Возможности реконструктивной хирургии конечностей при лечении врожденного ложного сустава костей голени у детей с применением микрохирургической техники — реконструкция или ампутация?

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Врожденные ложные суставы костей голени (ВЛСКГ) — состояние, характеризуемое типичной врожденной деформацией костей голени (варусно-антекурвационная), прогрессирование которой приводит к патологическому перелому на вершине деформации с формированием псевдоартроза или дефекта костей.

Существуют многочисленные методики лечения данной патологии, но, к сожалению, ни одна из них не дает 100 % результата и не исключает развития повторных рефрактур. Одна из таких методик — васкуляризированная пересадка фрагмента малоберцовой кости с микрохирургическим швом сосудов в позицию дефекта большеберцовой кости [1–3]. Впервые данную методику предложил Джуде в 1978 г. Внедрение васкуляризированной пластики малоберцовой костью изменило прогноз ВЛСКГ за последние несколько десятилетий [4, 5]. Чаще всего свободный трансплантат используют с контралатеральной конечности. Однако отмечают такие недостатки метода, как продолжительное время операции, потенциальная неудача сформированного анастомоза, вальгусная деформация на донорской стороне и нежелательные вмешательства на «единственной хорошей ноге». Тем не менее достижение консолидации костных фрагментов костей голени не устраняет необходимости вмешательств, направленных на восстановление нормальных значений референтных линий и углов, а также длины нижних конечностей; реабилитационных мероприятий с целью восстановления амплитуды движений в смежных суставах, а также профилактики возможного развития болевого синдрома в пораженном сегменте. Именно поэтому нередко специалисты задаются вопросом о целесообразности проведения ампутации как альтернативы многолетним и многоэтапным вмешательствам [6].

Показания к ампутации у детей с ВЛСКГ варьируют в зависимости от опыта у оперирующего хирурга при лечении данной категории пациентов. Некоторые считают ампутацию радикальным методом лечения, показанным только в случае неудачных многократных хирургических попыток реконструкции. Другие полагают, что ампутация является разумным ранним вариантом лечения, позволяющим избежать множественных хирургических вмешательств и обусловленных ими образа жизни [5, 6]. Решение об ампутации может быть тяжелым для пациента, его семьи и лиц, осуществляющих уход, так же как и для лечащего хирурга. MacCarthy и соавт. установили относительные показания к ампутации при ВЛСКГ: отсутствие удовлетворительного костного сращения после трех хирургических попыток, значительное несоответствие длины нижних конечностей >5 см, развитие деформации стопы, чрезмерное нарушение функции (функциональная потеря) сегмента вследствие длительных медицинских вмешательств и госпитализаций [6].

Совсем недавно эти показания были пересмотрены в связи с появлением улучшенных стратегий удлинения конечностей, биологических препаратов, способствующих стимуляции регенерации, использованию свободных трансплантатов тканей и уменьшению продолжительности пребывания в стационаре [6, 7].

Выбор между ампутацией конечности и длительной сложной реконструкцией конечности непростой, особенно если речь идет о детях. В России, как и во многих других странах, пациент готов скорее смириться с нефункционирующей конечностью, чем пойти на ампутацию. На решение пациента влияют трудности хорошего ортезирования, отсутствие психологической поддержки и членов его семьи и сложность адаптации в обществе (возможность трудоустройства, наличие доступной среды для передвижения).

За последние 25 лет в клинике костной патологии были пролечены более 300 пациентов с ВЛСКГ. В качестве основного метода лечения с целью восстановления целостности берцовых костей применяли чрескостный остеосинтез с различными видами алло- и аутопластик. Частота достижения первичной консолидации фрагментов берцовых костей составила около 98 %, но в процессе роста и динамического наблюдения в 25 % случаев возникали рефрактуры. Показаниями для использования микрохирургической техники являлись значимые, более 5 см, дефекты большеберцовой кости, дистрофические изменения костной ткани, которые не позволяли применить традиционную методику с помощью чрескостного остеосинтеза. Пересадку васкуляризированного аутотрансплантата выполняла квалифицированная микрохирургическая бригада.

За данный период реконструктивные вмешательства с применением микрохирургической техники, направленные на восстановление целостности и опороспособности сегмента у пациентов с ВЛСКГ, были проведены только в 5 случаях, что составило менее 2 % общего количества пролеченных пациентов.

Цель — проанализировать результаты применения микрохирургической техники при лечении пациентов с ВЛСКГ и на клиническом примере рассмотреть многоэтапные реконструкции нижней конечности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

При исследовании применяли анамнестический [пол, возраст, количество ранее выполненных вмешательств, наличие генетического заболевания (нейрофиброматоз I типа)], клинический (оценка амплитуды движения в коленном и голеностопном суставах по стандартной методике) и рентгенологический методы исследования — выполнение панорамной рентгенограммы нижних конечностей, рентгенограммы костей голени в стандартных проекциях (измерение величины дефекта кости, значение референтных углов бедренной и большеберцовой костей с двух сторон, оценка величины укорочения пораженного сегмента, сроков консолидации фрагментов костей).

В исследовании участвовали 5 пациентов, средний возраст детей составил 7,8 ± 2,2 года. Преобладали мальчики, у трех пациентов выявлено генетическое заболевание, отягощающее течение ВЛСКГ, — нейрофиброматоз I типа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из анамнеза известно, что всем пациентам диагноз был поставлен в первый год после рождения при обследовании по поводу патологического перелома берцовых костей и псевдоартроза. До микрохирургической пересадки (МКХ) всем пациентам было выполнено не менее двух хирургических вмешательств, направленных на достижение консолидации берцовых костей с применением метода не только чрескостного остеосинтеза, но и интрамедуллярного остеосинтеза.

При клиническом осмотре у всех пациентов (после ранее проведенных многократных вмешательств) выявлены фиброзный анкилоз на уровне голеностопного сустава с потерей функциональной амплитуды движения и в 40 % случаев сгибательно-разгибательные контрактуры коленных суставов с дефицитом разгибания до 20°.

При рентгенологическом исследовании обнаружены укорочение пораженного сегмента на 7,5 ± 2,2 см, многоплоскостная деформация пораженной нижней конечности: дистальный латеральный угол бедренной кости (ДЛБУ) — 80 ± 3,5°, дистальный задний угол бедренной кости (ДЗБУ) — 65 ± 2°, проксимальный медиальный угол большеберцовой кости (ПрМББУ) — 100 ± 5,5°, проксимальный задний угол большеберцовой кости (ПрЗББУ) — 95 ± 3°, дистальный медиальный угол большеберцовый кости — 120 ± 5° (ДМББУ), дистальный передний большеберцовый угол (ДПББУ) — 60 ± 2,5°. Данные показатели соответствовали таким компонентам деформаций, как вальгусно-антекурвационная деформация дистального отдела бедренной кости, вальгусно-рекурвационная деформация проксимального отдела и вальгусно-антекурвационная деформация дистального отдела большеберцовой кости. Средняя величина дефекта составила 8,8 ± 1,6 см.

При оценке состояния голеностопного сустава у всех пациентов отмечена вальгусно-антекурвационная деформация фрагмента большеберцовой кости на уровне дистального метадиафиза кости. Клинически определялось значимое ограничение движений в данном суставе (флексия/экстензия: 5°/0°/5°). На рентгенограммах наблюдались признаки фиброзного анкилоза области с уменьшением высоты щели голеностопного сустава. Магнитно-резонансную томографию с целью оценки состояния суставного хряща голеностопного сустава не выполняли. Данные изменения возникли в связи с многократными оперативными вмешательствами. При осмотре стопы выявлена ее многоплоскостная деформация с наличием эквино-каво-вальгусного компонента, сформировавшегося также после оперативных вмешательств. Пациенты жаловались на затруднения при ходьбе, трудность подбора обуви, но болевой синдром в стопе и суставе отсутствовал.

Забор аутотрансплантата необходимой длины (величина пересаженного аутотрансплантата — 10,8 ± 1,6 см) осуществляли из малоберцовой кости контралатеральной стороны, отступив не менее 7,0 см от вилки голеностопного сустава с целью сохранения стабильности последнего. Однако во всех случаях произошла миграция дистального фрагмента малоберцовой кости донорской стороны краниально с формированием вальгусной деформации голеностопного сустава. Вмешательств по устранению данной вторичной деформации донорской зоны мы не проводили.

При реконструкции пораженного сегмента предварительно устанавливали аппарат внешней фиксации (АВФ) с целью моделирования диастаза между фрагментами большеберцовой кости (создание правильных соотношений между фрагментами большеберцовой кости, исправление грубых деформаций; увеличение диастаза между фрагментами при возможности пересадки более большего по длине трансплантата) и подготовки ложа для аутотрансплантации. АВФ не снимали в течение всего периода достижения консолидации на границе кость – трансплантат пораженного сегмента, что составило в среднем 7,0 мес. При демонтаже АВФ всем пациентам накладывали гипсовую повязку на пораженную нижнюю конечность сроком до 2 мес. с последующим изготовлением ортеза на всю ногу с целью разгрузки пораженного сегмента. Длительность фиксации составила 260 ± 90 дней, а индекс фиксации равнялся 24,6 ± 10,6 дня/см.

В 2 случаях (40 % пациентов) из 5 через год после МКХ отмечены рефрактуры на границе кость – трансплантат. Данное осложнение возникло из-за нарушений пациентами режима нагрузок на пораженную нижнюю конечность, но восстановление общей костной массы большеберцовой кости после МКХ позволило выполнить репозицию фрагментов с помощью АВФ и различных видов ауто- и аллопластик и достичь повторной консолидации. В дальнейшем 3 пациентам из 5 (на данный период наблюдения) проводили дополнительные оперативные вмешательства по восстановлению длины и коррекции деформаций пораженной конечности.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Мы хотим показать длинный и сложный путь, который проходят пациенты с ВЛСКГ и нейрофиброматозом I типа, на примере больного с выраженным дефектом костей голени, сформировавшимся в результате тяжелой патологии и рефрактур костей голени.

Реконструкцию пораженной конечности осуществляли в два основных этапа: на первом восстанавливали целостность и опороспособность сегмента, на втором корректировали деформацию и восстанавливали длину нижних конечностей.

Из анамнеза известно, что ребенок болен с рождения. Деформация конечности была выявлена в возрасте 5 мес. — латентная форма ложного сустава (рис. 1). В возрасте 1 года произошел патологический перелом (рис. 2). Пациент был многократно оперирован по месту жительства. В возрасте 1,5 года выполнена аутопластика области ложного сустава трансплантатом из гребня подвздошной кости с фиксацией металлоконструкцией. Через месяц после вмешательства отмечена миграция данной конструкции, по поводу которой выполнена повторная пластика с использованием трансплантата из гребня подвздошной кости спицей, также с повторной миграцией металлоконструкции. Ввиду отсутствия консолидации фрагментов большеберцовой кости фрагменты фиксированы интрамедуллярным стержнем с использованием аутопластики дефекта трансплантатом из большеберцовой кости контралатеральной конечности. В последующем стержень был удален, сращение не было достигнуто, обнаружен значимый лизис костной ткани.

 

Рис. 1. Рентгенограмма костей правой голени в двух проекциях при латентной форме псевдоартроза

 

Рис. 2. Рентгенограмма костей правой голени при патологическом переломе

 

В клинике центра пациент наблюдается с возраста 6 лет, с целью уменьшения выраженности системного остеопороза первично получал инфузионную терапию лекарственной группой бисфосфонатов.

После комплексного обследования определены основные проблемы, которые следовало решить:

1. задний вывих костей левой голени с формированием сгибательной контрактуры правого коленного сустава (сгибание в коленном суставе до 20°), фиброзный анкилоз с наличием только качательных движений в голеностопном суставе;
2. значительное истончение фрагментов костей голени, их нежизнеспособность с формированием дефекта;
3. укорочение конечности около 13 см;
4. нарушение опороспособности конечности (рис. 3).

 

Рис. 3. Рентгенограмма костей правой голени в двух проекциях перед микрохирургической аутотрансплантацией

 

На первом этапе был устранен подвывих голени и создано необходимое пространство между отломками большеберцовой кости. Для адаптации фрагментов костей в правильном положении использовали компрессионно-дистракционный аппарат (КДА) по типу Илизарова и ортопедический гексапод (репозиционный узел Орто-СУВ). Последний первично был установлен между чрескостными кольцевыми опорами дистального отдела бедренной кости и проксимального метадиафиза большеберцовой кости. Задний подвывих был устранен путем построения модели траектории движения в коленном суставе и перемещения фрагментов в ортопедическом гексаподе.

Затем была выполнена перемонтировка АВФ, репозиционный узел теперь был установлен между проксимальной и дистальной кольцевыми опорами большеберцовой кости. Произведены программирование и новый расчет с целью создания пространства между фрагментами большеберцовой кости (адаптировали фрагменты большеберцовой кости в правильном положении согласно значениям референтных углов) и устранения грубых деформаций перед пересадкой васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости контралатеральной конечности в позицию дефекта (рис. 4). В данный период (34 дня) происходила коррекция деформаций костей голени.

 

Рис. 4. Этапы программирования устранения подвывиха костей голени репозиционным узлом Орто-СУВ

 

По достижении коррекции всех компонентов деформации (устранение заднего вывиха костей голени, адаптация фрагментов большеберцовой кости в приемлемом положении), после перемонтировки КДА совместно с коллегами клиники хирургии кисти и реконструктивной микрохирургии была произведена пересадка васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости контралатеральной конечности в позицию дефекта большеберцовой кости пораженной конечности. Длина диастаза составила 10 см, длина трансплантата — 12 см. Интраоперационные технические сложности и осложнения в послеоперационном периоде отсутствовали (рис. 5).

 

Рис. 5. Интраоперационные рентгенограммы костей правой голени в двух проекциях после микрохирургической пересадки

 

В связи с тем что пациент является гражданином другого государства и у него возникли сложности с предоставлением рентгенограмм, период фиксации составил практически 12 мес. Перед демонтажом, с целью восстановления амплитуды движения в правом коленном суставе и в связи с длительной фиксацией в КДА, проведен курс восстановительного лечения: индивидуальные занятия с инструктором лечебной физкультуры и занятия на аппарате АРТРОМОТ. При разблокировке АВФ на уровне коленного сустава движения в данном суставе были качательные (0°/0°/5°). При достижении пассивного сгибания в правом коленном суставе до 70° (0°/0°/70°) были установлены показания для демонтажа. После снятия АВФ, при рентгенологическом обследовании, разница в длине нижних конечностей составила 8,3 см (рис. 6).

 

Рис. 6. Трехмерное моделирование срезов компьютерной томографии после микрохирургической пересадки при устранении дефекта костей правой голени

 

Период восстановления целостности голени составил около полутора лет. После восстановления целостности большеберцовой кости пораженной конечности пациент смог вернуться к ходьбе в ортезе на всю нижнюю конечность, но без дополнительных средств опоры, вести активный образ жизни с некоторыми ограничениями, посещать образовательные учреждения. Укорочение конечности компенсировали за счет увеличения высоты подошвы ортопедической обуви.

Через 1,5 года после аутотрансплантации у пациента были выявлены многоплоскостная деформация бедренной и восстановленной большеберцовой костей на стороне поражения, сгибательно-разгибательная контрактура правого коленного сустава, вальгусная деформация дистального метадиафиза большеберцовой кости донорской стороны и разновеликость нижних конечностей. Были сформулированы показания для второго этапа реконструкции конечности.

При анализе панорамных рентгенограмм нижних конечностей были выявлены следующие компоненты деформаций: антекурвационный (ДЛБУ — 77°, ДЗБУ — 72°) в дистальном метадиафизе бедренной кости, вальгусно-рекурвационный (ПрМББУ — 99°, ДМББУ — 70°, ПрЗББУ — 107°, ДПББУ — 84°) в проксимальном и дистальном метадиафизах большеберцовой кости. Данные деформации являлись одним из компонентов формирования сгибательно-разгибательной контрактуры коленного сустава (сгибание/разгибание: 10°/0°/10°), что значимо затрудняло функцию пораженной конечности. Движения в голеностопном суставе были «качательными». Укорочение пораженной нижней конечности составило 11,7 см. Наблюдались множественные рубцы кожи и мягких тканей после ранее проведенных хирургических вмешательств (рис. 7).

 

Рис. 7. Телерентгенограммы нижних конечностей в двух проекциях перед устранением вторичных деформаций

 

Для устранения деформаций было принято решение о коррекции деформаций с использованием метода чрескостного остеосинтеза. Был установлен КДА бедро – голень – стопа, выполнены остеотомия дистального метадиафиза бедренной кости и проксимального метадиафиза большеберцовой кости, тенотомия илиотибиального тракта.

Конечность была увеличена на 8 см за счет двух сегментов, деформации были скорректированы с помощью репозиционного узла Орто-СУВ (ДЛБУ — 90°, ДЗБУ — 84°, ПрМББУ — 90°, ДМББУ — 102°, ПрЗББУ — 84°, ДПББУ — 84°). Ввиду громоздкости КДА коррекцию проводили в два этапа: для бедра и для голени. Период коррекции суммарно составил 21 день, период фиксации — 240 дней, индекс фиксации — 30 дней/см (рис. 8, 9).

 

Рис. 8. Результат коррекции деформаций костей голени в условиях репозиционного узла Орто-СУВ по окончании дистракции: а — прямая проекция; б — боковая проекция

 

Рис. 9. Результат коррекции деформаций правой бедренной кости в условиях репозиционного узла Орто-СУВ по окончании дистракции: а — прямая проекция; б — боковая проекция

 

Перед демонтажом АВФ с целью увеличения амплитуды движения в правом коленном суставе пациенту повторно был проведен курс восстановительного лечения: индивидуальные занятия лечебной физкультурой и занятия на аппарате АРТРОМОТ. При достижении пассивного сгибания в правом коленном суставе до 50° (разгибание/сгибание — 0°/0°/50°, амплитуду движения ограничивали чрескостные кольцевые опоры) были определены показания для демонтажа АВФ. Конечность была фиксирована в задней гипсовой повязке на всем протяжении (нижней конечности) и рекомендовано изготовление ортеза на всю нижнюю конечность для ходьбы с шарниром на уровне коленного сустава.

На контрольной рентгенограмме костей голени, выполненной через месяц после оперативного вмешательства, отмечалось формирование костной мозоли в проксимальном отделе правой большеберцовой кости, у пациента произошел перелом большеберцовой кости на уровне сформированного регенерата (рис. 10).

 

Рис. 10. Рентгенограммы костей правой голени в двух проекциях через месяц после демонтажа аппарата внешней фиксации

 

При анализе ситуации: рефрактура могла произойти из-за изменившегося давления на кость после демонтажа АВФ, а также при снятии слепков при изготовлении ортеза.

ОБСУЖДЕНИЕ

В литературе встречаются указания на применение микрохирургической техники с целью замещения дефектов берцовых костей у пациентов с ВЛСКГ, но чаще всего в научных публикациях описывается серия случаев ввиду сложности методики и необходимости специализированного оборудования в клинике. Наибольшие серии исследований представили T.A. El-Gammal — 39 случаев в условиях одного стационара [5], Европейское общество детских ортопедов сообщило о 31 пациенте, которые были пролечены в 14 клиниках [2], Ohnishi описал 73 случая из 32 больниц в Японии, включая 25 случаев, когда сочетали МКХ и фиксацию в аппарате Илизарова [3].

В большинстве публикаций хирургическое вмешательство проводили в возрасте 5 лет [8–10]. Этот возраст считается предпочтительным для применения АВФ, так как дети более склонны к сотрудничеству. Авторы также считали, что болезнь более активна у детей в период младенчества и резорбция кости может препятствовать заживлению в области псевдоартроза [8]. Напротив, некоторые авторы сообщают об успешных результатах применения различных методов лечения в более младшем возрасте: 3 года или меньше. Серия исследования, представленная T.A. El-Gammal, включает наибольшее зарегистрированное число случаев — 21 пациента с ВЛСКГ, перенесшего МКХ в возрасте до 3 лет [5]. Было выявлено, что оперативные вмешательства, проведенные в возрасте до 3 лет, ассоциированы с более коротким сроком первичного сращения фрагментов, а также с меньшей разницей в длине нижних конечностей в отдаленном периоде. Gilbert и Brockman [2] заметили, что наилучший возраст для быстрого заживления большеберцовой кости после МКХ — между 3,5 и 7,5 годами. Более длительный период заживления у детей в возрасте до 3,5 года они объясняли трудностью получения удовлетворительной фиксации костных отломков. Средний возраст наших пациентов составил 7,8 ± 2,2 года. Более старший возраст проведения хирургического лечения был обусловлен многократными вмешательствами, предшествующими выполнению МКХ.

По данным литературы, первичная консолидация на границе кость – трансплантат достигается в 96–98 % случаев, а среднее время консолидации составляет от 2 до 10 мес. [11–13]. Авторы пришли к выводу, что выбор способа фиксации аутотрансплантата при МКХ влияет на результат лечения. Так, в случаях лечения с помощью интрамедуллярной фиксации стержнем или винтом отмечены более низкая частота и более длительное время сращения по сравнению с внешней фиксацией: 66 % и 11 мес. против 100 % и 1,9 мес. соответственно [8]. Ohnishi и соавт. [3] сообщили о достижении первичной консолидации фрагментов у 88 % пациентов и 4,5 % рефрактур в 25 случаях. Kesireddy и соавт. [8] считают, что лечение с помощью АВФ коррелирует с более высокой частотой рефрактур по сравнению с интрамедуллярной фиксацией: 45 % против 29 % соответственно. В исследовании T.A. El-Gammal переломы возникали в 21 случае (51,3 %) и почти у половины из них повторялись от 2 до 4 раз.

В настоящем исследовании использована только фиксация методом чрескостного остеосинтеза. Первичная консолидация отмечена у всех больных (100 %), но у двоих пациентов выявлены рефрактуры в послеоперационном периоде (40 %). Длительность фиксации — около 8 мес., индекс остеосинтеза — 24 дня/см. Полученные нами данные соответствовали данным ранее проведенных исследований [14].

Weiland и соавт. [15] заявили, что наиболее частыми деформациями большеберцовой кости после достижения консолидации фрагментов были вальгусная и антекурвационная деформация костей голени. Sakamoto и соавт. [16] сообщили о вальгусной деформации до 28° и антекурвации до 20° и связали их возникновение с предшествующими операциями. По данным Ohnishi и соавт. [3], вальгусная деформация составляла от 5 до 70°, антекурвация — от 10 до 60°. В нашем ранее опубликованном исследовании [17] было выявлено, что деформации, согласно классификации деформаций длинных костей, относились к сложным, включали сочетание деформаций во фронтальной и сагиттальной плоскостях, торсионный компонент, а также укорочение пораженного сегмента. Полученные данные были схожи с результатами малочисленных исследований у пациентов с ВЛСКГ. У пациента в описанном клиническом случае наблюдались вальгусно-антекурвационная деформация дистального метадиафиза бедренной кости, вальгусно-рекурвационная деформация костей голени, а также укорочение костей голени.

Восстановление длины и целостности берцовых костей, коррекции деформаций пораженной конечности в полной мере не отражают функционального результата [18]. Многократные оперативные вмешательства в первую очередь ухудшают функцию голеностопного сустава с развитием фиброзного или костного анкилоза. В нашем исследовании у всех пациентов выявлены вальгусно-антекурвационная деформация фрагмента большеберцовой кости на уровне дистального метадиафиза кости, значимое ограничение движений в данном суставе (флексия/экстензия — 5°/0°/5°), на рентгенограммах отмечены признаки фиброзного анкилоза области с уменьшением высоты щели голеностопного сустава. Данные изменения ухудшали качество жизни пациентов, затрудняли их передвижение, ограничивали нагрузку на пораженную конечность.

ВЛСКГ все еще остается одной из сложных и трудоемких проблем детской ортопедии. Череда оперативных вмешательств, направленных в первую очередь на восстановление целостности костей, а также вмешательства по коррекции деформаций пораженного сегмента могут приводить к таким вторичным изменениям, как неравенство длин нижних конечностей, контрактуры смежных суставов, вальгусная деформация донорской конечности. Данные пациенты должны всю свою жизнь беречь пораженную конечность, так как риск переломов сохраняется и во взрослом возрасте. Родители и представители маленьких пациентов чаще всего довольны результатом лечения, позволившем сохранить конечность, не обращают столь пристального внимания на вторичные деформации и ограничение движений в суставах. Тем не менее не решен окончательно вопрос о том, что предпочтительнее — тяжелые реконструктивные вмешательства, которые потребуют длительной (несколько лет) реабилитации, без возможности полноценного возврата функции нижней конечности, или ампутация с последующим ортезированием. Семья данного пациента не рассматривала ампутацию как возможный вариант лечения. Однако оправдано ли было проведение таких реконструктивных вмешательств и можно ли считать функцию пораженной нижней конечности восстановленной?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение пересадки васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости у пациентов с ВЛСКГ позволяет восстановить целостность большеберцовой кости. Многократные вмешательства, выполненные на одном сегменте, могут приводить к необратимым вторичным изменениям в смежных суставах и потере функции данной конечности.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование выполнено в рамках бюджетного финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Протокол № 20-3 заседания локального этического комитета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России от 20.11.2020.

Согласие пациентов (их законных представителей) на обработку и публикацию персональных данных получено.

Вклад авторов. Е.А. Захарьян — разработка дизайна исследования, написание текста статьи; Н.Г. Чигвария — написание текста статьи, литературный поиск; Ю.Е. Гаркавенко, А.П. Поздеев — разработка дизайна исследования, редактирование текста статьи; Д.Ю. Гранкин — разработка дизайна исследования, литературный поиск; К.А. Афоничев — поиск литературы, анализ материала.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Екатерина Анатольевна Захарьян

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: zax-2008@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6544-1657
SPIN-код: 4851-9908

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Николай Георгиевич Чигвария

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: chigvariya72@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4842-7639
SPIN-код: 4042-7092

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Юрий Евгеньевич Гаркавенко

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: yurigarkavenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9661-8718
SPIN-код: 7546-3080
Scopus Author ID: 57193271892

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Александр Павлович Поздеев

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: prof.pozdeev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5665-6111
SPIN-код: 3408-8570
Scopus Author ID: 6701438186
ResearcherId: T-6146-2018

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Денис Юрьевич Гранкин

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Email: grankin.md@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8948-9225

научный сотрудник

Россия, Санкт-Петербург

Константин Александрович Афоничев

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: afonichev@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-6460-2567
SPIN-код: 5965-6506

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы