New approaches for full-thickness grafting of the face

Vladimir A. Porhanov; Порханов Владимир Алексеевич; Sergey B. Bogdanov; Богданов Сергей Борисович; Irina V. Gilevich; Гилевич Ирина Валериевна; Tatyana V. Fedorenko; Федоренко Татьяна Владимировна; Elena A. Kolomiyceva; Коломийцева Елена Анатольевна; Yulia A. Bogdanova; Богданова Юлия Андреевна

doi:10.17816/PTORS5468-73

Новые подходы к выполнению пластики кожи лица полнослойными аутотрансплантатами

Авторы: Порханов В.А.¹, Богданов С.Б.¹, Гилевич И.В.¹, Федоренко Т.В.¹, Коломийцева Е.А.¹, Богданова Ю.А.²
Учреждения:
1. ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края
2. ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Выпуск: Том 5, № 4 (2017)
Страницы: 68-73
Раздел: Статьи
Статья получена: 16.06.2017
Статья одобрена: 08.08.2017
Статья опубликована: 28.12.2017
URL: https://journals.eco-vector.com/turner/article/view/6688
DOI: https://doi.org/10.17816/PTORS5468-73
ID: 6688

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Глубокие ожоги лица являются не только тяжелой ожоговой, но и психологической травмой. Цель данной работы — разработка способов улучшения приживления кожных полнослойных аутотрансплантатов. С 2017 г. в ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» при выполнении пластики кожи лица одним полнослойным аутотрансплантатом были использованы аутофибробласты. Выделение фибробластов проводили ферментативным способом из образца кожи площадью 10 см2. Культивирование аутологичных фибробластов происходило по стандартной методике в течение 22 дней. Подготовленная культура аутологичных фибробластов была применена вместе с полнослойным аутологичным трансплантатом для закрытия раневой поверхности лица. Было отмечено, что с использованием аутологичных фибробластов происходит более быстрая адаптация аутотрансплантата, не формируется фиброзная ткань при длительном периоде наблюдения. На основании анализа данного клинического случая было показано, что фибробласты способствуют быстрому приживлению и адаптации полнослойного аутотрансплантата. Совершенствование способов пластики кожи лица позволяет достигнуть максимальных косметических результатов лечения.

Ключевые слова

кожа, полнослойный аутотрансплантат, лечение, пластика, фибробласты, клеточные технологии

Полный текст

Введение

Отечественные хирурги внесли значительный вклад в развитие пластической хирургии, в частности, был разработан способ свободной кожной аутопластики полнослойными трансплантатами [1]. Во всем мире известны пластики по Красовитову и Парину [2, 3].

В комбустиологии основу хирургической тактики составляет иссечение некротизированных тканей с последующей аутопластикой расщепленным свободным кожным лоскутом. При выполнении аутопластики у больных с ожоговой травмой одной из главных задач является достижение положительного функционального результата. Очевидно, что наличие косметического эффекта, удовлетворяющего в первую очередь пациента, особенно в функциональных зонах, не менее ценно [4].

Достижение удовлетворительного косметического эффекта при лечении глубоких ожогов лица обусловлено его особой значимостью в эстетическом и функциональном плане. В настоящее время этот вопрос остается одной из самых сложных проблем в комбустиологии и реконструктивно-пластической хирургии [5, 6]. Следует отметить, что глубокие ожоги лица отличаются значительной тяжестью течения и большой частотой функциональных нарушений [7]. Впоследствии пациенты воспринимают рубцы на лице не только как физический дефект, но и как тяжелую психологическую травму [8–10]. Равномерное и быстрое приживление кожного аутотрансплантата на лице имеет большое значение для окончательного эстетического результата. Традиционное закрытие поврежденного участка кожи лица несколькими расщепленными трансплантатами приводит к формированию «плоского» лица с искусственным взглядом и ограниченным обзором, пересаженная кожа может иметь гофрированную «древесную текстуру» с неестественным цветом, с формированием рубцовой ткани, что становится показанием для проведения длительных реконструктивных операций [11]. Трансплантация полнослойного кожного аутографта лишена перечисленных недостатков, однако степень его приживления хуже, что обусловлено толщиной и площадью используемого лоскута, более длительным периодом восстановления кровообращения [12].

Для улучшения ячеечной эпителизации при выполнении аутопластики, при дефиците донорских ресурсов с XX столетия при лечении тяжело обожженных применяются клеточные технологии, одно из приоритетных направлений которых — получение фибробластов [13, 14]. Следует отметить, что обеспечение отсутствия риска переноса гемотрансмиссивных инфекций, тканевых реакций у иммунокомпрометированных пациентов при получении аутологичных фибробластов остается не менее актуальным [15]. Вне зависимости от источника происхождения фибробластов (аутологичные или аллогенные) они могут быть использованы как самостоятельно в виде суспензии, так и в составе эквивалентов кожи [16]. Примером применения аутологичных фибробластов служит разработанная сотрудниками Нижегородского ожогового центра (ФГБУ «ФПМИЦ» Минздрава России) технология лечения ожогов, в основе которой лежит использование аутологичных фибробластов и фибринового клея [17, 18]. Тем не менее клеточные технологии не исключают закрытия кожных дефектов перфорированными аутотрансплантатами. Обзор литературы показал единичные случаи применения клеточных технологий при кожной пластике лица. Например, Q. Li et al. сообщают о результатах лечения пациентов при помощи мононуклеарных стволовых клеток костного мозга для закрытия раневой поверхности в комбинации со сборными расщепленными аутотрансплантатами [12]. Работы, изучающие приживление полнослойного кожного аутотрансплантата в комплексе с клеточными технологиями, особенно на лице, не проводились. Поиск способов улучшения приживления полнослойного кожного аутотрансплантата при ожоге лица определенно заслуживает внимания и оптимизации.

Цель: разработка способов улучшения приживления кожных полнослойных аутотрансплантатов.

Клинический случай

В ожоговом центре ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» с 2010 г. выполнено 7 аутопластик одним полнослойным трансплантатом при тотальных глубоких ожогах лица или рубцовых деформациях (6 — в острый период после травмы и 1 — с тотальными рубцовыми деформациями), из них 3 пострадавших в возрасте до 18 лет.

Нами определены основные технические приемы оперативного лечения, создающие условия приживления полнослойного аутотрансплантата на гранулирующую рану: 1) иссечение грануляций до фиброзного слоя; 2) иссечение краевого рубцевания; 3) равномерное давление на полнослойный трансплантат.

В марте 2017 г. нами предложен способ кожной аутопластики (заявка № 2017115873/20(027469) на выдачу патента РФ).

В представленном клиническом случае оперативное вмешательство и необходимые исследования были выполнены после одобрения локальным этическим комитетом и получения информированного согласия у пациента.

Больная Д. поступила в ожоговое отделение 10.01.2017 с диагнозом: «Термический ожог (пламенем) лица, шеи, туловища, верхних конечностей 31 % IIIБ IV ст. Ожог верхних дыхательных путей». При поступлении из района на 2-й день после травмы имелся глубокий ожог лица, туловища, конечностей с формированием струпа. В этот же день в условиях операционной электродерматомом ДЭ-60 с передней поверхности правого бедра взят свободный кожный расщепленный аутотрансплантат толщиной 0,25 мм и площадью 10 см2 и отправлен в лабораторию для получения культуры дермальных фибробластов. Для выделения фибробластов был использован ферментативный способ при помощи раствора коллагеназы 0,15 % и раствора трипсина 0,25 %. После обработки ферментами дерму помещали в культуральный флакон площадью 25 см2, добавляли питательную среду, состоящую из раствора ДМЕМ и 10 % аутосыворотки, и культивировали до образования монослоя фибробластами. Фибробласты наращивали до необходимого количества путем пассирования. В день операции клетки снимали с флаконов, ресуспендировали в физиологическом растворе из расчета расхода не менее 25 тыс. клеток на 1 см2 поверхности раны и аутотрансплантата. Общая продолжительность получения культуры фибробластов составила 22 дня. Через 24 дня после травмы под общим наркозом (ИВЛ) была проведена операция. Размеры раны на лице в момент аутопластики составили 2 × 22 см (рис. 1).

Рис. 1. Три недели после ожога пламенем, сформировалась грануляционная ткань

Оперативное вмешательство началось с иссечения верхних слоев грануляций скальпелем и дерматомом. Была сформирована рана с нижними слоями грануляций без обнажения подкожно-жировой клетчатки. Отступив 0,5–1,0 см от грануляций и вокруг полости рта, носовых ходов, глаз, произведен окаймляющий разрез скальпелем, затем изнутри раны к здоровой коже иссечены края раны и краевая эпителизация (рис. 2).

Рис. 2. Иссечение грануляций и краев раны, вид перед аутопластикой

После выполнения гемостаза приступили к следующему этапу операции. С левого бедра был взят цельный полнослойный свободный кожный аутотрансплантат размером 25 × 22 см. На внутреннюю поверхность полнослойного аутотрансплантата и на рану лица после иссечения грануляций нанесли суспензию аутофибробластов путем орошения и оставили на 25 мин до собственно трансплантации (рис. 3).

Рис. 3. Нанесение (аппликация) аутофибробластов на полнослойный аутотрансплантат

Затем была выполнена аутопластика полнослойным аутотрансплантатом на лице (рис. 4).

Рис. 4. Выполнена пластика кожи лица полнослойным трансплантатом

Время операции составило 5,5 часа. Были наложены повязки черепицей, давящие повязки.

Через 6 дней после операции наблюдалась полная адаптация полнослойного кожного аутотрансплантата (рис. 5).

Рис. 5. Результат лечения через 6 дней после операции

В течение 2,5 месяца наблюдения не было выявлено развития рубцовой ткани в области пластики полнослойным аутотрансплантатом в комплексе с аутофибробластами.

Рис. 6. Результат лечения через 1,5 месяца после операции

Обсуждение

В нашей клинике разработаны способы пластики кожи лица полнослойными аутотрансплантатами на гранулирующую рану с различными вариантами забора полнослойного аутотрансплантата. Получены патенты РФ (№ 2618166, 2618907 и 2622979) [19–21]. Нами предложен способ пластики полнослойным кожным аутотрансплантатом (приоритетная справка на изобретение № 2016128423) [22]. С 2010 г. выполнено 6 операций по пересадке одного полнослойного аутотрансплантата при тотальном ожоге лица и рубцовых деформациях, при которых в отдаленном периоде отмечен положительный косметический результат и отсутствие показаний для реконструктивных операций [23, 24]. Однако приживление полнослойного аутотрансплантата происходило медленно, до 14–17 дней, что связано с медленным прорастанием сосудов в трансплантат и его адаптацией [25]. Для улучшения адаптации мы использовали аутологичные фибробласты в данном наблюдении, что привело к сокращению срока приживления до 6 дней. Выбор аутологичных фибробластов был обусловлен тем, что использование собственных клеток исключает риск передачи гемотрансмиссивных инфекций и создает благоприятное микроокружение для приживления трансплантата. Результаты нашей работы показали перспективность применения аутологичных фибробластов для скорейшего приживления полнослойного лоскута.

Заключение

Способ позволяет создать условия быстрого приживления и адаптации цельного полнослойного свободного кожного аутотрансплантата на гранулирующую рану после ее иссечения в результате применения аутофибробластов. Выполнение аутопластики цельным полнослойным кожным аутотрансплантатом с применением аутофибробластов дает возможность уменьшить риск развития грубой рубцовой ткани в отдаленном послеоперационном периоде и способствует максимальным косметическим результатам лечения. На основании полученных данных можно сделать предварительное заключение, что использование аутологичных фибробластов в комплексе с аутопластикой полнослойным лоскутом перспективно, однако нуждается в дальнейшем изучении и накоплении клинического материала.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Научная работа была проведена при финансовой поддержке ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1». Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Владимир Алексеевич Порханов

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края

Email: opkkkb1@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, главный врач ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения