Отправить статью по E-mail 
Околоплодные воды — маркер состояния плода. Так ли это?
- Авторы: Беженарь В.Ф.1, Иванова Л.А.2, Иванов Д.О.3, Красногорская О.Л.3
-
Учреждения:
- Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
- Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
- Выпуск: Том 13, № 6 (2022)
- Страницы: 5-16
- Раздел: Передовая статья
- URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/262942
- DOI: https://doi.org/10.17816/PED1365-16
- ID: 262942
Цитировать
Открытый доступ
Доступ предоставлен
Доступ платный или только для подписчиков
Аннотация
Актуальность. При наличии мекония в околоплодных водах роды обычно относят к группе высокого риска, что ведет к расширению показаний к оперативному родоразрешению. В литературе также есть указания на повышение частоты рождения ребенка в состоянии асфиксии, при преждевременном излитии околоплодных вод.
Цель исследования — определение значимости влияния мекониальной окраски околоплодных вод и длительности безводного промежутка на рождение ребенка в состоянии асфиксии.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование двух групп из 12 342 женщин, родоразрешенных в Перинатальном центре Педиатрического университета.
Результаты. Мекониальная окраска околоплодных вод в 2 раза чаще встречалась при наличии гипоксии и в 5 раз чаще — при наличии тяжелой гипоксии плода при доношенной беременности, тогда как при недоношенной беременности ребенок рождался в состоянии асфиксии вне зависимости от цвета околоплодных вод. Преждевременное излитие околоплодных вод встречалось при рождении доношенного ребенка в состоянии асфиксии статистически значимо чаще, хотя длительность безводного промежутка статистически значимых различий в группах не имела.
Заключение. Преждевременное излитие околоплодных вод при рождении недоношенного ребенка различий в группах при наличии и отсутствии асфиксии не имели, однако длительность безводного промежутка была статистически значимо больше у пациенток, родивших детей в состоянии асфиксии. При безводном промежутке 26 ч и более риск рождения ребенка в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени увеличивался. Риск восходящего инфицирования последа третьей стадии при преждевременных родах повышался при длительности безводного промежутка более 53 мин, что подтверждает целесообразность назначения антибактериальной терапии при преждевременном излитии околоплодных вод при недоношенной беременности в момент диагностики данного состояния вне зависимости от планируемой акушерской тактики.
Ключевые слова
Полный текст
АКТУАЛЬНОСТЬ
Один из возможных симптомов внутриутробной гипоксии плода — появление в околоплодных водах мекония. Еще в 1903 г. J. Whitridge Williams [14] впервые отметил, что выход мекония в околоплодные воды является следствием расслабления анального сфинктера на фоне гипоксии. В дальнейшем на фоне гипоксии у плода могут возникать патологические дыхательные движения, которые при наличии в водах мекония могут привести к синдрому мекониальной аспирации. Поэтому при наличии мекония в околоплодных водах роды обычно относят к группе высокого риска, что ведет к расширению показаний к оперативному родоразрешению [13].
В литературе есть указания на тот факт, что определенную роль в генезе рождения ребенка в состоянии асфиксии, перинатальной заболеваемости и смертности играет преждевременное излитие околоплодных вод [12]. Особое значение приобретает дородовое излитие вод при недоношенной беременности, так как именно в этом случае повышается риск преждевременных родов, перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности [1, 3, 10]. Преждевременное излитие околоплодных вод — распространенная акушерская патология, встречающаяся в 10–19 % случаев при своевременных родах и в 5–35 % при преждевременных родах [2, 7].
Цель исследования — определение значимости влияния мекониальной окраски околоплодных вод и длительности безводного промежутка на рождение ребенка в состоянии асфиксии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено ретроспективное исследование в двух группах из 12 342 женщин, родоразрешенных в Перинатальном центре Педиатрического университета (родовспомогательное учреждение третьего уровня). В основную группу вошли 272 (2,2 %) пациентки с асфиксией средней и тяжелой степени (оценка по шкале Апгар на первой минуте 6 баллов и менее) [11]: 82 ребенка (3,3 %) родились в состоянии тяжелой асфиксии, 190 (69,7 %) детей — в состоянии асфиксии средней степени тяжести. В контрольную группу «норма» вошли 12 070 (97,8 %) женщин, родивших детей без асфиксии (с оценкой по шкале Апгар на первой минуте 7 баллов и более). Критерием диагностики асфиксии средней и тяжелой степени служила оценка по шкале Апгар на первой минуте 6 баллов и менее, критерием отсутствия асфиксии при рождении — оценка по шкале Апгар на первой минуте 7 баллов и более. Диагноз асфиксии средней степени тяжести был установлен при оценке по шкале Апгар на первой минуте 4–6 баллов, тяжелой степени — 1–3 балла [11]. Критериями исключения из исследования была многоплодная беременность вне зависимости от ее исходов.
Исследование выполнено с соблюдением этических норм в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», а также этическими стандартами локального Этического комитета Военно-медицинской академии.
Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием программы Statistica 7 (Statsoft Inc., США). Для определения статистической значимости различий между количественными параметрами использовали критерий Манна – Уитни для независимых групп. Статистическую обработку качественных признаков проводили с использованием следующих критериев: Фишера, χ2, χ2 с поправкой Йейтса, расчета отношения шансов (OR). Критерием статистической значимости считалась общепринятая в медицинской статистике величина p < 0,05. Качество разрабатываемых в настоящем исследовании бинарных классификаций оценивалось при помощи ROC-кривой. Для количественной оценки ROC-кривой применяли показатель «площадь под ROC-кривой». Чем выше данный показатель, тем выше качество классификации: 0,7–0,8 — хорошее, 0,8–0,9 — очень хорошее, 0,9–1,0 — отличное. При значении показателя 0,5 метод классификации соответствует случайному распределению.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Было проведено сравнение частоты мекониальной окраски околоплодных вод при наличии гипоксии средней и тяжелой степени у доношенных и недоношенных плодов. Результаты исследования представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1. Мекониальная окраска околоплодных вод при недоношенной беременности (n = 680)
Table 1. Meconium staining of amniotic fluid in preterm pregnancy (n = 680)
Показатель / Indicator | Мекониальная окраска околоплодных вод / Meconium color of amniotic fluid (n = 30) | Околоплодные воды светлые / Amniotic fluid is light (n = 650) | Статистическая значимость / Statistical significance |
Гипоксия плода, всего / Fetal hypoxia, total | 10 (33,3 %) | 190 (29,2 %) | р > 0,05 |
Тяжелая гипоксия / Severe hypoxia | 5 (16,6 %) | 62 (9,5 %) | р > 0,05 |
Таблица 2. Мекониальная окраска околоплодных вод при доношенной беременности (n = 11 662)
Table 2. Meconium staining of amniotic fluid during full-term pregnancy (n = 11,662)
Показатель / Indicator | Мекониальная окраска околоплодных вод / Meconium color of amniotic fluid (n = 833) | Околоплодные воды светлые / Amniotic fluid is light (n = 10 829) | Статистическая значимость / Statistical significance |
Гипоксия плода, всего / Fetal hypoxia, total | 11 (1,3 %) | 59 (0,6 %) | р < 0,01 |
Тяжелая гипоксия / Severe hypoxia | 4 (0,5 %) | 10 (0,1 %) | р < 0,01 |
Таким образом, мекониальная окраска околоплодных вод в 2 раза чаще встречалась при наличии гипоксии плода и в 5 раз чаще при наличии тяжелой гипоксии при доношенной беременности (различия статистически значимы). При недоношенной беременности ребенок рождался в состоянии асфиксии вне зависимости от наличия или отсутствия выхода мекония в околоплодные воды. Соответственно, дальнейший анализ причин мекониальной окраски околоплодных вод у недоношенных детей не проводился, у доношенных детей была определена зависимость выхода мекония в околоплодные воды в зависимости от наличия инфекционного поражения последа различного генеза (табл. 3).
Таблица 3. Мекониальная окраска околоплодных вод и строение последа при доношенной беременности (n = 11 662)
Table 3. Meconium staining of amniotic fluid and the structure of the placenta during full-term pregnancy (n = 11,662)
Показатель / Parameter | Мекониальная окраска околоплодных вод / Meconium color of amniotic fluid (n = 833) | Околоплодные воды светлые / Amniotic fluid is light (n = 10 829) | Статистическая значимость / Statistical significance |
Восходящее инфицирование последа, всего / Ascending infection of placenta, total | 437 (52,5 %) | 3986 (36,9 %) | р < 0,0001 |
· I стадия / I stage, · II стадия / II stage, · III стадия / III stage | 218 (26,2 %) 98 (11,8 %) 121 (14,5 %) | 2611 (24,1 %) 842 (7,8 %) 534 (4,9 %) | χ2 = 173,22 р < 0,0001 |
Хламидийный хориодецидуит / Chlamydial choriodeciduitis | 49 (5,9 %) | 603 (5,6 %) | р > 0,05 |
Микоплазменный хориодецидуит / Mycoplasma choriodeciduitis | 221 (26,5 %) | 3136 (29,0 %) | р > 0,05 |
Уреаплазменный хориодецидуит / Ureaplasmic choriodeciduitis | 65 (7,8 %) | 1187 (11,0 %) | р < 0,01 |
РНК-вирусное инфицирование / RNA viral infection | 190 (22,8 %) | 2703 (25,0 %) | р > 0,05 |
ДНК-вирусное инфицирование / DNA viral infection | 1 (0,1 %) | 33 (0,3 %) | р > 0,05 |
Герпетическое инфицирование / Herpetic infection | 408 (49,0 %) | 4871 (45,0 %) | р < 0,05 |
Хроническая плацентарная недостаточность / Chronic placental insufficiency: · компенсированная / compensated | 105 (12,6 %) | 1645 (15,2 %) | р > 0,05 |
· суб- и декомпенсированная / sub- and decompensated | 55 (6,6 %) | 705 (6,6 %) | р > 0,05 |
Сочетанное инфицирование последа: / Combined infection of the placenta: · нет / no | 331 (39,7 %) | 5024 (46,4 %) | χ2 = 16,23 р < 0,01 |
· два агента / two agents | 375 (45,1 %) | 4453 (41,2 %) | |
· три агента / three agents | 120 (14,4 %) | 1283 (11,9 %) | |
· четыре агента и более / four agents or more | 7 (0,8 %) | 54 (0,5 %) | |
Восходящее + герпетическое инфицирование / Ascending + herpetic infection | 237 (28,5 %) | 2200 (20,3 %) | р < 0,001 |
Восходящее + РНК-вирусное инфицирование / Ascending + RNA viral infection | 96 (11,5 %) | 918 (8,5 %) | р < 0,01 |
Восходящее + микоплазменное инфицирование / Ascending + mycoplasma infection | 89 (10,7 %) | 918 (8,5 %) | р < 0,05 |
Восходящее + уреаплазменное инфицирование / Ascending + ureaplasma infection | 36 (4,3 %) | 297 (2,8 %) | р < 0,05 |
Восходящее + хламидийное инфицирование / Ascending + chlamydial infection | 17 (2,0 %) | 180 (1,7 %) | р > 0,05 |
Мекониальная окраска околоплодных вод при доношенной беременности статистически значимо чаще сочеталась с восходящим инфицированием всех степеней, герпетическим и уреаплазменным хориодецидуитом, а также с сочетанием восходящего бактериального инфицирования с гематогенным инфицированием последа различными агентами.
Для проведения дальнейшего анализа группа женщин, родоразрешенных в доношенном сроке (n = 11 662) были разделены на группы: основную (n = 70) — родивших детей в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени, и контрольную (n = 11 592) — родивших детей без явлений асфиксии.
Преждевременное излитие околоплодных вод встречалось при рождении доношенного ребенка в состоянии асфиксии статистически значимо чаще, хотя длительность безводного промежутка статистически значимых различий в группах не имела (табл. 4). Для определения возможности использования показателя длительности безводного промежутка в прогнозировании рождения доношенного ребенка в состоянии асфиксии был проведен RОС-анализ (рис. 1, табл. 5).
Таблица 4. Преждевременное излитие околоплодных вод и длительность безводного промежутка при доношенной беременности (n = 11 662)
Table 4. Premature rupture of amniotic fluid and the duration of the anhydrous period in full-term pregnancy (n = 11,662)
Показатель / Parameter | Основная группа / Main group (n = 70) | Контрольная группа / Control group (n = 11 592) | Статистическая значимость / Statistical significance |
Преждевременное излитие околоплодных вод / Premature rupture of amniotic fluid | 45 (64,3 %) | 6601 (56,9 %) | р < 0,05 |
Длительность безводного промежутка, мин / Dry period, min | 237,9 ± 303,1 | 284,8 ± 198,0 | р > 0,05 |
Таблица 5. Площадь под RОС-кривой длительности безводного промежутка у детей, родившихся от доношенной беременности в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени и без асфиксии
Table 5. The area under the ROC-curve of the duration of the anhydrous period in children born from a full-term pregnancy in a state of moderate and severe asphyxia and without asphyxia
Площадь / Square | Стандартная ошибка / Standard error | Асимптотическое значение / Asymptotic value | Асимптотический 95 % доверительный интервал / Asymptotic 95 % confidence interval | |
нижняя граница / lower limit | верхняя граница / upper limit | |||
0,567 | 0,046 | 0,155 | 0,476 | 0,658 |
Проведенный ROC-анализ наглядно показывает невозможность использования показателя длительности безводного промежутка для прогнозирования рождения доношенного ребенка в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени: прогностическая модель, построенная с использованием показателя длительности безводного промежутка, обладает неудовлетворительным качеством (площадь под кривой 0,5–0,6).
Рис. 1. RОС-кривая длительности безводного промежутка у доношенных детей, родившихся в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени и без асфиксии. Диагональные сегменты формируются совпадениями
Fig. 1. ROC-curve of the duration of the anhydrous period in full-term children born in a state of moderate and severe asphyxia and without asphyxia. Diagonal segments are formed by coincidences
Далее, аналогично, группа женщин, родоразрешенных в недоношенном сроке (n = 680), были разделены на группы: основную (n = 202) — родивших детей в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени, и контрольную (n = 478) — родивших детей без явлений асфиксии (табл. 6).
Таблица 6. Преждевременное излитие околоплодных вод и длительность безводного промежутка при недоношенной беременности (n = 680)
Table 6. Premature rupture of amniotic fluid and the duration of the anhydrous period in preterm pregnancy (n = 680)
Показатель / Parameter | Основная группа / Main group (n = 202) | Контрольная группа / Control group (n = 478) | Статистическая значимость / Statistical significance |
Преждевременное излитие околоплодных вод / Premature rupture of amniotic fluid | 172 (85,0 %) | 413,5 (86,5 %) | р > 0,05 |
Длительность безводного промежутка, мин / Dry period, min | 2216,4 ± 8148,1 | 927,4 ± 5685,4 | р < 0,05 |
Частота преждевременного излития околоплодных вод при недоношенной беременности статистически значимых различий в группах сравнения (при наличии и отсутствии рождения ребенка в состоянии асфиксии) не имела, однако длительность безводного промежутка была статистически значимо больше у пациенток, родивших недоношенных детей в состоянии асфиксии (табл. 6).
Для определения возможности использования показателя длительности безводного промежутка в прогнозировании рождения недоношенного ребенка в состоянии асфиксии был проведен RОС-анализ (рис. 2, табл. 7).
Рис. 2. RОС-кривая длительности безводного промежутка у детей, родившихся преждевременно в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени, и без асфиксии. Диагональные сегменты формируются совпадениями
Fig. 2. ROC-curve of the duration of the anhydrous period in children born prematurely in a state of moderate and severe asphyxia and without asphyxia. Diagonal segments are formed by coincidences
Таблица 7. Площадь под RОС-кривой длительности безводного промежутка у детей, родившихся преждевременно в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени и без асфиксии
Table 7. The area under the ROC-curve of the duration of the anhydrous interval in children born prematurely, born in a state of moderate and severe asphyxia and without asphyxia
Площадь / Square | Стандартная ошибка / Standard error | Асимптотическое значение / Asymptotic value | Асимптотический 95 % доверительный интервал / Asymptotic 95 % confidence interval | |
нижняя граница / lower limit | верхняя граница / upper limit | |||
0,602 | 0,040 | 0,005 | 0,524 | 0,680 |
Проведенный ROC-анализ наглядно показывает невысокую информативность показателя длительности безводного промежутка для прогнозирования рождения недоношенного ребенка в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени: прогностическая модель, построенная с использованием показателя длительности безводного промежутка, обладает средним качеством модели (площадь под кривой 0,6–0,7).
Соответственно, была поставлена цель определить оптимальный порог отсечения (optimal cut-off value), который нужен, чтобы относить определенное числовое значение длительности безводного промежутка к одному из двух классов: высокому или низкому риску рождения недоношенного ребенка в состоянии асфиксии. Таблица координат ROC-кривой позволяет выбрать сочетание чувствительности — 0,416 (41,6 %), и 1-специфичности — 0,146 (специфичность 0,854 или 85,4 %), которые определяют точку отсечения — 1570 мин (табл. 8).
Таблица 8. Часть таблицы координат ROC-кривой для определения «точки отсечения»
Table 8. Part of the table of coordinates of the ROC-curve for determining the “cut-off point”
Положительное, если больше или равно / Positive, if greater than or equal to | Чувствительность / Sensitivity | 1 – Специфичность / 1 – Specificity |
9,0000 | 1,000 | 1,000 |
1437,5000 | ,416 | ,158 |
1520,0000 | ,416 | ,154 |
1570,0000 | ,416 | ,146 |
1582,5000 | ,393 | ,146 |
1631,0000 | ,382 | ,146 |
95003,0000 | ,000 | ,004 |
109487,0000 | ,000 | ,000 |
Из анализа графического представления ROC-кривой оптимальной точкой отсечения является показатель 1570 мин (26 ч 10 мин). То есть оптимальная длительность безводного промежутка при недоношенной беременности — 26 ч. После этого времени риск рождения ребенка в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени увеличивается. Учитывая среднее прогностическое качество модели за счет высокой специфичности, но низкой чувствительности, данный показатель возможно использовать как дополнительный.
Длительный безводный промежуток традиционно считается фактором риска восходящего инфицирования последа. Длительность безводного промежутка при наличии восходящего инфицирования последа у родильниц после преждевременных и срочных родов представлена в табл. 9 и 10. В первом варианте группировки в основную группу вошли родильницы с восходящим инфицированием последа, в контрольную — без восходящего бактериального инфицирования; во втором варианте в основную группу вошли пациентки с восходящим инфицированием последа третьей (плодовой) стадии, в контрольную — без восходящего инфицирования и с восходящим инфицированием первой и второй стадии.
Таблица 9. Длительность безводного промежутка у родильниц с восходящим инфицированием последа после срочных родов
Table 9. The duration of the anhydrous period in puerperas with ascending infection of the placenta after urgent delivery
Показатель / Parameter | Основная группа / Main group | Контрольная группа / Control group | Статистическая значимость / Statistical significance |
Численность групп, n / Number of patients, n | 4427 | 7235 | – |
Восходящее инфицирование последа / Ascending infection of the placenta | 358,76 ± 345,36 | 238,93 ± 249,62 | р > 0,05 |
Численность групп, n / Number of patients, n | 655 | 11007 | – |
Восходящее инфицирование последа третьей стадии / Ascending infection after the third stage | 438,16 ± 446,53 | 238,96 ± 249,97 | р < 0,05 |
Таблица 10. Длительность безводного промежутка у родильниц с восходящим инфицированием последа после преждевременных родов
Table 10. The duration of the anhydrous period in puerperas with ascending infection of the placenta after premature birth
Показатель / Parameter | Основная группа / Main group | Контрольная группа / Control group | Статистическая значимость / Statistical significance |
Численность групп, n / Number of patients, n | 321 | 359 | – |
Восходящее инфицирование последа / Ascending infection of the placenta | 1926,80 ± 7860,71 | 780,89 ± 5076,71 | р < 0,05 |
Численность групп, n / Number of patients, n | 52 | 628 | – |
Восходящее инфицирование последа третьей стадии / Ascending infection after the third stage | 1532,53 ± 4673,43 | 778,69 ± 5069,74 | р > 0,05 |
Для определения возможности использования показателя длительности безводного промежутка в прогнозировании рождения доношенного ребенка с инфицированием последа третьей стадии был проведен RОС-анализ (рис. 3, табл. 11).
Рис. 3. RОС-кривая длительности безводного промежутка у родильниц после срочных родов с восходящим инфицированием последа третьей степени. Диагональные сегменты формируются совпадениями
Fig. 3. ROC-curve of the duration of the dry period in puerperas after urgent delivery with afterbirth ascending infection of the third degree. Diagonal segments are formed by coincidences
Таблица 11. Площадь под RОС-кривой длительности безводного промежутка у родильниц после срочных родов с восходящим инфицированием последа третьей степени
Table 11. The area under the ROC-curve of the duration of the dry period in puerperas after urgent delivery with afterbirth ascending infection of the third stage
Площадь / Square | Стандартная ошибка / Standard error | Асимптотическое значение / Asymptotic value | Асимптотический 95 % доверительный интервал / Asymptotic 95 % confidence interval | |
нижняя граница / lower limit | верхняя граница / upper limit | |||
0,536 | 0,011 | 0,000 | 0,613 | 0,658 |
Проведенный ROC-анализ наглядно демонстрирует невысокую информативность показателя длительности безводного промежутка для прогнозирования восходящего инфицирования последа третьей стадии при срочных родах: прогностическая модель, построенная с использованием показателя длительности безводного промежутка, обладает низким качеством модели (площадь под кривой 0,5–0,6), что делает нецелесообразным использование данного показателя для выработки тактики проведения профилактических и лечебных мероприятий.
Для определения возможности использования показателя длительности безводного промежутка в прогнозировании инфицирования последа третьей стадии при преждевременных родах также был проведен RОС-анализ (рис. 4, табл. 12).
Рис. 4. RОС-кривая длительности безводного промежутка у родильниц с наличием и отсутствием восходящего инфицирования последа третьей стадии после преждевременных родов. Диагональные сегменты формируются совпадениями
Fig. 4. ROC-curve of the duration of the dry period in puerperas with the presence and absence of afterbirth ascending infection of the third stage after preterm labor. Diagonal segments are formed by coincidences
Таблица 12. Площадь под RОС-кривой длительности безводного промежутка у родильниц с наличием и отсутствием восходящего инфицирования последа третьей стадии после преждевременных родов
Table 12. The area under the ROC-curve of the duration of the dry period in puerperas with the presence and absence of afterbirth ascending infection of the third stage after preterm birth
Площадь / Square | Стандартная ошибка / Standard error | Асимптотическое значение / Asymptotic value | Асимптотический 95 % доверительный интервал / Asymptotic 95 % confidence interval | |
нижняя граница / lower limit | верхняя граница / upper limit | |||
0,671 | 0,043 | 0,000 | 0,587 | 0,755 |
Проведенный ROC-анализ наглядно демонстрирует умеренную информативность показателя длительности безводного промежутка для прогнозирования восходящего инфицирования последа третьей степени: прогностическая модель, построенная с использованием показателя длительности безводного промежутка, обладает средним качеством модели (площадь под кривой 0,6–0,7).
Соответственно, была поставлена цель определить оптимальный порог отсечения (optimal cut-off value), который нужен для того, чтобы относить определенное числовое значение длительности безводного промежутка к одному из двух классов: высокому или низкому риску рождения недоношенного ребенка в состоянии асфиксии. Таблица координат ROC-кривой позволяет выбрать сочетание чувствительности — 0,692 (69,2 %), и 1-специфичности — 0,42 (специфичность 0,58 или 57,8 %), которые определяют точку отсечения — 53 мин (табл. 13).
Таблица 13. Часть таблицы координат ROC-кривой для определения «точки отсечения» показателя длительности безводного промежутка у родильниц с отсутствием и наличием восходящего инфицирования последа третьей стадии после преждевременных родов
Table 13. Part of the table of coordinates of the ROC-curve for determining the “cut-off point” of the indicator of the duration of the dry interval in puerperas with the absence and presence of afterbirth ascending third- stage infection after preterm birth
Положительное, если больше или равно / Positive, if greater than or equal to | Чувствительность / Sensitivity | 1 – Специфичность / 1 – Specificity |
–1,0000 | 1,000 | 1,000 |
5,0000 | ,692 | ,467 |
36,0000 | ,692 | ,425 |
44,5000 | ,692 | ,424 |
53,0000 | ,692 | ,422 |
54,5000 | ,673 | ,420 |
57,5000 | ,673 | ,417 |
95003,0000 | ,000 | ,002 |
109487,0000 | ,000 | ,000 |
Таким образом, при анализе риска восходящего инфицирования последа третьей (плодовой) стадии при недоношенной беременности классификация, разработанная с применением ROC-кривой, наглядно показывает, что высокий риск возникает при длительности безводного промежутка более 53 мин, что, учитывая среднее качество модели, делает целесообразным назначение антибактериальных препаратов в момент диагностики преждевременного излития околоплодных вод. Данные исследования подтверждают необходимость проведения антибактериальной терапии всем пациенткам с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности, что подтверждает целесообразность принятых клинических рекомендаций [5], несмотря на возражения и рекомендации ряда авторов [4, 6, 8, 9].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании проведенного анализа можно сделать следующие выводы:
- При недоношенной беременности ребенок рождался в состоянии асфиксии вне зависимости от наличия или отсутствия выхода мекония в околоплодные воды, что, вероятно, связано с более высокой частотой рождения ребенка в асфиксии в целом. То есть мекониальная окраска околоплодных вод при недоношенной беременности не является прогностически значимым показателем для рождения ребенка в состоянии асфиксии.
- При безводном промежутке 26 ч и более риск рождения доношенного ребенка в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени увеличивался. Учитывая среднее прогностическое качество модели за счет высокой специфичности, но низкой чувствительности, данный показатель можно использовать как дополнительный.
- Риск восходящего инфицирования последа третьей стадии при преждевременных родах повышался при длительности безводного промежутка более 53 мин, что подтверждает целесообразность назначения антибактериальной терапии при преждевременном излитии околоплодных вод при недоношенной беременности в момент диагностики данного состояния вне зависимости от планируемой акушерской тактики.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку рукописи статьи. Окончательная версия прочитана и одобрена всеми авторами.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с публикацией данной статьи.
ADDITIONAL INFORMATION
Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
Об авторах
Виталий Федорович Беженарь
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Email: lida.ivanova@gmail.com
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии
Россия, Санкт-ПетербургЛидия Алексеевна Иванова
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Автор, ответственный за переписку.
Email: lida.ivanova@gmail.com
канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии
Россия, Санкт-ПетербургДмитрий Олегович Иванов
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Email: doivanov@yandex.ru
д-р мед. наук, профессор, главный внештатный специалист-неонатолог Минздрава России, ректор, заведующий кафедрой неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии ФП и ДПО
Россия, Санкт-ПетербургОльга Леонидовна Красногорская
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Email: krasnogorskaya@yandex.ru
канд. мед. наук, доцент кафедры патологической анатомии с курсом судебной медицины, заведующая патолого-анатомическим отделением
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Ашурова Н.Г., Тошева И.И., Кудратова Д. Состояние готовности родовых путей у рожениц с дородовым разрывом плодных оболочек // Репродуктивная медицина. 2018. № 2(35). С. 32–34.
- Бекчанова Б.Б. Современное состояние проблемы преждевременного излития околоплодных вод в акушерстве у первобеременных женщин // Авиценна. 2020. № 69. С. 7–9.
- Ихтиярова Г.А., Тошева И.И., Аслонова М.Ж. Современные методы индукции родов у женщин с отхождением околоплодных вод с внутриутробными инфекциями // Инфекция, иммунитет и фармакология. 2019. № 5. С. 254.
- Кеда Л.Н., Лискович В.А., Ганчар Е.П., Зверко В.Л. Алгоритм ведения преждевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2011. № 6(18). С. 4–10.
- Преждевременные роды. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2020. 42 c.
- Кузнецова Е.Е. Ранняя диагностика внутриутробной инфекции и профилактика ее осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод: автореферат дис. … канд. мед. наук. Москва. 2014. 24 с.
- Николаева М.Г., Сердюк Г.В., Григорьева Е.Е. Роль полиморфизма гена ингибитора активатора плазминогена I типа как фактор риска преждевременного разрыва плодных оболочек при доношенной беременности // Бюллетень сибирской медицины. 2013. T. 12, № 6 С. 43–47.
- Орлова В.С. Калашникова И.В., Набережнев Ю.И. Подходы к ведению недоношенной беременности при преждевременном излитии околоплодных вод // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2010. № 16(87). С. 13–22.
- Серов В.Н., Дегтярев Д.Н., Шмаков Р.Г., и др. Преждевременный разрыв плодных оболочек (преждевременное излитие вод) // Акушерство и гинекология. 2015. № S5. С. 14–32.
- Рахматуллаева М.М. Лечение бактериального вагиноза в ранние сроки беременности // Фарматека. 2017. № 12. С. 67–68.
- Реанимация и стабилизация новорожденных детей в родильном зале: Методическое письмо / под ред. проф. Е.Н. Байбариной. Москва. 2020. 55 с.
- Тошева И.И., Ашурова Н.Г. Исходы родов у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. 2019. № 4(33). С. 34–37.
- Walsh M.C., Fanaroff J.M. Meconium stained fluid: approach to the mother and the baby // Clin Perinatol. 2007. Vol. 34, No. 4. P. 653–665. doi: 10.1016/j.clp.2007.10.005
- Williams J.W. Obstetrics: A Textbook for Use of Students & Practitioners. 1903. 845 p.
Дополнительные файлы
