Инфекционные осложнения в детской травматологии и ортопедии (анализ клинической серии)

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

По данным литературы, количество операций после хирургического вмешательства, значительная часть которых связана и с хирургическими осложнениями, становится больше, чем первичных хирургических вмешательств. Наиболее тяжелые осложнения обусловлены инфекционно-воспалительным процессом и вовлечением в очаг поражения костной ткани. Статистически эти осложнения в большей степени связаны с тяжелой травмой, широкоинвазивной хирургией крупных анатомических сегментов и областей опорно-двигательного аппарата (бедро, кости таза, позвоночник, голень) [1]. Инфекционные осложнения после хирургического лечения в этих зонах нередко выводят сложившуюся клиническую ситуацию в юридическую плоскость [2].

Проблема инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии на сегодняшний день — одна из наиболее актуальных. Запрос в поисковых научных базах Surgical site infection (PubMed) отображает 67 404 результата с более чем двумя тысячами публикаций ежегодно за последние 10 лет. В педиатрической практике внимание к данной проблеме менее значительно, и освещается она в научной литературе гораздо меньше. Так, в частности запрос Surgical site infection (SSI) + children показывает 554 результата (дата запроса — 30.04.2023). Вместе с тем по количеству публикаций отмечается трехкратный рост за последние 10 лет. Это определяется общими тенденциями роста хирургической активности с применением имплантатов и металлоконструкций в плановой и неотложной травматологии и ортопедии, в том числе и в детской популяции [3, 4]. Авторы поднимают схожие вопросы, связанные с антибиотикопрофилактикой и антибиотикотерапией, тактикой ведения больных с уже развившимися осложнениями при инвазивной ортопедической хирургии [5].

Существенное значение при инфекционных осложнениях в травматологии имеют ранняя диагностика, адекватная интерпретация клинической картины с реализацией соответствующей современной лечебной тактики [6]. Поздняя диагностика, отсрочка должного лечения увеличивают продолжительность заболевания и уменьшают количество положительных исходов [7]. Это побудило специалистов разработать тактические алгоритмы при инфекционных осложнениях травм и вмешательств в области опорно-двигательного аппарата для взрослой популяции. В отечественной литературе данные вопросы в детской травматологии и ортопедии широко не освещены. Вместе с тем общие тенденции клинической практики обозначают реальную и потенциальную актуальность проблемы в детской травматологии и ортопедии, что определило цель представленного анализа.

Цель — анализ клинической серии пациентов детского возраста с инфекционными осложнениями травм и хирургических вмешательств в области опорно-двигательного аппарата.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования — анализ ретроспективной клинической серии. Глубина ретроспекции — пять лет (2022–2017). На основании критериев включения сформирована клиническая серия — 34 пациента.

Критерии включения:

• детский возраст (до 18 лет);
• наличие полного архива данных (анамнеза, лучевых, медицинской документации);
• механическая и/или хирургическая травма опорно-двигательного аппарата;
• клинико-лабораторные, лучевые признаки инфекционно-воспалительного процесса;
• бактериологическое исследование материала из патологической зоны;
• срок наблюдения до купирования воспалительных явлений и в последующем более 6 мес. без рецидива.

Изучены возрастная и гендерная структура, анамнестические данные, описывающие течение заболевания, структура травматической патологии, анатомическая локализация, характер инфекционного процесса, клинические проявления, сроки диагностики, данные бактериологического исследования, характер лечения и исходы осложнения.

Хирургическое лечение проводили с учетом реализации двух основных принципов.

1. Проведение вмешательства (самостоятельного или этапа), направленного на купирование инфекционно-воспалительного процесса, и создание условий для реконструктивно-восстановительного этапа.
2. Реконструктивный этап — устранение анатомо-функционального дефекта с созданием условий для восстановления функции пораженного сегмента. Для достижения положительного исхода последовательно выполняли обе задачи в одну хирургическую сессию или последовательно за два вмешательства и более с реконструкцией по необходимости в «холодном периоде».

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализируемая группа составила 34 ребенка, преобладали дети мужского пола — 20 пациентов. Средний возраст — 13,5 года (от 4 до 17 лет). Средний срок наблюдения — 2 года 10 мес. (от 6 до 60 мес.). Все пациенты исходно оперированы по поводу травм (26 — 76 %) и ортопедической патологии (8 — 24 %). Структура вмешательств представлена в табл. 1. Первично, до развития инфекционных осложнений и перевода под наблюдение авторов, 17 (50 %) пациентов получали помощь в сторонних учреждениях. В структуре травм преобладали высокоэнергетические: сочетанная — 10 (39 %), множественная — 5 (19 %), изолированная — 11 (42 %), при этом открытые повреждения отмечены у 9 (34 %) больных. Среди локализаций преобладали крупные сегменты, включая такие анатомические области опорно-двигательного аппарата, как позвоночник и таз (рис. 1). У большинства был выявлен глубокий инфекционный процесс — 31 (91 %), из них у 21 (68 %) — остеомиелит. Пять пациентов с остеомиелитом исходно оперированы по поводу ортопедической патологии. В соответствии с классификацией остеомиелитического процесса по Cierny-Mader тип II определен у 5 пациентов, тип III — у 10 детей, тип IV — у 6 больных. Поверхностная инфекция выявлена в 3 (9 %) случаях.

 

Таблица 1. Структура первичных вмешательств

Первичная операция (манипуляция)	Травма		Ортопедия		Всего (абс./отн.)
	ПИОХВ	ГИОХВ	ПИОХВ	ГИОХВ
Внеочаговый остеосинтез	1	4	–	2	7 (20,6 %)
Стабилизация позвоночника	–	4	–	–	4 (11,8 %)
Накостный остеосинтез	–	6	–	1	7 (20,6 %)
Остеосинтез спицами	–	4	–	–	4 (11,8 %)
Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез	–	3	–	–	3 (9 %)
Артроскопия, пластика ПКС	–	–	–	1	1 (3 %)
Подтаранный артродез	–	–	–	1	1 (3 %)
Реконструкция культи	1	–	–		1 (3 %)
Резекция опухоли, аллопластика	–	–	–	1	1 (3 %)
Корригирующая остеотомия таза	–	–	–	2	2 (6 %)
Закрытая репозиция	–	2	–	–	2 (6 %)
Вскрытие гематомы	1	–	–	–	1 (3 %)

Примечание: ПИОХВ — поверхностная инфекция области хирургического вмешательства; ГИОХВ — глубокая инфекция области хирургического вмешательства; ПКС — передняя крестообразная связка.

 

Рис. 1. Схема, отражающая анатомическую структуру локализации инфекционных осложнений

 

Анализ полученных данных позволил установить, что в среднем инфекционные осложнения проявлялись на 26-е сутки, а средняя диагностическая (срок от проявлений заболевания до формулирования диагноза) и лечебная (срок от формулирования диагноза до начала соответствующего лечения) пауза составила 33 и 36 дней соответственно (рис. 2). Распределение основных этапов (на основе хронологического критерия) развития инфекционных осложнений и течения патологического процесса, его верификация и проведение соответствующих лечебных мероприятий с отражением частоты встречаемости представлены на рис. 3. В частности, отмечено достаточно позднее поступление пациентов для санирующего вмешательства: 10 (29 %) больных оперированы в сроки более месяца после диагностики инфекционного осложнения.

 

Рис. 2. Схема основных хронологических этапов

 

Рис. 3. Распределение основных этапов течения патологического процесса внутри клинической серии

 

Показатели сроков клинического дебюта осложнений, диагностической и терапевтической паузы для наиболее частых локализаций представлены в табл. 2. Наименьшая продолжительность указанных этапов отмечена у детей, оперированных по поводу травмы таза и позвоночника.

 

Таблица 2. Средние сроки (дни) развития клинических проявлений осложнений, диагностики и начала соответствующих лечебных мероприятий в зависимости от анатомической локализации

Локализация	Клинические проявления	Диагностическая пауза	Лечебная пауза
Таз	9,8 ± 3,3	5,6 ± 1,8	5,8 ± 2,9
Позвоночник	10,5 ± 4,7	10 ± 8,3	14,7 ± 9,2
Плечо	32,8 ± 22,3	8,2 ± 5,5	13,2 ± 8
Голень	45 ± 21,2	82,2 ± 23,2	79,8 ± 56,6
Бедро	24,7 ± 13,6	30 ± 13,8	53,7 ± 23,2

 

В результате изучения документации было установлено, что периоперационную антибиотикопрофилактику либо антибиотикотерапию (при открытых повреждениях, трое пациентов) проводили только 17 (52 %) больным. Среди применяемых антибактериальных препаратов в указанной группе преобладали цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон, цефурус) — 13 (76 %). У 8 (23,5 %) пациентов (перешли под наблюдение авторов) при клинической картине инфекционно-воспалительного осложнения не выполнялось бактериологическое исследование и эмпирическая антибактериальная терапия назначалась эмпирически. На фоне хронизации инфекционного процесса характерной тенденцией было проведение повторных курсов из 4–5 препаратов с обязательным включением линкомицина.

В целом в клинической серии бактериологическое исследование показало положительный результат у 24 (70 %) детей, в остальных 10 случаях при наличии клинико-лабораторной активности роста микроорганизмов выявлено не было. Среди возбудителей преобладали S. aureus и Kl. pneumonia, последняя во всех случаях характеризовалась полирезистентностью к антибактериальным препаратам. Микробные ассоциации обнаружены в 10 наблюдениях (табл. 3).

 

Таблица 3. Структура микроорганизмов по данным бактериологического исследования

Возбудитель	Число наблюдений в клинической серии	Резистентные штаммы
S. aureus	11	1
S. epidermidis	1	–
Kl. pneumonia	7	7 (100 %)
E. coli	4	2
Acinetobacter baumannii	3	–
Рs. aeuruginosa	2	–
Proteus mirabilis	1	–
Paracl. bofermentans	1	–
Ассоциации	6	–

 

Хирургическое лечение по поводу инфекционно-воспалительных осложнений проведено 33 детям. Один ребенок с поверхностной инфекцией области хирургического вмешательства пролечен консервативно с помощью перевязок и этиотропной антибактериальной терапии по данным бактериологического исследования. Санирующее и реконструктивное лечение проведено в одну хирургическую сессию у трех детей. Достигнуто стойкое купирование инфекционно-воспалительного процесса с восстановлением функции сегмента.

Клинический пример

Пациентка 11 лет в результате кататравмы получила закрытый оскольчатый перелом дистальных метаэпифизов костей обеих голеней (АО тип 43C2.1), компартмент синдром. Компрессионный перелом тела позвонка L₄ (тип А1). Оперирована в условиях регионального центра — монтаж аппаратов внешней фиксации (АВФ) стопа – голень с двух сторон, фасциотомия. В течение двух недель развивался очаговый некроз мягких тканей в области нижней трети внутренней поверхности правой голени, проведены некрэктомия, VAC-терапия, выполнены перевязки. В динамике сформировался свищ с гнойным отделяемым. Через месяц осуществлены перемонтаж АВФ, открытая репозиция, накостный остеосинтез фрагментов малоберцовых костей. Через три месяца с момента травмы проведен демонтаж АВФ с последующим амбулаторным наблюдением и лечением (перевязки, повторные курсы антибактериальной терапии) у травматолога по месту жительства, отмечалось сохранение свищевого процесса. Через год с момента травмы — повторная госпитализация в региональную клинику с диагнозом «хронический посттравматический остеомиелит дистального метадиафиза большеберцовой кости справа». В локальном статусе боль в области голеностопного сустава, наличие свища. Рентгенологически картина хронического остеомиелита дистального метадиафиза большеберцовой кости. Согласно документации пациентка оперирована в объеме секвестрнекрэктомии нижней трети правой большеберцовой кости. Через две недели после операции клинические признаки воспалительной активности сохранялись (серозно-гнойное отделяемое, формирование свища).

Поступила в клинику через 1,5 года с момента травмы с жалобами на боли в области правого голеностопного сустава, наличие свища. Сведения о бактериологическом исследовании в сопроводительной документации отсутствуют. Получала неоднократные курсы антибактериальной терапии (цефтриаксон, линкомицин).

Локальный статус: ходит без вспомогательных средств, хромает на правую конечность. По передневнутренней поверхности голени в нижней трети — свищ до 5 мм в диаметре, кожные покровы в окружности свища (диаметром до 4 см) гиперемированы, мацерированы, рубцовые изменения, скудное серозно-гнойное отделяемое (рис. 4, а). Пальпация умеренно болезненна. Движения и чувствительность в пальцах стоп сохранены, капиллярный ответ с ногтевых пластинок живой. Абсолютная длина нижних конечностей D < S на 1 см. На рентгенограммах правой голени выявлен дефект дистального метафиза большеберцовой кости до 1/2 поперечника, ограничен зоной склероза, проксимально от дефекта на уровне метадиафиза — неоднородная костная структура с мелкими кистами, физарная зона не определяется. Консолидация перелома малоберцовой кости удовлетворительная, накостный металлоостеосинтез (рис. 4, б).

 

Рис. 4. Пациентка 11 лет с диагнозом «хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости»: а — внешний вид конечности, картина свищевого процесса; б — рентгенограммы правого голеностопного сустава в двух проекциях

 

Бактериологическое исследование отделяемого свища — роста нет.

Учитывая течение хронического остеомиелита, осложненного свищевым процессом с трофическими изменениями мягких тканей, принято решение о выполнении радикального реконструктивного вмешательства в следующем объеме: удаление металлоконструкции правой малоберцовой кости, фистулэктомия нижней трети правой голени, остеонекрэктомия дистального метафиза правой большеберцовой кости, костная аутопластика дефекта (гребень подвздошной кости); пластика раневого дефекта островковым тыльным лоскутом стопы с осевым кровотоком; пластика донорской раны расщепленным кожным лоскутом (рис. 5). Исследование операционного материала: гистология — хроническое неспецифическое воспаление с обострением; бактериологическое исследование — S. aureus 10³ с широкой чувствительностью. Получала курс антибактериальной терапии — цефазолин в возрастной дозе. В динамике достигнуто стойкое купирование инфекционно-воспалительного процесса. На контрольных рентгенограммах через 6 мес. зафиксирована интеграция костных трансплантатов (рис. 6). Опорность конечности восстановлена, при ходьбе более 1,5 км отмечает боли (до 3 баллов по визуальной аналоговой шкале) в области голеностопного сустава. Укорочение за период наблюдения не нарастало.

 

Рис. 5. Вид операционной раны (а): 1 — зона деструкции, 2 — раневой дефект после иссечения свища, 3 — тыльный лоскут стопы на сосудистой ножке; раневой дефект после фистулэктомии закрыт кровоснабжаемым лоскутом (б); вид донорской раны (в); контрольная рентгенограмма голеностопного сустава в двух проекциях, определяется костная аутопластика дефекта большеберцовой кости (г): 1 — костные трансплантаты

 

Рис. 6. Контрольные рентгенограммы через 6 мес., интеграция костных трансплантатов без признаков инфекционно-деструктивного процесса

 

Стойкое и рецидивирующее течение инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) в зоне инструментальной фиксации позвоночника в двух случаях потребовало удаления металлоконструкции, несмотря на повторные санирующие операции (3 и 5 в каждом из наблюдений). В одном случае (стойкое течение) после декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства с позвоночно-тазовой фиксацией система удалена, осуществлен переход на перкутанную подвздошно-крестцовую фиксацию винтами. Во втором случае (рецидивирующее течение ИОХВ) фиксирующая система удалена на фоне достигнутого спондилодеза без дестабилизации позвоночного сегмента. Удаление имплантата обеспечило заживление операционной раны в обычные сроки со стойким купированием ИОХВ.

В 18 (55 %) наблюдениях купирование инфекционного процесса достигнуто за счет сочетания хирургической санации и терапии отрицательным давлением. Проведено две санирующие операции и более. В остальных 15 (45 %) наблюдениях стойкий положительный эффект получен после однократного вмешательства. В трех случаях при остеомиелитическом поражении бедренной кости типа IV по Cierny-Mader проведена сегментарная резекция с внеочаговой фиксацией и установкой цементного спейсера с антибиотиком. Через 4–5 мес. выполнен реконструктивный этап, во всех случаях отмечены стойкое купирование инфекционно-воспалительного процесса, консолидация фрагментов и восстановление опорности конечности.

Среднее количество вмешательств в анализируемой клинической серии составило 3,2 (от 1 до 12). Осложнения отсутствовали. У всех пациентов с инфекцией, вызванной полирезистентной флорой, проведены три вмешательства и более для купирования инфекционно-воспалительного процесса.

Антибактериальную терапию назначали исходя из следующих принципов: эмпирическое лечение до получения данных микробиологического исследования (препараты широкого спектра с покрытием грамположительной и грамотрицательной флоры, цефалоспорины + + аминогликозид) и этиотропное — с учетом чувствительности, при резистентных штаммах стафилококка — ванкомицин/линезолид. Продолжительность антибактериальной терапии составляла от 6 до 12 нед. (при хронической инфекции), лечение проводили до нормализации уровня С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов.

Выздоровление достигнуто у 24 (71 %) пациентов. Стойкий анатомо-функциональный дефект сформировался у 10 (29 %) детей с выходом на инвалидность, во всех десяти наблюдениях лечебная пауза превысила три месяца с хронизацией процесса и обширными патологическими изменениями пораженной кости и окружающих тканей. Структура стойких инвалидизирующих исходов: тяжелый артроз и грубая контрактура сустава — 3 ребенка, укорочение более 20 % длины сегмента и его многоплоскостная деформация, псевдоартроз — 4 пациента, сочетание указанных нарушений — 3 пациента.

В целом в клинической серии средняя продолжительность госпитализации составила 41 день (от 15 до 72).

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ представленной клинической серии показал, что инфекционные осложнения полученных травм и остеосинтеза, в том числе и в плановой хирургии опорно-двигательного аппарата у детей, не исключительное событие. При этом первичное инфицирование в результате открытого перелома не является ведущим. Данные литературы указывают на превалирование остеосинтеза переломов и периимплантационной (перипротезной) инфекции в общей структуре инфекционных осложнений [8, 9]. Согласно полученным результатам анатомическая структура ИОХВ широка и в целом соответствует для взрослой категории пациентов, когда инфекционные осложнения чаще возникают в хирургии таза, позвоночника, бедра.

Исходя из полученных данных, актуальной представляется взаимосвязанная проблема бактериологической верификации и тактики ведения, в которой можно выделить два аспекта. Первый аспект связан с отсутствием бактериологической диагностики и мониторинга инфекционного процесса курирующими ребенка специалистами в сочетании с многократными курсами необоснованной антибактериальной терапии, отказом от хирургического лечения, отсроченной маршрутизацией пациента в профильное отделение (учреждение) на фоне упорного инфекционно-воспалительного процесса. При этом тактические решения и алгоритмы при подозрении и развитии ИОХВ достаточно освещены в публикациях последних лет [10]. Второй аспект связан с клинико-лабораторной диссоциацией, когда при отрицательном бактериологическом результате наблюдаются все проявления инфекционно-воспалительного процесса. Причины таких клинико-лабораторных диссоциаций, с одной стороны, могут быть обусловлены нарушением методологии исследования на разных этапах, а с другой — течением биопленочной инфекции [11, 12]. Верификация последней требует альтернативных «золотому стандарту» — бактериологическому исследованию — молекулярно-генетических диагностических методик [12, 13]. Полученные в анализируемой клинической серии результаты бактериологического исследования указывают на высокое представительство резистентных штаммов бактерий и микробных ассоциаций, что соответствует современным тенденциям в отношении спектра и характеристик инфекционных возбудителей [14, 15].

Отдельно обращают на себя внимание продолжительная диагностика осложнений и задержка в проведении соответствующего комбинированного лечения, которые в некоторых наблюдениях превышали шесть месяцев, и сопровождались прогрессированием инфекционной деструкции на фоне течения остеомиелитического процесса. По данным ряда исследований, это основная негативная составляющая неблагоприятных исходов в лечении инфекционных осложнений остеосинтеза [16].

Несмотря на высокие репаративные способности детского организма, инфекционно-воспалительные осложнения предполагают ресурсоемкое и продолжительное лечение, средняя продолжительность которого достигает полутора месяцев и у трети больных заканчивается стойким анатомо-функциональным дефектом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный анализ клинической серии имеет ряд ограничений дизайна с учетом малой выборки и ее разнородности. Однако удалось показать актуальность проблемы инфекционных осложнений в детской травматологии и ортопедии, что соответствует общим «взрослым» тенденциям, и обозначить некоторые закономерности. В частности, отмечена пролонгированная диагностическая и лечебная пауза, возможно связанная с недостаточной освещенностью проблемы в профессиональной среде специалистов, которые оказывают помощь детям с травмами и патологией опорно-двигательного аппарата. Полезную роль могут сыграть сбор, накопление и анализ статистических данных инфекционных осложнений в детской травматологии и ортопедии, выработка принципов маршрутизации данной категории пациентов в Российской Федерации, а также обсуждение проблемы в срезе образовательной деятельности (ординатура, образовательные семинары, дополнительное образование) специализированных центров в области детской травматологии, ортопедии и хирургии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Исследование обсуждено на заседании локального этического комитета ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера» Минздрава России, получено разрешение на публикацию результатов (протокол № 23-1 от 15.02.2023). Авторы получили у всех пациентов анализируемой группы информированное согласие на обследование, лечение, сбор, хранение и анализ данных медицинской документации с использованием в научных и образовательных целях, их публикацию.

Вклад авторов. В.И. Зорин — концепция и дизайн исследования, обработка данных, написание, редактирование статьи; М.Е. Зуев — отбор и обработка данных, написание статьи.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Вячеслав Иванович Зорин

Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера; Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: zoringlu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9712-5509
SPIN-код: 4651-8232

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Максим Евгеньевич Зуев

Детская городская больница № 22

Автор, ответственный за переписку.
Email: doctorzuev@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-2208-4801
SPIN-код: 6618-4662

врач детский хирург

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы