Changes of abdominal organs in children with tuberculosis infection detected by ultrasound diagnostics

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

На фоне улучшения эпидемической ситуации по туберкулезу происходит патоморфоз туберкулезной инфекции [1–5, 24]. В результате совершенствования методов иммунодиагностики, рентгенологического исследования у детей чаще выявляют ограниченные формы туберкулеза, в структуре которых преобладают внутригрудные локализации [9, 10, 14, 16, 21]. При этом клинические проявления заболевания туберкулезом часто не выражены и могут отсутствовать [18]. Однако изменения в инфицированном микобактериями туберкулеза (МБТ) организме начинают происходить до манифестации клинических симптомов. Метод ультразвуковой диагностики (УЗД) позволяет наиболее рано выявлять структурные и функциональные изменения в органах и тканях, вследствие чего, уточнять выраженность и характер реакции организма на наличие возбудителя [7, 15, 20, 22].

Известно, что изменения органов брюшной полости у пациентов с туберкулезной инфекцией могут быть обусловлены как специфическим их поражением, так и токсико-аллергическим воздействием МБТ и, кроме того, нежелательными эффектами противотуберкулезных препаратов. Частота выявления специфических поражений органов брюшной полости методом УЗД различна: у взрослых, больных туберкулезом легких, она варьирует от 1,95 до 69,4 % случаев [11, 15, 17], при этом характерными признаками локального специфического поражения являлись следующие: утолщение брюшины, фибринозно-слипчивые наложения, нити на кишечнике, брюшине, увеличение мезентеральных лимфоузлов [15].

У детей туберкулез органов брюшной полости в настоящее время диагностируется редко [17]. Представлены единичные результаты УЗД данных органов у детей с туберкулезной инфекцией [5, 7, 13]. Интересно, что рядом авторов такие сонографические признаки, как увеличение размеров, повышение эхогенности паренхимы, расширение вен, уплотнение стенок внутрипеченочных сосудов, трактовались как специфические [6, 7]. Частота УЗ-изменений различалась в зависимости от вариантов течения туберкулезной инфекции: спленомегалия наблюдалась в 0–68,9 % случаев, повышение эхогенности селезенки — 5,0–40,1 %; изменения сосудистого русла печени и селезенки — 1,6–50,0 %; изменения сосудов печени сочетались с увеличением ее размеров в 31,6 % случаев, кальцинаты были визуализированы в печени и селезенке в 61,1 % случаев [6, 7]. Исследователями выделено три стадии формирования кальцинатов в паренхиме органов, которые наблюдали в течение 2–7 мес.: увеличение размера органа, локальное уплотнение стенок сосуда, формирование перивазального кальцината [6, 7]. Другие авторы наблюдали диффузные сонографические изменения органов брюшной полости у детей с активным туберкулезом органов дыхания (ТОД) в 92,3 % случаев и у детей с остаточными посттуберкулезными изменениями (ОПТИ) — в 90,0 % случаев, и рассматривали их как преимущественно функциональные [13].

Таким образом, диагностика абдоминальных проявлений туберкулезной инфекции представляет серьезную проблему медицины [11, 12, 19, 22–24]. Единые УЗ-критерии интерпретации признаков сонографической патологии паренхиматозных органов при туберкулезной инфекции отсутствуют [6, 7, 19, 22, 23]. Несмотря на большую частоту выявления сонографических изменений органов брюшной полости у детей с туберкулезной инфекцией, методическими рекомендациями не предусмотрено проведение УЗИ как обязательного при диагностике и наблюдении пациентов с туберкулезной инфекцией. Анализ выявления частоты и определение характера сонографических изменений органов брюшной полости у детей с туберкулезной инфекцией позволит обосновать показания для планового проведения УЗД.

Цель исследования — определение частоты и характера патологических и функциональных изменений органов брюшной полости, выявляемых методом УЗД у детей с различными вариантами течения туберкулезной инфекции, а также анализ динамики выявленных изменений органов на фоне проведения противотуберкулезной терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное нерандомизированное исследование 192 пациентов в возрасте от 6 мес. до 14 лет с туберкулезной инфекцией, отобранных методом сплошного отбора, на базе туберкулезного отделения СПб ГБУЗ «Детская инфекционная больница № 3» за период 2019–2021 гг. Диагностика туберкулезной инфекции проводилась с учетом данных эпидемического анамнеза, результатов клинического и лабораторного исследований, иммунодиагностических (пробы Манту и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным), рентгенологических исследований с применением мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной полости. По результатам фтизиатрического обследования было выделено 3 группы пациентов: 1-ю группу составили 92 ребенка с активным ТОД; 2-ю группу — 52 ребенка с впервые выявленными ОПТИ; 3-ю группу — 48 детей с латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ) из групп риска по развитию туберкулеза. Соотношение мальчиков и девочек в 1-й группе — 41,3 и 58,7 %, во 2-й группе — 45,8 и 54,2 %, в 3-й группе — 46,2 и 53,8 % соответственно. Средний возраст детей 1-й группы — 7,9 ± 0,3 года, медиана — 8 лет, 2-й группы — 8,1 ± 0,4 года, медиана — 9 лет, 3-й группы — 8,2 ± 0,4 года, медиана — 9 лет.

УЗИ органов брюшной полости назначалось детям при диагностике туберкулезной инфекции и на фоне противотуберкулезной терапии через 2–3 и 5–6 мес. от ее начала. УЗИ проводили на аппарате LOGIQ F8 c наличием допплеровского режима, цветового допплеровского картирования, с использованием конвексного датчика 3,5 МГц, линейного датчика 5,5–7 МГц. Исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы выполнялось детям натощак. Обследование производилось из стандартных доступов, измерялись форма, размеры, эхогенность, эхоструктура паренхиматозных органов. Размеры органов оценивались согласно справочно-практическом руководству «Ультразвуковая диагностика в цифрах» [8].

Статистическая обработка данных выполнена с использованием компьютерной программы Statistica v.6.1. Данные представлены как среднее арифметическое ± стандартная ошибка среднего арифметического. Для определения достоверности различий между сравниваемыми средними величинами использовали t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Большинство детей всех групп наблюдения были привиты против туберкулеза: 88,0, 97,9 и 96,2 детей в 1, 2 и 3-й группах соответственно с формированием поствакцинального рубчика в 69,1 (n = 81), 89,4 (n = 42) и 72,0 % случаев (n = 50) соответственно. Ревакцинированы были 2,2 % пациентов 1-й группы. У детей, заболевших активным туберкулезом, чаще был установлен контакт с больными туберкулезом (63,0 % случаев), чем у детей 2-й и 3-й групп (23,1 и 25,0 % соответственно, р < 0,05).

В структуре клинических форм активного туберкулеза органов дыхания преобладали неосложненные формы (60,8 %): туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (27,2 %), первичный туберкулезный комплекс (25,0 %), инфильтративный туберкулез (3,3 %), туберкулезная интоксикация (2,2 %), а также острый диссеминированный туберкулез, очаговый туберкулез и генерализованный туберкулез (по 1,1 %). Осложненное течение заболевания переносили 39,1 % детей, в том числе туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (31,5 %), первичный туберкулезный комплекс (6,5 %), инфильтративный туберкулез легких (1,1 % случаев). Диагностика локальных форм наиболее часто происходила в фазу неполной кальцинации в 57,8 % случаев, реже в фазу инфильтрации — в 35,6 %, инфильтрации и обсеменения — в 1,1 %; хронически текущий первичный туберкулез наблюдался у 5,5 % пациентов. У пациентов 2-й группы ОПТИ в основном были сформированы по типу кальцинации (96,2 %), в единичных случаях — по типу фиброза и уплотнения (3,8 %).

УЗИ органов брюшной полости на время диагностики туберкулезной инфекции выявило патологические и/или функциональные их изменения у пациентов во всех группах наблюдения (табл. 1).

 

Таблица 1. Структура сонографических изменений органов брюшной полости у пациентов с различным течением туберкулезной инфекции

Table 1. The structure of sonographic changes of abdominal organs in patients with different course of tuberculosis infection

Группы обследованных детей / Groups of examined children	Сонографические изменения органов брюшной полости, % / Sonographic changes of abdominal organs, %
	печени / liver	желчного пузыря / gallbladder	поджелудочной железы / pancreas	селезенки / spleen
1-я группа / group 1 (n = 92)	40,1 ± 5,1 р1–2 < 0,05	73,9 ± 4,6 р1–2 < 0,05	14,1 ± 3,5 р1–2 < 0,05	17,4 ± 4,0 р1–2 < 0,05
2-я группа / group 2 (n = 52)	17,1 ± 5,3 р1–2 < 0,05 р2–3 < 0,05	55,8 ± 6,7 р1–2 < 0,05	5,8 ± 3,2 р1–2 < 0,05	5,8 ± 3,2 р1–2 < 0,05 р2–3 < 0,05
3-я группа / group 3 (n = 48)	35,4 ± 6,9 р2–3 < 0,05	60,4 ± 7,1	4,2 ± 2,9	2,1 ± 2,1 р2–3 < 0,05

Примечание. Статистическая значимость различия (t): р < 0,05 — достоверность различий встречаемости признаков сонографической патологии органов брюшной полости у детей сравниваемых групп наблюдения.

Note. Student’s t-test: р < 0.05 — significance of differences of the occurrence of signs of sonographic pathology of abdominal organs in children of the compared observation groups

 

Сонографические изменения всех обследованных органов чаще наблюдались у детей с активным ТОД, чем у детей 2-й и 3-й групп наблюдения. УЗ-изменения печени были диффузными и характеризовали функциональные и/или реактивные изменения органа. У пациентов с активным ТОД сонографические изменения печени определялись в 40,2 ± 5,1 % случаев, у детей с ЛТИ — в 35,4 ± 6,9 %, то есть чаще, чем у детей с ОПТИ — 17,3 ± 5,3 % (р < 0,05).

В структуре УЗ-изменений органа выявлены умеренная гепатомегалия, реактивные изменения (в виде повышения зернистости стромы), признаки внутрипеченочного холестаза (в виде подчеркнутости стенок желчных протоков). У детей 1-й группы чаще визуализировались признаки внутрипеченочного холестаза (17,4 ± 4,0 %), чем у детей 3-й группы (4,2 ± 2,9 %, р < 0,05), и которые не наблюдались у детей 2-й группы (рис. 1).

 

Рис. 1. Структура сонографических изменений печени у детей с различным течением туберкулезной инфекции

Fig. 1. The structure of the sonographic changes in the liver in children with different course of tuberculosis infection

 

У детей с ЛТИ несколько чаще выявлялись реактивные изменения печени (14,6 ± 5,1 %) и УЗ-признаки умеренной гепатомегалии (20,8 ± 5,9 %), однако разница не была достоверной для пациентов сравниваемых групп.

Сонографические изменения желчного пузыря определены у большинства пациентов всех групп наблюдения (73,9 ± 4,6 % случаев в 1-й группе, 60,4 ± 7,1 % — в 3-й группе, во 2-й группе — 55,8 ± 6,7 %, что реже, чем у детей с активным ТОД, р < 0,05). В структуре УЗ-изменений желчного пузыря зафиксированы признаки нарушения оттока желчи (в виде наличия гипо- и изоэхогенного осадка, в ряде случаев с наличием множественных гиперэхогенных включений) и нарушения формы органа — S-образная и/или наличие перегибов (рис. 2). У детей с активным ТОД и с ЛТИ чаще выявлялись изменения формы (59,8 ± 5,1 % и 52,1 ± 7,2 % соответственно), чем у детей 3-й группы (34,6 ± 6,6 %, р < 0,05).

 

Рис. 2. Структура сонографических изменений желчного пузыря у детей с различным течением туберкулезной инфекции

Fig. 2. The structure of the sonographic changes of the gallbladder in children with different course of tuberculosis infection

 

Не было выявлено достоверной разницы в частоте визуализации нарушений оттока желчи у детей сравниваемых групп. У части пациентов всех групп (30,4 ± 4,8, 13,5 ± 4,7 и 33,3 ± 6,8 % случаев в 1, 2 и 3-й группах соответственно) отмечалось сочетание признаков УЗ-изменений.

У всех пациентов с сонографическими изменениями гепатобилиарной системы отсутствовали жалобы и клинические проявления, практически все лабораторные показатели функции органов были в пределах нормальных значений, за исключением одного пациента 1-й группы с синдромом Жильбера (у которого был повышен общий билирубин до 28 ммоль/л).

Сонографические изменения поджелудочной железы также наиболее часто были визуализированы у детей с активным ТОД — в 14,1 ± 3,5 % случаев, что реже наблюдалось у детей 2-й и 3-й групп наблюдения (5,8 ± 3,2 %, р < 0,05, и 4,2 ± 2,9 % соответственно). Все УЗ-изменения органа признаны диффузными, характеризовались повышением зернистости стромы, в ряде случаев ее гетерогенностью, и трактовались как реактивные. Не было выявлено нарушений ферментативной и гормональной функции железы у обследованных пациентов по клиническим и лабораторным данным.

Сонографические изменения селезенки у детей с активным ТОД были выявлены в 17,4 ± 4,0 % случаев, что было чаще, чем у пациентов 2-й и 3-й групп наблюдения (5,8 ± 3,2 и 2,1 ± 2,1 % соответственно, р < 0,05).

Как показано на рис. 3, в структуре выявленных изменений преобладали реактивные (в виде повышения зернистости стромы), которые у детей 1-й группы наблюдались чаще (10,9 ± 3,2 %), чем у детей 2-й и 3-й групп (3,8 ± 5,6 и 2,1 ± 2,1 % случаев соответственно, р < 0,05). У двух детей 1-й группы (2,2 ± 1,5 %) были выявлены кальцинаты в строме органа (единичные или множественные в виде гиперэхогенных очагов с акустической тенью), которые трактовались как специфические обызвествленные очаги.

 

Рис. 3. Структура сонографических изменений селезенки у детей с различным течением туберкулезной инфекции

Fig. 3. The structure of the sonographic changes of the spleen in children with different course of tuberculosis infection

 

Выявленная киста селезенки у одного ребенка 2-й группы (1,9 ± 1,9 %) являлась врожденной аномалией развития. Во всех группах наблюдения у некоторых детей (5,4 ± 2,4, 5,8 ± 3,1 и 2,1 ± 2,1 % случаев в 1, 2 и 3-й группах соответственно) в воротах селезенки визуализирована ее дополнительная доля (в виде округлого гомогенного изоэхогенного образования с четкими ровными контурами с неизмененным кровотоком), что считается вариантом нормального развития и не учитывалось как патологическое изменение.

Всем пациентам 1-й группы в соответствии с Приказом МЗ РФ № 951-н ^* были проведены курсы противотуберкулезной терапии. Положительная клинико-рентгенологическая динамика имела место к 2–3 мес. лечения у 93,5 % пациентов, к 5–6 мес. специфической терапии у всех наблюдаемых пациентов.

На фоне основного курса лечения отмечалось изменение количества сонографических показателей органов брюшной полости. Доля УЗ-изменений печени к 2–3 мес. основного курса лечения увеличилась с 40,1 ± 5,1 до 50,0 ± 5,2 % случаев, желчного пузыря — с 73,3 ± 4,6 до 87,0 ± 3,5 % случаев (рис. 4). В последующем к 5–6 мес. лечения наблюдалось снижение количества УЗ-изменений печени до 35,2 ± 6,5 %, желчного пузыря — до 79,6 ± 5,5 %. Данную динамику можно объяснить нежелательными эффектами противотуберкулезной терапии, которые развивались в течение 1–3 мес. химиотерапии (повышение трансаминаз печени — 37,0 ± 5,0 %, клинические проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта — 37,0 ± 5,0 %, повышение уровня билирубина — 10,8 ± 3,2 %), после усиления гепатопротекторной терапии, в ряде случаев и временной отмены противотуберкулезных препаратов, переносимость основного курса нормализовалась или значительно улучшилась. Количество сонографических изменений поджелудочной железы к 2–3 мес. химиотерапии уменьшилось с 14,1 ± 3,5 до 8,7 ± 2,9 % случаев, к 5–6 мес. терапии — существенно не изменилось (11,1 ± 4,3 %). Доля УЗ-изменений селезенки на протяжении химиотерапии практически не менялась.

 

Рис. 4. Динамика выявления сонографических изменений органов брюшной полости у детей с активным туберкулезом на фоне специфической терапии

Fig. 4. Dynamics of detection of sonographic changes in abdominal organs in children with active tuberculosis during specific therapy

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Сонографические изменения органов брюшной полости встречались у детей с различным течением туберкулезной инфекции, но наиболее часто наблюдались у пациентов с активным ТОД, что было характерно для всех обследуемых органов. Выявленные УЗ-изменения паренхиматозных органов имели в основном функциональный характер. Однако у детей с активным туберкулезом в 2,2 ± 1,5 % случаев в числе патологических изменений селезенки выявлены специфические в виде кальцинатов в ее строме. Наиболее частые УЗ-изменения органов брюшной полости у детей с активным туберкулезом объясняются антигенной стимуляцией МБТ и токсическим воздействием их продуктов обмена на паренхиму органов. На фоне основного курса лечения наблюдалась динамика нарастания количества сонографических изменений органов гепатобилиарной системы к 2–3 мес. терапии, что было обусловлено развитием нежелательных эффектов на противотуберкулезные препараты. Уменьшение количества УЗ-изменений поджелудочной железы к 2–3 мес. терапии может объясняться снижением активности МБТ. Доля УЗ-изменений селезенки практически не менялась, что, вероятно, связано с длительной иммунологической реактивностью в ответ на наличие хронической инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Сонографические изменения печени у детей с туберкулезной инфекцией диагностировали в виде реактивных изменений и/или признаков внутрипеченочного холестаза и/или умеренной гепатомегалии. У детей с активным ТОД УЗ-изменения печени встречались в 40,2 ± 5,1 % случаев, у детей с ЛТИ — в 35,4 ± 6,9 %, что чаще, чем у детей с ОПТИ (17,3 ± 5,3 %, р < 0,05).
2. УЗ-изменения желчного пузыря наблюдались в виде нарушения оттока желчи и/или изменения его формы. Наиболее часто УЗ-изменения органа имели место у детей с активным ТОД — в 73,9 ± 4,6 % случаев, с ЛТИ — в 60,4 ± 7,1 %, и реже с ОПТИ — в 55,8 ± 6,7 % (р < 0,05 для детей 1-й группы).
3. Все УЗ-изменения поджелудочной железы были реактивными и чаще определялись у детей с активным ТОД — 14,1 ± 3,5 %, реже у детей с ОПТИ (5,8 ± 3,2 %, р < 0,05) и с ЛТИ (4,2 ± 2,9 %, р < 0,05).
4. УЗ-изменения селезенки чаще наблюдались у детей с активным ТОД — в 17,4 ± 4,0 % случаев, чем у детей с ОПТИ (5,8 ± 3,2 %, р < 0,05) и с ЛТИ (2,1 ± 2,1 %, р < 0,05). У детей с активным ТОД в 2,2 ± 1,5 % случаев имели место специфические изменения в виде кальцинатов в строме органа.
5. К 2–3 мес. основного курса лечения установлено увеличение количества пациентов с УЗ-изменениями печени с 40,1 ± 5,1 до 50,0 ± 5,2 % случаев; желчного пузыря — с 73,3 ± 4,6 до 87,0 ± 3,5 %, что было обусловлено нежелательными эффектами противотуберкулезной терапии.
6. УЗД органов брюшной полости детям с туберкулезной инфекцией позволяет наиболее рано диагностировать реактивные и функциональные изменения, индивидуализировать патогенетическую и специфическую терапию туберкулеза.
7. Целесообразно внести в методические рекомендации по туберкулезу проведение УЗД органов брюшной полости при диагностике туберкулезной инфекции и на фоне противотуберкулезной терапии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку рукописи статьи. Окончательная версия прочитана и одобрена всеми авторами.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с публикацией данной статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

^* Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания».

About the authors

Yulia A. Yarovaya

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: Julia_Yarovaya@mail.ru

MD, PhD, Assistant Professor, Department of TB

Russian Federation, Saint Petersburg

Marina E. Lozovskaya

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: lozovskaja-marina@rambler.ru

MD, PhD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head, Department of TB

Russian Federation, Saint Petersburg

Yulia A. Pobezhimova

City Children’s Infectious Hospital No. 3

Email: yulp@rumbler.ru

Ultrasound Diagnostics Doctor, Department of Radiation Diagnostics

Russian Federation, Saint Petersburg

Elena Borisovna Vasilieva

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: Helenchern27@mail.ru

MD, PhD, Assistant Professor, Department of TB

Russian Federation, Saint Petersburg

Ludmila V. Klochkova

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: lklochkova@yahoo.com

MD, PhD, Assistant Professor, Department of TB

Russian Federation, Saint Petersburg

Gennadii A. Stepanov

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: gena.stepanov.1950@mail.ru

MD, PhD, Assistant Professor, Department of TB

Russian Federation, Saint Petersburg

Natalia D. Shibakova

City Children’s Infectious Hospital No. 3

Email: db3@zdrav.spb.ru

Head of Department of TB

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files