Анализ методик хирургического лечения авульсивных переломов ногтевых фаланги пальцев кисти у детей

Полный текст

Обоснование

Травматическое повреждение ногтевой фаланги, характеризующееся отрывом костного фрагмента в месте прикрепления сухожилия разгибателя, и приводящее к характерной деформации пальца получило название «mallet fracture» или «bony mallet finger» [1, 2].

«Mallet fracture» составляют до 18% от всех костных повреждений ногтевой фаланги у детей [3]. Механизм травмы как правило обусловлен прямым ударом по кончику пальца или форсированным сгибанием ногтевой фаланги, часто во время игр с мячом [2, 4]. Пик заболеваемости в детском возрасте приходится на возраст 10-14 лет, что связано с активным участием детей в подвижных играх и спортивных мероприятиях [1, 3]. Особенностью детских переломов типа «mallet fracture» является вовлечение зоны роста ногтевой фаланги, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения [1]. Выбор оптимального подхода в каждом конкретном случае зависит от величины смещения костных отломков, возраста пациента и опыта хирурга [5].

Консервативная тактика, подразумевающая иммобилизацию пальца шиной или ортезом в положении разгибания дистальной фаланги на 3-6 недель, является наиболее распространенным методом лечения переломов с минимальным смещением (до 2 мм), при сохранной конгруэнтности суставных поверхностей [6, 7]. В ряде случаев такой подход позволяет достигнуть хороших функциональных результатов, однако неадекватное определение показаний к консервативному лечению со стороны врачей и низкая комплаентность пациентов, в частности несоблюдение сроков иммобилизации, сопряжено с высоким риском развития осложнений, включая вторичное смещение, нарушения консолидации перелома и формирование стойкой молоткообразной деформации пальца [7, 8].

При значительном смещении, вовлечении более 30% суставной поверхности ногтевой фаланги или наличии подвывиха, большинство авторов отдают предпочтение хирургическим методам [5, 6]. В некоторых учреждениях широко применяют открытую репозицию с последующей фиксацией костного отломка спицей Киршнера, винтом или мини-пластиной [9, 10]. Методика позволяет визуализировать костные отломки в ране и добиться точного анатомического сопоставления. В то же время выполнение хирургического доступа непосредственно над областью перелома повышает риск развития инфекционных осложнений и формирования контрактур, а проведение фиксаторов непосредственно через зону роста может привести к ее повреждению и преждевременному закрытию [9, 10, 11].

Альтернативой открытой репозиции на сегодняшний день является методика Ишигуро [5, 8]. Этот способ лечения не подразумевает выполнения доступа – репозиция осуществляется опосредовано, при разгибании ногтевой фаланги, а в качестве точки опоры для костного отломка выступает спица, предварительно проведенная через дистальную часть средней фаланги. Фиксация дистального межфалангового сустава в положении разгибания после репозиции осуществляется посредством проведения второй спицы через ногтевую и среднюю фаланги. Преимуществами остеосинтеза по Ишигуро является низкая травматичность, минимальное повреждение зоны роста ногтевой фаланги и снижение риска инфекционных осложнений [5]. Причиной неудовлетворительных результатов может стать неполная репозиция или вторичное смещение, что, как правило, связанно с несоблюдением технических особенностей методики [12].

Цель

Определить оптимальный способ хирургического лечения авульсивных внутрисуставных переломов ногтевых фаланг пальцев кисти у детей путем сравнительного анализа результатов открытой репозиции с фиксацией периферического фрагмента и малоинвазивной репозиции с остеосинтезом по методике Ишигуро.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Проспективное когоротное исследование проведено на базе Травматологических отделений №1 и №2 ГАУЗ СО «Детская городская клиническая больница №9» города Екатеринбурга. В исследование включено 29 детей, находившихся на стационарном лечении по поводу авульсивных внутрисуставных переломов ногтевых фаланг пальцев кисти в 2020-2023 годах.

Пациенты были разделены на две группы. В основную группу включено 15 (51,72%) детей, поступивших в отделение в 2022-2023 годах, прооперированных методом блокирующего остеосинтеза по Ишигуро. В группу сравнения вошли 14 (44,62%) детей, находившихся на лечении в 2020-2021 годах, которым была выполнена открытая репозиция и остеосинтез периферического фрагмента с фиксацией ногтевой фаланги спицей в положении пониженного тонуса сгибателей.

На 3 и 7 сутки производилась сравнительная оценка местных воспалительных изменений в области оперативного вмешательства у пациентов обеих групп посредством разработанной авторами шкалы. Спустя 1, 2 и 4 недели после удаления фиксаторов оценивали объем восстановленных движений в дистальном межфаланговом суставе (ДМФС) с помощью угломера.

Критерии соответствия

В исследование включали пациентов, соответствующих критериям: наличие авульсивного внутрисуставного перелома основания ногтевой фаланги пальца кисти со смещением более чем на 1/3 суставной поверхности (Рис 1.), оперативное лечение в ранние сроки (до 14 суток с момента травмы).

Рис 1. Рентгенограмма ребенка 14-ти лет с авульсивным переломом основания ногтевой фаланги (mallet fracture) III пальца правой кисти со смещением / Radiograph of a 14-year-old child with an avulsive fracture of the base of the nail phalanx (mallet fracture) of the third finger of the right hand with displacement

Из выборки исключены пациенты с оскольчатыми переломами, сочетанными переломами нескольких фаланг одного пальца, открытыми переломами, застарелыми повреждениями, а также пациенты, не явившиеся на контрольные осмотры через 1, 2 и 4 недели после удаления фиксаторов.

Характеристики исследуемой выборки

Доля мальчиков в исследуемой выборке составила 75,86% (22 ребенка), доля девочек – 24,14% (7 детей). Средний возраст пациентов – 12,86±2,31 лет, медиана – 14 [12; 15] лет.

Большинство травм были обусловлены ударом мяча по пальцу во время спортивных мероприятий, реже причиной повреждений являлись физические столкновения, случайные удары кистью о твердый предмет, а также прищемление пальца дверью.

В исследуемой выборке преобладали изолированные переломы ногтевой фаланги IV пальца – 11 (37,93%). Реже встречались переломы III пальца – 10 (34,48%), V пальца – 3 (10,34%), II пальца – 3 (10,34%) и I пальца – 2 (6,90%). Травмы правой кисти наблюдались у 15 пациентов (51,72%), левой кисти – у 14 пациентов (48,28%).

Большинство пациентов поступили в стационар в первые сутки с момента травмы – 20 (68,97%), в сроки от 2 до 7 суток – 7 пациентов (24,14%), более 7 суток – 2 пациента (6,90%). Продолжительность госпитализации составила в среднем 4,62±1,37 дней.

Основную и контрольную группу можно считать сопоставимыми, поскольку при сравнительном анализе по основным количественным (возраст пациентов, срок с момента травмы, койко-день) и категориальным показателям (пол ребенка, пораженная кисть, пораженный палец) статистически значимых различий не было выявлено (Таблица 1, Таблица 2).

Таблица 1. Характеристика количественных показателей в исследуемых группах / Characteristics of quantitative indicators in the studied groups

Показатель	Группа		p
	Основная (n=15)	Контрольная (n=14)
Возраст, лет; Me [Q1; Q3]	14,00 [12, 50; 15, 00]	13,50 [11, 25; 15, 00]	0,965
Срок с момента травмы, суток; Me [Q1; Q3]	1,00 [1, 00; 2, 50]	1,00 [1, 00; 1, 75]	0,790
Статистически значимых различий не выявлено (метод: U–критерий Манна–Уитни)
Койко-день, M (SD)	4,60 (1,80)	4,50 (1,65)	0,878
Статистически значимых различий не выявлено (метод: t–критерий Стьюдента)

 

Таблица 2. Характеристика категориальных показателей в исследуемых группах / Characteristics of categorical indicators in the studied groups

Показатель	Категория	Группа		p
		Основная (n=15)	Контрольная (n=14)
Пол ребенка, абс.(%)	Девочки	4 (26,7%)	3 (21,4%)	1,000
	Мальчики	11 (73,3%)	11 (78,6%)
Кисть, абс.(%)	Левая кисть	6 (40,0%)	8 (57,1%)	0,466
	Правая кисть	9 (60,0%)	6 (42,9%)
Статистически значимых различий не выявлено (метод: Точный критерий Фишера)
Кость, абс.(%)	I палец	0 (0,0%)	2 (14,3%)	0,133
	II палец	1 (6,7%)	2 (14,3%)
	III палец	8 (53,3%)	2 (14,3%)
	IV палец	4 (26,7%)	7 (50,0%)
	V палец	2 (13,3%)	1 (7,1%)
Статистически значимых различий не выявлено (метод: Хи-квадрат Пирсона, анализ многопольных таблиц)

 

Описание медицинского вмешательства

Хирургический этап лечения осуществлялся в отсроченном порядке, не позднее 5 суток с момента обращения, после предварительной подготовки и проведения комплекса диагностических мероприятий. Дополнительные исследования выполнялись в объеме общего анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи и электрокардиографии.

Репозиция костных отломков и остеосинтез во всех случаях выполнялись в условиях операционной, под контролем электронно-оптического преобразователя. Для остеосинтеза использовали спицы Киршнера толщиной 0,8-1,2 мм.

С 2020 по 2021 годы лечение авульсивных внутрисуставных переломов ногтевых фаланг пальцев кисти осуществлялось с применением открытой репозиции и остеосинтеза периферического фрагмента с фиксацией ногтевой фаланги в положении пониженного тонуса сгибателей (Рис 2.). Первым этапом осуществляется открытая репозиция перелома, после чего спицу проводят через костный отломок и фиксируют его к ногтевой фаланге. Затем дистальному межфаланговому суставу придается положение переразгибания, а проксимальному – сгибания. Фиксация пальца в указанной конфигурации осуществляется посредством проведения дополнительной спицы через ногтевую фалангу, среднюю фалангу и дистальную треть основной фаланги.

Рис.2. Схема оперативного лечения методом открытой репозиции и остеосинтеза периферического фрагмента (1 – спица, фиксирующая периферический отломок; 2 – спица, фиксирующая фаланги пальцев положении пониженного тонуса сгибателей) / The scheme of surgical treatment by the method of open reposition and osteosynthesis of the peripheral fragment (1 – a spoke fixing the peripheral fragment; 2 – a spoke fixing the phalanges of the fingers in a position of reduced flexor tone)

С 2022 года в травматологических отделениях ДГКБ №9 внедрен метод малоинвазивной репозиции и блокирующего остеосинтеза по Ишигуро. Согласно методике, сначала осуществляется сгибание ногтевой фаланги в положении до 90 градусов и в этой позиции производится проведение спицы через дистальную треть средней фаланги над периферическим отломком. Далее выполняется разгибание ногтевой фаланги, при котором происходит репозиция костного отломка посредством упора в проведенную через среднюю фалангу спицу. Заключительным этапом осуществляется фиксация дистального межфалангового сустава в положении разгибания путем проведения второй спицы через ногтевую и среднюю фаланги (Рис.3).

Рис.3. Этапы оперативного лечения методом Ишигуро. (А – сгибание ногтевой фаланги и введение спицы Киршнера в среднюю фалангу над периферическим отломком; Б – разгибание ногтевой фаланги и репозиция отломка; В – трансартикулярная фиксация ДМФС в положении разгибания; Г – внешний вид пальца по завершении операции) / ages of surgical treatment by the Ishiguro method. (A – flexion of the nail phalanx and insertion of the Kirchner needle into the middle phalanx above the peripheral fragment; B – extension of the nail phalanx and reposition of the fragment; C – transarticular fixation of the DMFS in the extension position; D – appearance of the finger at the end of the operation)

По завершении операции проксимальные концы спиц укорачивали до 1-2 см и загибали под углом 90 градусов, оставляя над поверхностью кожи. Это позволило в дальнейшем удалять фиксаторы, не прибегая к общей анестезии. На области выстояния спиц накладывали асептические повязки, палец фиксировали посредством тугого бинтования. Дополнительная фиксация гипсовым лонгетом не использовалась.

В послеоперационном периоде перевязки выполнялись с интервалом 3-4 дня на протяжении всего периода фиксации спицами и до полного заживления ран после их удаления. Спицы удаляли по истечение 3-х недель с момента операции в амбулаторных условиях.

Разработку движений в суставах пальцев начинали на 4-5 сутки после удаления фиксаторов. Комплекс реабилитационных мероприятий заключался в активной сгибательно-разгибательной гимнастике и выполнении упражнений для стимуляции захвата мелких предметов при участии травмированного пальца.

Методы регистрации исходов

Объем восстановленных активных движений в дистальном межфаланговом суставе оценивался через 1, 2 и 4 недели после удаления спиц (спустя 4, 5 и 7 недель после операции соответственно). Измерение объема движений осуществлялось с помощью угломера.

На 3-й и 7-й день после операции проводилась макроскопическая оценка зоны введения спиц с целью выявления местных воспалительных изменений. Для этого применялась авторская шкала [13], где 0 баллов соответствует отсутствию признаков воспаления, 1 балл – наличие гиперемии кожи в области введения спиц, 2 балла – наличие экссудативных выделений по спице.

Статистический анализ

Для оцифровки базы данных использовали программный пакет Microsoft Office Excel 2020 (Microsoft, США), статистические критерии рассчитывали с помощью программы StatTech (Россия). Предварительный расчет объема выборки не проводился.

Оценка количественных показателей на предмет соответствия нормальному распределению осуществлялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные показатели, распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). Количественные данные, не подчиняющиеся нормальному распределению, описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3].

Сравнение групп по количественному показателю, распределение которого соответствовало нормальному, выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Различия в исследуемых группах считали статистически значимыми при значениях р<0,05.

Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей, 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера-Пирсона. Для сравнения процентных долей категориальных показателей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности использовали критерий Фишера. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. При значениях р<0,05 различия в исследуемых группах считали статистически значимыми.

Результаты

Основные результаты исследования

Главным сравнительным критерием эффективности лечения авульсивыных внутрисуставных переломов основания ногтевой фаланги считали объем восстановленных движений в дистальном межфаланговом суставе через 1, 2 и 4 недели после удаления фиксаторов и начала активной реабилитации.

Спустя 1 неделю после удаления спиц объем движений в дистальных межфаланговых суставах у пациентов основной и контрольной групп составил 17,80 ± 7,43° и 7,79 ± 3,40° (p < 0,001; метод: t–критерий Стьюдента); спустя 2 недели – 57,47 ± 13,11° и 28,86 ± 12,09° (p < 0,001; метод: t–критерий Стьюдента); по истечении 4 недель – 89 [85; 90]° и 78,50 [77, 25; 83, 00]° соответственно (p < 0,001; метод: U–критерий Манна–Уитни). Таким образом, различия между группами были статистически значимыми. Сравнительная диаграмма объема движений в дистальных межфаланговых суставах в основной и контрольной группах представлена на Рис. 4.

Рис. 4. Показатели объема движений в ДМФС у пациентов основной и контрольной групп / Indicators of the volume of movements in DMFS in patients of the main and control groups

 

Дополнительные результаты исследования

При макроскопической оценке области стояния фиксаторов на 3 сутки после операции (Таблица 3) минимальные воспалительные изменения выявлены у 3-х пациентов основной группы (20,0%) и 2-х пациентов группы контроля (14,3%), отделяемое по спице было отмечено только у одного ребенка из контрольной группы (7,1%). На 7 сутки минимальные макроскопические признаки воспаления сохранялись у 1 (6,7%) пациента из основной группы, и у 1 (7,1%) из группы контроля. Гнойно-воспалительных осложнений (остеомиелитов, абсцессов мягких тканей) не было зафиксировано ни в одном случае.

 

Таблица 3. Оценка местных воспалительных изменений в послеоперационном периоде / Assessment of local inflammatory changes in the postoperative period

Показатель	Категория	Группа		p
		Основная абс. (%)	Контрольная абс. (%)
Признаки воспаления на 3 сутки	0 баллов	12 (80,0%)	11 (78,6%)	0,546
	1 балл	3 (20,0%)	2 (14,3%)
	2 балла	0 (0,0%)	1 (7,1%)
Статистически значимых различий не выявлено (метод: Хи-квадрат Пирсона)
Признаки воспаления на 7 сутки	0 баллов	14 (93,3%)	13 (92,9%)	1,000
	1 балл	1 (6,7%)	1 (7,1%)
Статистически значимых различий не выявлено (метод: точный критерий Фишера)

 

На контрольных рентгенограммах, выполненных через 3 недели после операции, у детей обеих групп стояние костных отломков было расценено как удовлетворительное, во всех случаях отмечались признаки консолидации перелома, спицы были удалены.

Нежелательные явления

В одном случае, в процессе открытой репозиции перелома, при попытке выполнить остеосинтез, произошла фрагментация дистального отломка. В связи с данным обстоятельством, было принято решения выполнить чрескостный шов сухожилия разгибателя к ногтевой фаланге пальца. После выполнения шва, дистальный межфаланговый сустав был фиксирован спицей Киршнера диаметром 1,2 мм. В послеоперационном периоде, у данного пациента отмечались воспалительные проявления в области шва. В отдаленном послеоперационном периоде, данный ребенок разработал движения в дистальном межфаланговом суставе до 67°.

Обсуждение

Термин «mallet fracture» впервые был введен французским хирургом P. Segond в 1880 году [14]. С момента первого описания этого повреждения подходы к его лечению претерпевали значительные изменения. Длительное время, до 1990-х годов, основным методом лечения «mallet fracture» оставалась иммобилизация дистального межфалангового сустава в положении разгибания с использованием различных типов шин и ортезов [15, 16]. Большинство публикаций того периода подтверждали высокую эффективность консервативного лечения. Wehbé MA и Schneider LH. В 1984 году сообщили о 21 случае «mallet fracture», 15 (71,43%) из которых были пролечены консервативно, а оставшиеся 6 (28,57%) – хирургически, путем открытой репозиции и остеосинтеза. По наблюдениям авторов, хирургическое лечение оказалось сложным и ненадежным – оно не имело никаких преимуществ по сравнению с консервативным лечением и было связанно с более высоким риском осложнений [16].

По мере развития хирургии кисти и освоения врачами-травматологами новых оперативных методик, в последующие десятилетия стали появляться многочисленные сообщения об успешных исходах хирургического лечения с использованием спиц Киршнера, винтов, крючковидных пластин и других фиксаторов [2, 5, 17]. Наиболее значимые преимущества хирургический подход демонстрировал при переломах с выраженным смещением отломков и наличием подвывиха в дистальном межфаланговом суставе [5, 6].

В 1997 T. Ishiguro был впервые описан способ малоинвазивной закрытой репозиции и чрезкожной фиксации с использованием спиц Киршнера [18]. В работе T. Ishiguro описывается техника, согласно которой первая спица Киршнера вводится чрескожно в дистальную часть средней фаланги, создавая «блок разгибания» при проведении закрытой репозиции. После этого дистальная фаланга фиксируется в положении разгибания с помощью второй спицы, что позволяет обеспечить достаточно стабильную фиксацию. В последствии способ Ишигуро получил широкое распространение. Многие авторы отмечают высокую эффективность метода, минимальную травматичность, низкую частоту развития гнойно-воспалительных осложнений и хорошие функциональные результаты [18, 19, 20]. В последующие годы метод Ишигуро был адаптирован и модифицирован для применения в различных клинических ситуациях [20, 21].

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных лечению «mallet finger» методом Ишигуро у взрослых, данные по лечению детей по-прежнему остаются ограниченными, что может быть связанно со сравнительно меньшей частотой встречаемости подобных травм в детской популяции и более низкой хирургической активностью [3, 22].

В исследовании Gergő 2017 года был представлен клинический опыт применения методики Ишигуро у 11 детей с авульсивными переломами ногтевых фаланг [22]. Фиксация спицами осуществлялась на 6 недель. По результатам клинического осмотра, проведённого через 8 недель после оперативного вмешательства, средний объем движений в дистальном межфаланговом суставе составил 79°, что на 10° меньше по сравнению со средним значением, зафиксированным в основной группе нашего исследования – 89 [85; 90]°. Предполагается, что данное различие может быть обусловлено более ранним (спустя 3 недели после вмешательства) удалением фиксаторов и началом активной реабилитации у пациентов нашей когорты [23].

Ретроспективное исследование Acciaro и соавт. 2024 года, включившее 84 пациента детского возраста, также продемонстрировало высокую эффективность методики Ишигуро при длительном наблюдении [24]. Средний срок последующего наблюдения составил 11,6 ± 2,3 лет. Средний объем движений в ДМФС достигал 84,9 ± 3,9° (в диапазоне от 60° до 95°), что сопоставимо с результатами, полученными в основной группе нашего исследования. В дополнение к объективной оценке амплитуды движений, авторы использовали критерии Крафорда (Crawford’s criteria), согласно которым 77,4% пациентов достигли отличных функциональных исходов.

Ограничения исследования

Объем движений в дистальном межфаланговом суставе не отражает функциональные возможности кисти ребенка в повседневной жизни. Это указывает на необходимость проведения дальнейших исследований с применением валидированных опросников, таких как DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure), QuickDASH и других. Кроме того, при анализе данных об объеме движений в исследовании не учитывалась возможная погрешность измерений. Также стоит отметить, что срок наблюдения за пациентами в исследовании составил всего 7 недель, что не позволяет судить об отдаленных результатах лечения.

Заключение

Результаты систематических обзоров и сравнительных исследований подтверждают, что при «mallet fracture» у детей с выраженным смещением отломков хирургическое лечение демонстрирует преимущество перед консервативным подходом.  Одним из нерешённых аспектов остаётся выбор оптимальной методики, обеспечивающей анатомическую репозицию при минимальной инвазивности.

Полученные в нашем исследовании данные показали, что использование техники репозиции и остеосинтеза по Ишигуро позволяет достичь лучших функциональных результатов по сравнению с открытой репозицией: уже через 4 недели после удаления фиксаторов объём движений в дистальных межфаланговых суставах был значительно выше в основной группе (89° против 78,5°, p<0,001). При этом ни в одном случае не было зафиксировано гнойных осложнений, а воспалительные изменения в области стояния спиц были минимальными.

Учитывая техническую воспроизводимость, минимальную травматичность и хорошие функциональные результаты, методика остеосинтеза по Ишигуро может быть рекомендована в качестве метода выбора при лечении внутрисуставных авульсивных переломов ногтевых фаланг у детей.

Об авторах

Иван Иванович Гордиенко

ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: ivan-gordienko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3157-4579
SPIN-код: 5368-0964
Scopus Author ID: 57198361838
ResearcherId: AEG-0529-2022

Кандидат медицинских наук, доцент, проректор по научно-исследовательской и инновационной деятельности

Россия, 620028, Российская Федерация, Свердловская обл., г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Наталья Александровна Цап

Уральский государственный медицинский университет; Детская городская клиническая больница № 9

Email: tsapna-ekat@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-9050-3629
SPIN-код: 7466-8731
Scopus Author ID: 6508156421

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургии УГМУ

Россия, Екатеринбург; Екатеринбург

Анастасия Евгеньевна Слукина

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: anast.slukina@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-3431-7813
SPIN-код: 5149-4840

Студент

Россия, 620028, Российская Федерация, Свердловская обл., г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Список литературы

Дополнительные файлы