Acute methadone poisoning in infants

Maksim A. Udaltcov; Удальцов Максим Андреевич; Konstantin V. Pshenisnov; Пшениснов Константин Викторович; Yuriy S. Aleksandrovich; Александрович Юрий Станиславович; Vitaliy A. Kaziakhmedov; Казиахмедов Виталий Анварович; Lyubov M. Pochinyaeva; Починяева Любовь Михайловна; Olga D. Storozhuk; Сторожук Ольга Дмитриевна

doi:10.17816/PED11293-99

Acute methadone poisoning in infants

Authors: Udaltcov M.A.¹, Pshenisnov K.V.², Aleksandrovich Y.S.², Kaziakhmedov V.A.², Pochinyaeva L.M.¹, Storozhuk O.D.²
Affiliations:
1. N.F. Filatov St. Petersburg State Health Care Institution Child City Clinical Hospital No. 5
2. Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Issue: Vol 11, No 2 (2020)
Pages: 93-99
Section: Clinical observation
URL: https://journals.eco-vector.com/pediatr/article/view/34635
DOI: https://doi.org/10.17816/PED11293-99
ID: 34635

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Acute poisoning in children is one of the most frequent reasons for seeking medical care and hospitalization in intensive care units, but it is extremely rare in children of the first year of life. On the example of the clinical case, the peculiarities of the course of acute severe methadone poisoning in a two-month-old child against the background of natural feeding are considered. The main data of history and clinical-laboratory examination are reflected, which allowed to suspect acute poisoning in a timely manner and to carry out reasonable intensive therapy, against the background of which the maximum rapid improvement of the child ‘s condition is achieved. The algorithm of differential diagnosis of comatose state in children is presented, which can be used in all cases of sudden suppression of consciousness of unclear genesis. Special attention is paid to the need for maximum early recognition of exogenous poisoning and targeted pathogenetic treatment aimed at elimination of toxicant metabolites. A distinctive feature of this case was the severe course of acute methadone poisoning in the infant with the development of coma and respiratory distress, which regressed against the background of the treatment carried out with the full recovery of the patient.

Keywords

poisoning, methadone, baby, infant age, coma, respiratory distress, favorable outcome

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Отравления ядами и лекарственными средствами являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, как во взрослой, так и в педиатрической практике [1, 5, 12]. Кроме этого, в настоящее время отмечается неуклонный рост числа детей с экзогенными отравлениями, нуждающихся в мероприятиях интенсивной терапии [12].

Наиболее часто в педиатрической практике встречаются отравления нейротропными ядами, нестероидными противовоспалительными препаратами и лекарственными средствами, влияющими на сердечно-сосудистую систему [12]. Среди нейротропных препаратов чаще всего встречаются отравления бензодиазепинами, а лидером среди нестероидных противовоспалительных препаратов является ацетаминофен, который широко используется в педиатрической практике [6].

Одним из лекарственных препаратов для лечения длительной боли сильной интенсивности как у взрослых, так и у детей, является метадон, который также нередко является причиной острых отравлений тяжелой степени у детей [8–11, 16]. В последние годы он стал достаточно широко использоваться как наркотический анальгетик, особенно в зарубежной клинической практике [8, 12, 14]. В то же время, следует помнить, что непреднамеренный прием этого препарата или его передозировка могут стать причиной развития жизнеугрожающих состояний вплоть до остановки кровообращения [13].

По данным ряда авторов, отравления метадоном наиболее часто встречаются у детей старше трех лет и у детей подросткового возраста, что связано с анатомо-физиологическими и психологическими особенностями рассматриваемых возрастных групп [8, 10, 11, 16].

Однако следует отметить, что отравления метадоном возможны и у детей первых месяцев жизни, что важно при дифференциальной диагностике ком неясного генеза. С целью иллюстрации актуальности рассматриваемой проблемы для клинической практики представляем случай острого отравления метадоном тяжелой степени у двухмесячного ребенка.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В отделение анестезиологии и реанимации СПбГБУЗ «Детская городская больница № 5 им. Н.Ф. Филатова» бригадой скорой медицинской помощи был доставлен двухмесячный ребенок с диагнозом: «Подскладочный стеноз гортани III–IV степени. Асфиксия. Острый эпиглотит».

Со слов сотрудников бригады скорой медицинской помощи на момент прибытия у ребенка отмечался генерализованный цианоз, в связи с чем выполнена интубация трахеи, начата искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Мать сообщила, что ребенок заболел остро, с утра появилось затрудненное дыхание, цианоз, в связи с чем была вызвана скорая помощь. Находился на грудном вскармливании, случайный прием наркотических и психотропных препаратов ребенком мать отрицает, однако известно, что она злоупотребляет наркотическими препаратами, в связи с чем сразу при поступлении была взята проба мочи для токсикологического исследования на метадон, опиаты и этанол.

Ранее у ребенка отмечались судороги в виде тремора подбородка и приведения конечностей к телу, вздрагиваний, однако за медицинской помощью мать не обращалась.

При поступлении состояние мальчика тяжелое. Сознание угнетено до комы, оценка по шкале ком Глазго 7 баллов, шкале Глазго-Питтсбург — 15 баллов, шкале FOUR — 7 баллов. Зрачки средней величины, симметричные, фотореакция вялая, отмечается расходящееся косоглазие. Большой родничок 4,0 × 3,0 см, выполнен, пульсирует, не напряжен, швы черепа сомкнуты. Гипертонус мышц конечностей, больше справа. Язык по средней линии, имеет место тремор языка и подбородка. Рефлекс Бабинского с двух сторон положительный. Кожа бледно-цианотичная, дистальные отделы конечностей прохладные, сыпи и отеков нет. Время наполнения капилляров более 5 с. Транскутанная сатурация гемоглобина кислородом (SpO₂) на фоне ИВЛ атмосферным воздухом с помощью самонаполняющегося дыхательного мешка составляла 78 %. Тоны сердца глухие, ритмичные, частота сердечных сокращений равна 172 уд./мин, артериальное давление — 78/45 мм рт. ст. По ЭКГ-монитору ритм синусовый, правильный. При аускультации легких дыхание жесткое, слева резко ослаблено, отмечаются множественные крепитирующие хрипы с двух сторон. Из трахеобронхиального дерева санируется алая кровь в небольшом количестве. Живот обычной формы, симметричный, мягкий, безболезненный, печень +1 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. По желудочному зонду получено отделяемое типа «кофейной гущи». Катетеризован мочевой пузырь, получена моча желтого цвета. Стула не было.

Данные лабораторного обследования в динамике представлены в таблице. В клиническом анализе крови выявлены признаки анемии легкой степени тяжести, тромбоцитоз и лейкоцитоз с нейтрофилезом (палочкоядерные нейтрофилы 4 %, сегментоядерные нейтрофилы 79 %).

Показатели лабораторного обследования пациента во время лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии Indicators of laboratory examination of the patient during treatment in intensive care unit
Параметр / Parameter	Поступление / Admission	1-е сутки / Day 1	2-е сутки / Day 2
Гемоглобин, г/л / Haemoglobin, g/l	107	110	103
Эритроциты, ×10¹²/л / Red blood cells, ×10¹²/l	3,23	3,3	3,21
Лейкоциты, ×10⁹/л / White blood cells, ×10⁹/l	17,1	22,3	15,4
Тромбоциты, ×10⁹/л / Platelet, ×10⁹/l	607	525	650
Мочевина, ммоль/л / Urea, mmol/l	4,5	3,4	4,8
Креатинин, мкмоль/л / Creatinine, mсmol/l	40,2	34,5	37
Аланинаминотрансфераза, МЕ/Л / Alanine aminotransferase, IU/l	33,2	25	27,2
Аспартатаминотрансфераза, МЕ/Л / Aspartate aminotransferase, IU/l	47,1	37,2	29,8
Лактатдегидрогеназа, МЕ/Л / Lactate dehydrogenase, IU/l	1046	1369	1070
Глюкоза, ммоль/л / Glucose, mmol/l	11,5	6,9	6,5
рН	7,224	7,325	7,37
pCO₂, мм рт. ст. / pCO₂, mm Hg	43,2	41,9	36,8
cHCO₃ (p), ммоль/л / cHCO₃ (p), mmol/l	16,5	21,1	21,4
ABE, ммоль/л / ABE, mmol/l	–9,5	–3,9	–3,4
Лактат, ммоль/л / Lactate, mmol/l	5	1,4	1,8
Протромбиновый индекс, % / Protrombine index, %	65,4	66,7	91
Международное нормализованное отношение / International normalized ratio	1,36	1,35	1,12
Фибриноген, г/л / Fibrinogen, g/l	4,8	5,3	5,2

В анализе газового состава и кислотно-основного состояния крови при поступлении отмечался декомпенсированный метаболический ацидоз, гиперлактатемия.

В биохимическом анализе крови при поступлении и в первые сутки лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии отмечено повышение ферментативной активности лактатдегидрогензы (1046 и 1369 ЕД/Л соответственно), что, вероятнее всего, свидетельствует о перенесенной гипоксии смешанного генеза тяжелой степени.

В коагулограмме как при поступлении, так и в первые сутки лечения отмечено снижение протромбинового индекса, увеличение международного нормализованного отношения и концентрации фибриногена.

На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, отмечается усиление легочного рисунка в медиальных отделах. При компьютерной томографии ишемическое поражение головного мозга не выявлено.

В пробе мочи при токсикологическом исследовании обнаружены метаболиты метадона.

Сразу при поступлении начата искусственная вентиляция легких 100 % кислородом, проведена замена интубационной трубки, ребенок подключен к аппарату ИВЛ Evita XL в режиме Volume Control Ventilation c FiO₂ = 0,4, Vt = 50 мл, f = 36 уд./мин, PEEP = 4 см Н₂О, P_peak = 19 см Н₂О, Tinsp = 0,6, SpO₂на этом фоне достигла 95–96 %. С целью обеспечения лечебно-охранительного режима и адаптации к аппарату ИВЛ начата внутривенная микроструйная инфузия диазепама в дозе 0,5 мг/кг в час.

Дотация жидкости осуществлялась исходя из возрастной потребности (130 мл/кг в сутки), назначена антибактериальная (цефотаксим), патогенетическая (вальпроевая кислота, цитофлавин, фуросемид) и симптоматическая терапия (Дицинон, Викасол). Коррекция метаболического ацидоза осуществлялась путем внутривенного введения натрия гидрокарбоната.

В дальнейшем состояние ребенка оставалось стабильным, с положительной динамикой на фоне проводимой терапии. Нарушений микроциркуляции и гемодинамики не отмечалось, судороги и какая-либо другая патологическая неврологическая симптоматика отсутствовали. Через 22 ч после поступления медикаментозная седация отменена, на фоне восстановления эффективного самостоятельного дыхания пациент экстубирован. С целью купирования умеренно выраженной бронхообструкции получал ингаляции с Беродуалом и будесонидом, внутривенно микроструйно был назначен эуфиллин в возрастной терапевтической дозировке. Генерализованных судорог не отмечалось, имели место подергивания подбородка, тремор языка. По данным анализа газового состава и кислотно-основного состояния крови компенсирован.

На третьи сутки лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии отмечена отчетливая положительная динамика. Сознание угнетено до поверхностного оглушения, оценка по шкале ком Глазго составила 14 баллов, Глазго-Питтсбург — 29, шкале FOUR — 15 баллов. Острая патологическая неврологическая симптоматика отсутствовала. Микроциркуляция удовлетворительная, показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления в пределах возрастных референтных значений: 115 уд./мин и 89/59 мм рт. ст. соответственно. По ЭКГ-монитору ритм синусовый, по данным ультразвукового исследования сердца фракция выброса равна 80 %. Дыхание спонтанное, адекватное, признаки бронхообструкции отсутствуют. Со стороны внутренних органов грудной клетки и брюшной полости без патологических изменений. Энтеральное питание усваивает полностью. Почасовой темп диуреза достаточный, все показатели жизненно важных констант в пределах допустимых значений. При проведении электроэнцефалографии судорожная активность не выявлена, в связи с чем вальпроевая кислота отменена. Через 53 ч после поступления в стационар ребенок переведен в профильное отделение, а через 21 день выписан домой с полным выздоровлением.

ОБСУЖДЕНИЕ

Отличительной особенностью данного случая явилось отравление метадоном тяжелой степени у ребенка первых двух месяцев жизни, который находился на естественном вскармливании и получал грудное молоко от матери, страдающей наркоманией. Несмотря на то что мать отрицала употребление наркотических средств и их случайное попадание к ребенку, врачами стационара своевременно и верно было заподозрено отравление экзогенными ядами как одна из возможных причин резкого ухудшения состояния пациента, хотя в грудном возрасте подобные заболевания встречаются крайне редко.

Одним из оснований для такой диагностической гипотезы явилось наличие анамнестических сведений о наркотической зависимости у матери и внезапное резкое ухудшение состояния ребенка на фоне полного здоровья, что, вероятнее всего, было обусловлено одномоментным поступлением к ребенку значительной дозы метадона после его приема матерью.

Указанная гипотеза дала возможность провести целенаправленную дифференциальную диагностику и начать обоснованное лечение, избежав инвазивных манипуляций, которые могли бы стать причиной диагностических и терапевтических ошибок и способствовать ухудшению состояния пациента вплоть до фатального исхода, если бы рассматривались лишь наиболее частые причины угнетения сознания и респираторного дистресса у детей грудного возраста, к которым относятся инфекции центральной нервной и дыхательной систем [1].

Отсутствие острой неврологической симптоматики и судорог на момент поступления в стационар позволило с высокой долей вероятности исключить инфекционное и травматическое поражение головного мозга, что в дальнейшем было подтверждено и данными компьютерной томографии, которая выявила лишь постгипоксические изменения. Однако ранее у ребенка имелись судороги в анамнезе, что явилось основанием для диагностики абстинентного синдрома, который был полностью купирован на фоне противосудорожной и стандартной патогенетической терапии острых отравлений.

В пользу наличия у ребенка абстинентного синдрома и острого отравления метадоном свидетельствует и то, что после элиминации всех метаболитов токсиканта из организма, максимальный период полувыведения которого составляет 55 ч, отмечено полное восстановление ясного сознания и стабилизация жизненно важных функций при отсутствии эпилептической активности головного мозга по данным электроэнцефалографии.

Таким образом, экзогенные отравления являются одной из возможных причин коматозных состояний у детей грудного возраста, при этом в первую очередь следует исключить прием наркотических препаратов матерью или ближайшими родственниками, поскольку они могут их ошибочно или умышленно дать ребенку вместо еды или питья.

Другой возможной причиной угнетения сознания и респираторного дистресса у грудного ребенка может быть и метгемоглобинемия, обусловленная употреблением некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, ацетаминофен) или питьевой колодезной воды с высоким содержанием нитратов [2, 4].

Алгоритм оценки состояния ребенка с комой неясного генеза и первоочередных терапевтических мероприятий, направленных на диагностику экзогенной интоксикации и устранение вторичных метаболических сдвигов, представлен на рисунке [7].

Алгоритм скрининговой диагностики и терапии при коматозных состояниях у детей [7, с изменениями авторов]. ЭКГ — электрокардиограмма, КОС — кислотно-основное состояние, МРТ — магнитно-резонансная томография, ЭЭГ — электроэнцефалография

Algorithm of screening diagnosis and therapy coma in children [7, with changes of authors]

Особое внимание хотелось бы обратить на необходимость экстренной оценки уровня гликемии, особенно у детей первых месяцев жизни, у которых как гипо-, так и гипергликемия могут быть проявлением тяжелого течения инфекций, сепсиса или врожденных заболеваний обмена веществ [3].

При нормальной концентрации глюкозы, отсутствии острой патологической неврологической симптоматики и травматических повреждений центральной нервной системы оправдано назначение налоксона, особенно у детей подросткового возраста, которые нередко употребляют депримирующие вещества с целью достижения наркотического эффекта.

Нужно отметить, что несмотря на наличие многочисленных как отечественных, так и зарубежных рекомендаций по использованию налоксона при острых отравлениях наркотическими средствами, абсолютная безопасность его применения как у взрослых, так и у детей в настоящее время не доказана. Установлено, что после введения налоксона отмечаются такие побочные эффекты, как головная боль (45 %), тошнота (20 %), ажитация (20 %), боли в животе (20 %) и др. В 10 % случаев отмечались панические атаки, обусловленные страхом близкой смерти [15]. Учитывая, что метадон имеет длительный период полувыведения (около 55 ч при однократном приеме), требуется длительное назначение налоксона, однако его максимальный терапевтический эффект будет достигнут только после полной элиминации метаболитов метадона из организма пациента [10].

Исходя из этого, мы полагаем, что применение налоксона в детской токсикологии не оправдано и может применяться только после тщательной оценки соотношения рисков и пользы. При необходимости его использования доза препарата должна корригироваться, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента, что подтверждается и другими авторами [15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отличительной особенностью данного случая явилось тяжелое течение острого отравления метадоном у ребенка грудного возраста с развитием комы и респираторного дистресса, которые регрессировали на фоне проводимого лечения с полным выздоровлением пациента. Кроме этого, следует отметить, что хотя острые отравления лекарственными препаратами и наркотическими средствами являются одной из наиболее редких причин комы у детей раннего возраста, они должны быть обязательно заподозрены и исключены на основании клинической и лабораторной дифференциальной диагностики при отсутствии других механизмов острого поражения центральной нервной системы у ранее здорового ребенка.

About the authors