Острое отравление метадоном у ребенка грудного возраста
- Авторы: Удальцов М.А.1, Пшениснов К.В.2, Александрович Ю.С.2, Казиахмедов В.А.2, Починяева Л.М.1, Сторожук О.Д.2
-
Учреждения:
- Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова»
- Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения
- Выпуск: Том 11, № 2 (2020)
- Страницы: 93-99
- Раздел: Клинический случай
- URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/34635
- DOI: https://doi.org/10.17816/PED11293-99
- ID: 34635
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Острые отравления у детей являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии, однако они крайне редко встречаются у детей первого года жизни. На примере клинического случая рассмотрены особенности течения острого отравления метадоном тяжелой степени у двухмесячного ребенка на фоне естественного вскармливания. Отражены основные данные анамнеза и клинико-лабораторного обследования, позволившие своевременно заподозрить острое отравление и провести обоснованную интенсивную терапию, на фоне которой достигнуто максимально быстрое улучшение состояния ребенка. Представлен алгоритм дифференциальной диагностики коматозных состояний у детей, который можно использовать в случаях внезапного угнетения сознания неясного генеза. Особое внимание уделено необходимости максимально раннего распознавания экзогенного отравления и целенаправленного патогенетического лечения, направленного на элиминацию метаболитов токсиканта. Отличительной особенностью данного случая явилось тяжелое течение острого отравления метадоном у ребенка грудного возраста с развитием комы и респираторного дистресса, которые регрессировали на фоне проводимого лечения с полным выздоровлением пациента.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Отравления ядами и лекарственными средствами являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, как во взрослой, так и в педиатрической практике [1, 5, 12]. Кроме этого, в настоящее время отмечается неуклонный рост числа детей с экзогенными отравлениями, нуждающихся в мероприятиях интенсивной терапии [12].
Наиболее часто в педиатрической практике встречаются отравления нейротропными ядами, нестероидными противовоспалительными препаратами и лекарственными средствами, влияющими на сердечно-сосудистую систему [12]. Среди нейротропных препаратов чаще всего встречаются отравления бензодиазепинами, а лидером среди нестероидных противовоспалительных препаратов является ацетаминофен, который широко используется в педиатрической практике [6].
Одним из лекарственных препаратов для лечения длительной боли сильной интенсивности как у взрослых, так и у детей, является метадон, который также нередко является причиной острых отравлений тяжелой степени у детей [8–11, 16]. В последние годы он стал достаточно широко использоваться как наркотический анальгетик, особенно в зарубежной клинической практике [8, 12, 14]. В то же время, следует помнить, что непреднамеренный прием этого препарата или его передозировка могут стать причиной развития жизнеугрожающих состояний вплоть до остановки кровообращения [13].
По данным ряда авторов, отравления метадоном наиболее часто встречаются у детей старше трех лет и у детей подросткового возраста, что связано с анатомо-физиологическими и психологическими особенностями рассматриваемых возрастных групп [8, 10, 11, 16].
Однако следует отметить, что отравления метадоном возможны и у детей первых месяцев жизни, что важно при дифференциальной диагностике ком неясного генеза. С целью иллюстрации актуальности рассматриваемой проблемы для клинической практики представляем случай острого отравления метадоном тяжелой степени у двухмесячного ребенка.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В отделение анестезиологии и реанимации СПбГБУЗ «Детская городская больница № 5 им. Н.Ф. Филатова» бригадой скорой медицинской помощи был доставлен двухмесячный ребенок с диагнозом: «Подскладочный стеноз гортани III–IV степени. Асфиксия. Острый эпиглотит».
Со слов сотрудников бригады скорой медицинской помощи на момент прибытия у ребенка отмечался генерализованный цианоз, в связи с чем выполнена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Мать сообщила, что ребенок заболел остро, с утра появилось затрудненное дыхание, цианоз, в связи с чем была вызвана скорая помощь. Находился на грудном вскармливании, случайный прием наркотических и психотропных препаратов ребенком мать отрицает, однако известно, что она злоупотребляет наркотическими препаратами, в связи с чем сразу при поступлении была взята проба мочи для токсикологического исследования на метадон, опиаты и этанол.
Ранее у ребенка отмечались судороги в виде тремора подбородка и приведения конечностей к телу, вздрагиваний, однако за медицинской помощью мать не обращалась.
При поступлении состояние мальчика тяжелое. Сознание угнетено до комы, оценка по шкале ком Глазго 7 баллов, шкале Глазго-Питтсбург — 15 баллов, шкале FOUR — 7 баллов. Зрачки средней величины, симметричные, фотореакция вялая, отмечается расходящееся косоглазие. Большой родничок 4,0 × 3,0 см, выполнен, пульсирует, не напряжен, швы черепа сомкнуты. Гипертонус мышц конечностей, больше справа. Язык по средней линии, имеет место тремор языка и подбородка. Рефлекс Бабинского с двух сторон положительный. Кожа бледно-цианотичная, дистальные отделы конечностей прохладные, сыпи и отеков нет. Время наполнения капилляров более 5 с. Транскутанная сатурация гемоглобина кислородом (SpO2) на фоне ИВЛ атмосферным воздухом с помощью самонаполняющегося дыхательного мешка составляла 78 %. Тоны сердца глухие, ритмичные, частота сердечных сокращений равна 172 уд./мин, артериальное давление — 78/45 мм рт. ст. По ЭКГ-монитору ритм синусовый, правильный. При аускультации легких дыхание жесткое, слева резко ослаблено, отмечаются множественные крепитирующие хрипы с двух сторон. Из трахеобронхиального дерева санируется алая кровь в небольшом количестве. Живот обычной формы, симметричный, мягкий, безболезненный, печень +1 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. По желудочному зонду получено отделяемое типа «кофейной гущи». Катетеризован мочевой пузырь, получена моча желтого цвета. Стула не было.
Данные лабораторного обследования в динамике представлены в таблице. В клиническом анализе крови выявлены признаки анемии легкой степени тяжести, тромбоцитоз и лейкоцитоз с нейтрофилезом (палочкоядерные нейтрофилы 4 %, сегментоядерные нейтрофилы 79 %).
Показатели лабораторного обследования пациента во время лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии Indicators of laboratory examination of the patient during treatment in intensive care unit | |||
Параметр / Parameter | Поступление / Admission | 1-е сутки / Day 1 | 2-е сутки / Day 2 |
Гемоглобин, г/л / Haemoglobin, g/l | 107 | 110 | 103 |
Эритроциты, ×1012/л / Red blood cells, ×1012/l | 3,23 | 3,3 | 3,21 |
Лейкоциты, ×109/л / White blood cells, ×109/l | 17,1 | 22,3 | 15,4 |
Тромбоциты, ×109/л / Platelet, ×109/l | 607 | 525 | 650 |
Мочевина, ммоль/л / Urea, mmol/l | 4,5 | 3,4 | 4,8 |
Креатинин, мкмоль/л / Creatinine, mсmol/l | 40,2 | 34,5 | 37 |
Аланинаминотрансфераза, МЕ/Л / Alanine aminotransferase, IU/l | 33,2 | 25 | 27,2 |
Аспартатаминотрансфераза, МЕ/Л / Aspartate aminotransferase, IU/l | 47,1 | 37,2 | 29,8 |
Лактатдегидрогеназа, МЕ/Л / Lactate dehydrogenase, IU/l | 1046 | 1369 | 1070 |
Глюкоза, ммоль/л / Glucose, mmol/l | 11,5 | 6,9 | 6,5 |
рН | 7,224 | 7,325 | 7,37 |
pCO2, мм рт. ст. / pCO2, mm Hg | 43,2 | 41,9 | 36,8 |
cHCO3 (p), ммоль/л / cHCO3 (p), mmol/l | 16,5 | 21,1 | 21,4 |
ABE, ммоль/л / ABE, mmol/l | –9,5 | –3,9 | –3,4 |
Лактат, ммоль/л / Lactate, mmol/l | 5 | 1,4 | 1,8 |
Протромбиновый индекс, % / Protrombine index, % | 65,4 | 66,7 | 91 |
Международное нормализованное отношение / International normalized ratio | 1,36 | 1,35 | 1,12 |
Фибриноген, г/л / Fibrinogen, g/l | 4,8 | 5,3 | 5,2 |
В анализе газового состава и кислотно-основного состояния крови при поступлении отмечался декомпенсированный метаболический ацидоз, гиперлактатемия.
В биохимическом анализе крови при поступлении и в первые сутки лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии отмечено повышение ферментативной активности лактатдегидрогензы (1046 и 1369 ЕД/Л соответственно), что, вероятнее всего, свидетельствует о перенесенной гипоксии смешанного генеза тяжелой степени.
В коагулограмме как при поступлении, так и в первые сутки лечения отмечено снижение протромбинового индекса, увеличение международного нормализованного отношения и концентрации фибриногена.
На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, отмечается усиление легочного рисунка в медиальных отделах. При компьютерной томографии ишемическое поражение головного мозга не выявлено.
В пробе мочи при токсикологическом исследовании обнаружены метаболиты метадона.
Сразу при поступлении начата искусственная вентиляция легких 100 % кислородом, проведена замена интубационной трубки, ребенок подключен к аппарату ИВЛ Evita XL в режиме Volume Control Ventilation c FiO2 = 0,4, Vt = 50 мл, f = 36 уд./мин, PEEP = 4 см Н2О, Ppeak = 19 см Н2О, Tinsp = 0,6, SpO2 на этом фоне достигла 95–96 %. С целью обеспечения лечебно-охранительного режима и адаптации к аппарату ИВЛ начата внутривенная микроструйная инфузия диазепама в дозе 0,5 мг/кг в час.
Дотация жидкости осуществлялась исходя из возрастной потребности (130 мл/кг в сутки), назначена антибактериальная (цефотаксим), патогенетическая (вальпроевая кислота, цитофлавин, фуросемид) и симптоматическая терапия (Дицинон, Викасол). Коррекция метаболического ацидоза осуществлялась путем внутривенного введения натрия гидрокарбоната.
В дальнейшем состояние ребенка оставалось стабильным, с положительной динамикой на фоне проводимой терапии. Нарушений микроциркуляции и гемодинамики не отмечалось, судороги и какая-либо другая патологическая неврологическая симптоматика отсутствовали. Через 22 ч после поступления медикаментозная седация отменена, на фоне восстановления эффективного самостоятельного дыхания пациент экстубирован. С целью купирования умеренно выраженной бронхообструкции получал ингаляции с Беродуалом и будесонидом, внутривенно микроструйно был назначен эуфиллин в возрастной терапевтической дозировке. Генерализованных судорог не отмечалось, имели место подергивания подбородка, тремор языка. По данным анализа газового состава и кислотно-основного состояния крови компенсирован.
На третьи сутки лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии отмечена отчетливая положительная динамика. Сознание угнетено до поверхностного оглушения, оценка по шкале ком Глазго составила 14 баллов, Глазго-Питтсбург — 29, шкале FOUR — 15 баллов. Острая патологическая неврологическая симптоматика отсутствовала. Микроциркуляция удовлетворительная, показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления в пределах возрастных референтных значений: 115 уд./мин и 89/59 мм рт. ст. соответственно. По ЭКГ-монитору ритм синусовый, по данным ультразвукового исследования сердца фракция выброса равна 80 %. Дыхание спонтанное, адекватное, признаки бронхообструкции отсутствуют. Со стороны внутренних органов грудной клетки и брюшной полости без патологических изменений. Энтеральное питание усваивает полностью. Почасовой темп диуреза достаточный, все показатели жизненно важных констант в пределах допустимых значений. При проведении электроэнцефалографии судорожная активность не выявлена, в связи с чем вальпроевая кислота отменена. Через 53 ч после поступления в стационар ребенок переведен в профильное отделение, а через 21 день выписан домой с полным выздоровлением.
ОБСУЖДЕНИЕ
Отличительной особенностью данного случая явилось отравление метадоном тяжелой степени у ребенка первых двух месяцев жизни, который находился на естественном вскармливании и получал грудное молоко от матери, страдающей наркоманией. Несмотря на то что мать отрицала употребление наркотических средств и их случайное попадание к ребенку, врачами стационара своевременно и верно было заподозрено отравление экзогенными ядами как одна из возможных причин резкого ухудшения состояния пациента, хотя в грудном возрасте подобные заболевания встречаются крайне редко.
Одним из оснований для такой диагностической гипотезы явилось наличие анамнестических сведений о наркотической зависимости у матери и внезапное резкое ухудшение состояния ребенка на фоне полного здоровья, что, вероятнее всего, было обусловлено одномоментным поступлением к ребенку значительной дозы метадона после его приема матерью.
Указанная гипотеза дала возможность провести целенаправленную дифференциальную диагностику и начать обоснованное лечение, избежав инвазивных манипуляций, которые могли бы стать причиной диагностических и терапевтических ошибок и способствовать ухудшению состояния пациента вплоть до фатального исхода, если бы рассматривались лишь наиболее частые причины угнетения сознания и респираторного дистресса у детей грудного возраста, к которым относятся инфекции центральной нервной и дыхательной систем [1].
Отсутствие острой неврологической симптоматики и судорог на момент поступления в стационар позволило с высокой долей вероятности исключить инфекционное и травматическое поражение головного мозга, что в дальнейшем было подтверждено и данными компьютерной томографии, которая выявила лишь постгипоксические изменения. Однако ранее у ребенка имелись судороги в анамнезе, что явилось основанием для диагностики абстинентного синдрома, который был полностью купирован на фоне противосудорожной и стандартной патогенетической терапии острых отравлений.
В пользу наличия у ребенка абстинентного синдрома и острого отравления метадоном свидетельствует и то, что после элиминации всех метаболитов токсиканта из организма, максимальный период полувыведения которого составляет 55 ч, отмечено полное восстановление ясного сознания и стабилизация жизненно важных функций при отсутствии эпилептической активности головного мозга по данным электроэнцефалографии.
Таким образом, экзогенные отравления являются одной из возможных причин коматозных состояний у детей грудного возраста, при этом в первую очередь следует исключить прием наркотических препаратов матерью или ближайшими родственниками, поскольку они могут их ошибочно или умышленно дать ребенку вместо еды или питья.
Другой возможной причиной угнетения сознания и респираторного дистресса у грудного ребенка может быть и метгемоглобинемия, обусловленная употреблением некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, ацетаминофен) или питьевой колодезной воды с высоким содержанием нитратов [2, 4].
Алгоритм оценки состояния ребенка с комой неясного генеза и первоочередных терапевтических мероприятий, направленных на диагностику экзогенной интоксикации и устранение вторичных метаболических сдвигов, представлен на рисунке [7].
Алгоритм скрининговой диагностики и терапии при коматозных состояниях у детей [7, с изменениями авторов]. ЭКГ — электрокардиограмма, КОС — кислотно-основное состояние, МРТ — магнитно-резонансная томография, ЭЭГ — электроэнцефалография
Algorithm of screening diagnosis and therapy coma in children [7, with changes of authors]
Особое внимание хотелось бы обратить на необходимость экстренной оценки уровня гликемии, особенно у детей первых месяцев жизни, у которых как гипо-, так и гипергликемия могут быть проявлением тяжелого течения инфекций, сепсиса или врожденных заболеваний обмена веществ [3].
При нормальной концентрации глюкозы, отсутствии острой патологической неврологической симптоматики и травматических повреждений центральной нервной системы оправдано назначение налоксона, особенно у детей подросткового возраста, которые нередко употребляют депримирующие вещества с целью достижения наркотического эффекта.
Нужно отметить, что несмотря на наличие многочисленных как отечественных, так и зарубежных рекомендаций по использованию налоксона при острых отравлениях наркотическими средствами, абсолютная безопасность его применения как у взрослых, так и у детей в настоящее время не доказана. Установлено, что после введения налоксона отмечаются такие побочные эффекты, как головная боль (45 %), тошнота (20 %), ажитация (20 %), боли в животе (20 %) и др. В 10 % случаев отмечались панические атаки, обусловленные страхом близкой смерти [15]. Учитывая, что метадон имеет длительный период полувыведения (около 55 ч при однократном приеме), требуется длительное назначение налоксона, однако его максимальный терапевтический эффект будет достигнут только после полной элиминации метаболитов метадона из организма пациента [10].
Исходя из этого, мы полагаем, что применение налоксона в детской токсикологии не оправдано и может применяться только после тщательной оценки соотношения рисков и пользы. При необходимости его использования доза препарата должна корригироваться, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента, что подтверждается и другими авторами [15].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отличительной особенностью данного случая явилось тяжелое течение острого отравления метадоном у ребенка грудного возраста с развитием комы и респираторного дистресса, которые регрессировали на фоне проводимого лечения с полным выздоровлением пациента. Кроме этого, следует отметить, что хотя острые отравления лекарственными препаратами и наркотическими средствами являются одной из наиболее редких причин комы у детей раннего возраста, они должны быть обязательно заподозрены и исключены на основании клинической и лабораторной дифференциальной диагностики при отсутствии других механизмов острого поражения центральной нервной системы у ранее здорового ребенка.
Об авторах
Максим Андреевич Удальцов
Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова»
Автор, ответственный за переписку.
Email: udalmax@yandex.ru
врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реаниматологии
Россия, Санкт-ПетербургКонстантин Викторович Пшениснов
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения
Email: Psh_k@mail.ru
канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования
Россия, Санкт-ПетербургЮрий Станиславович Александрович
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения
Email: Jalex1963@mail.ru
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования
Россия, Санкт-ПетербургВиталий Анварович Казиахмедов
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения
Email: vac-spb@yandex.ru
канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования
Россия, Санкт-ПетербургЛюбовь Михайловна Починяева
Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 5 им. Н.Ф. Филатова»
Email: pochvalub@mail.ru
заместитель главного врача по лечебной работе
Россия, Санкт-ПетербургОльга Дмитриевна Сторожук
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения
Email: storoshuk@rambler.ru
врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реаниматологии
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Гордеев В.И. Интенсивная терапия критических состояний у детей. – СПб.: Н-Л, 2014. [Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV, Gordeev VI. Intensivnaya terapiya kriticheskikh sostoyaniy u detey. Saint Petersburg: N-L; 2014. (In Russ.)]
- Биктимирова А.А., Камалова А.А., Сабирова Д.Р., и др. Случай метгемоглобинемии у младенца с цианозом // Педиатр. – 2019. – Т. 10. – № 4. – С. 111–116. [Biktimirova AA, Kamalova AA, Sabirova DR, et al. Case of methemoglobinemia in an infant with cyanosis. Pediatrician (St. Petersburg). 2019;10(4):111-116. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17816/PED104111-116.
- Иванов Д.О., Аврелькина Е.В., Александрович Ю.С., Алешина Е.И. Руководство по перинатологии. В 2-х томах. – СПб.: Информ-Навигатор, 2019. [Ivanov DO, Avrel’kina EV, Aleksandrovich YS, Aleshina EI. Rukovodstvo po perinatologii. V 2-kh tomakh. Saint Petersburg: Inform-Navigator, 2019. (In Russ.)]
- Казанец Е.Г. Метгемоглобинемии // Детская больница. – 2009. – № 1. – С. 38–42. [Kazanets EG. Metgemoglobinemii. Children’s hospital. 2009;(1):38–42. (In Russ.)]
- Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. Педиатрическая клиническая токсикология. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2013. [Luzhnikov EA, Sukhodolova GN. Pediatricheskaya klinicheskaya toksikologiya. Rostov-na-Donu: Feniks; 2013. (In Russ.)]
- Aleksandrovich YS, Pshenisnov KV, Kaziakhmedov VA, et al. Acetaminophen poisoning: a cause of acute liver failure in pediatrics (clinical case). Journal of Emergency Medicine Trauma & Surgical Care. 2020;7:39.
- Baren JM. Pediatric emergency medicine. Saunders Elsevier; 2008.
- Bazmamoun H, Fayyazi A, Khajeh A, et al. A Study of methadone-poisoned children referred to Hamadan’s Besat Hospital. Iran J Child Neurol. 2014;8(2): 34-37.
- Elefritz JL, Murphy CV, Papadimos TJ, Lyaker MR. Methadone analgesia in the critically ill. J Crit Care. 2016;34:84-88. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016. 03.023.
- Jabbehdari S, Farnaghi F, Shariatmadari SF, et al. Accidental children poisoning with methadone: an Iranian pediatric sectional study. Iran J Child Neurol. 2013;7(4):32-34.
- Kashani P, Safari S, Hatamabadi H, et al. Characteristics of methadone intoxicated children presenting to emergency department; a cross sectional study. Emerg (Tehran). 2017;5(1):e80. https://doi.org/10.22037/emergency.v5i1.18780.
- Lee J, Fan NC, Yao TC, et al. Clinical spectrum of acute poisoning in children admitted to the pediatric emergency department. Pediatr Neonatol. 2019;60(1):59-67. https://doi.org/10.1016/j.pedneo.2018.04.001.
- Mercadante S, Casuccio A, Fulfaro F, et al. Switching from morphine to methadone to improve analgesia and tolerability in cancer patients: a prospective study. J Clin Oncol. 2001;19(11):2898-2904. https://doi.org/10.1200/jco.2001.19.11.2898.
- Ray WA, Chung CP, Murray KT, et al. Out-of-hospital mortality among patients receiving methadone for non-cancer pain. JAMA Intern Med. 2015;175(3):420-427. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.6294.
- Shakeri SHR, Hassanian-Moghaddam H, Zamani N. Safety of naloxone in opioid-naïve methadone intoxicated patients; a case series study. Arch Acad Emerg Med. 2020;8(1):e16.
- Sharif MR, Nouri S. Clinical signs and symptoms and laboratory findings of methadone poisoning in children. Iran J Pediatr. 2015;25(1): e176. https://doi.org/10.5812/ijp.176.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)