Food protein-induced enterocolitis syndrome in pediatric practice

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

FPIES (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome, индуцированный пищевыми белками синдром энтероколита) — вариант пищевой аллергии, не связанной с IgE. Обычно FPIES проявляется в младенчестве, начинается с повторяющейся затяжной рвоты, которая возникает приблизительно через 1–4 ч после приема пищи. Рвота часто сопровождается вялостью, бледностью и диарей. Замедление острого начала и отсутствие кожных и респираторных симптомов указывают на системную реакцию организма, отличающуюся от анафилаксии [1, 9]. Диагностика FPIES представляется сложной, и постановка ошибочного диагноза достаточно распространенное явление [16]. Существует ряд различных диагнозов, которые следует исключить. Вместо FPIES часто диагностируют сепсис, метаболические заболевания, тяжелый гастроэнтерит или хирургическую патологию брюшной полости [18]. Несмотря на повышенный интерес исследователей к этой проблеме, механизмы этого синдрома до конца не установлены, и многие аспекты все еще обсуждаются, включая современные рекомендации относительно введения новых продуктов питания пациентам с FPIES и последующего наблюдения за ними в ходе лечения [19].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

FPIES был первоначально описан в 1940-х гг., но в настоящее время опубликовано лишь небольшое количество исследований по этой теме. FPIES — одно из наиболее активно изучаемых не-IgE-опосредованных гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии [22]. В 2017 г. был опубликован первый международный консенсус по диагностике и лечению FPIES [21]. В РФ эпидемиологические данные по этому синдрому отсутствуют, а оценка распространенности основана на ограниченном количестве проспективных исследований [13]. До настоящего времени работа Katz и Goldberg была единственным опубликованным проспективным исследованием, в котором совокупная заболеваемость FPIES, вызванного белком коровьего молока, оценивалась как 3 на 1000 новорожденных (0,34 %), родившихся в больнице в Израиле в течение двух лет [12]. В исследовании, проведенном в Австралии, была определена заболеваемость FPIES в первый год жизни как 15,4 на каждые 100 000 детей младше двух лет (то есть 0,0154 %) [15]. Сообщается об ассоциации FPIES с атопическими заболеваниями, особенно с атопическим дерматитом (до 57 %) [25]. Редко при FPIES встречаются такие атопические заболевания, как аллергический ринит, астма, IgE-опосредованная пищевая аллергия и эозинофильный эзофагит или гастроэнтерит [23]. Чаще всего причиной FPIES становятся коровье молоко (КМ), соя и зерновые [8]. Индуцированные соей FPIES и комбинированные FPIES широко распространены в Соединенных Штатах (приблизительно от 25 до 50 % в серии зарегистрированных случаев), но редко встречаются в Австралии, Италии и Израиле. Рис является наиболее распространенной причиной FPIES в разных странах, за исключением Италии [30]. Случаи FPIES, вызванного рыбой, зарегистрированы в Италии и Испании, но в других странах отмечаются значительно реже. В будущем необходимы дополнительные эпидемиологические исследования, чтобы не только получить точную оценку распространенности этого синдрома в разных странах, но и выявить факторы риска его развития.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

В патогенезе FPIES могут принимать участие антигенспецифические Т-клетки, антитела, а также цитокины, обнаруживаемые во всей толстой кишке, а также конкретно в подвздошной кишке с помощью эндоскопии, колоноскопии и биопсии [3, 5]. Несколько исследований, в которых применяли кожный тест или тест трансформации лимфоцитов, показали ключевую роль Т-клеток у пациентов с FPIES [2]. Было высказано предположение, что секреция провоспалительных цитокинов TNF-α и IFN-γ в сочетании с относительным отсутствием экспрессии TGF-β-рецепторов (известных как протектор кишечной стенки) может способствовать развитию воспаления и повышенной проницаемости стенки кишечника [6, 11]. Тем не менее, поскольку ни тесты на наличие пролиферации мононуклеарных клеток периферической крови, ни аппликационные тесты не могут использоваться в качестве диагностического метода, ставится под сомнение роль Т-клеток у пациентов с FPIES [24]. Обсуждался также вклад нейтрофилов в патогенез FPIES, так как их уровень обычно повышается после приема пищи, достигая максимума через 6 ч [28]. Недавняя публикация демонстрирует значительную роль в этом процессе системной активации врожденного иммунитета, но для глубокого изучения этой проблемы необходимы дальнейшие исследования [21].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

FPIES классически описывают как хронический или острый процесс [27]. Острый FPIES возникает при периодическом употреблении пищи, рвота (90–100 %) начинается обычно через 1–4 ч, сопровождается вялостью (3–85 %), бледностью (14–67 %) [27]; диарея может развиться через 5–10 ч у 50 % детей [22]. Обычно симптомы разрешаются в течение 24 ч после исключения пищи из рациона. В подавляющем большинстве случаев первая реакция появляется после первого или последующего приема причинной пищи [15]. Хроническая форма возникает при ежедневном приеме пищи (например, кормление ребенка смесью на основе КМ или сои). Симптомы FPIES представлены перемежающейся рвотой, хронической диареей, недостаточной прибавкой веса или задержкой развития [26]. Младенцы с хроническим FPIES обычно возвращаются к своему обычному состоянию через 3–10 дней после перехода на смесь с полным гидролизом белка, однако иногда в тяжелых случаях может потребоваться внутривенное введение жидкости.

Диагностика хронического FPIES часто затруднительна, особенно в связи с тем, что его симптомы могут накладываться на другие аллергические состояния, не-IgE-GI-FA (индуцированная пищевыми белками энтеропатия — FPE, аллергический проктоколит — FPIAP). Более того, некоторые авторы высказывают предположение, что хронический FPIES может быть отдельным заболеванием, а не просто вариантом синдрома [12].

ДИАГНОСТИКА

Сбор анамнеза — наиболее важный диагностический инструмент в оценке FPIES [9, 17]. Врач должен получить подробную информацию обо всех возможных реакциях, конкретных симптомах, сроках их появления, связанных с приемом пищи, обо всех вызываемых подозрение пищевых продуктах, появлении реакций при повторном воздействии пищи. У подавляющего большинства пациентов с острым FPIES одного эпизода достаточно, чтобы поставить диагноз и определить обусловливающие синдром продукты. Если диагноз неясен после тщательного изучения анамнеза, то для его уточнения в качестве золотого стандарта следует использовать оральный провокационный тест (OFC).

Диагностические критерии для пациентов с возможным FPIES следующие [28].

Большой критерий: рвота в течение 1–4 ч после приема пищи и отсутствие классических IgE-опосредованных аллергических кожных или респираторных симптомов.

Малые критерии: 1) второй (или более) эпизод повторяющейся рвоты после употребления той же пищи; 2) повторяющаяся эпизодическая рвота через 1–4 ч после приема пищи; 3) вялость с любой реакцией; 4) бледность с любой реакцией; 5) необходимость госпитализации в отделение неотложной помощи при любой реакции; 6) необходимость внутривенного введения жидкости с любой реакцией; 7) диарея через 24 ч (обычно 5–10 ч); 8) гипотония; 9) гипотермия.

Для постановки диагноза FPIES необходимо, чтобы у пациента присутствовали основной критерий и не менее трех второстепенных. Если отмечен только один эпизод FPIES, следует настоятельно рекомендовать диагностический OFC для подтверждения диагноза, так как в этой возрастной группе часто встречается вирусный гастроэнтерит. С учетом менее специфической природы хронических симптомов FPIES для постановки окончательного диагноза может потребоваться исключение продуктов питания, а затем выполнение OFC. В отдельных случаях эндоскопия и биопсия могут быть оправданы, чтобы исключить другие причины. OFC-тест у пациентов с FPIES должен проводиться с осторожностью; в 50 % случаев положительных результатов OFC может потребоваться лечение внутривенными жидкостями [10]. Не рекомендуется проводить OFC на продукты питания, подозреваемые в развитии FPIES, в домашних условиях, так как существует вероятность развития серьезных реакций. Однако в одном исследовании сообщалось об успешном лечении реакций OFC с помощью пероральной регидратации [13]. При выполнении OFC необходимо тщательно наблюдать за пациентом и создать возможность для немедленного внутривенного доступа. Общая доза и режим дозирования для проведения OFC систематически не изучались, поэтому условия проведения теста могуть варьировать в зависимости от страны; в конечном счете врач может по своему усмотрению изменять режим в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. При этом нет необходимости в плановом тестировании на уровень специфического IgE и выполнении кожных тестов. Однако у некоторых пациентов с FPIES могут проявляться IgE-опосредованные аллергии, поэтому тестирование на уровень специфического IgE и кожные тесты у пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями могут быть включены в план обследования. Пациентам с FPIES не рекомендуется проводить рентгенографическое и эндоскопическое исследования [4, 27]. Не является специфическим исследование кала на патогенные организмы, включая паразитов, определение эозинофилов и лейкоцитов.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении тяжелого FPIES в первую очередь необходимо восстановить стабильную гемодинамику посредством введения изотонического раствора. Казалось бы, однократная доза внутривенного введения метилпреднизолона может уменьшить предполагаемое клеточно-опосредованное воспаление, однако ни одно исследование это не подтверждает [17]. При тяжелых реакциях пациентам могут потребоваться кислород, искусственная вентиляция легких или неинвазивная вентиляция с положительным давлением при дыхательной недостаточности, вазоконстрикторы при гипотонии, бикарбонат при ацидемии и метиленовый синий при метгемоглобинемии [7, 10, 18]. Введение адреналина обычно не рекомендуется для лечения FPIES, хотя лицам с сопутствующей IgE-опосредованной аллергией адреналин следует назначать, если существует риск анафилаксии [1]. Острый FPIES легкой или умеренной степеней чаще развивается дома, поэтому лечение его может начинаться с растворов для пероральной регидратации, а иногда бывает достаточно кормления грудью. В двух небольших исследованиях сообщалось, что внутривенное введение ондансетрона, который часто используют для лечения тошноты и рвоты после химиотерапии и у пациентов с вирусным гастроэнтеритом, было полезным для остановки рвоты во время OFC [14, 29]. Особую осторожность следует проявлять у детей с сердечными заболеваниями из-за возможности увеличения интервала QT [20]. Необходимы дальнейшие исследования для определения роли и эффективности ондансетрона в лечении острых FPIES. Из диеты младенцев с FPIES, вызванным КМ или соей, как правило, рекомендуют исключить эти продукты, в том числе в обработанном виде [1, 9]. Можно продолжать грудное вскармливание младенцев с FPIES, обусловленным КМ или соей, или использовать смеси с высокой степенью гидролиза. Для 10–20 % детей могут потребоваться смеси на основе аминокислот [23]. Большинство детей не реагирует на пищевые аллергены, присутствующие в материнском грудном молоке. В случае симптоматических случаев FPIES у ребенка, находящегося исключительно на грудном вскармливании, мать должна исключить из своего рациона предполагаемые причинные продукты. Если реакции происходят после кормления грудью или у ребенка имеется FTT («неспособность процветать»), мать должна немедленно обратиться к аллергологу [21]. В Соединенных Штатах OFC обычно проводят через 12–18 месяцев после последней реакции [9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

FPIES нередко развивается у младенцев и детей и может привести к серьезным реакциям, требующим лечения. Диагноз основывается на анамнезе и типичных симптомах, таких как рвота, бледность, вялость и диарея, которые исчезают после исключения из рациона вызывающей это состояние пищи и появляются вновь после OFC. Семью больного следует научить избегать использования в питании ребенка продуктов, вызывающих FPIES. Требуется согласованный подход аллергологов, гастроэнтерологов и диетологов, медсестер и лиц, обеспечивающих уход. Недавно опубликован консенсусный документ, содержащий первые международные научно обоснованные рекомендации по улучшению диагностики и ведения пациентов с FPIES. Для улучшения ухода за пациентами с FPIES необходимы исследования по распространенности, патофизиологии, диагностическим маркерам и лечению [18]. Эти основополагающие принципы будут периодически обновляться по мере поступления новых данных.

About the authors

Valeria P. Novikova

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: novikova-vp@mail.ru

MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Director of Medical and Social Problems in Pediatrics Laboratory, Research Center

Russian Federation, Saint Petersburg

Alevtina A. Pokhlebkina

St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: apohlebkina@mail.ru

Laboratory Researcher, Laboratory of Medical and Social Problems in Pediatrics, Research Center

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files