SURGICAL CORRECTION OF KYPHOSCOLIOTIC DEFORMITY OF THE SPINE IN A CHILD WITH CONRADY-HUENERMANN SYNDROME (DESCRIPTION OF A CLINICAL CASE AND A REVIEW OF THE LITERATURE)

Full Text

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ КИФОСКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА У РЕБЕНКА С СИНДРОМОМ КОНРАДИ-ХЮНЕРМАННА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ)

 

Асадулаев М.С., Виссарионов С.В., Першина П.А., Маламашин Д.Б., Тория В.Г., Кокушин Д.Н., Рыбинских Т.С., Белянчиков С.М., Мурашко Т.В.

 

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

аннотация

Синдром Конради–Хюнерманна, также известный как Х-сцепленная доминантная точечная хондродисплазия 2 типа (CDPX2), представляет собой редкое генетическое заболевание. С учетом редкой встречаемости пациентов с данной патологией, эпидемиологических данных в настоящее время недостаточно для точной оценки частоты распространенности заболевания в популяции, по имеющимся данным она варьирует в диапазоне от 1:100 000 до 1:400 000 новорождённых с преобладанием лиц женского пола (более 95% наблюдений). В контексте детской вертебрологии особый интерес представляет связь генетического синдрома с врожденными и прогрессирующими деформациями позвоночного столба. Наиболее распространенные среди деформационных нарушений - кифоз или кифосколиоз, которые могут приводить к выраженным функциональным нарушениям в раннем возрасте ребенка и требовать раннего хирургического вмешательства. Хирургическое лечение пациентов с тяжелой кифосколиотической деформацией позвоночника на фоне синдрома Конради-Хюнерманна должно быть направлено на коррекцию врожденного искривления позвоночного столба в раннем возрасте ребенка с применением навигационного оборудования на этапах планирования и в ходе вмешательства с целью коррекции искривления позвоночного столба, предотвращения развития неврологического дефицита, бурного прогрессирования деформации и функциональных нарушений со стороны работы внутренних органов.

 

Ключевые слова

Врожденный кифоз; врожденный сколиоз; клинический случай; коррекция деформации; вертебрология; нарушение формирования позвонков; ортопедия; синдром Конради-Хюнерманна.

 

SURGICAL CORRECTION OF KYPHOSCOLIOTIC DEFORMITY OF THE SPINE IN A CHILD WITH CONRADY-HUENERMANN SYNDROME

(LITERATURE REVIEW AND DESCRIPTION OF A CASE)

 

Asadulaev Marat S., Vissarionov Sergey V., Pershina Polina A., Malamashin Denis B., Toriya Vachtang G., Kokushin Dmitri N., Rybinskikh Timofey S., Belyanchikov Sergey M., Murashko Tatyana V.

 

1. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery, Saint Petersburg, Russia

Abstract

Conradie–Hünermann syndrome, also known as x-linked dominant punctate chondrodysplasia type 2 (CDPX2), is a rare genetic disorder. Given the rarity of patients with this pathology, epidemiological data are currently insufficient to accurately estimate the prevalence of the disease in the population; according to available data, it varies from 1:100,000 to 1:400,000 newborns with a predominance of females (more than 95% of observations). In the context of pediatric vertebrology, the association of the genetic syndrome with congenital and progressive deformities of the spinal column is of particular interest. The most common deformity disorders are kyphosis or kyphoscoliosis, which can lead to severe functional impairment at an early age of the child and require early surgical intervention. Surgical treatment of patients with severe kyphoscoliotic spinal deformity associated with Conradi-Hünermann syndrome should be aimed at correcting congenital curvature of the spinal column at an early age of the child using navigation equipment at the planning stages and during the intervention in order to correct the curvature of the spinal column, prevent the development of neurological deficit, rapid progression of the deformity and functional disorders of the internal organs.

 

Keywords

Congenital kyphosis; congenital scoliosis; case report; correction of deformity; vertebrology; disorder of formation of vertebrae; orthopedics; Conradi-Hünermann syndrome.

 

Обоснование

 

Синдром Конради–Хюнерманна, также известный как Х-сцепленная доминантная точечная хондродисплазия 2 типа (CDPX2), представляет собой редкое генетическое заболевание, при котором ключевым признаком, формирующим клинические изменения, является точечное обызвествление эпифизов длинных трубчатых костей, позвоночника, трахеи и дистальных концов ребер в раннем детском возрасте. В связи с редкой встречаемостью этой патологии эпидемиологических данных в настоящее время недостаточно для точной оценки частоты распространения заболевания в популяции. Однако, по данным некоторых литературных источников, она варьируется в диапазоне от 1:100 000 до 1:400 000 новорождённых с преобладанием у лиц женского пола (более 95% наблюдений) [1]. В контексте детской травматологии и ортопедии особый интерес представляет связь генетического синдрома с врожденными и прогрессирующими деформациями позвоночного столба. Наиболее распространенные среди деформационных нарушений - кифоз или кифосколиоз, которые могут приводить к выраженным функциональным нарушениям в раннем возрасте ребенка и требовать хирургического вмешательства на первых годах жизни [2-4].

Механизм наследования данного заболевания представляет собой Х-сцепленное доминантное, с летальностью для мужских эмбрионов в большинстве клинических ситуаций из-за гомозиготности мутации [5]. Молекулярной основой являются мутации в гене EBP (emopamil-binding protein), локализованном на коротком плече Х-хромосомы (локус p11.23), кодирующем фермент 3β-гидроксистероид-Δ8, Δ7-изомеразу (стерол-Δ8-изомеразу), участвующий в поздних этапах биосинтеза холестерина [6]. Впервые ген EBP был идентифицирован как патогенный при CDPX2 в 1999 году на основании обнаружения указанных метаболических нарушений у пациентов и гомологии с мутантным геном у мышиной модели [7]. Мутации приводят к накоплению промежуточных продуктов - 8(9)-холестенола и 8-дегидрохолестерола — в плазме и тканях организма, нарушая хондро- и остеогенез.

Анализ генома пациентов с данной патологией выявляет и иные мутации: миссенс (например, R62W, C72Y, G130V), нонсенс (W61X, R110X, W135X), сплайс-сайт, делеции/инсерции различных областей, а также рекуррентные мутации, которые могут наблюдаться в экзонах 2 и 4 [7-13]. Полные нулевые мутации ассоциированы с тяжелыми фенотипами, включая внутриутробную летальность у эмбрионов мужского пола, в то время как гипоморфные мутации могут проявляться в мозаичной форме (например, у мужчин с соматическим мозаицизмом или кариотипом XXY). У женщин вариабельность фенотипа обусловлена случайной инактивацией Х-хромосомы (лионизация), что приводит к мозаицизму изменений: клетки с активной мутантной аллелью демонстрируют нарушения, в то время как клетки с нормальной аллелью функционируют вполне физиологично [14].

Фенотипические проявления синдрома Конради–Хюнерманна крайнее вариабельны: от внутриутробной гибели плода с множественными пороками развития, которые несовместимы с жизнью, до относительно лёгких форм у лиц женского пола с мозаичной формой. Классическая клиническая картина пациентов с данным синдромом проявляется сочетанием скелетных, кожных и офтальмологических аномалий [15].

Скелетные аномалии точечной хондродисплазии проявляются в виде асимметричного укорочения конечностей (чаще ризомелия бедра и плеча), приводящего к низкорослости пациента (рост от 10 до 25-го перцентиля) [16]. Одним из наиболее значимых ортопедических проявлений CDPX2 является выраженная и бурно прогрессирующая кифосколиотическая деформация позвоночника. По данным разных авторов, сколиоз и кифосколиоз встречается в 90% наблюдений, особенно у пациентов женского пола с классическим фенотипом. Врожденный кифоз возникает в результате нарушений энхондрального окостенения структур позвоночника, с максимальным клиновидным дефектом в нижнегрудном отделе, приводящим к относительному укорочению туловища и прогрессирующей деформации уже в раннем возрасте ребенка. [13]. Mason и соавт. (2002) отметили, что в течение первого года жизни у 20 наблюдаемых ими пациентов с точечной хондродисплазией (15 девочек, 5 мальчиков) сформировались различные варианты деформационных изменений позвоночного столба [2]. Авторы выделили три варианта деформации при данном синдроме:

1. Атланто-осевое нарушение – расхождение зубовидного синхондроза C2 позвонка (нестабильность в верхне-шейном отделе), требующее хирургической стабилизации патологического состояния в раннем возрасте ребенка;
2. Умеренный сколиоз без грубых костных аномалий и без выраженного кифотического компонента искривления – медленно прогрессирует и поддаётся одномоментной коррекции;
3. Наиболее часто встречающийся вариант - тяжелый кифосколиоз, вызванный аномалией формирования позвонков (полупозвонки, клиновидные позвонки), характеризующийся быстрым прогрессирующим течением в выраженным кифотическим и сколиотическим компонентами деформации.

По данным мультицентрового исследования (Lykissas и соавт., 2013), средний возраст выявления деформации позвоночного столба при точечной хондродисплазии составлял в среднем 15 месяцев (от 1 недели до 9 лет). В представленных авторами наблюдениях частота поражения позвоночника превысила 75% (13 из 17 пациентов) [3].

Прогрессирование деформации у данной категории пациентов, обычно, происходит стремительно – в первые же годы жизни искривление может достичь тяжёлой степени В клинической картине у пациентов отмечается наличие ригидного кифоза на вершине деформации, что создаёт риск компрессии спинного мозга и его элементов.

В клиническом наблюдении, описанном Sutphen и соавт. подчеркивается, что без адекватного лечения тяжёлый кифосколиоз способен привести к рестриктивной дыхательной недостаточности и, как следствие, летальному исходу [17].

По данным серии клинических случаев Mason и соавт. у пациентов с CDPX2 часто отмечаются рецидивы и прогрессирование деформации даже после успешной хирургической коррекции. В наблюдениях авторов у данной категории больных потребовалось в среднем 2,5 хирургических вмешательства на одного пациента с тяжёлым диспластическим кифосколиозом: выполнение повторного спондилодеза, в связи с отсутствием формирования костного блока после выполненных операций, необходимость проведения этапных коррекций деформаций позвоночника с установкой дополнительных опорных элементов металлоконструкции, в связи с прогрессированием искривления за пределами зоны фиксации, а также осуществление клиновидных вертебротомий при прогрессировании деформации в зоне предшествующего спондилодеза. В отличие от типичных врождённых деформаций, методы частичного эпифизиодеза (т. н. ростомоделирующие операции) оказались неэффективны при синдроме Конради-Хюнерманна. Этот факт, вероятно, связан с диффузным характером костных аномалий и нарушением хрящевого роста при данном заболевании.

К другим ортопедическим проявлениям синдрома относят контрактуры суставов, вывих надколенников, наличие врожденного вывиха бедра, а также укорочение метакарпальных костей и стоп в сочетании с косолапостью. Кожные и глазные проявления патологического состояния характеризуются ихтиозом по линиям Блашко в неонатальном периоде, переходящим в фолликулярную атрофию (фолликулярная атрофодермия) и пигментные аномалии. Волосы грубые, редкие, с участками рубцовой алопеции. По данным фенотипического анализа наблюдаются и врождённые катаракты (асимметричные, секторные) и другие дефекты со стороны зрительного аппарата (микрофталия, колобомы) в 2/3 наблюдений.

Неврологический статус описывается как нормальное интеллектуальное развитие, гипотония, судорожные явления. Черты лица могут включать лобную выпуклость, седловидный нос, асимметрию бровей и ресниц. Нередко наблюдется относительная макроцефалия на фоне низкого роста.  Возможны пороки развития внутренних органов (сердца, почек), тугоухость, а также поражения ЦНС. У некоторых пациентов описаны пороки развития шейных позвонков и трахео-бронхомаляция [2, 18].

Диагностика заболевания основана на клинической картине проявления, рентгенологических данных, биохимическом анализе плазмы крови (повышенные уровни 8(9)-холестенола >0,18 мкг/мл и 8-дегидрохолестерола) и молекулярно-генетическом тестировании (секвенирование EBP). Дифференциальный диагноз включает другие формы хондродисплазии пунктатной (например, ризомелическую, CHILD-синдром), нарушения метаболизма стеролов и материнские аутоиммунные заболевания [19].

 

Хирургическая коррекция деформаций позвоночника. Лечение пациентов при CDPX2 с врожденной деформацией позвоночника представляет серьёзную проблему в результате раннего возраста и особенностей течения заболевания. Показаниями к операции обычно служат прогрессирующий кифосколиоз с риском возникновения неврологического дефицита и/или дыхательных нарушений. У пациентов детского возраста в клинической картине заболевания особенно опасен кифотический компонент деформации: считается, что врождённый кифоз >50–60° у ребёнка грозит сдавлением спинного мозга и требует хирургического вмешательства в раннем возрасте. При умеренных деформациях позвоночника возможна выжидательная тактика и корсетирование, однако эффективность консервативного лечения весьма ограничена.

Хирургическая тактика лечения пациентов с деформацией позвоночника в раннем возрасте, традиционно, заключается в создании условий для спондилодеза в зоны искривления с целью остановки и предотвращения её дальнейшего прогрессирования. В исторических наблюдениях описаны случаи успешной стабилизации деформации позвоночника в раннем возрасте ребенка без применения металлоконструкций – посредством передней и задней костной пластики (с трансплантацией аутотрансплантата) в возрасте 1,5–2 лет. Так, Kabirian и соавт. сообщили о пациентке с синдромом Конради, у которой в возрасте 2 лет выполнена двухэтапная передне-задняя фиксация грудопоясничного отдела без применения металлоконструкции. Через 34 года наблюдения у неё сохранилось удовлетворительное равновесие туловища (по показателям сагиттального баланса), отсутствие неврологического дефицита и умеренная остаточная деформация (35° в дуге Т6–Т11 и 53° по Т11–L2 по Cobb). Долгосрочная функция лёгких в этом клиническом наблюдении осталась на уровне 70% от нормы, что авторы сочли приемлемым результатом на фоне обширного спондилодеза позвоночника. Тем не менее, за последние десятилетия тактика лечения детей с кифосколиозом в раннем возрасте эволюционировала в сторону применения ростосберегающих технологий. Поскольку окончательная инструментальная фиксация в раннем возрасте неизбежно прекращает рост соответствующих позвоночно-двигательных сегментов и грудной клетки, все чаще используются этапные методы коррекции искривления, позволяющие исправлять деформацию без тотального ограничения роста. К таким подходам относится применение растущих конструкций, таких как система VEPTR (вертикальная расширяемая титановая реберная конструкция) или «растущие стержни», которые фиксируются к позвоночнику и/или рёбрам и периодически удлиняются по мере роста ребёнка. В литературе описаны случаи успешного применения VEPTR и растущих стержней у пациенток с синдромом Конради–Хюнерманна, что позволило исправить тяжёлый (≈80°) сколиоз в возрасте 8 лет с сохранением последующего роста позвоночника doi: 10.34371/jspineres.2021-0406. Альтернативной современной технологией являются магнитно-управляемые «ростовые» стержни (MCGR), удлинение которых проводится без повторных этапных операций в амбулаторных условиях. Однако, любой ростосберегающий метод сопряжён с частыми осложнениями (поломка имплантатов, инфекции послеоперационной раны, недостаточная коррекция деформации и др.), требуя множества вмешательств до достижения завершения роста пациента. Сравнительный анализ хирургических методов лечения (Lykissas et al., 2013) показал, что большинству пациентов с точечной хондродисплазией требуется более одной операции на позвоночнике: почти 50% перенесли ревизии после комбинированной передне-задней фиксации, а после изолированной задней фиксации повторные операции потребовались 20% пациентам Lykissas MG, Sturm PF, McClung A, Sucato DJ, Riordan M, Hammerberg KW. Challenges of spine surgery in patients with chondrodysplasia punctata. J Pediatr Orthop. 2013 Oct-Nov;33(7):685-93. doi: 10.1097/BPO.0b013e31829e86a9. PMID: 23836071. Это объясняется наличием псевдоартроза в зоне спондилодеза, продолжающимся ростом пациента и появлением новых искривлений позвоночного столба выше или ниже зоны металлофиксации. В целом, современные рекомендации при тяжёлом врождённом кифосколиозе на фоне синдрома Конради сводятся к хирургической коррекции деформации в раннем возрасте пациента с комбинированной стабилизацией позвоночника (передний спондилодез + инструментированный задний), либо применению ростосберегающих систем у пациентов младшего возраста. Выбор метода определяется индивидуально с учётом возраста ребенка, величины основной дуги деформации и ригидности кривизны, а также сопутствующих аномалий у конкретного пациента.

Список публикаций, посвященных хирургическому лечению деформации позвоночника у пациентов с синдромом Конради-Хюнерманна отражен в таблице №1.

 

Таблица №1. Публикации посвящённые хирургическому лечению деформации позвоночника у пациентов с синдромом Конради-Хюнерманна

Авторы	Год	Страна	Тип публикации	Количество пациентов
Bukkems SF, Ijspeert WJ, Vreeburg M, van Rhijn LW, Schrander JJ, van Steensel MA.	2012	Нидерланды	Клинический случай	1
Cardoso ML, Barbosa M, Serra D, Martins E, Fortuna A, Reis-Lima M, et al.	2014	Португалия	Серия клинических случаев	3
Mason DE, Sanders JO, MacKenzie WG, Nakata Y, Winter R.	2002	США	Оригинальное исследование (ретроспективное)	20
Lykissas MG, Sturm PF, McClung A, Sucato DJ, Riordan M, Hammerberg KW.	2013	США	Оригинальное исследование (ретроспективное)	17
Kabirian N, Hunt LA, Ganjavian MS, Akbarnia BA.	2013	США	Клинический случай (наблюдение 34 года)	1
Hatia M, Roxo D, Pires MS, Moeda F.	2024	Португалия	Клинический случай	1
Capelozza Filho L, de Almeida Cardoso M, Caldeira EJ, Capistrano A, da Silva Cordeiro A, Rocha D.	2015	Бразилия	Клинический случай	1
Bukkems SF, Ijspeert WJ, Vreeburg M, van Rhijn LW, Schrander JJ, van Steensel MA.	2012	Нидерланды	Клинический случай	1
Cardoso ML, Barbosa M, Serra D, Martins E, Fortuna A, Reis-Lima M, et al.	2014	Португалия	Серия клинических случаев	3
Mason DE, Sanders JO, MacKenzie WG, Nakata Y, Winter R.	2002	США	Оригинальное исследование (ретроспективное)	20
Lykissas MG, Sturm PF, McClung A, Sucato DJ, Riordan M, Hammerberg KW.	2013	США	Оригинальное исследование (ретроспективное)	17

 

 

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

О пациенте

В ФГБУ “НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И.Турнера” Минздрава России поступил пациент женского пола в возрасте 3 лет 3 месяцев. Основной жалобой законного представителя ребенка являлась выраженная деформация грудопоясничного отдела позвоночника, бурно прогрессирующая в процессе роста и развития ребенка. Ребенок консультирован по системе телемедицинских консультаций федерального и регионального уровней специалистами травматолого-ортопедического отделения №2 (клиника патологии позвоночника и спинного мозга) НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера, рекомендована госпитализация для дополнительного обследования и проведения хирургического лечения.

Анамнез заболевания. Деформация позвоночника на фоне врожденных пороков развития выявлена при рождении. Консультирована генетиком, проведено молекулярно-генетическое исследование, установлен диагноз: точечная хондродисплазия Конради-Хюнерманна. Пациент наблюдался у ортопеда по месту жительства, получал консервативное лечение (ЛФК в игровой форме; курсы массажа верхних и нижних конечностей, спины), хирургическое лечение не проводилось. Со слов законного представителя пациента несмотря на проводимое лечение деформация быстро прогрессировала.

Анамнез жизни. Аллергоанамнез: Спокойный. Из анамнеза жизни (со слов мамы, по мед. документам). Беременность вторая, протекала на фоне гестационного сахарного диабета. Роды вторые, срочные. Масса тел при рождении 3370 г., рост 51 см. В роддоме выявлен - врожденный ихтиоз; врожденный порок сердца, открытый артериальный проток, открытое овальное окно. Находилась в течение двух недель после рождения в отделении патологии новорожденных. Период новорожденности протекал с пневмонией новорожденных. В анамнезе - трансфузия свежезамороженное плазмы. На первом году жизни: дентация, частые ОРВИ. В дальнейшем простудными заболеваниями болела редко. Консультирована врачом генетиком – установлен синдром Конради-Хюнерманна. Профилактические прививки по возрасту. Травмы головы, потери сознания, судороги отрицают. Обследования, манипуляции в условиях общей анестезии – отрицают. Наследственные, хронические заболевания в семье: у матери ребенка синдром Конради-Хюнерманна, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицают. Последнее заболевание 03.04.25 года - ОРВИ, проводилась симптоматическая терапия. COVID19 не болела. Тестирование на гепатит отрицательно. Тестирование на туберкулез отрицательно.

 

Результаты обследования

 

            При поступлении пациенту выполнено комплексное лабораторное обследование, включавшее общий анализ крови, коагулограмму, определение группы крови и резус фактора, биохимическое исследование крови, длительность кровотечения. Для определения величины деформации во фронтальной и сагиттальной плоскости пациенту выполнена рентгенография позвоночника в двух проекциях – рис. №1.

            По данным неврологического осмотра: сознание ясное, отмечаются множественные стигмы дизэмбриогенеза. ЧМН: зрачки OD=OS, округлой формы. Глазные щели OD=OS. Птоза нет. Фотореакции живые, симметричные. Нистагм- не определяется. Косоглазия - нет. Движения глазных яблок не ограничены. Конвергенция не нарушенна. Лицо симметричное. Глотание, фонация - не нарушены. Речь предложениями, дизартричная. Язык - по средней линии. Мышечный тонус в конечностях снижен. Объем движений в конечностях полный. Гипермобильность суставов. Мышечная сила в верхних и нижних конечностях - без снижения. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей: D=S, живые, с нижних конечностей: D=S, оживлены. Брюшные рефлексы: D=S, умеренной живости. Патологические знаки: не определяются. Симптомы натяжения отрицательны. Менингеальные знаки- отрицательные. Клонусы стоп: нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность поверхностная (тактильная, болевая): достоверно не оценить из-за возраста. Физиологические отправления контролирует самостоятельно. Ходит самостоятельно, ходьба на носках и пятках сохранена.

 

 

Рисунок №1. Панорамная рентгенотомография скелета – позвоночника, таза, бедренных костей в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Рентгенологическая картина врожденного порока развития позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков. Определяется гипоплазия левой половины тела Th9, гипоплазия правой половины тел Th11 и Th12. На фоне нарушения оссификации позвонков сформирована локальная левосторонняя кифосколиотическая деформация позвоночника на уровне грудопоясничного перехода. Левосторонняя сколиотическая дуга Th10-L1 величиной 85 градусов, локальная кифотическая деформация на уровне Th9-L1 составляет 85 градусов. Заключение: Рентгенологическая картина врожденного порока развития позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков.

 

            С целью определения детального характера врожденной деформации позвоночника и особенностей развития костных структур позвонков на протяжении основной дуги деформации, а также предоперационного планирования (выбора корректного имплантата) пациенту выполнена мультиспиральная компьютерная томография грудного и поясничного отделов позвоночника (лежа на животе) (Рисунок №2,3,4).

 

 

Рисунок №2. 3D-реконструкция на основании данных МСКТ. А – вид сзади. Б – вид спереди. В -косая проекция. Определяется врожденный порок развития позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков. Гипоплазия левой половины тела Th9, гипоплазия правой половины тел Th11 и Th12. На фоне нарушения оссификации позвонков сформирована локальная левосторонняя кифосколиотическая деформация позвоночника на уровне грудопоясничного перехода. Левосторонняя сколиотическая дуга Th10-L1, локальная кифотическая деформация на уровне Th9-L1. Позвоночный канал без включений патологической денситометрической плотности.

 

Рисунок №3. При исследовании МСКТ режиме MPR (мультипланарная реконструкция) выявлено отсутствие костного сращения дуг позвонков с телами на протяжении уровней Th8-L1 позвонков. Визуализация корня дуги Th8 позвонка справа – изображения А1, А2, А3. Визуализация корня дуги Th8 позвонка слева – изображения Б1, Б2, Б3.

 

 

Рисунок №4. Предоперационное планирование на основании данных мультиспиральной компьютерной томографии грудного и поясничного отделов позвоночника при помощи навигационной станции Stryker. 1 – планирование референтных точек L1 позвонка. 2- режим мультипланарной реконструкции, вид сзади, положение планируемых опорных элементов. 3 – режим мультипланарной реконструкции, положение и траектория планируемых опорных элементов вид сбоку

 

            В предоперационном периоде, с целью исключение интраканальной патологии, пациенту в условиях медицинской седации выполнено МРТ исследование шейного, грудного и пояснично-крестцовых отделов позвоночника (рисунок №5). По данным исследования шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника в корональной, сагиттальной и аксиальных плоскостях , выполненных в режимах Т1-,Т2ВИ, определяется порок развития позвоночника в виде нарушения формирования позвонков, гипоплазия левой половины тела Th9 позвонка, гипоплазия правой половины тел Th11,Th12 позвонков, частичное блокирование задних отделов тел С5-С6 позвонков, левосторонняя кифосколиотическая деформация на уровне грудо-поясничного перехода. Локальный левосторонний сколиоз на уровне Th10-L1, локальный кифоз на уровне Th9-Th11, со стенозом позвоночного канала на вершине кифоза до 0,6 см, с резким сужением ликворных пространств. Спинной мозг на вершине сколиотической дуги в позвоночном канале смещен вправо, однородной структуры. Конус спинного мозга на уровне межпозвонкового диска L2-L3 позвонков. Корешки конского хвоста спинного мозга дифференцируются на фоне ликвора, скучены в задне-правых отделах. На уровне S2-S5 структура терминальной нити с повышенным сигналом в Т1ВИ, характерным для жировой ткани (липома).

Пациент консультирован с врачом нейрохирургом, показаний к дефиксации спинного мозга в настоящее время отсутствуют, рекомендовано реконструктивно-пластическое вмешательство на позвоночнике.

 

 

Рисунок №5. Данные МРТ позвоночника. А – аксиальный срез на уровне S2. Б – сагиттальный срез. Конус спинного мозга на уровне межпозвонкового диска L2-L3. Корешки конского хвоста спинного мозга дифференцируются на фоне ликвора, скучены в задне-правых отделах. На уровне S2-S5 структура терминальной нити с повышенным сигналом в Т1ВИ, характерным для жировой ткани (липома терминальной нити)

 

Лечение

            Хирургическое вмешательство выполняли в условиях общей комбинированной анестезии. Укладка пациента: лежа на животе с разгрузкой передней грудной и брюшной стенки. Выполнена подготовка операционного поля: трехкратная обработка раствором антисептика, ограничение операционного поля стерильными простынями. Кожный разрез выполнен в проекции остистых отростков от Тh6 до L2 позвонков длиной 15 см. Послойно выполнено рассечение мягких тканей. Скелетированы задние опорные элементы костных структур позвонков на протяжении доступа. В остистый отросток L2 позвонка установлен нулевой трекер, осуществлена разметка референтных точек на задних костных структурах позвонков Th7, Th9, Th10, L1, L2, L4 согласно предоперационному планированию при помощи навигационных инструментов на протяжении дуги деформации. Под контролем навигационной установки Stryker сформированы костные каналы через основания дуг в тела позвонков. В сформированные костные каналы установлены рентген метки. Выполнена интраоперационная рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях, положение меток корректное. Несмотря на отсутствие основания дуг на уровне Th7, Th9, Th10 позвонков, удалось на этих уровнях правильно и корректно сформировать каналы для опорных элементов металлоконструкции в тела позвонков. В сформированные костные каналы установлены опорные элементы: транспедикулярные винты в тела позвонков Th7, Th9, Th10, L1, L2, L4 с левой стороны относительно линии остистых отростков; транспедикулярные винты в тела позвонков Th7, Th10, Th11, Th12, L1, L2 справа. Всего имплантировано 11 опорных элементов системы – диаметр стержня 3.5 мм. Такая протяженность установленных опорных элементов металлоконструкции была обусловлена основной дугой деформации с учетом высокого ростового потенциала ребенка. Произведена задняя мобилизация позвоночника на вершине деформации – остеотомии по Ponte и Smith-Peterson на уровнях – Th7-L2 позвонков. Первый стержень изогнут по форме физиологических изгибов позвоночника, погружен в опорные элементы по левой стороне, выполнен деротационный маневр и фиксация опорных элементов к стержню в положении коррекции деформации. Второй стержень смоделирован в соответствие с нормальным сагиттальным профилем позвоночника. Погружен в опорные винты по правой стороне. Стержень в опорных элементах фиксирован гайками. По стержням выполнена сегментарная коррекция – дистракция с вогнутой стороны искривления и контракция – с выпуклой стороны. Интраоперационный рентгенологический контроль - система стабильна, положение имплантов корректное, деформация устранена. Спондилодез после стабилизации металлоконструкции не выполняли.

В межостистый промежуток на уровне Th7-Th8 установлен перидуральный катетер для продленной анестезии (удален на 3-и сутки после операции). Гемостаз раны. Контроль операционного поля на инородные тела. Установлена раневая дренажная система. Операционная рана послойно ушита наглухо отдельными узловатыми швами. Непрерывный шов ПЖК и кожи (рисунок №6).

 

 

Рисунок №6. Внешний вид операционной раны после выполненного этапа коррекции и стабилизации деформации позвоночника. Обозначения: 1 – краниальный конец раны; 2 – опорные элементы металлоконструкции; 3 – титановый стержень, изогнутый в соответствии с физиологическими изгибами позвоночника, диаметр 3,5 мм.; 4 – вершина деформации; 5 – полнослойный кожно-мышечный лоскут для последующего укрытия металлоконструкции в процессе ушивания послеоперационной раны; 6 – каудальный конец раны

 

Длительность хирургического вмешательства составила 225 минут. Интраоперационная кровопотеря 250,0 мл. К моменту окончания хирургического вмешательства выполнена аппаратная реинфузия 128 мл аутоэритроконцентрата (аппарат Cell Saver 5+). Неврологический статус ребенка после пробуждения на дооперационном уровне.

Послеоперационный период протекал гладко. Антибиотикопрофилактика препаратом Цефуроксим в течение 48 часов. Пациент вертикализирован на 2-е сутки после операции. В раннем послеоперационном периоде отмечалась постгеморрагическая анемия. Получала консервативное лечение (ЛФК в игровой форме, дыхательная гимнастика – в игровой форме), симптоматическую терапию (НПВС, гемостатики, антиэметики, препараты железа).

После адаптация ребенка к вертикальной нагрузке, на 8-е сутки после операции выполнен рентген контроль, МСКТ контроль (Рисунок №7,8).

 

Рисунок №7. На спондилограммах грудного и поясничного отдела позвоночника в прямой - А и боковой Б проекции при статической нагрузке определяется: во фронтальной плоскости ось грудного и поясничного отдела искривлена - правосторонняя дуга ТhV- ХI 14 градусов по Кобб. Прослеживается многоопорная металлоконструкция - положение рентгенологически стабильное, правильное. Кости тазового кольца перекос влево, деформация проксимального отдела левой бедренной кости

 

Рисунок №8. Контрольное МСКТ исследование, режим мультипланарной реконструкции, положение опорных элементов на уровне Th8 позвонка. А1,А2,А3 -левая сторона. Б1,Б2,Б3-правая сторона.

 

            Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы удалены на 12-е сутки после операции. Пациент адаптирован к вертикальной нагрузке. (рисунок №9).

 

Рисунок№9. Внешний вид пациента после проведенного хирургического вмешательства. 1- вид сзади, 2 виб спереиди, 3 – вид с боку

 

Прогноз

Учитывая ранний возраст пациента, а также протяженность металлоконструкции, в случае формирования костного блока, мы надеемся на стабильное течение заболевания.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленное клиническое наблюдение редкого синдрома Конради–Хюнерманна с врождённой кифосколиотической деформацией позвоночника отражает описанные в литературе закономерности, но вместе с тем демонстрирует ряд уникальных аспектов. У нашей пациентки наблюдалась типичная картина CDPX2: с раннего возраста отмечены признаки хондродисплазии (ризомелическое укорочение конечностей, точечные кальцификаты эпифизов на рентгенограммах) и дерматологические нарушения (линейный ихтиоз с переходом в атрофодермию), что позволило заподозрить данный диагноз. Подтверждение мутации в гене EBP или характерных биохимических маркеров (накопление 8-дегидрохолестерина) послужило окончательным доказательством данного синдрома, что имеет важное значение, поскольку дифференциальная диагностика точечных хондродисплазий включает ряд иных генетических заболеваний. В литературе подчёркивается, что CDPX2 почти эксклюзивно встречается у девочек и часто проявляется мозаичной картиной симптомов. В нашем случае клинические признаки были выражены отчётливо, что облегчило распознавание данного синдрома.

Главной проблемой в данном наблюдении стала тяжёлая врождённая деформация позвоночника. Как и описано ранее, у пациентки уже в детском возрасте сформировался значительный грудопоясничный кифосколиоз с анатомическими аномалиями развития позвонков (клиновидная деформация Th9, Th11, Th12), что соответствует распространённому при CDPX2 типу кифосколиоза. Особенностью случая было сочетание скелетной деформации с аномалией развития спинного мозга – низким расположением конуса и липомой терминальной нити, выявленными при МРТ, а также отсутствие основания дуг на уровне нескольких позвонков на протяжении основной дуги деформации. Наличие синдрома фиксированного спинного мозга значительно осложняло планирование лечения: известно, что при врождённых искривлениях нередки сопутствующие интрамедуллярные аномалии, их игнорирование при планирование хирургического вмешательства может привести к неврологическим осложнениям во время коррекции деформации позвоночника. С учетом этого факта на этапе подготовки была проведена консультация нейрохирурга – обсужден вопрос необходимости превентивного устранения липомы и мобилизации спинного мозга перед выполнением коррекции деформации позвоночника. С учетом клинической картины заболевания, отсутствия неврологических нарушений у ребенка в представленном клиническом наблюдении показаний для проведения нейрохирургического вмешательства не было. Таким образом, тактика лечения была выбрана с учётом всех выявленных изменений, что подчёркивает важность комплексного обследования (включая МРТ) при подобных редких синдромах.

Хирургическая тактика в нашем случае отличалась новизной подхода по сравнению с отдельными описаниями в литературе. Ранее сообщалось об успешных коррекциях кифосколиоза при синдроме Конради-Хюнерманна методом раннего спондилодеза без инструментальной фиксации (в возрасте ~2 лет) либо традиционной комбинацией передней и задней фиксации с использованием костных аутотрансплантатов. Эти подходы, хотя и позволяли стабилизировать деформацию, приводили к остановке роста поражённого отдела позвоночника и требовали иммобилизации в послеоперационном периоде. Кроме того, в нашем случае отсутствие основания дуг на уровне нескольких тел позвонков на протяжении основной дуги деформации значительно затрудняли формирования костных каналов для опорных элементов металлоконструкции и их установку. Эта задача была успешно решена благодаря применению навигационного оборудования на этапах предоперационного планирования и в ходе хирургического вмешательства. В процессе операции удалось правильно и корректно установить опорные элементы металлоконструкции, а последовательность корригирующих манипуляций позволила полноценно исправить имеющееся искривление позвоночного столба. Протяженность установленной металлоконструкции была обусловлена необходимость коррекции основной дуги деформации, восстановлением баланса туловища и, одновременно с этим, большими потенциями роста у ребенка, что требовало сохранения свободных позвоночно-двигательных сегментов. В нашем наблюдении пациентка была оперирована с применением отечественной многоопорной спинальной системы, было принято решение установить многоопорную спинальную систему с целью коррекции деформации позвоночника, а при необходимости по мере роста ребенка проводить выполнение этапных корригирующих вмешательств. Согласно современным представлениям о лечении детей с врожденным сколиозом данная тактика оправдана при сохранённом потенциале роста. Наш случай стал одним из первых в отечественной практике применения отечественной металлоконструкции у пациента 3 лет с синдромом Конради–Хюнерманна, что подчёркивает уникальность представленного наблюдения.

 

Сравнение с известными клиническими случаями.

В мировых публикациях описано крайне мало случаев хирургической коррекции деформаций позвоночника при синдроме Конради–Хюнерманна ввиду его редкости. Отдельные сообщения Kabirian c соавторами и Mason с соавторами подтверждают, что без оперативного лечения прогрессирующий кифосколиоз при CDPX2 приводит к тяжёлым последствиям [2, 4]. В работе Kabirian и соавт. 34-летнее наблюдение пациентки после выполнения спондилодеза в детском возрасте показало удовлетворительные функциональные результаты, но сохранилась значительная остаточная деформация [4]. В нашем случае, благодаря использованию многоопорной системы, удалось достичь более выраженной коррекции деформации на начальном этапе лечения, а дальнейшие плановые этапные вмешательства, в случае прогрессирования деформации, будут направлены на поддержание эффекта по мере роста ребенка.

Опыт Mason и соавт. свидетельствует, что у пациентов с точечной хондродисплазией нередко требуются повторные вмешательства – это полностью совпадает с нашей тактикой этапного хирургического лечения данной категории пациентов [2]. Следует отметить, что риски осложнений при многоэтапном лечении также высоки. В литературе указывается на частые проблемы с фиксаторами при использование растущих систем и необходимость ревизий почти у половины пациентов [3]. В нашем наблюдении отсутствовали осложнения после проведения операции. Пациентка находится под пристальным диспансерным наблюдением, и мы готовы к возможным коррекциям тактики при появлении признаков прогрессирования деформации позвоночника.

Подводя итог, представленное клиническое наблюдение иллюстрирует успешное сочетание современных технологий и междисциплинарного подхода при лечении ребенка с врождённым кифосколиозом на фоне синдрома Конради–Хюнерманна. Диагностика этого синдрома в раннем возрасте позволила своевременно начать этапное лечение и улучшить прогноз функционально удовлетворительных результатов. Хирургическое лечение было сложно технически и тактически, требовало учёта редких сопутствующих аномалий (фиксированного спинного мозга) и баланса между радикальностью коррекции и сохранением потенций роста. Успешная реализация выбранной тактики подтверждает её обоснованность.

Наш случай дополняет ограниченные сведения литературы о данном синдроме и демонстрирует, что даже при редком генетическом заболевании применение принципов, разработанных для раннего лечения детей с врожденным сколиозом, позволяет существенно улучшить прогноз для пациента. Таким образом, представленный клинический опыт вносит вклад в библиотеку знаний о тактике ведения пациентов с синдромом Конради–Хюнерманна и тяжёлой спинальной патологией.

Заключение

Хирургическое лечение пациентов с тяжелой кифосколиотической деформацией позвоночника на фоне синдрома Конради-Хюнерманна должно быть направлено на коррекцию имеющего искривления в раннем возрасте ребенка и стабилизацию достигнутого результата с целью предотвращения развития неврологического дефицита и бурного прогрессирования искривления.

 

 

Дополнительная информация

 

Вклад авторов:

Асадулаев М.С. – написание всех разделов работы.

Виссарионов С.В. – разработка дизайна исследование, этапное и финальное редактирование текста статьи.

Першина П.А. – написание раздела обсуждение, обзор литературы.

Маламашин Д.Б. – этапное редактирование текста статьи.

Тория В.Г. – этапное редактирование текста статьи.

Кокушин Д.Н. – этапное редактирование текста статьи.

Рыбинских Т.С. – перевод текста введения на английский язык, поиск и анализ литературных данных.

Белянчиков С.М. – этапное редактирование текста статьи.

Мурашко Т.В. – этапное редактирование текста статьи, описание лучевых данных пациента.

 

Благодарности*

Авторы статьи выражают благодарность врачебному и сестринскому персоналу НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера.

 

Этическая экспертиза

Исследование одобрено локальным этическим комитетом. (протокол №20-3 от 20.11.2020 года).

 

Согласие на публикацию

Законный представитель  пациента подписал письменное информированное согласие.

Источники финансирования

Государственное задание МЗ РФ - НИР "Комплексное лечение детей с врождённой деформацией грудной клетки, позвоночника и нестабильностью грудино-рёберного комплекса" (Регистрационный номер 1023021600029-8-3.2.10).

Раскрытие интересов

Все авторы исследования заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов обусловленных публикацией результатов исследования.

 

З

 

Доступ к данным

Авторы предоставляют полный открытый (неограниченный) доступ к данным, размещённым на внешнем ресурсе (репозитории).

 

Список литературы

1. Conradi Hünermann Syndrome. National Organization for Rare Disorders (NORD) [Internet]. Danbury (CT): NORD; 2021 [cited 2025 Aug 10]. Available from: https://rarediseases.org/rare-diseases/conradi-hunermann-syndrome/
2. Mason DE, Sanders JO, MacKenzie WG, Nakata Y, Winter R. Spinal deformity in chondrodysplasia punctata. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(18):1995-2002. doi: 10.1097/00007632-200209150-00007. PMID: 12634559.
3. Lykissas MG, Sturm PF, McClung A, Sucato DJ, Riordan M, Hammerberg KW. Challenges of spine surgery in patients with chondrodysplasia punctata. J Pediatr Orthop. 2013;33(7):685-93. doi: 10.1097/BPO.0b013e31829e86a9. PMID: 23836071.
4. Kabirian N, Hunt LA, Ganjavian MS, Akbarnia BA. Progressive early-onset scoliosis in Conradi disease: a 34-year follow-up of surgical management. J Pediatr Orthop. 2013;33(2):e4-9. doi: 10.1097/BPO.0b013e31827364a5. PMID: 23389582.
5. Kelley RI, Wilcox WG, Smith M, Kratz LE, Moser AB, Rimoin DS. Abnormal sterol metabolism in patients with Conradi-Hunermann-Happle syndrome and sporadic lethal chondrodysplasia punctata. Am J Med Genet. 1999;83(3):213-9. doi: 10.1002/(SICI)1096-8628(19990402)83:3<213::AID-AJMG5>3.0.CO;2-V. PMID: 10208154
6. Derry JM, Gormally E, Means GD, Zhao W, Meindl A, Kelley RI, et al. Mutations in a Δ8-Δ7 sterol isomerase in the tattered mouse and X-linked dominant chondrodysplasia punctata. Nat Genet. 1999;22(3):286-90. doi: 10.1038/10327. PMID: 10391217.
7. Braverman N, Lin P, Moebius FF, Obie C, Moser A, Glossmann H, et al. Mutations in the gene encoding 3β-hydroxysteroid-Δ8,Δ7-isomerase cause X-linked dominant Conradi-Hunermann syndrome. Nat Genet. 1999;22(3):291-4. doi: 10.1038/10333. PMID: 10391218.
8. Herman GE, Walton SJ. Close linkage of the murine locus bare patches to the X-linked visual pigment gene: implications for mapping human X-linked dominant chondrodysplasia punctata. Genomics. 1990;7(3):307-12. doi: 10.1016/0888-7543(90)90251-J. PMID: 1970337.
9. Herman GE, Kelley RI, Pureza V, Smith D, Kopacz K, Schimke RN, et al. Characterization of mutations in 22 females with X-linked dominant chondrodysplasia punctata (Happle syndrome). Genet Med. 2002;4(6):434-8. doi: 10.1097/00125817-200211000-00006. PMID: 12509708.
10. Bukkems SF, Ijspeert WJ, Vreenurg M, van Rhijn LW, Schrander JJ, van Steensel MA. Het syndroom van Conradi-Hünermann-Happle [Conradi-Hünermann-Happle syndrome]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156(10):A4105. Dutch. PMID: 22394443.
11. Braverman N, Steel G, Obie C, Moser A, Moser H, Gould SJ, Valle D. Human PEX7 encodes the peroxisomal PTS2 receptor and is responsible for rhizomelic chondrodysplasia punctata. Nat Genet. 1997;15(4):369-76. doi: 10.1038/ng0497-369. PMID: 9090378.
12. Has C, Seedorf U, Kannenberg F, Bruckner-Tuderman L, Folkers E, Fölster-Holst R, et al. Gas chromatography-mass spectrometry and molecular genetic studies in families with the Conradi-Hünermann-Happle syndrome. J Invest Dermatol. 2002;118(5):851-8. doi: 10.1046/j.1523-1747.2002.01761.x. PMID: 11982764.
13. Cardoso ML, Barbosa M, Serra D, Martins E, Fortuna A, Reis-Lima M, et al. Living with inborn errors of cholesterol biosynthesis: lessons from adult patients. Clin Genet. 2014;85(2):184-8. doi: 10.1111/cge.12139. PMID: 23509885.
14. Corbí MR, Conejo-Mir JS, Linares M, Jiménez G, Rodríguez Cañas T, Navarrete M. Conradi-Hünermann syndrome with unilateral distribution. Pediatr Dermatol. 1998;15(4):299-303. doi: 10.1046/j.1525-1470.1998.1998015299.x. PMID: 9720698.
15. Aughton DJ, Kelley RI, Metzenberg A, Pureza V, Pauli RM. X-linked dominant chondrodysplasia punctata (CDPX2) caused by single gene mosaicism in a male. Am J Med Genet A. 2003;116A(3):255-60. doi: 10.1002/ajmg.a.10852. PMID: 12503102.
16. Kumble S, Savarirayan R. Chondrodysplasia punctata 2, X-linked. 2011 May 31 [updated 2020 Jan 9]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Amemiya A, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2025. PMID: 21634086.
17. Sutphen R, Amar MJ, Kousseff BG, Toomey KE. XXY male with X-linked dominant chondrodysplasia punctata (Happle syndrome). Am J Med Genet. 1995;57(3):489-92. doi: 10.1002/ajmg.1320570326. PMID: 7677157.
18. Hatia M, Roxo D, Pires MS, et al. Chondrodysplasia punctata: early diagnosis and multidisciplinary management of Conradi-Hünermann-Happle syndrome (CDPX2). Cureus. 2024;16(12):e75605. doi: 10.7759/cureus.75605. PMID: 39863171.
19. de Jesus S, Costa ALR, Almeida M, Garrido P, Alcafache J. Conradi-Hünerman-Happle syndrome and obsessive-compulsive disorder: a clinical case report. BMC Psychiatry. 2023;23(1):87. doi: 10.1186/s12888-023-04579-1. PMID: 36747187; PMCID: PMC9900547.
20. Happle R. X-linked dominant chondrodysplasia punctata/ichthyosis/cataract syndrome in males. Am J Med Genet. 1995;57(3):493. doi: 10.1002/ajmg.1320570327. PMID: 7677158.
21. Capelozza Filho L, de Almeida Cardoso M, Caldeira EJ, Capistrano A, da Silva Cordeiro A, Rocha D. Ortho-surgical management of a Conradi-Hünermann syndrome patient: rare case report. Clin Case Rep. 2015;3(8):694-701. doi: 10.1002/ccr3.307. PMID: 26331015; PMCID: PMC4551328.
22. Happle R. X-linked dominant chondrodysplasia punctata: review of literature and report of a case. Hum Genet. 1979;53(1):65-73. doi: 10.1007/BF00278240. PMID: 447584.

 

About the authors

Marat S. Asadulaev

H. Turner National Medical Research Center for Children’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: marat.asadulaev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1768-2402
SPIN-code: 3336-8996
Scopus Author ID: 57191618743

MD, PhD

Russian Federation, Saint Petersburg

Sergey V. Vissarionov

H. Turner National Medical Research Center for Children’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: vissarionovs@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4235-5048
SPIN-code: 7125-4930

MD, PhD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Corresponding Member of RAS

Russian Federation, 64-68 Parkovaya str., Pushkin, Saint Petersburg, 196603

Polina А. Pershina

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: polinaiva2772@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5665-3009
SPIN-code: 2484-9463

MD, PhD Student

Russian Federation, Saint Petersburg

Denis B. Malamashin

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery

Author for correspondence.
Email: malamashin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7356-6860

MD, PhD

Russian Federation, 64-68 Parkovaya str., Pushkin, Saint Petersburg, 196603

Vakhtang G. Toria

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: vakdiss@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2056-9726
SPIN-code: 1797-5031

MD

Russian Federation, 64–68 Parkovaya st., Pushkin, Saint Petersburg, 196603

Dmitriy N. Kokushin

H. Turner National Medical Research Center for Children’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: partgerm@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2510-7213
SPIN-code: 9071-4853

MD, PhD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg

Timofey S. Rybinskikh

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: timofey1999r@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4180-5353
SPIN-code: 7739-4321

MD

Russian Federation, 64–68 Parkovaya st., Pushkin, Saint Petersburg, 196603

Sergei M. Belyanchikov

H. Turner National Medical Research Center for Сhildren’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: beljanchikov@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-7464-1244
SPIN-code: 9953-5500

MD, PhD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 64–68 Parkovaya st., Pushkin, Saint Petersburg, 196603

Tatiana V. Murashko

H. Turner National Medical Research Center for Children’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: popova332@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0596-3741
SPIN-code: 9295-6453

MD, radiologist

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files