儿童先天性脊柱畸形外科矫治术后不同镇痛方法的比较
- 作者: Kozyrev A.S.1, Zaletina A.V.1, Kartavenko K.A.1, Strelnikova A.S.1, Pavlova M.S.1
-
隶属关系:
- The Turner Scientific Research Institute for Children’s Orthopedics
- 期: 卷 7, 编号 3 (2019)
- 页面: 63-70
- 栏目: Original Study Article
- ##submission.dateSubmitted##: 26.07.2019
- ##submission.dateAccepted##: 15.08.2019
- ##submission.datePublished##: 02.10.2019
- URL: https://journals.eco-vector.com/turner/article/view/15448
- DOI: https://doi.org/10.17816/PTORS7363-70
- ID: 15448
如何引用文章
详细
背景:为先天性脊柱畸形外科矫治制定麻醉和术后治疗方案时,
目的:本研究目的在于对比评估椎骨发育异常所致儿童先天性脊柱畸
材料和方法:对2016年至2018年43例在特纳儿童矫形科学
结果:数据表明,
结论:长时间硬膜外镇痛和芬太尼连续静滴对术后缓解疼痛同样有效
全文:
引言
椎骨(尤其是外侧及后外侧半椎体)
畸形所致先天性脊柱畸形进行性发展,如缺乏及时外科矫治,
先天性脊柱畸形累及腰椎,以椎体畸形为特征,
异常[4]。此类弯曲需要尽早行外科治疗,彻底根治先天畸形,
为先天性脊柱畸形外科矫治制定麻醉支持方案时,
1. 在椎体畸形中,先天性脊柱畸形通常合并其他器官及系统发育缺陷,
2. 三岁以下患儿体重不足,且程度不一,
对其进行早期外科矫治较为复杂。
3. 先天性脊柱畸形外科矫治过程中,手术程度、
异常;背侧入路用手术器械固定。
4. 外科治疗程度和损伤率决定术后需要给予高强度镇痛用药。
5. 行先天性下胸腰椎畸形联合入路外科矫治后,
呕吐。
6. 动力性肠梗阻作为术后临床表现由多种因素引发,
失调。术后2至3天发生的临床表现最为明显。
7. 术中无法确保准确定位、包括供血在内的高强度输液治疗、
在儿科临床实践中,阿片类镇痛药普遍应用于大面积手术过程中,
精神障碍、耐药性和药物成瘾等不良
反应[9, 13]。
长时间硬膜外镇痛(PEA)
但对于PEA用作小儿脊柱手术术后疼痛管理的有效性和安全性,
本研究的目的是对比评估椎骨畸形所致儿童先天性脊柱畸形外科矫治
材料和方法
本研究分别评估了43例患儿(女32例,男11例;
通过背侧入路以手术器械固定联合骨移植,根治先天性畸形。
评估所有患者的镇痛管理和外科治疗
风险,考虑患者初始状态、是否有合并症、外科矫治情况、
所有患者均根据以下方案接受复合
全麻。在给予苯二氮卓类药物(咪达唑仑和地西泮)
控制”模式行人工肺通气。给予丙泊酚和芬太尼麻醉,
如有必要,分次给予罗库溴铵。
为所有患者置入了胃管和膀胱留置导
尿管。为避免大出血,在主要静脉(锁骨下静脉或颈静脉)
作为麻醉管理必需手段。
麻醉过程中的标准监测手段包括心
电图、心率、血红蛋白氧饱和度、吸入气中的氧浓度分数(FiO2
吸入气中的二氧化碳浓度分数、呼气末二氧
化碳、MS、血压(收缩压、舒张压、平均
血压)、体温。每小时监测一次排尿量,
使用ABL800 FLEX血气分析仪(
计算进入再输注装置的血量,
给药,失血量超过30%~40%时输注凝血
因子,即凝血酶原转化复合浓缩剂或隔离新鲜冰冻血浆)。
麻醉时的平均血容量为20-40ml/kg/h。
为确保P组患者的镇痛效果,
切口,从切口处取出导管远端。患者苏
醒后,给予局部麻醉试验剂量,评估双下肢神经系统状态。
手术和麻醉结束时,患者恢复有效自主呼吸和基本意识后,
生命支持及重症监护病房接受进一步监测,持续3天。
术后重症监护包括:
• 在水合作用正常的前提下行输液治疗,考虑生理需求和病理学损伤,
根据1.5期流态给予K+。
• 镇痛:行PEA,给予P组0.2%罗哌卡因溶液,剂量为0.3-
给予F组芬太尼连续静脉给药,第1天
剂量为1-2μg/kg/h,第2天剂量0.75-1.0μg/
0.5μg/kg/h。给予两组患者扑热息痛,根据年龄用量,
必要,另外给予布洛芬或安乃近镇痛。如有适应症,
给药,并联合光谱药进行抗菌预防;
对症治疗;如有必要,通过微灌肠行胃肠道活动度刺激;
在麻醉、生命支持及重症监护病房为期三天的随访期内,
进行评估:呼吸过慢和饱和度降低(SpO2 < 95%)、激越、恶心呕吐发作、
止吐药给药、腹胀、蠕动音明显抑制、术后三天未排便、
采用Statistica 13.3软件包(
进行参数和非参数分析。比较经Mann-Whitney U检验计算得出的数值与危
急值,显著性水平为p < 0.05。如果U计算值等于或小于危急值,
如果Fisher精确检验计算值小于0.05,则认为差异显著。
结果和讨论
考虑对照组队列的年龄和主诉主观性确定的具体困难程度,
表1
发生研究记录事件的患者数量
体征 | 第1天 | 第2天 | 第3天 | ||||||
P组 | F组 | р | P组 | F组 | р | P组 | F组 | р | |
呼吸过慢和饱和 | 1 | 5 | <0,05 | 0 | 0 | >0,05 | 0 | 0 | >0,05 |
激越 | 6 | 2 | <0,05 | 0 | 0 | >0,05 | 0 | 0 | >0,05 |
恶心呕吐 | 8 | 9 | >0,05 | 3 | 8 | <0,05 | 1 | 5 | <0,05 |
使用止吐药 | 6 | 5 | >0,05 | 0 | 7 | <0,05 | 1 | 6 | <0,05 |
腹胀 | 0 | 3 | <0,05 | 4 | 9 | <0,05 | 3 | 10 | <0,05 |
蠕动抑制 | 2 | 10 | <0,05 | 2 | 7 | <0,05 | 0 | 6 | <0,05 |
另行蠕动刺激 | 0 | 0 | >0,05 | 1 | 7 | <0,05 | 0 | 6 | <0,05 |
另行疼痛缓解 | 5 | 4 | >0,05 | 7 | 6 | >0,05 | 6 | 6 | >0,05 |
镇静 | 7 | 2 | <0,05 | 3 | 7 | <0,05 | 1 | 5 | <0,05 |
注:P,长时间硬膜外镇痛;F,芬太尼。
如表1所示,F组术后第1天发生不良呼吸系统疾病(
两组术后第1天出现恶心、呕吐、服用止吐药的人数相差无几。
影响,还主要取决于麻醉的持续时间和
性质。所有患者的麻醉方案相同。在术后
第2天,F组恶心呕吐以及服用止吐药的人数明显更多,
同时,F组在所有阶段评估均发现蠕动
抑制,需要在术后第2天和第3天给予机械肠刺激,
鉴于患者年龄相关特征,采用FLACC行为量表和Wong-
值得注意的是,接受药物镇静的患者数量发生了不同层面的变化。
该类患者多见于P组,
F组有两名患者在术后第1天发生激越症状,
提示术后阿片类镇痛药长时间给药有更加明显的镇静效果。
有患者超过3天未排便,P组3例,F组9例(p < 0.05)。
胃肠道功能障碍和呼吸道疾病往往导致恢复延迟,
为具体外科治疗措施制定最优的多种术后麻醉方案,
缩短恢复期时间,同时将相关不良事件的发生率降至最低。
一直以来,PEA促进运动的能力广为
人知,受到肯定,已被广泛应用于儿科腹腔急性外科病变治疗。
结论
在先天性脊柱畸形联合入路外科矫治术后,
其他信息
经费来源。本研究属于“
利益冲突。作者声明,
伦理审查。该研究方案由特纳儿童矫形科学研究所(
已获得患者及其法定代理人的同意,
允许以匿名方式使用及发表医学文件中的个人资料。
作者贡献
A.S. Kozyrev负责检查并治疗患者、分析结果、撰写文稿。
A.V. Zaletina负责编辑文稿。
K.A. Kartavenko就外科治疗的特殊情况组织会诊,
A.S. Strelnikova和M.S. Pavlova 负责检查并治疗患者、分析结果。
作者简介
Alexander Kozyrev
The Turner Scientific Research Institute for Children’s Orthopedics
编辑信件的主要联系方式.
Email: alexkozirev@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-2828-4063
http://www.rosturner.ru/kl4.htm
MD, PhD, Head Doctor, Anesthesiologist-Resuscitator of the Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care
俄罗斯联邦, Saint PetersburgAnna Zaletina
The Turner Scientific Research Institute for Children’s Orthopedics
Email: omoturner@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9838-2777
MD, PhD, Head of the Scientific-Organizational Department, Orthopedic and Trauma Surgeon of the Department No. 11
俄罗斯联邦, Saint PetersburgKirill Kartavenko
The Turner Scientific Research Institute for Children’s Orthopedics
Email: med-kart@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6112-3309
MD, PhD, orthopedic and trauma surgeon of the department of spinal pathology and neurosurgery
俄罗斯联邦, Saint PetersburgAngelina Strelnikova
The Turner Scientific Research Institute for Children’s Orthopedics
Email: angelina.str.93@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2013-1553
MD, Anesthesiologist and Resuscitator of the Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care
俄罗斯联邦, Saint PetersburgMaria Pavlova
The Turner Scientific Research Institute for Children’s Orthopedics
Email: bosja86@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-2337-6847
MD, Anesthesiologist and Resuscitator of the Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care
俄罗斯联邦, Saint Petersburg参考
- Виссарионов С.В. Хирургическое лечение сегментарной нестабильности грудного и поясничного отделов позвоночника у детей: Дис. ... д-ра мед. наук. – СПб., 2008. – 230 с. [Vissarionov SV. Khirurgicheskoe lechenie segmentarnoy nestabil’nosti grudnogo i poyasnichnogo otdelov pozvonochnika u detey. [dissertation] Saint Petersburg; 2008. 230 p. (In Russ.)]
- Снетков А.А. Врожденные деформации позвоночника. Клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2016. [Snetkov AA. Vrozhdennye deformatsii pozvonochnika. Klinika, diagnostika, lechenie. [dissertation] Moscow; 2016. (In Russ.)]
- Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., Картавенко К.А., Ефремов А.М. Хирургическое лечение детей с врожденной деформацией поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника // Хирургия позвоночника. – 2012. – № 3. – С. 33–37. [Vissarionov SV, Kokushin DN, Kartavenko KA, Efremov AM. Surgical treatment of children with congenital deformity of the lumbar and lumbosacral spine. Spine surgery. 2012;(3):33-37. (In Russ.)]. https://doi.org/10.14531/ss2012.3.33-37.
- King JD, Lowery GL. Results of lumbar hemivertebral еxcizion for congenital scoliosis. Spine. 1991;16(7):778-782. https://doi.org/10.1097/00007632-199107000-00016.
- Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., Белянчиков С.М., и др. Оперативное лечение врожденной деформации грудопоясничного отдела позвоночника у детей // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. – 2013. – Т. 1. – № 1. – С. 10–15. [Vissarionov SV, Kokushin DN, Belyanchikov SM, et al. Surgical treatment of congenital deformation of thoracolumbar spine in children. Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery. 2013;1(1):10-15. (In Russ.)]. https://doi.org/10.17816/PTORS1110-15.
- Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н. Развитие позвоночно-двигательного сегмента у детей после экстирпации позвонков в грудопоясничном и поясничном отделах позвоночника // Хирургия позвоночника. – 2011. – № 1. – С. 20–26. [Vissarionov SV, Kokushin DN. Growth of spinal motion segment in children after vertebral body resection in the thoracolumbar and lumbar spine. Spine surgery. 2011;(1):20-26. (In Russ.)]. https://doi.org/10.14531/ss2011.1.20-25.
- Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Гордеев В.И. Анестезия в педиатрии: пособие для врачей. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. – 160 с. [Aleksandrovich YS, Pshenisnov KV, Gordeev VI. Anesteziya v pediatrii: posobie dlya vrachey. Saint Petersburg: ELBI-SPb; 2013. 160 p. (In Russ.)]
- Willner D, Spennati V, Stohl S, et al. Spine surgery and blood loss: systematic review of clinical evidence. Anesth Analg. 2016;123(5):1307-1315. https://doi.org/ 10.1213/ANE.0000000000001485.
- Wren AA, Ross AC, D’Souza G, et al. Multidisciplinary pain management for pediatric patients with acute and chronic pain: a foundational treatment approach when prescribing opioids. Children. 2019;6(2):33. https://doi.org/10.3390/children6020033.
- Cassady JF, Jr, Lederhaas G, Cancel DD, et al. A randomized comparison of the effects of continuous thoracic epidural analgesia and intravenous patient-controlled analgesia after posterior spinal fusion in adolescents. Reg Anesth Pain Med. 2000;25(3):246-253. https://doi.org/10.1016/S1098-7339(00)90006-3.
- Chiaretti A, Viola L, Pietrini D, et al. Preemptive analgesia with tramadol and fentanyl in pediatric neurosurgery. Child’s Nerv Syst. 2000;16(2):93-99. https://doi.org/10.1007/s003810050019.
- Kars MS, Villacres Mori B, Ahn S, et al. Fentanyl versus remifentanil-based TIVA for pediatric scoliosis repair: does it matter? Reg Anesth Pain Med. 2019;44(6):627-631. https://doi.org/10.1136/rapm-2018-100217.
- Xing F, An LX, Xue FS, et al. Postoperative analgesia for pediatric craniotomy patients: a randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2019;19(1):53. https://doi.org/10.1186/s12871-019-0722-x.
- Lowry KJ, Tobias J, Kittle D, et al. Postoperative pain control using epidural catheters after anterior spinal fusion for adolescent scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(11):1290-1293. https://doi.org/10.1097/00007632-200106010-00024.
- Saudan S, Habre W, Ceroni D, et al. Safety and efficacy of patient controlled epidural analgesia following pediatric spinal surgery. Paediatr Anaesth. 2008;18(2):132-139. https://doi.org/10.1111/j.1460-9592.2007.02383.x.
- Tobias JD. A review of intrathecal and epidural analgesia after spinal surgery in children. Anesth Analg. 2004;98(4):956-965. https://doi.org/ 10.1213/01.ane.0000107938.80562.75.
- Tobias JD, Gaines RW, Lowry KJ, et al. A dual epidural catheter technique to provide analgesia following posterior spinal fusion for scoliosis in children and adolescents. Paediatr Anaesth. 2001;11(2):199-203. https://doi.org/10.1046/j.1460-9592.2001.00632.x.