Comparative analysis of the results of surgical treatment of children with unstable fractures of the distal radius

Full Text

Обоснование.

 Хирургическое лечение детей с переломами дистального отдела лучевой кости (ДОЛК) остается актуальной и до конца нерешенной задачей, несмотря на существенные достижения в этом направлении детской травматологии. Переломы ДОЛК являются одними из самых распространенных переломов в детском возрасте, составляя от 10 до 25% в структуре всех повреждений костной системы [1, 2]. При этом, необходимо подчеркнуть, что в последние годы отмечается рост числа таких травм среди детей, а также повышение вероятности повторных переломов в будущем, уже во взрослом возрасте [3].

На сегодняшний день наиболее предпочтительным методом хирургического лечения детей с нестабильными переломами ДОЛК является закрытая репозиция с интрамедуллярным остеосинтезом спицами Киршнера и последующей гипсовой иммобилизацией [4]. Доказано, что использование спиц значительно улучшает стабилизацию перелома и снижает частоту повторного смещения [5]. Традиционной технологией установки спиц Киршнера считается их введение через дистальный фрагмент лучевой кости [6, 7]. Альтернативный подход, предложенный японскими специалистами, предполагает антеградное введение спиц Киршнера, что снижает риск возникновения осложнений в ходе операции [8]. Эта методика успешно применяется у взрослых пациентов с подобными вариантами повреждений верхней конечности в Японии и Индии [9, 10], однако в педиатрической практике ее использование не нашло широкого применения.

Таким образом, отсутствие на сегодняшний день единого подхода к выбору метода хирургического лечения детей с нестабильными переломами ДОЛК, а также не всегда удовлетворительные результаты применения различных методик и высокий риск возникновения интраоперационных осложнений подчеркивают необходимость дальнейших исследований в этой области. Разработка новых, более эффективных методов хирургического вмешательства позволит минимизировать риски осложнений и улучшить результаты восстановительного лечения юных пациентов.

Цель – провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения детей с нестабильными переломами дистального отдела лучевой кости.

Материалы и методы.

На базе травматолого-ортопедического отделения ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» (г. Иркутск) в период с 2019 по 2023 гг. проведено лечение 676 пациентов с переломами ДОЛК, из которых сочетанный перелом лучевой и локтевой кости имели 429 (63,46%) детей, перелом только лучевой кости – 247 (36,54%) пациентов. Консервативный метод лечения (репозиция перелома с дальнейшей гипсовой иммобилизацией) был применен у 584 (86,39%) пациентов. У этой категории пострадавших были получены хорошие результаты. Остальным 92 (13,61%) пациентам было выполнено хирургическое лечение с применением различных методик.

 Для проведения исследования нами было отобрано 72 ребенка в возрасте 3-15 лет с нестабильными переломами ДОЛК, которым по поводу травматических повреждений выполнено хирургическое вмешательство. В зависимости от применяемого способа лечения были сформированы 2 группы исследования: Первой группе пациентов проведено хирургическое лечение с применением антеградного интрамедуллярного металлостеосинтеза изогнутой спицей Киршнера (n=52), второй группе – оперативное вмешательство осуществлено с использованием ретроградного интрамедуллярного металлостеосинтеза спицей Киршнера (n=20).

Критериями включения в исследование явились: установленный диагноз на основании лучевого исследования, дети в возрасте 3-15 лет, нозологические формы - дети c нестабильными переломами ДОЛК, согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» (г. Иркутск) (протокол этического комитета №4 от 05.06.2023 г). Всеми пациентами (их законными представителями) было подписано информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

В первой группе исследования хирургическое лечение было проведено с применением предложенного нами усовершенствованного метода «антеградного интрамедуллярного металлостеосинтеза изогнутой спицей Киршнера» (заявка на изобретение 2024108581, решение о выдаче патента от 20.01.2025 г). Хирургическое лечение пациентов из второй группы осуществляли стандартным методом ретроградного интрамедуллярного металлостеосинтеза спицей Киршнера.

Анализу были подвергнуты данные медицинской карты стационарного больного (результаты обследования и лечения). Были использованы клинический, инструментальные (лучевой) и статистический методы исследования. Результаты проведенного лечения контролировали в раннем послеоперационном периоде, а также через 1, 3, 6 и 12 месяцев от момента получения травмы.

Клинический метод заключался в осмотре пациента, оценке состояния анатомии и функциональных особенностей предплечья и кисти, амплитуды движений в лучезапястных суставах, измерения длины верхних конечностей, согласно общепринятой методике обследования ортопедического больного. Оценку результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде проводили путем осмотра зоны установки спицы (на предмет воспаления, пролежней и смещения спицы) и нейроваскулярной оценки. В соответствии с системой, разработанной Далем [11], определяли 5 степеней инфицирования: 0 — нормальное состояние места введения спицы, 1 — наличие признаков воспаления, 2 — серозные выделения, 3 — гнойные выделения, 4 — остеолиз, 5 — кольцевидный секвестр в кости. Отдаленные функциональные результаты лечения оценивали спустя 12 месяцев и более с использованием вопросника нетрудоспособности конечности DASH (1996), определения силы захвата с использованием ручного динамометра (отношение показателей поврежденной конечности к контрлатеральной, выраженное в %), оценивали эстетический результат. Окончательный результат по шкале DASH рассчитывали по формуле: Шкала DASH = ∑(n-1)×25/N, где N – количество заполненных ответов, n – выставленные баллы. Результат оценивали как «отличный» при значении 0-25 баллов, «хороший» — 26-50 баллов, «удовлетворительный» — 51-75 баллов, «неудовлетворительный» — 76-100 баллов.

Лучевой метод (рентгенографический) использовался для оценки характера и величины деформации лучевой кости, наличия патологических изменений зоны эпифиза, а также контроля корректности положения металлоконструкции, величины коррекции и динамики консолидации перелома. Измерение углов переломов, темпы консолидации перелома производили в сагиттальной и фронтальной плоскости в до- и послеоперационном периоде (через 1, 3, 6 и 12 месяцев).

Полученные данные были обработаны с применением статистических методов исследования с использованием электронных таблиц Excel и программы Statistica 12 (Stat-Soft Inc., США). Оценку типа распределения признака проводили с помощью критериев Шапиро-Уилка, Лиллиефорса и Колмогорова-Смирнова. Для количественных признаков рассчитывали среднее (М), стандартную ошибку (σ), медиану (Ме) и 25 и 75 квартили. Различия между группами по количественным признакам определяли с помощью критерия Манна-Уитни, по качественным признакам – с помощью критерия χ² с поправкой Йетса на непрерывность и точного критерия Фишера при численности хотя бы в одной из групп менее 5. Различия считали статистически значимыми при уровне достоверности р<0,05.

Результаты.

Группы пролеченных пациентов были сопоставимы по возрасту и полу. Средний возраст больных составил 10,59±2,95 лет и 10,42±3,20 лет в 1 и 2 группах соответственно (р=0,12). Было выявлено преобладание в обеих группах лиц мужского пола: 40 (76,92%) мальчиков и 12 (23,08%) девочек в 1 группе, 16 (80%) мальчиков и 4 (20%) девочек во 2 группе исследования (р=0,52).

В обеих группах больных в подавляющем большинстве случаев травма была получена впервые (47 (90,38%) и 16 (80,0%) соответственно (р=0,21). По характеру получения травмы в обеих группах чаще имели место повреждения, полученные на улице (38 (73,08%) и 14 (70,0%) в 1 и 2 группах соответственно (р=0,97), на втором месте – бытовая травма (8 (15,38%) и 4 (20,0%) в 1 и 2 группах соответственно (р=0,44), на третьем месте – спортивная (6 (11,54%) и 2 (10,0%) в 1 и 2 группах соответственно (р=0,61). Повреждение правой руки отмечалось в 1 и 2 группах у 22 (42,31%) и 10 (50%) (р=0,75) пациентов, левой руки – у 28 (53,85%) и 9 (45%) (р=0,68) пациентов, повреждение обеих верхних конечностей – у 2 (3,85%) и 1 (5,0%) детей соответственно (р=0,63).

В первые 6 часов от момента получения травмы были госпитализированы 14 (26,92%) пациентов из 1 группы исследования и 7 (35,0%) детей из 2 группы (р=0,70), от 6 до 24 часов – 4 (7,69%) и 1 (5,0%) (р=0,57), более 24 часов – 34 (65,39%) и 12 (60,0%) детей соответственно (р=0,88). Время от момента получения травмы до хирургического лечения составило в 1 группе 11 (от 6 до 22) дней, во 2 группе 10 (от 3 до 13) дней (р=0,27).

После купирования отека (на 7-10 сутки после проведения закрытой ручной репозиции перелома) по результатам рентгенологического исследования повторное смещение костных отломков было выявлено у 41 (78,85%) и 15 (75,0%) лиц 1 и 2 групп соответственно (р=0,97), что явилось одним из показаний для проведения хирургического лечения нестабильных переломов ДОЛК.

Применение новой методики хирургического лечения не привело к увеличению времени операции по сравнению со стандартной техникой операции (р=0,68). Так, продолжительность оперативного вмешательства по усовершенствованной методике составила 25 (от 20 до 30) минут. При этом способе хирургического лечения один конец спицы Киршнера проводят в проксимальном отделе лучевой кости с последующим перемещением ее в дистальном направлении по костно-мозговому каналу после выполнения репозиции отломков. Предварительно конец спицы Киршнера с перьевой двусторонней заточкой дугообразно изгибают на 30⁰ в сторону заточки с целью более безопасного проведения по костномозговому каналу и удобства репозиции. Выполняют закрытую ручную репозицию перелома под контролем С-дуги, проводят спицу до зоны перелома. После введения спицы в зону перелома при сохранении смещения костных отломков выполняют ее осевое вращение за свободный конец до достижения анатомической репозиции, производя контроль в режиме скопии на С-дуге. Затем спицу проводят в дистальный отломок.

Продолжительность операции по стандартной методике составляла 25 (от 15 до 30) минут и заключалась в том, что спицу Киршнера проводили через дистальный отломок лучевой кости. После закрытой репозиции под контролем С-дуги осуществляли фиксацию перелома путем введения спицы через зону перелома в проксимальный костный отломок. Затем, вне зависимости от способа введения спиц, накладывали гипсовую повязку и после наступления консолидации осуществляли удаление металлоконструкции (через 12-16 недель).

Продолжительность иммобилизации конечности с помощью гипсовой повязки в первой группе исследования была значимо меньше, чем во второй, и составила 4 (от 3 до 5) недели и 5 (от 4 до 7) недель соответственно (р=0,02).

Консолидация перелома наступила у всех пролеченных детей вне зависимости от применяемого хирургического метода. Время консолидации составило 12 недель (от 11 до 16) в первой и 12 недель (от 12 до 17) во второй группе (р=0,26). Время от момента установки до удаления металлоконструкции составило 13 недель (от 12 до 18) и 14 недель (от 13 до 19) в 1 и 2 группах соответственно (р=0,34).

В нашем исследовании среди пациентов, у которых применяли усовершенствованный способ хирургического лечения, послеоперационные осложнения были выявлены у 3 (5,77%) пациентов и не требовали повторного вмешательства. В 2 (3,85%) случаях развились постиммобилизационные контрактуры лучезапястного сустава, у 1 (1,92%) пациента отмечалось локальное воспаление мягких тканей в месте введения металлоконструкции в виде отека и гиперемии, соответствующее 1 степени по Далю. В то же время в группе больных, пролеченных с помощью стандартного способа, у 5 (25,0%) детей было отмечено развитие тех или иных осложнений (р=0,03). Среди них в 2 (10,0%) случаях отмечено наличие воспалительных изменений в месте введения спиц, у 1 (5,0%) пациента развилась постиммобилизационная контрактура лучезапястного сустава, у 2 (10,0%) пациентов через 4-5 недель после оперативного лечения была выявлена миграция металлоконструкции с перфорацией кожных покровов в месте введения спицы, которое потребовало повторное неотложное хирургическое вмешательство (удаление металлоконструкции) с увеличением сроков иммобилизации конечности, что в дальнейшем привело к развитию стойкой контрактуры лучезапястного сустава. Постиммобилизационные контрактуры у пациентов 1 группы исследования были успешно купированы путем проведения курса реабилитационных мероприятий. У пациентов из 2 группы, которым понадобилось повторное вмешательство, связанное с миграцией металлоконструкции, после проведения реабилитационных мероприятий наступило улучшение, однако отмечалось ограничение объема движений в лучезапястном суставе от 10⁰ до 15⁰. У пациента с контрактурой без повторного вмешательства из 2 группы исследования движения в лучезапястном суставе были восстановлены в полном объеме. Воспалительные изменения мягких тканей в месте введения металлоконструкций у пациентов из обеих групп были купированы после назначения антибактериальных препаратов и проведения местной терапии через 6 (от 5 до 7) дней и 6 (от 5 до 8) дней в 1 и 2 группе соответственно (р=0,15) и не оказали существенного влияния на исход.

Оценка отдаленных функциональных результатов лечения была проведена спустя не ранее, чем 12 месяцев. Полный объем движений конечности в лучезапястном суставе был восстановлен у всех 52 пациентов (100%) из первой группы исследования и у 18 (90%) детей из второй группы. При этом функциональные показатели были значимо лучше у пациентов, получивших лечение по усовершенствованной методике (табл.1).

Таблица 1

Оценка функционального состояния кисти по данным вопросника DASH, n (%)

Table 1

Assessment of the functional state of the hand according to the DASH questionnaire, n (%)

Результат	1 группа (n=52)	2 группа (n=20)	р
Отличный	51 (98,07)	14 (70,00)	0,001*
Хороший	1 (1,92)	3 (15,00)	0,06
Удовлетворительный	0	1 (5,00)	-
Неудовлетворительный	0	2 (10,00)	-

*Значимые различия между группами р˂0,05

Анализ силы захвата поврежденной конечности в сравнении с контрлатеральной стороной выявил значимое снижение показателей во второй группе пациентов в сравнении с первой группой, которые составили 15% (от 9 до 35) и 5% (от 3 до 7) (р=0,004).

При осмотре места введения металлоконструкции через 12 месяцев и более после хирургического лечения у всех детей из обеих групп лечения был отмечен хороший эстетический результат. Не было отмечено наличия значительных рубцовых изменений мягких тканей.

Обсуждение.

В нашем исследовании приняли участие дети от 3 до 15 лет. Средний возраст в группах составил 10 лет, что соответствует данным, полученным в ходе ранее проведенных исследований (8-10 лет) [7, 12, 13].

Выбор способа хирургического лечения детей с нестабильными переломами ДОЛК имеет важное значение в практике детского травматолога-ортопеда. Наиболее часто с целью фиксации костных отломков при данном варианте повреждений используется ретроградный интрамедуллярный остеосинтез спицами Киршнера с последующей гипсовой иммобилизацией [14, 15]. Другие методы и технологии оперативного вмешательства при подобных ситуациях крайне ограничены или применяются достаточно редко. Однако, не смотря на достаточно высокую эффективность классического метода, отмечается развитие различных осложнений, частота которых по данным литературы составляет в среднем от 6 до 38% [16, 17]. В ряде исследований эти показатели более высокие и достигают 50% [14, 18]. Среди осложнений в раннем послеоперационном периоде возможно развитие компартмент-синдрома, локальных воспалительных процессов в области введения спиц, а также поверхностные и глубокие инфекции. Кроме того, в некоторых ситуациях наблюдаются вторичное смещение отломков, миграция спиц, повреждение сосудов, нервов и сухожилий во время операции [19, 20]. В исследовании M. Wasiak et al. [19] среди 119 детей с переломами ДОЛК частота послеоперационных осложнений составила 37%, при этом наиболее часто встречалось воспаление в месте установки спицы (33,6%). У 1,7% пролеченных пациентов возникла миграция спицы, потребовавшая повторной операции. В 1 случае имело место тяжелое осложнение в виде глубокого инфицирования с остеолизом костей (3-я степень по шкале Даля), о которых в литературе, как правило, сообщается редко [21, 22]. Систематический анализ, проведенный S. Khandekar et al. [14] показал, что инфицирование в месте введения металлоконструкции встречалось в 52% случаев. В ретроспективном анализе D.N. Ramoutar et al. [17], включающем результаты лечения 248 пациентов с перелом ДОЛК в возрасте от 3 до 15 лет, пролеченных оперативным путем с фиксацией отломков спицами Киршнера, частота встречаемости миграции металлоконструкции составила 30%. В работе B.S. Miller et al. [16] осложнения, связанные с использованием спиц Киршнера, были отмечены в 25% случаев. Они включали в равных пропорциях миграцию спиц и признаки инфекционного воспаления в месте введения спицы.

Стоит упомянуть о возрастных особенностях строения костной ткани у детей, в частности, о наличии эпифизарной пластинки (зона роста) в области метаэпифиза, который является местом проведения и нахождения металлоконструкции. Вовлечение этой области в патологический процесс в случае возникновения осложнений может привести к угнетению или стимуляции ростовой зоны, что в свою очередь, способно вызвать укорочение или чрезмерное удлинение конечности, а также формирование угловых деформаций [2, 23]. В ходе нашего исследования не было зафиксировано патологического изменения зоны эпифиза по данным рентгенологического исследования, а также изменения длины или деформации поврежденной конечности.

К более поздним осложнениям хирургического лечения детей с переломами ДОЛК относится неправильная консолидация костных отломков, а также формирование контрактур лучезапястного и локтевого суставов, связанные с иммобилизацией. Согласно проведенным ранее исследованиям, ограничение подвижности наблюдается с частотой от 1,5 до 13% и в большинстве случаев исчезает с течением времени [13, 17].

Как свидетельствуют проведенные ранее исследования, возникшие осложнения чаще всего являются нетяжелыми [19, 24]. Наше исследование также подтвердило эти данные. Консолидация костных отломков в правильном анатомическом положении произошла у всех наших пациентов, а частота развития и тяжесть осложнений были сопоставимы с данными других авторов. При этом следует отметить, что осложнения чаще наблюдались в группе пациентов, пролеченных по общепринятой классической методике, а тяжесть их проявлений с менее благоприятным исходом была выше у этих детей. Так, осложнения, потребовавшие дополнительного хирургического вмешательства (миграция металлоконструкции с перфорацией кожных покровов), наблюдались только в группе с ретроградным способом введения спиц Киршнера. Можно предположить, что это связано с близким расположением костных структур в дистальном отделе лучевой кости, и оставление спицы Киршнера подкожно в этой области сопряжено с высоким риском перфорации и последующей миграции в сторону лучезапястного сустава.

Кроме того, важно отметить, что необходимость использования гипсовой повязки, обеспечивающей обездвиживание двух суставов, соседних к месту перелома, на срок от 4 до 6 недель после операции увеличивает продолжительность восстановительного периода и повышает риск развития контрактур суставов [25]. В нашем исследовании также были отмечены осложнения в виде контрактуры лучезапястного сустава среди пациентов обеих групп исследования. Однако, в группе детей, пролеченных усовершенствованным способом, а также у 2 пациентов из группы сравнения, которые не имели других осложнений, контрактура была благополучно устранена после проведения реабилитационных мероприятий. При этом у пациентов из группы сравнения, у которых наблюдалось сочетание осложнений в виде миграции спиц и контрактур лучезапястных суставов, сохранились ограничения в движении сустава, что, по нашему мнению, было связано с необходимостью проведения более длительного периода иммобилизации конечности, а также более выраженными патологическими изменениями элементов сустава после миграции спиц и повреждения кожных покровов.

Оценка функционального состояния верхней конечности через 12 месяцев и более после операции продемонстрировала большую эффективность усовершенствованного метода хирургического лечения нестабильных переломов ДОЛК в равнении с классическим способом.

Заключение.

Таким образом, в ходе сравнительного анализа установлено, что предложенная нами усовершенствованная методика хирургического лечения детей с нестабильными переломами ДОЛК не приводила к увеличению времени оперативного вмешательства по сравнению с классической технологией. При этом, необходимо подчеркнуть, что в результате применения новой методики хирургического лечения отмечается стабильная и надежная фиксации костных отломков, которая исключает миграцию металлоконструкции, в отличие от стандартных методов. Важно отметить, что количество осложнений в раннем и отдаленном периоде наблюдения после операции значительно ниже при использование усовершенствованной методики хирургического лечения по сравнению с классическими технологиями, а функциональные результаты значительно выше. Это дает основания рассматривать новый предложенный подход к хирургическому лечению детей с нестабильными переломами ДОЛК не только как конкурентоспособный, но и как наиболее предпочтительный.

About the authors

Sergey V. Vissarionov

H. Turner National Medical Research Center for Children’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: vissarionovs@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4235-5048
SPIN-code: 7125-4930

MD, PhD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Corresponding Member of RAS

Russian Federation, 64-68 Parkovaya str., Pushkin, Saint Petersburg, 196603

Gleb A. Bolshakov

Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: bolgleb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7325-5528
SPIN-code: 8571-4512

MD

Russian Federation, Irkutsk

References

Supplementary files