Энтероколитический синдром, индуцированный пищевыми белками, в практике педиатра

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

FPIES (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome, индуцированный пищевыми белками синдром энтероколита) — вариант пищевой аллергии, не связанной с IgE. Обычно FPIES проявляется в младенчестве, начинается с повторяющейся затяжной рвоты, которая возникает приблизительно через 1–4 ч после приема пищи. Рвота часто сопровождается вялостью, бледностью и диарей. Замедление острого начала и отсутствие кожных и респираторных симптомов указывают на системную реакцию организма, отличающуюся от анафилаксии [1, 9]. Диагностика FPIES представляется сложной, и постановка ошибочного диагноза достаточно распространенное явление [16]. Существует ряд различных диагнозов, которые следует исключить. Вместо FPIES часто диагностируют сепсис, метаболические заболевания, тяжелый гастроэнтерит или хирургическую патологию брюшной полости [18]. Несмотря на повышенный интерес исследователей к этой проблеме, механизмы этого синдрома до конца не установлены, и многие аспекты все еще обсуждаются, включая современные рекомендации относительно введения новых продуктов питания пациентам с FPIES и последующего наблюдения за ними в ходе лечения [19].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

FPIES был первоначально описан в 1940-х гг., но в настоящее время опубликовано лишь небольшое количество исследований по этой теме. FPIES — одно из наиболее активно изучаемых не-IgE-опосредованных гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии [22]. В 2017 г. был опубликован первый международный консенсус по диагностике и лечению FPIES [21]. В РФ эпидемиологические данные по этому синдрому отсутствуют, а оценка распространенности основана на ограниченном количестве проспективных исследований [13]. До настоящего времени работа Katz и Goldberg была единственным опубликованным проспективным исследованием, в котором совокупная заболеваемость FPIES, вызванного белком коровьего молока, оценивалась как 3 на 1000 новорожденных (0,34 %), родившихся в больнице в Израиле в течение двух лет [12]. В исследовании, проведенном в Австралии, была определена заболеваемость FPIES в первый год жизни как 15,4 на каждые 100 000 детей младше двух лет (то есть 0,0154 %) [15]. Сообщается об ассоциации FPIES с атопическими заболеваниями, особенно с атопическим дерматитом (до 57 %) [25]. Редко при FPIES встречаются такие атопические заболевания, как аллергический ринит, астма, IgE-опосредованная пищевая аллергия и эозинофильный эзофагит или гастроэнтерит [23]. Чаще всего причиной FPIES становятся коровье молоко (КМ), соя и зерновые [8]. Индуцированные соей FPIES и комбинированные FPIES широко распространены в Соединенных Штатах (приблизительно от 25 до 50 % в серии зарегистрированных случаев), но редко встречаются в Австралии, Италии и Израиле. Рис является наиболее распространенной причиной FPIES в разных странах, за исключением Италии [30]. Случаи FPIES, вызванного рыбой, зарегистрированы в Италии и Испании, но в других странах отмечаются значительно реже. В будущем необходимы дополнительные эпидемиологические исследования, чтобы не только получить точную оценку распространенности этого синдрома в разных странах, но и выявить факторы риска его развития.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

В патогенезе FPIES могут принимать участие антигенспецифические Т-клетки, антитела, а также цитокины, обнаруживаемые во всей толстой кишке, а также конкретно в подвздошной кишке с помощью эндоскопии, колоноскопии и биопсии [3, 5]. Несколько исследований, в которых применяли кожный тест или тест трансформации лимфоцитов, показали ключевую роль Т-клеток у пациентов с FPIES [2]. Было высказано предположение, что секреция провоспалительных цитокинов TNF-α и IFN-γ в сочетании с относительным отсутствием экспрессии TGF-β-рецепторов (известных как протектор кишечной стенки) может способствовать развитию воспаления и повышенной проницаемости стенки кишечника [6, 11]. Тем не менее, поскольку ни тесты на наличие пролиферации мононуклеарных клеток периферической крови, ни аппликационные тесты не могут использоваться в качестве диагностического метода, ставится под сомнение роль Т-клеток у пациентов с FPIES [24]. Обсуждался также вклад нейтрофилов в патогенез FPIES, так как их уровень обычно повышается после приема пищи, достигая максимума через 6 ч [28]. Недавняя публикация демонстрирует значительную роль в этом процессе системной активации врожденного иммунитета, но для глубокого изучения этой проблемы необходимы дальнейшие исследования [21].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

FPIES классически описывают как хронический или острый процесс [27]. Острый FPIES возникает при периодическом употреблении пищи, рвота (90–100 %) начинается обычно через 1–4 ч, сопровождается вялостью (3–85 %), бледностью (14–67 %) [27]; диарея может развиться через 5–10 ч у 50 % детей [22]. Обычно симптомы разрешаются в течение 24 ч после исключения пищи из рациона. В подавляющем большинстве случаев первая реакция появляется после первого или последующего приема причинной пищи [15]. Хроническая форма возникает при ежедневном приеме пищи (например, кормление ребенка смесью на основе КМ или сои). Симптомы FPIES представлены перемежающейся рвотой, хронической диареей, недостаточной прибавкой веса или задержкой развития [26]. Младенцы с хроническим FPIES обычно возвращаются к своему обычному состоянию через 3–10 дней после перехода на смесь с полным гидролизом белка, однако иногда в тяжелых случаях может потребоваться внутривенное введение жидкости.

Диагностика хронического FPIES часто затруднительна, особенно в связи с тем, что его симптомы могут накладываться на другие аллергические состояния, не-IgE-GI-FA (индуцированная пищевыми белками энтеропатия — FPE, аллергический проктоколит — FPIAP). Более того, некоторые авторы высказывают предположение, что хронический FPIES может быть отдельным заболеванием, а не просто вариантом синдрома [12].

ДИАГНОСТИКА

Сбор анамнеза — наиболее важный диагностический инструмент в оценке FPIES [9, 17]. Врач должен получить подробную информацию обо всех возможных реакциях, конкретных симптомах, сроках их появления, связанных с приемом пищи, обо всех вызываемых подозрение пищевых продуктах, появлении реакций при повторном воздействии пищи. У подавляющего большинства пациентов с острым FPIES одного эпизода достаточно, чтобы поставить диагноз и определить обусловливающие синдром продукты. Если диагноз неясен после тщательного изучения анамнеза, то для его уточнения в качестве золотого стандарта следует использовать оральный провокационный тест (OFC).

Диагностические критерии для пациентов с возможным FPIES следующие [28].

Большой критерий: рвота в течение 1–4 ч после приема пищи и отсутствие классических IgE-опосредованных аллергических кожных или респираторных симптомов.

Малые критерии: 1) второй (или более) эпизод повторяющейся рвоты после употребления той же пищи; 2) повторяющаяся эпизодическая рвота через 1–4 ч после приема пищи; 3) вялость с любой реакцией; 4) бледность с любой реакцией; 5) необходимость госпитализации в отделение неотложной помощи при любой реакции; 6) необходимость внутривенного введения жидкости с любой реакцией; 7) диарея через 24 ч (обычно 5–10 ч); 8) гипотония; 9) гипотермия.

Для постановки диагноза FPIES необходимо, чтобы у пациента присутствовали основной критерий и не менее трех второстепенных. Если отмечен только один эпизод FPIES, следует настоятельно рекомендовать диагностический OFC для подтверждения диагноза, так как в этой возрастной группе часто встречается вирусный гастроэнтерит. С учетом менее специфической природы хронических симптомов FPIES для постановки окончательного диагноза может потребоваться исключение продуктов питания, а затем выполнение OFC. В отдельных случаях эндоскопия и биопсия могут быть оправданы, чтобы исключить другие причины. OFC-тест у пациентов с FPIES должен проводиться с осторожностью; в 50 % случаев положительных результатов OFC может потребоваться лечение внутривенными жидкостями [10]. Не рекомендуется проводить OFC на продукты питания, подозреваемые в развитии FPIES, в домашних условиях, так как существует вероятность развития серьезных реакций. Однако в одном исследовании сообщалось об успешном лечении реакций OFC с помощью пероральной регидратации [13]. При выполнении OFC необходимо тщательно наблюдать за пациентом и создать возможность для немедленного внутривенного доступа. Общая доза и режим дозирования для проведения OFC систематически не изучались, поэтому условия проведения теста могуть варьировать в зависимости от страны; в конечном счете врач может по своему усмотрению изменять режим в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. При этом нет необходимости в плановом тестировании на уровень специфического IgE и выполнении кожных тестов. Однако у некоторых пациентов с FPIES могут проявляться IgE-опосредованные аллергии, поэтому тестирование на уровень специфического IgE и кожные тесты у пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями могут быть включены в план обследования. Пациентам с FPIES не рекомендуется проводить рентгенографическое и эндоскопическое исследования [4, 27]. Не является специфическим исследование кала на патогенные организмы, включая паразитов, определение эозинофилов и лейкоцитов.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении тяжелого FPIES в первую очередь необходимо восстановить стабильную гемодинамику посредством введения изотонического раствора. Казалось бы, однократная доза внутривенного введения метилпреднизолона может уменьшить предполагаемое клеточно-опосредованное воспаление, однако ни одно исследование это не подтверждает [17]. При тяжелых реакциях пациентам могут потребоваться кислород, искусственная вентиляция легких или неинвазивная вентиляция с положительным давлением при дыхательной недостаточности, вазоконстрикторы при гипотонии, бикарбонат при ацидемии и метиленовый синий при метгемоглобинемии [7, 10, 18]. Введение адреналина обычно не рекомендуется для лечения FPIES, хотя лицам с сопутствующей IgE-опосредованной аллергией адреналин следует назначать, если существует риск анафилаксии [1]. Острый FPIES легкой или умеренной степеней чаще развивается дома, поэтому лечение его может начинаться с растворов для пероральной регидратации, а иногда бывает достаточно кормления грудью. В двух небольших исследованиях сообщалось, что внутривенное введение ондансетрона, который часто используют для лечения тошноты и рвоты после химиотерапии и у пациентов с вирусным гастроэнтеритом, было полезным для остановки рвоты во время OFC [14, 29]. Особую осторожность следует проявлять у детей с сердечными заболеваниями из-за возможности увеличения интервала QT [20]. Необходимы дальнейшие исследования для определения роли и эффективности ондансетрона в лечении острых FPIES. Из диеты младенцев с FPIES, вызванным КМ или соей, как правило, рекомендуют исключить эти продукты, в том числе в обработанном виде [1, 9]. Можно продолжать грудное вскармливание младенцев с FPIES, обусловленным КМ или соей, или использовать смеси с высокой степенью гидролиза. Для 10–20 % детей могут потребоваться смеси на основе аминокислот [23]. Большинство детей не реагирует на пищевые аллергены, присутствующие в материнском грудном молоке. В случае симптоматических случаев FPIES у ребенка, находящегося исключительно на грудном вскармливании, мать должна исключить из своего рациона предполагаемые причинные продукты. Если реакции происходят после кормления грудью или у ребенка имеется FTT («неспособность процветать»), мать должна немедленно обратиться к аллергологу [21]. В Соединенных Штатах OFC обычно проводят через 12–18 месяцев после последней реакции [9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

FPIES нередко развивается у младенцев и детей и может привести к серьезным реакциям, требующим лечения. Диагноз основывается на анамнезе и типичных симптомах, таких как рвота, бледность, вялость и диарея, которые исчезают после исключения из рациона вызывающей это состояние пищи и появляются вновь после OFC. Семью больного следует научить избегать использования в питании ребенка продуктов, вызывающих FPIES. Требуется согласованный подход аллергологов, гастроэнтерологов и диетологов, медсестер и лиц, обеспечивающих уход. Недавно опубликован консенсусный документ, содержащий первые международные научно обоснованные рекомендации по улучшению диагностики и ведения пациентов с FPIES. Для улучшения ухода за пациентами с FPIES необходимы исследования по распространенности, патофизиологии, диагностическим маркерам и лечению [18]. Эти основополагающие принципы будут периодически обновляться по мере поступления новых данных.

Об авторах

Валерия Павловна Новикова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: novikova-vp@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующая лабораторией медико-социальных проблем в педиатрии, научно-исследовательский центр

Россия, Санкт-Петербург

Алевтина Алексеевна Похлебкина

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Email: apohlebkina@mail.ru

лаборант-исследователь лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии научно-исследовательского центра

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы