Клинические и эпидемиологические особенности туберкулеза у детей раннего возраста в Санкт-Петербурге

Полный текст

В последние годы отмечается снижение показателя заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации (РФ), но вместе с тем он остается на высоком уровне и составляет 48,1 на 100 тысяч населения (2017). Распространенность туберкулеза среди взрослого населения не может не отражаться на показателях детского населения. В Санкт-Петербурге за 2017 г. зарегистрировано 82 новых случая туберкулеза у детей в возрасте от 0 до 14 лет — заболеваемость составила 10,9 на 100 тысяч, то есть находится на среднем уровне и превышает показатель РФ (9,7). Заболеваемость детей раннего возраста за 2015–2017 гг. в Санкт-Петербурге составила 7,1–5,3 на 100 тысяч. У Северной столицы есть ряд особенностей, которые обусловливают поддержание таких цифр: большое количество лиц БОМЖ, растущий поток мигрантов из регионов с высокой заболеваемостью, проживание в коммунальных квартирах, которых в городе около 78,5 тысячи [11, 12], тенденция к отказу родителей от вакцинации БЦЖ и постановки кожных тестов, что характерно для мегаполисов [10].

Дети раннего возраста представляют особую группу риска по туберкулезной инфекции, поскольку у них инфекционный процесс редко останавливается на латентном инфицировании и чаще переходит в стадию заболевания, склонен к генерализации и образованию внелегочных очагов. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями возрастной группы (незрелость клеточного и гуморального иммунитета, сниженная вентиляция легких, слабое развитие междолевой и межсегментарной плевры, множество анастомозов между лимфатическими узлами средостения, слабый кашлевой рефлекс и др.) [1]. Маленькие дети являются «индикаторами» семейного туберкулеза, поскольку чаще заболевают в очагах туберкулезной инфекции, находясь в тесном длительном семейном контакте с больными взрослыми или подростками [2, 4, 5]. Значительная часть заболевших детей выявляется по обращаемости вследствие трудностей интерпретации результатов пробы Манту (ПМ) при скрининге у привитых БЦЖ детей [3, 6, 8]. Развитию генерализованных форм способствует отсутствие своевременной вакцинации в связи с медицинскими противопоказаниями, в том числе перинатальный контакт по ВИЧ. При поздней диагностике, наличии выраженного иммунодефицита туберкулез у детей раннего возраста все еще может приводить к летальному исходу [3, 7, 9].

Цель исследования: выявить современные особенности эпидемиологии и течения туберкулеза у детей раннего возраста в Санкт-Петербурге для совершенствования обнаружения и профилактики заболевания.

Материалы и методы

Проведен анализ 101 истории болезни детей раннего возраста, находившихся в стационаре Детской инфекционной больницы № 3 Санкт-Петербурга с установленным диагнозом туберкулеза, за период с 2012 по 2017 г. Возраст пациентов — от 6 месяцев до 3 лет, из них детей до 1 года — 8 % (8). Каждому ребенку выполнен комплекс клинического, лабораторного обследования, иммунодиагностика (проба Манту, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, или Диаскинтест), рентгенологическое исследование и компьютерная томография (КТ), бактериологическое исследование. Обработка данных произведена с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2013 вариационно-статистическим методом с расчетом критерия Стьюдента, корреляционным анализом Спирмена. Статистически значимым считали различия при p < 0,05.

Результаты исследования

Изучение анамнеза показало, что треть детей не привита БЦЖ (31 %). Почти во всех случаях вакцинация не проведена в связи с медицинским отводом (94 %): перинатальным контактом по ВИЧ — 41,9 % (13), сочетанию перинатального контакта по ВИЧ и гепатиту С (ВГС) — 22,5 % (7), контакту только по ВГС — 6,45 % (2), контакту по ВИЧ, гепатиту В и С — 3,2 % (1). Другими медицинскими причинами были неуточненные внутриутробные инфекции, lues у матери во время беременности, недоношенность, задержка внутриутробного развития, гипогликемия — 19,3 % (6). В этих ситуациях ребенок мог быть привит после снятия противопоказаний в условиях поликлиники, однако, ввиду отсутствия заинтересованности со стороны родителей в вакцинации и недостаточном контроле со стороны участкового педиатра, остался без специфической профилактики. По социальным причинам были не привиты два ребенка (6,45 %): один из семьи нелегальных мигрантов, не имеющих медицинского полиса, второй — в связи с отказом родителей.

У 76 % (76) детей установлен контакт с больным туберкулезом. Бактериовыделение у взрослых больных отмечалось в 83 % (64), что дало сведения о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) и позволило оценить наличие риска множественной лекарственной устойчивости (МЛУ), широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ) и выбрать оптимальный режим терапии. Только в 30 % случаев была сохранена чувствительность ко всем противотуберкулезным препаратам, обращает на себя внимание распространенность МЛУ (рис. 1). У 18 % источников заражения не получено данных о резистограмме МБТ, что может быть связано с недостаточным взаимодействием между детскими фтизиатрами и взрослыми. По характеру контакта преобладал семейный — 84 % (65), значительно меньше родственных (4), гостевых (4), квартирных (2) и бытовых (2). Особую эпидемическую опасность представляют двойные и более семейные контакты — таких в нашей работе оказалось 17 (26 %) — и очаги смерти (5). Один очаг в коммунальной квартире состоял из 6 заболевших человек.

 

Рис. 1. Варианты чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам у источника заражения детей (МЛУ — множественная лекарственная устойчивость; ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость; ЛУ — лекарственная устойчивость)

Fig. 1. Variety of MTB drug-susceptibility of children′s infection source

 

Более половины детей (53 %) имели дополнительные социальные факторы риска по заболеванию туберкулезом. К таким факторам относятся семьи мигрантов (иностранные граждане и внутренние мигранты из регионов с высокой заболеваемостью туберкулезом) — 24,2 %, многодетные семьи — 18,2 %, неудовлетворительные материально-бытовые условия жизни (проживание в детдомах, общежитиях, БОМЖ) — 30,3 %, социально неблагополучное окружение (родители и близкие родственники из мест лишения свободы, наркозависимые, лишенные родительских прав) — 27,3 %. Как правило, социальные и эпидемиологические факторы сочетались между собой.

На момент госпитализации у 93 % детей реакция на ПМ была положительной, из них у 44 % — умеренно выраженной, у 19 % — гиперергической, у 17 % — слабоположительной, но также было 3 отрицательные и 4 сомнительные реакции. Проба с Диаскинтестом (ДСТ) была положительной у 92 %, отрицательной — у 8 % детей. Среди положительных реакций на ДСТ преобладали гиперергические (45 %) и выраженные (31 %). Отрицательные результаты обоих кожных тестов отмечались у двух детей с генерализованными формами туберкулеза, в остальных случаях ПМ и ДСТ противоречили друг другу — для них зависимости от варианта течения основного заболевания, наличия сопутствующей патологии не обнаружено. Между размерами папул двух проб выявлена средней силы положительная корреляция (r = 0,58).

В группе детей, привитых БЦЖ, средний размер папулы ПМ достоверно превышал таковой у детей без БЦЖ (12,75 ± 0,6 и 10,23 ± 0,75 мм соответственно; p < 0,05). У вакцинированных чаще встречались гиперергические реакции (21,8 %), в то время как у невакцинированных они редки (13,3 %), зато у последних преобладали слабоположительные (43,3 %) по сравнению с детьми, инфицированными на фоне поствакцинального иммунитета (7,8 %; p < 0,05). Таким образом, несмотря на небольшой размер папулы ПМ, ребенок без БЦЖ требует пристального обследования на активную форму туберкулеза. Проба с ДСТ одинаково часто давала выраженные и гиперергические реакции как у привитых, так и у непривитых детей (рис. 2, 3).

 

Рис. 2. Результаты пробы Манту с 2 ТЕ у вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ детей

Fig. 2. Tuberculin skin test′s results for BCG-vaccinated and unvaccinated children

 

Рис. 3. Результаты Диаскинтеста у вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ детей

Fig. 3. Diaskintest′s results for BCG-vaccinated and unvaccinated children

 

Клинические симптомы интоксикации различной степени выраженности имелись у 79 % пациентов и проявлялись: бледностью кожных покровов и периорбитальным цианозом у 63,4 %, снижением массы тела и отставанием в физическом развитии у 25,6 %, мышечной гипотонией у 4,8 %, эмоцио нальной лабильностью у 4,8 %. Периодический субфебрилитет отмечался у 7 %. Интоксикация носила преимущественно смешанный характер, учитывая неблагополучные условия проживания таких детей, и была вызвана недоеданием, отсутствием должного ухода и гигиены, запущенными хроническими состояниями. Микрополиадения встречалась в половине случаев (50 %), гепатомегалия — в 17,1 %, спленомегалия — в 4,8 %. Только у 13 детей описаны локальные проявления туберкулеза, они зависели от пораженного органа: наличие кашля, одышки и объективных изменений в легких при бронхолегочных формах, пальпаторное увеличение периферических лимфоузлов при их вовлечении, нарушение сознания и положительные менингеальные симптомы при менингите. Лабораторные признаки интоксикации по результатам клинического анализа крови имелись у 68 % больных. Крайне выраженная клиническая и параклиническая симптоматика зафиксирована у 10 пациентов с распространенным и осложненным туберкулезом. Однако у 19 детей отсутствовали какие-либо симптомы и заболевание протекало в скрытой форме. Таким образом, опорно-диагностическими критериями постановки диагноза в большинстве случаев служили положительные иммунологические пробы, сведения о контакте и результаты рентгенологического обследования, а не клиническая картина ввиду ее неспецифичности и малосимптомности.

Не связанную с туберкулезом сопутствующую патологию имели 56 % детей, нередко сочетанную. По частоте среди таких состояний (рис. 4) лидировали гельминтозы (51,8 %), дискинезия желчевыводящих путей (33,9 %) и аллергические заболевания (23,2 %). В прогностическом отношении важными являются диагнозы ВИЧ-инфекции (В-23) у 4 детей, хронический вирусный гепатит С — у двоих, сочетание В-23 и ВГС — у одного, септические состояния — у двоих, бронхиальная астма — у одного.

 

Рис. 4. Частота сопутствующей патологии у детей раннего возраста, заболевших туберкулезом

Fig. 4. Frequency of concomitant diseases for young children with active tuberculosis

 

В структуре клинических форм туберкулеза у обследованных детей первое место занял туберкулез внутригрудных лимфоузлов (67 %), второе — первичный туберкулезный комплекс и туберкулезная интоксикация (12 и 11 %), третье — генерализованные формы (9 %), последнее — туберкулез периферических лимфоузлов (1 %). Осложненные формы составили 38 % и в подавляющем большинстве случаев представлены наличием единичных очагов отсева в легочную ткань, но были и пациенты с внелегочными отсевами (печень, селезенка, внутрибрюшные лимфоузлы, кишечник, среднее ухо), специфическим поражением бронхов, плевритом, бронхолегочным поражением, менингитом. Частота выявления осложненного течения туберкулеза в последние годы увеличилась, что объясняется активным внедрением в диагностику КТ, которая позволяет детально визуализировать внутригрудные лимфатические узлы и очаги в легочной ткани. При бактериологическом исследовании было обнаружено наличие МБТ у 4 детей, еще у 4 ДНК микобактерий туберкулеза определены методом ПЦР. Среди не привитых БЦЖ пациентов генерализованные формы встречались в 4 раза чаще по сравнению с привитыми (19,4 и 4,3 % соответственно; р < 0,05), а осложненные — в 3 раза чаще (70,9 и 22,8 %; р < 0,05).

Лечение было в основном индивидуализированным с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов на основе четырех базовых режимов: терапию по I режиму получали 54 %, по II — 1 %, по III — 36 %, по IV — 9 %. В результате лечения у 98 пациентов получена положительная клинико-рентгенологическая динамика, однако в трех случаях у детей грудного возраста, не привитых БЦЖ, из семейного контакта, при асоциальных условиях жизни в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией был зафиксирован летальный исход. Туберкулез как причина смерти установлен только у одного из детей (туберкулезный менингит).

В качестве клинических примеров приводим случаи заболевания туберкулезом двух детей раннего возраста (брата и сестры) из одной семьи. В этом очаге семейного туберкулеза заболели оба родителя (отец и мать), причем двойной туберкулезный контакт имел место на фоне крайне неблагополучных условий жизни.

Клинический пример 1. Девочка Л., 3 года, привита БЦЖ в роддоме. По динамике проб инфицирована с гиперергией по ПМ (папула — 18 мм) и выраженной реакцией на ДСТ (папула — 14 мм). При поступлении в стационар отмечались признаки ринофарингита, бронхита. Симптомы интоксикации были выражены умеренно и носили смешанный характер, температура тела нормальная. В клиническом анализе крови лейкоцитоз (14,9 ∙ 109/л) с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ (23 мм/ч). На обзорной рентгенограмме — полная норма. Проведена неспецифическая антибактериальная терапия в течение 10 дней — катаральные симптомы купированы. Учитывая эпиданамнез, положительную пробу с ДСТ, выполнена КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием — обнаружены единичные кальцинаты в бронхопульмональной группе лимфоузлов справа (рис. 5). Установлен диагноз: «Туберкулез внутригрудных лимфоузлов бронхопульмональной группы справа в фазе неполной кальцинации, МБТ(–)».

 

Рис. 5. Компьютерная томография грудной клетки девочки Л., три года (туберкулез внутригрудных лимфоузлов)

Fig. 5. Chest computed tomography scan of the 3-years old girl (intrathoracic lymph node tuberculosis)

 

Клинический пример 2. Мальчик Л., 2 года, не привит БЦЖ в роддоме в связи с недоношенностью, затем в поликлинике не наблюдался. Кожные пробы впервые поставлены при обследовании в противотуберкулезном диспансере по контакту: реакция на ПМ и ДСТ умеренная (папула — 12 и 8 мм соответственно). При поступлении в стационар также имел картину ринофарингита, бронхита, умеренные симптомы интоксикации и периодический субфебрилитет, лейкоцитоз (12,5 ∙ 109/л). На рентгенограмме грудной клетки — инфильтрация в аксиллярном субсегменте правого легкого, корень расширен, усилен легочный рисунок. После курса антибактериальной терапии инфильтрация и корень правого легкого — без динамики, что свидетельствовало в пользу специфического поражения. КТ позволила уточнить и дополнить данные обзорного снимка: картина полного первичного туберкулезного комплекса верхней доли правого легкого с частичным обызвествлением, кальцинаты внутригрудных лимфоузлов, легочной ткани (рис. 6). Окончательный диагноз: «Первичный туберкулезный комплекс верхней доли правого легкого в фазе неполной кальцинации, осложненный очагами отсева в С2, 6, 9 правого легкого, ПЦР ДНК МБТ(+)». Такое различие в формах туберкулеза при равных социально-эпидемиологических условиях детей объясняется прежде всего наличием или отсутствием вакцинации БЦЖ, а также возрастом и преморбидным фоном.

 

Рис. 6. Компьютерная томография грудной клетки мальчика Л., два года (первичный туберкулезный комплекс)

Fig. 6. Chest computed tomography scan of the 2-years old boy (Ghon's complex)

 

Выводы

1. В современных условиях у детей раннего возраста наблюдается тяжелое течение туберкулеза, в том числе случаи с бактериовыделением и риском летального исхода. Особенно уязвимы дети, не вакцинированные БЦЖ.
2. Среди причин отсутствия вакцинации БЦЖ у детей раннего возраста, заболевших туберкулезом, ведущее место занимает перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции и гепатиту С.
3. Более чем в 60 % случаев у взрослого источника инфицирования выявляется лекарственная устойчивость МБТ.
4. На момент выявления заболевания у детей раннего возраста реакция на пробу Манту может сильно варьировать, что снижает ее диагностическое значение на фоне поствакцинальной аллергии.
5. Для уменьшения риска заболевания туберкулезом и летального исхода у детей раннего возраста необходимо усилить профилактическую работу в очагах туберкулезной инфекции. Следует увеличить охват детей вакцинацией БЦЖ в соответствии с нормативными документами, профилактическим обследованием на туберкулез взрослого населения, включая социальные группы риска, к которым относится каждый второй заболевший ребенок.

Об авторах

Марина Эдуардовна Лозовская

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: lozovskaja-marina@rambler.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующая, кафедра фтизиатрии

Россия, Санкт-Петербург

Наталья Александровна Никифоренко

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: nikiforenko.natalja@yandex.ru

ординатор, кафедра фтизиатрии

Россия, Санкт-Петербург

Людмила Владимировна Клочкова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: lklochkova@yahoo.com

канд. мед. наук, доцент, кафедра фтизиатрии

Россия, Санкт-Петербург

Елена Борисовна Васильева

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: helenchern27@mail.ru

канд. мед. наук, доцент, кафедра фтизиатрии

Россия, Санкт-Петербург

Анна Владиславовна Мосина

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская инфекционная больница № 3»

Email: mos-anya@mail.ru

врач-фтизиатр, туберкулезное отделение № 4

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы