Surgical Treatment in a Teenager With Severe Pectus Carinatum: A Case Report

Dmitriy V. Ryzhikov; Рыжиков Дмитрий Владимирович; Dmitriy V. Ryzhikov; Bahauddin H. Dolgiev; Долгиев Багауддин Хавашевич; Bahauddin H. Dolgiev; Alevtina S. Tochilina; Точилина Алевтина Сергеевна; Alevtina S. Tochilina; Sergei V. Vissarionov; Виссарионов Сергей Валентинович; Sergei V. Vissarionov; Anna V. Zaletina; Залетина Анна Владимировна; Anna V. Zaletina; Andrey M. Efremov; Ефремов Андрей Михайлович; Andrey M. Efremov

doi:10.17816/PTORS689069

Хирургическое лечение подростка с килевидной деформацией грудной клетки тяжелой степени (клиническое наблюдение)

Авторы: Рыжиков Д.В.¹, Долгиев Б.Х.¹, Точилина А.С.¹, Виссарионов С.В.¹, Залетина А.В.¹, Ефремов А.М.²
Учреждения:
1. Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера
2. Детская краевая клиническая больница, Краснодар
Выпуск: Том 13, № 3 (2025)
Страницы: 299-306
Раздел: Клинические случаи
Статья получена: 12.08.2025
Статья одобрена: 09.09.2025
Статья опубликована: 22.09.2025
URL: https://journals.eco-vector.com/turner/article/view/689069
DOI: https://doi.org/10.17816/PTORS689069
EDN: https://elibrary.ru/NZZGCU
ID: 689069

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Килевидная деформация грудной клетки (pectus carinatum) — деформация грудины и реберных хрящей, и она занимает второе место по распространенности патологии в общей структуре различных вариантов искривлений грудной клетки. По данным различных авторов, ее частота составляет от 8 до 20%. В данном исследовании представлен клинический результат применения малоинвазивной торакопластики у подростка с тяжелой формой килевидной деформации грудной клетки с целью коррекции сложного и ригидного искривления.

Клиническое наблюдение. Пациенту 17 лет проведено хирургическое вмешательство, направленное на коррекцию тяжелой степени килевидной деформации грудной клетки. Оперативное лечение осуществлено малоинвазивным способом с использованием двух Т-образных пластин, проведенных интраэкстраплеврально и антестернально.

Обсуждение. Коррекцию килевидной деформации грудной клетки тяжелой степени нередко выполняют радикальным способом, включающим субхондральную резекцию деформированных хрящевых участков ребер, остеотомию грудины и (или) мобилизацию мечевидного отростка, резекцию нижнего конца тела грудины с последующим остеосинтезом. При подобном подходе могут возникнуть осложнения: массивная кровопотеря, субкутанные гематомы, трофические нарушения кожного покрова, нестабильность грудинно-реберного комплекса, а также неудовлетворительный косметический результат. При малоинвазивной торакопластике любых видов деформаций грудинно-реберного комплекса можно наблюдать осложнения в виде нарушения ритма сердца, повреждения магистральных сосудисто-нервных анатомических образований, нестабильности и миграции имплантатов для остеосинтеза, которые можно минимизировать дозированной коррекцией грудной стенки внешними устройствами или использованием стабильных систем фиксации. Однако есть такие преимущества — снижение травматизации тканей, надежная стабильность грудинно-реберного комплекса после вмешательства и достижение хорошего косметического результата в сравнении с субмаммарными доступами при радикальных торакопластиках.

Заключение. В настоящей работе представлен результат лечения пациента с килевидной деформацией грудной клетки крайне тяжелой степени, сопровождающейся островершинным типом, ригидной формой и неэффективностью комплексного консервативного лечения с использованием современного ортезирования. Описанная малоинвазивная хирургическая методика коррекции обладает очевидными преимуществами перед радикальным способом лечения и может быть рекомендована ряду пациентов с подобными вариантами деформации.

Ключевые слова

килевидная деформация грудной клетки, ортезирование, малоинвазивная торакопластика

Полный текст

Обоснование

Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) характеризуется протрузией грудины, ребер и западением реберных дуг. На долю данного варианта врожденной деформации грудной клетки приходится до 20% в структуре всех искривлений грудной клетки. КДГК — вторая по распространенности аномалия грудной клетки после воронкообразной деформации [1]. Данную аномалию встречают в 4 раза чаще у мальчиков по сравнению с девочками [2].

Наследственный характер патологии подтвержден в 25% наблюдений [3]. Кроме того, в некоторых ситуациях КДГК может быть частью генетического синдрома или дисплазии соединительной ткани [4]. Многочисленные генетические аномалии, такие как синдромы Марфана и Нунан, часто включают в свой симптомокомплекс килевидное искривление грудной клетки [5]. Сопутствующий грудопоясничный сколиоз можно обнаружить у 12–34% больных с КДГК [6], гиперкифоз грудного отдела позвоночника отмечали в 14% наблюдений [7]. У некоторых детей КДГК формируется уже при рождении и включает в патологический процесс всю переднюю часть грудной клетки. У ряда детей КДГК, как правило, выявляют в младшем школьном возрасте, и эта проблема постепенно становится более выраженной до достижения полной зрелости скелета, после чего в течение всей взрослой жизни происходят незначительные изменения [8]. Выраженную деформацию передней стенки грудной клетки в возрасте до 11 лет наблюдают менее чем у 10% пациентов с КДГК. Наибольшее количество детей с КДГК приходится на возраст 13–15 лет [9]. При этом имеющееся искривление обычно не приводит к выраженным функциональным кардиореспираторным нарушениям. Необходимо подчеркнуть, что пациенты часто страдают от снижения самооценки и ухудшения качества жизни [10], возможны редкие болевые ощущения в области вершины деформации в период активных скачков роста [11].

В данной статье представлены результаты лечения пациента подросткового возраста с детским церебральным параличом и тяжелой степенью островершинной формы килевидной деформации грудной клетки. Успешно применена малоинвазивная хирургическая методика, гораздо менее травматичная, чем традиционно используемые в подобных случаях.

Клиническое наблюдение

В клинику костной патологии НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера поступил пациент Г., 17 лет с жалобами на деформацию грудной клетки, боль в области грудной клетки в положении лежа на животе. Основное заболевание: детский церебральный паралич. Спастическая диплегия. GMFCSIII. Из анамнеза известно, что пациент рос и развивался с негрубой задержкой темпов формирования двигательных навыков. Диагноз «детский церебральный паралич» установлен в возрасте 1,5 лет. Пациент регулярно проходит курсы реабилитационно-восстановительного лечения по месту жительства, а также в условиях НМИЦ. В клинике детского церебрального паралича НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера пациенту проведены оперативные вмешательства: в 2013 г. выполнено устранение контрактур суставов нижних конечностей и коррекция эквино-плано-вальгусной деформации стоп. В ходе лечения был достигнут удовлетворительный результат. Килевидную деформацию грудной клетки родители заметили с рождения, с возрастом ребенка деформация прогрессировала. В конце февраля 2023 г. пациент впервые начал получать консервативное лечение с целью уменьшения степени искривления грудной клетки. Несмотря на проводимое лечение и с учетом ригидной формы грудинно-реберного комплекса, ортезирование было малоэффективным. В связи с отсутствием положительной динамики и сохраняющимися жалобами на боли и дискомфорт в области грудной клетки решено провести оперативное лечение.

На проведенной компьютерной томографии (КТ) грудной клетки установлен островершинный тип килевидной деформации грудной клетки тяжелой степени (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма грудной клетки пациента Г., 17 лет до начала оперативного лечения в горизонтальной плоскости (a), в сагиттальной плоскости (b). Индекс Галлера 1,4, угол ротации грудины 12° вправо, индекс компрессии 0,9.

При осмотре пациент передвигается с использованием дополнительных опор и ортопедической обуви. Бытовые нагрузки выполняет самостоятельно, трудоспособность снижена на фоне спастической диплегии. Визуализирована килевидная деформация грудной клетки, островершинная форма, корпо-костальный тип, асимметричный правосторонний с высотой выбухания 72 мм, компрессионный тест деформации негативный — менее 40% коррекции при максимальной нагрузке в 7 кг/см². Отмечена выраженная болезненность на вершине деформации, краниальная граница искривления начинается от I ребра, асимметричное западение реберных дуг (выражено грубее слева) (рис. 2, а–с).

Рис. 2. Пациент Г., 17 лет. Килевидная деформация грудной клетки, правосторонняя, островершинная форма, корпо-костальный тип, тяжелой степени: а — ракурс 3/4 справа; b — ракурс 3/4 слева; c — сверху вниз; d — сбоку.

С учетом возраста пациента, наличия болевого синдрома, выраженности деформации было принято решение о выполнении малоинвазивной торакопластики (протяженная антестернальная фиксация двумя пластинами) с остеосинтезом грудинно-реберного комплекса Т-образными пластинами (НПП «Имплант», Россия) 06.03.2024 г. Через два операционных доступа в пятом межреберье по переднеподмышечной линии, длиной 35 мм каждый, сформирован антестернальный канал через плевральные полости с двух сторон с использованием проводника (лента синтетическая шириной 5 мм) зажимом длиной 450 мм. Выведена грудная стенка в положении коррекции, проведена пластина размерами 360 мм по проводнику, без нарушения динамических показателей работы сердца. В ходе вмешательства деформация полностью устранена. Вторая антестернальная пластина длиной 320 мм проведена экстраплеврально. Стабилизация пластин к двум ребрам справа и двум ребрам слева синтетической хирургической лентой 5 мм. Выполнено дренирование плевральных полостей дренажами с вакуум-емкостями в 150 мл. Рана послойно ушита наглухо. Коррекция КДГК была проведена без выполнения остеотомии грудины.

После операции пациент находился в отделении реанимации в течение трех суток с целью динамического наблюдения, мониторинга сердечно-респираторных функций и симптоматического лечения. По дренажам в течение суток получали до 200 мл серозно-геморрагического отделяемого. Дренажи были удалены через трое суток. Активизация проведена на 2-е сутки после операции переводом пациента в положение сидя до пяти раз в сутки, вертикализирован на 3-и сутки после вмешательства.

Через сутки от операции в условиях реанимационного отделения и на 5-е сутки выполнена рентгенография грудной клетки — положение металлических пластин правильное, стабильное, легкие расправлены, их пневматизация не нарушена, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки: на 1-е (а), на 5-е (b) сутки после оперативного лечения.

На 6-е сутки выполнена КТ грудной клетки — положение металлических пластин стабильное. Небольшое скопление воздуха в верхушке легкого без признаков сдавления. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная томограмма грудной клетки после оперативного лечения: горизонтальная плоскость (а, b), сагиттальная плоскость (c). Индекс Галлера 2,19, угол ротации грудины 3° — симметричная, индекс компрессии 0,8.

На 13-е сутки после оперативного лечения пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по дальнейшему лечению под наблюдением врача по месту жительства. В числе рекомендаций — охранительный ортопедический режим в течение двух месяцев, дыхательная гимнастика и функциональная терапия для скелетных мышц в пределах легкой утомляемости ежедневно, контрольное исследование — КТ грудной клетки через 1 год.

Спустя 1 год пациент был госпитализирован для удаления металлоконструкции. При этом была выполнена КТ грудной клетки и определены индексы, которые, по сравнению с ближайшим послеоперационным периодом, изменились незначительно, так же как и послеоперационный эстетический результат (рис. 5 и 6).

Рис. 5. Компьютерная томограмма грудной клетки через 1 год после оперативного лечения: горизонтальная плоскость (а, b), сагиттальная плоскость (c). Индекс Галлера 2,26, угол ротации грудины 3° — симметричная, индекс компрессии 0,8.

Рис. 6. Пациент Г., 18 лет. Килевидная деформация грудной клетки, правосторонняя, островершинная форма, корпо-костальный тип, тяжелой степени, через 1 год после оперативного лечения: a — ракурс спереди; b — ракурс 3/4 справа; c — ракурс сбоку.

Обсуждение

КДГК является прежде всего косметической проблемой, и в настоящее время основную часть пациентов данной группы успешно лечат комплексом консервативных мероприятий с использованием современных средств ортезирования [12]. Ригидные деформации грудной клетки тяжелой степени — показания для хирургической коррекции искривления. К основным хирургическим методикам лечения относят радикальные торакопластики и малоинвазивные вмешательства. Ряд исследователей отдают предпочтение радикальным торакопластикам. В настоящее время эту методику продолжают развивать и совершенствовать за счет использования трехмерных реконструкций и аддитивных технологий передней грудной стенки, а также изготовления индивидуальных имплантатов, устанавливаемых после резекции деформированной части реберных хрящей на костальные части ребер и остеотомированные фрагменты грудины с целью достижения физиологического положения элементов грудино-реберного комплекса [13]. Одновременно с этим необходимо подчеркнуть, что обширные операционные доступы и травматичность выполнения резекции ребер все чаще приводят к появлению сторонников малоинвазивных технологий, при которых предпочтение отдают торакопластике по G. Abromson [14]. Данная малоинвазивная технология, по своей сути, является противоположностью методики D. Nuss и с технической точки зрения проста в исполнении при коррекции негрубых корпо-костальных и костальных типов КДГК. Исправлению более сложных асимметричных форм деформаций грудной клетки при других клинических ситуациях посвящены современные публикации. Они посвящены также применению сэндвич-техники с использованием внутриплевральной и экстраплевральной пластин в различных комбинациях, а также разнообразных систем их методик фиксации достигнутого результата [15]. Противоположные корригирующие силы упругости пластин должны удерживать контур передней грудной стенки в форме, определенной моделированием пластин хирургом перед их имплантацией.

У перечисленных методик малоинвазивной торакопластики есть свои специфические осложнения, типичные из которых: снижение объема грудной клетки, недостаточная коррекция деформации при асимметричных формах деформации грудной клетки, риск возникновения гиперкоррекции, нестабильность опорных элементов пластин. Для сэндвич-техники специфичны деформация грудины в зоне противоборствующих усилий пластин, повреждение мягких тканей и перфорация кожных покровов над вентральной пластиной. Суммируя вышеизложенное, можно определить, что при коррекции КДГК важен не только момент смещения грудины дорсально, но и одномоментное восстановление поперечного размера грудной клетки. Следует подчеркнуть, что возможна более протяженная инструментированная коррекция передней грудной стенки, так как практически все КДГК являются протяженными, и локальное воздействие только одной пластиной не всегда может гарантировать стабильный результат коррекции после проведенной операции. Крайне необходимо учитывать возможность усталостного перелома элементов (проволока, стабилизаторы), фиксирующих пластины между собой, при постоянной динамической нагрузке во время дыхательного акта и физических усилиях пациента в быту, спорте и повседневной двигательной активности. В литературе описаны единичные случаи внутриплевральных кровотечений в позднем послеоперационном периоде отдельными фрагментами дестабилизированных фиксаторов [16].

В представленном клиническом наблюдении авторы провели фиксацию грудинно-реберного комплекса двумя пластинами, при котором первая пластина, проходя внутриплеврально справа и слева, а также антестернально, смещает грудину дорсально и одновременно сохраняет общий объем грудной клетки, увеличивая поперечный размер за счет нагрузки на боковые отрезки ребер по уровню вершины деформации (установка пластин в зоне вершины деформации определяет максимальный корригирующий эффект). Поддержание первой пластиной вентральной части ребер в зоне костно-хрящевых переходов (пластина выходит из плевральных полостей парастернально) исключает гиперкоррекцию деформации грудной клетки. Вторая пластина, экстраплевральная, увеличивает площадь нагрузки грудины, предупреждая возникновение ее деформации в течение всего срока имплантации. Использование авторами синтетических лент в данной клинической ситуации было обусловлено дефицитом мягких тканей у пациента в зоне установки металлоконструкции и не является обязательным условием выбора фиксации при выполнении малоинвазивной коррекции КДГК. Традиционно авторы используют в ходе малоинвазивных хирургических вмешательств металлические фиксаторы.

Применение двух пластин, позволивших значительно увеличить площадь опоры на грудино-реберный комплекс, дало возможность получить высокий момент силы, способствовавший формированию субперихондрального перелома ребер и субпериостального перелома грудины (переломы по типу пластической деформации), вследствие чего была проведена коррекция тяжелой ригидной КДГК.

Следует отметить, что при выполнении малоинвазивной торакопластики авторы являются сторонниками дополнительных процедур, облегчающих проведение хирургического вмешательства, а именно — дозированной коррекции деформаций внешними устройствами (дистракция, компрессия), видеоассистированных внутриплевральных манипуляций, а также региональных методов анальгезии в раннем послеоперационном периоде и обязательного динамического наблюдения, мониторинга пациента в течение 24–72 ч в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Заключение

В настоящей работе представлен результат лечения пациента с килевидной деформацией грудной клетки крайне тяжелой степени, сопровождающейся островершинным типом, ригидной формой и неэффективностью комплексного консервативного лечения с использованием современного ортезирования. Описанная малоинвазивная хирургическая методика коррекции обладает очевидными преимуществами перед радикальным способом лечения: у нее высокий корригирующий эффект, надежная стабильность грудино-реберного комплекса после остеосинтеза, снижение площади травматизации мягких тканей и возможность быстрой активизации пациента. Предложенная малоинвазивная методика коррекции тяжелой формы КДГК может быть рекомендована ряду пациентов с подобными вариантами искривления.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Д.В. Рыжиков — концепция научной работы, анализ литературных данных, написание статьи; Б.Х. Долгиев, А.С. Точилина — сбор литературных данных, написание текста статьи; С.В. Виссарионов — дизайн исследования, редактирование текста статьи; А.В. Залетина, А.М. Ефремов — редактирование текста статьи. Все авторы одобрили версию для публикации, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента и его законных представителей на публикацию персональных данных, в том числе фотографий (с закрытием лица), в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 05.03.2024). Объем публикуемых данных пациентом и его законными представителями согласован.

Источники финансирования. Исследование выполнено в рамках государственного задания, тема НИР «Комплексное лечение детей с врожденной деформацией грудной клетки, позвоночника и нестабильностью грудино-реберного комплекса» (регистрационный номер 124020400007-0).

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали внешний и внутренний рецензенты.