Привычная потеря беременности после применения ВРТ // Материалы VII регионального научного форума «Мать и дитя»; Геленджик, 25-27 июня 2014 г. - М., 2014. - С. 16. [Bespalova ON, Agnaeva AO. Privychnaya poterya beremennosti posle primeneniya VRT. In: Proceedings of the 7th Regional scientific forum “Mat’ i ditya”; Gelendzhik, 25-27 Jun 2014. Moscow; 2014. P. 16. (In Russ.)]
  2. Ветров В.В., Ахмеджанова З.М. Эфферентная терапия при хроническом пиелонефрите у беременных и родильниц. - СПб., 2011. - 164 с. [Vetrov VV, Ahmedzhanova ZM. Efferentnaya terapiya pri khronicheskom pielonefrite u beremennykh i rodil’nits. Saint Petersburg; 2011. 164 p. (In Russ.)]
  3. Волчок Н.В. Ведение беременности при истмико-цервикальной недостататочности во втором триместре // Материалы VII регионального научного форума «Мать и дитя»; Геленджик, 25-27 июня 2014 г. - М., 2014. - С. 32. [Volchok NV. Vedenie beremennosti pri istmiko-tservikal’noy nedostatochnosti vo vtorom trimestre. In: Proceedings of the 7th Regional scientific forum “Mat’ i ditya”; Gelendzhik, 25-27 Jun 2014. Moscow; 2014. P. 32. (In Russ.)]
  4. Колесник О.Б. Гогель Л.Ю. Особенности родов при преждевременном излитии околоплодных вод на сроке 22-6,6 недель // Тезисы II Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству»; Санкт-Петербург, 18-20 февраля 2016 г. - СПб., 2016. - С. 19. [Kolesnik OB, Gogel LY. Osobennosti rodov pri prezhdevremennom izlitii okoloplodnykh vod na sroke 22-6,6 nedel’. In: Proceedings of the 2nd Conference with international participation “Perinatal’naya meditsina ot pregravidarnoy podgotovki k zdorovomu materinstvu i detstvu”; Saint Petersburg, 18-20 Feb 2016. Saint Petersburg; 2016. P. 19. (In Russ.)]
  5. Коновалов П.В., Овсянников Ф.А., Ветров В.В., и др. Морфологические исследования нижнего сегмента матки в родах у женщин с синдромом соединительнотканной дисплазии // Материалы IX Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения»; Москва, 5-6 февраля 2015 г. - М., 2015. - С. 31-32. [Konovalov PV, Ovsyannikov FA, Vetrov VV, et al. Morfologicheskie issledovaniya nizhnego segmenta matki v rodakh u zhenshchin s sindromom soedinitel’no-tkannoy displazii. In: Proceedings of the 9th All-Russian conference “Problemy zhenskogo zdorov’ya i puti ikh resheniya”; Moscow, 5-6 Feb 2015. Moscow; 2015. P. 31-32. (In Russ.)]
  6. Либова Т.А., Гайдуков С.Н., Резник В.А., и др. Акушерский разгружающий пессарий в профилактике преждевременных родов у женщин позднего репродуктивного возраста // Тезисы II Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству»; Санкт-Петербург, 18-20 февраля 2016 г. - СПб., 2016. - С. 21. [Libova TA, Gaydukov SN, Reznik VA, et al. Akusherskiy razgruzhayushchiy pessariy v profilaktike prezhdevremennykh rodov u zhenshchin pozdnego reproduktivnogo vozrasta. In: Proceedings of the 2nd Conference with international participation “Perinatal’naya meditsina ot pregravidarnoy podgotovki k zdorovomu materinstvu i detstvu”; Saint Petersburg, 18-20 Feb 2016. Saint Petersburg; 2016. P. 21. (In Russ.)]
  7. Лосева О.И., Комиссарова Е.Н., Карелина Н.Р., Гайдуков С.Н. Исходы беременности у женщин разных типов телосложения при истмико-цервикальной недостаточности // Педиатр. - 2018. - Т. 9. - № 4. - С. 44-49. [Loseva OI, Komissarova EN, Karelina NR, Gaydukov SN. Pregnancy outcomes in women of different body types in cervical insufficiency. Pediatrician (St. Petersburg). 2018;9(4):44-49. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17816/PED 9444-49.
  8. Нечаев В.Н, Лисицына А.С. Состояние новорожденных в зависимости от длительности безводного промежутка и инфекционного процесса у матери // Материалы VII регионального научного форума «Мать и дитя»; Геленджик, 25-27 июня 2014 г. - М., 2014. - С. 336. [Nechaev VN, Lisitsyna AS. Sostoyanie novorozhdennykh v zavisimosti ot dlitel’nosti bezvodnogo promezhutka i infektsionnogo protsessa u materi. In: Proceedings of the 7th Regional scientific forum “Mat’ i ditya”; Gelendzhik, 25-27 Jun 2014. Moscow; 2014. P. 336. (In Russ.)]
  9. Николаева А.Е., Кутуева Ф.Р., Кутушева Г.Ф. Современные методы диагностики преждевременных родов в амбулаторном акушерстве // Материалы VII регионального научного форума «Мать и дитя»; Геленджик, 25-27 июня 2014 г. - М., 2014. - С. 101. [Nikolaeva AE, Kutueva FR, Kutusheva GF. Sovremennye metody diagnostiki prezhdevremennykh rodov v ambulatornom akusherstve. In: Proceedings of the 7th Regional scientific forum “Mat’ i ditya”; Gelendzhik, 25-27 Jun 2014. Moscow; 2014. P. 101. (In Russ.)]
  10. Стрижаков А.Н. Синдром потери плода: ранняя диагностика, терапия и акушерская тактика // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя»; Москва, 27-30 сентября 2011 г. - М., 2011. - С. 202-204. [Strizhakov AN. Sindrom poteri ploda: rannyaya diagnostika, terapiya i akusherskaya taktika. In: Proceedings of the 12th All-Russian scientific forum “Mat’ i ditya”; Moscow, 27-30 Sep 2011. Moscow; 2011. P. 202-204. (In Russ.)]
  11. Федорова Т.А., Ванько Л.В., Мамедова С.Ю., Быкова К.Г. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении генитального герпеса у женщин // Материалы ХIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя»; Москва, 24-27 сентября 2013 г. - М., 2013. - С. 134. [Fedorova TA, Vanko LV, Mamedova SY, Bykova KG. Vnutrisosudistoe lazernoe obluchenie krovi v lechenii genital’nogo gerpesa u zhenshchin. In: Proceedings of the 14th All-Russian scientific forum “Mat’ I ditya”; Moscow, 24-27 Sep 2013. Moscow; 2013. P. 134. (In Russ.)]

Supplementary files

Supplementary Files Action
1. Fig. 1. Ultrasonic examination of patient Ch., 30 weeks of gestation, before efferent therapy View (113KB) Indexing metadata
2. Fig. 2. Ultrasonic examination of patient Ch., 33 weeks of gestation, after efferent therapy course — positive results View (106KB) Indexing metadata
3. Fig. 3. Photo of patient Ch.’s infant, age 1 month View (192KB) Indexing metadata
4. Fig. 4. Ultrasonic examination of patient M. before efferent therapy View (75KB) Indexing metadata
5. Fig. 5. Ultrasonic examination of patient M. after efferent therapy course — positive results View (128KB) Indexing metadata
6. Fig. 6. Photo of patient М.’s infant, age 4 days View (364KB) Indexing metadata

Views

Abstract - 225

PDF (Russian) - 397

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2019 Vetrov V.V., Ivanov D.O., Reznik V.A., Romanova L.A., Ryazanov V.V., Nikolaev A.V., Sadykova G.K.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies