Том 11, № 3 (2023)

10 лет назад, в сентябре 2013 года, вышел 1-й номер журнала «Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста». За это время журнал стал достойным научным изданием, заслужил популярность и авторитет среди ученых России и мира. Выражаем благодарность всем членам редколлегии, авторам и читателям! Поздравляем журнал с Юбилеем и желаем дальнейшего развития и новых достижений!

29 сентября 2023 года — важная и знаковая дата для отечественной медицины — исполняется 165 лет со дня рождения выдающегося врача, заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Генриха Ивановича Турнера.

Человек высокой культуры, талантливый организатор, профессор Г.И. Турнер широко известен в нашей стране и за рубежом как большой ученый, уникальный специалист-ортопед и блестящий общественный деятель. Его имя по праву стоит в ряду имен великих ученых российской хирургии и ортопедии.

Г.И. Турнер организовал и стал руководителем первой в России кафедры и клиники ортопедии в Военно-медицинской академии, инициировал создание первого в стране Общества хирургов-ортопедов, первым в Петербурге пропагандировал «первую помощь» и физкультуру для военных. Несмотря на огромное количество заслуг Генриха Ивановича в научной и клинической деятельности, главным делом в его жизни стала борьба за судьбы детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.

Обоснование. Сгибательно-дистракционные повреждения позвоночника возникают в результате высокоэнергетической травмы (дорожно-транспортные происшествия, падение с высоты). Наиболее частая локализация при данном виде повреждения — зона грудопоясничного перехода. В структуре сочетанных повреждений при сгибательно-дистракционных переломах позвоночного столба часто наблюдают травмы грудной клетки или органов брюшной полости, имеющие решающее значение для выживания пострадавших, при этом их особенность заключается в сложности проведения диагностических мероприятий ввиду тяжелого и нестабильного состояния пациентов.

Цель — анализ когорты пациентов детского возраста, получивших хирургическое лечение в связи со сгибательно-дистракционным повреждением позвоночника.

Материалы и методы. Проанализированы данные клинико-инструментального исследования и результатов хирургического лечения 28 пациентов детского возраста со сгибательно-дистракционным повреждением позвоночника. Возраст пациентов составил от 2 до 17 лет. Стандартное предоперационное обследование включало клинико-лабораторные исследования, спондилографию, мультиспиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию зоны повреждения, электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. Всем пациентам проведено хирургическое лечение в объеме коррекции и стабилизации травматической деформации позвоночника многоопорной металлоконструкцией, заднего локального спондилодеза. Анализировали механизм травмы, определяли сопутствующие повреждения, время, прошедшее после травмы до поступления в стационар, определяли уровень поврежденного сегмента, оценивали результат лечения. Статистическую обработку данных выполняли с помощью онлайн-калькулятора. Использовали непараметрический метод Манна – Уитни.

Результаты. Кататравма была ведущей причиной повреждений (50 % пациентов), дорожно-транспортное происшествие привело к повреждениям у 36 % пациентов. У 80 % пациентов повреждение позвоночника было локализовано на уровне грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника. В группе исследования 71 % пациентов переведены в НМИЦ детской травматологии и ортопедии для хирургического лечения на позвоночнике в ранние сроки после травмы (до 7 сут), 8 детей (19 %) поступили в промежуток 10–45 дней (в среднем — 16 дней). У 19 пациентов (68 %) помимо травмы позвоночника отмечены сопутствующие повреждения, при этом наиболее часто встречались скелетная травма и повреждения органов брюшной полости. У всех пациентов достигнута полная коррекция деформации на уровне поврежденного сегмента.

Заключение. Для сгибательно-дистракционных переломов позвоночника у детей характерна высокая частота встречаемости сопутствующих повреждений, что диктует необходимость проведения полноценного обследования для их выявления и правильной интерпретации полученных данных. Устранение механической нестабильности в ранние сроки при данном виде травмы позволяет уменьшить протяженность фиксации, способствует восстановлению физиологического профиля и дискового аппарата позвоночного столба.

Обоснование. Одна из наиболее значимых проблем хирургии позвоночника — выбор тактики лечения детей с врожденными деформациями позвоночника. Актуальность данной темы обусловлена особенностями течения заболевания: тяжестью и ригидностью деформаций, их неуклонным и быстрым прогрессированием, формированием компенсаторных искривлений, а также значительным снижением качества и продолжительности жизни пациентов.

Цель — исследование направлено на сравнение неправильного положения винтов, неблагоприятных исходов и интраоперационной кровопотери и времени при установке транспедикулярных винтов с последующей коррекцией деформации под контролем компьютерной томографии с интраоперационной навигацией в сравнении с рентгеноскопией.

Материалы и методы. Одноцентровое проспективное сравнительное исследование проведено в период с 2019 по 2022 г. в ННЦТО им. акад. Н.Д. Батпенова. Демографические данные пациентов с врожденными пороками развития позвоночника и результаты операций получены при изучении медицинских карт. Всем больным выполняли комплексное клинико-рентгенологическое обследование до, после оперативного лечения и на этапах динамического наблюдения. Обследованы 44 пациента в возрасте от 3 до 18 лет с врожденным кифосколиозом грудного и/или поясничного отдела позвоночника.

Результаты. Пациенты были разделены на две группы. Пациенты первой группы оперированы с использованием мобильного интраоперационного компьютерного томографа O-Arm с навигационной системой Stealth Station седьмого поколения в сочетании с интраоперационным нейромониторингом (группа O-Arm Nav), второй группы — под контролем интраоперационной С-дуги (группа С-Arm). В обеих группах установлено 364 винта, из них 189 винтов с использованием нейронавигации (группа O-Arm Nav), 175 винта — С-Arm. При интраоперационной нейронавигации в сочетании с нейромониторингом правильное размещение транспедикулярных винтов достигнуто в 98,41 % случаев (классы А и В), при интраоперационной C-Arm — в 89,15 % случаев (классы A и B). Доля винтов, соответствующих классам C, D и E по Герцбейну – Роббинсу, была больше в группе C-Arm (10,37 %), чем в группе навигации (1,49 %) (p ≤ 0,005). Тяжелых неврологических расстройств, послеоперационной инфекции или неблагоприятного клинического исхода не наблюдалось в обеих группах.

Заключение. Установка транспедикулярных винтов с помощью КТ-навигации (O-Аrm) не увеличивала время операции и кровопотерю, снижала риск неправильного расположения винтов по сравнению с установкой транспедикулярных винтов методом freehand и рентгеноскопией.

Обоснование. Особенность поражения верхней конечности у пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича состоит в сочетании двигательных нарушений с контрактурами в суставах. В рамках синдрома «спастической руки» контрактуры подразделяют на первичные и вторичные. Причиной первичных контрактур является спастичность мышц, вторичных — структурное укорочение мышечного двигательного сегмента по отношению к костному, что впоследствии может приводить к деформациям суставных поверхностей. Предположительно диагностическая блокада в качестве обязательной процедуры на этапе обследования пациента с детским церебральным параличом перед селективной невротомией периферических нервов на верхней конечности позволяет спрогнозировать получение результата от тонуспонижающего лечения за счет точного отбора определенной категории пациентов, у которых нейрохирургическое лечение может быть эффективным.

Цель — оценка прогностической эффективности диагностической блокады как метода моделирования результата селективной невротомии двигательных ветвей мышечно-кожного нерва у пациентов с детским церебральным параличом.

Материалы и методы. Проведено продольное проспективное исследование, включающее обследование 31 пациента со спастическими формами детского церебрального паралича в возрасте от 5 до 17 лет. Перед нейрохирургическим лечением каждому пациенту выполняли диагностическую блокаду n. musculocutaneus под контролем ультразвукового сканирования и нейростимуляции. Каждому пациенту перед диагностической блокадой, после диагностической блокады, а также после нейрохирургического лечения определяли амплитуду пассивных и активных движений в суставах, тонус мышц, оценивали функциональные возможности рук, проводили динамометрию.

Результаты. Анализ полученных данных показывает значимую взаимосвязь между состоянием локтевого сустава при моделировании оперативного вмешательства и после нейрохирургического лечения.

Заключение. Диагностическая блокада при решении вопроса о тактике лечения тонической сгибательной контрактуры локтевого сустава в рамках синдрома «спастической руки» отличалась высокой прогностической эффективностью. Использование диагностической блокады мышечно-кожного нерва на этапе планирования оперативного лечения такого типа пациентов позволяет создать достоверную временную модель селективной невротомии двигательных ветвей нерва.

Обоснование. Ключица у детей, как правило, подвергается многочисленным повреждениям, среди которых преобладает легко диагностируемая травматическая патология. Нетравматические повреждения ключицы, напротив, встречаются редко и могут представлять диагностические и терапевтические проблемы для хирурга-ортопеда.

Цель — показать, что ключица у детей может быть местом инфекционных, врожденных и опухолевых поражений, влияющих на прогноз жизненно важных функций.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование, включающее 9 пациентов, наблюдаемых в течение 9 лет с января 2013 по январь 2022 г. В наше учреждение поступили 4 мальчика и 5 девочек, средний возраст которых составил 11,2 года (диапазон — 6–16 лет). У 8 пациентов была поражена правая ключица, двусторонних поражений не было.

Результаты. Преобладали опухолевые поражения (4 доброкачественных и 1 злокачественное). У двух пациентов обнаружен остеомиелит ключицы, у двух других пациентов — врожденный псевдоартроз ключицы.

Заключение. Этиология заболевания различна. Основной метод исследования для установления диагноза в большинстве случаев — биопсия. Лечение зависит от типа заболевания и может включать симптоматическую или лекарственную терапию, выжидательную тактику или хирургическое вмешательство.

Обоснование. Крайне редко встречающийся порок развития верхней конечности — полимелия, то есть удвоение (утроение) конечности. На сегодняшний день в литературе описаны не более 20 случаев увеличения количества нижних конечностей и только три случая удвоения (утроения) верхней конечности (у людей).

Клиническое наблюдение. В клинике нашего центра находился на обследовании и лечении ребенок 2 лет с диагнозом «полимелия правой верхней конечности». При клиническом обследовании левая верхняя конечность анатомически сформирована нормально. Справа верхняя конечность удвоена, включая лопатку, плечевую кость и кости предплечья. Конечности на всем протяжении были сращены мягкими тканями и находились в сагиттальной плоскости по отношению друг к другу, поэтому сзади расположенную конечность мы назвали задней (основной), а спереди расположенную — передней (дополнительной). «Задняя» верхняя конечность была нормально развита в проксимальном отделе (лопатка, плечевая кость), но заканчивалась культей недоразвитого предплечья, тогда как «передняя» верхняя конечность была умеренно недоразвита в проксимальном отделе и гораздо более развита в дистальном. В связи с этим проведено хирургическое вмешательство, в ходе которого выполнена реконструкция одной, практически полноценной анатомически и функционально, конечности из проксимального отдела «задней» и дистального отдела «передней» правых верхних конечностей.

Обсуждение. Полимелия — чрезвычайно редкий вариант врожденной аномалии конечностей, поэтому в литературе описаны только единичные случаи, значительно отличающиеся друг от друга клиническими проявлениями. Остается много неизученных вопросов, связанных с этиологией и патогенезом данных пороков развития. Причинами удвоения конечностей у животных называют как тератогенные факторы окружающей среды, так и генетические мутации. В любом случае возможности реконструктивной хирургии позволяют эффективно лечить детей с подобными аномалиями развития и получать хорошие результаты.

Заключение. Задача восстановления верхней конечности у детей с полимелией довольно сложна, но выполнима. Адекватный анализ всех данных обследования и рациональное планирование оперативного вмешательства в подобных случаях создают условия для достижения максимального анатомического и функционального результата реконструкции верхней конечности у детей с данной аномалией развития.

Обоснование. Повреждение спинного мозга может привести к опасной форме паралича дыхательных мышц, что значительно снижает дыхательную способность. Люди с повреждением спинного мозга сталкиваются с повышенным риском развития различных респираторных осложнений. На сегодняшний день существуют эффективные технологии, обеспечивающие положительное воздействие на долгосрочное восстановление дыхательной функции и создающие условия для формирования нейропластичности в поврежденном спинном мозге. Высокая актуальность и отсутствие систематизации данных методик в мировой литературе послужили основой для описания топического подхода в электростимуляции для коррекции дыхательных расстройств у пациентов с травматическим повреждением спинного мозга.

Цель — сформировать алгоритм топической электростимуляции спинного мозга и дыхательных мышц для коррекции нарушений функции дыхания у пациентов с травмой спинного мозга, основываясь на последних научных литературных данных.

Материалы и методы. В статье представлены результаты поиска и анализа рецензируемых статей, в которых изучали влияние различных методик электростимуляции на дыхательную функцию у пациентов с травмой спинного мозга. Поиск выполнен в ресурсах ScienceDirect, Google Scholar, PubMed за период с 2000 по 2022 г.

Результаты. Сформирован алгоритм электростимуляции спинного мозга и мышц с целью персонализации подхода к лечению пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой в зависимости от уровня и периода травматического повреждения спинного мозга.

Заключение. Методы электростимуляции показали свою эффективность в лечении травм спинного мозга, особенно с целью коррекции дыхательных расстройств. Выбор подходящего метода нейростимуляции зависит от тяжести, уровня повреждения и периода травмы. Неинвазивные методы, такие как функциональная электростимуляция и транскутанная стимуляция спинного мозга, могут быть применены и в остром, и в хроническом периоде, в то время как инвазивные методы, такие как эпидуральная стимуляция и постановка водителя дыхательного ритма, целесообразно использовать в хроническом периоде травмы. Несмотря на положительные результаты этих методов, необходимы дальнейшие исследования для разработки оптимальных планов лечения, повышения их эффективности и получения долгосрочных результатов.

Обоснование. Асептический некроз головки бедренной кости у детей остается предметом пристального внимания специалистов, несмотря на многолетнюю историю его изучения. Наиболее частая разновидность асептического некроза головки бедренной кости у детей — болезнь Легга – Кальве – Пертеса. Хорошо известно, что очаг некроза в головке бедренной кости формируется вследствие блокирования артериального притока к эпифизу, то есть его инфаркта. У части детей отмечают более агрессивный вариант течения заболевания — с признаками остеоартрита, который приводит к раннему развитию коксартроза. В многочисленных публикациях продемонстрировано успешное применение бисфосфонатов у взрослых пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости.

Цель — путем анализа современной мировой литературы обобщить данные относительно перспективности применения бисфосфонатов у детей с болезнью Легга – Кальве – Пертеса с признаками остеоартрита.

Материалы и методы. Проведен поиск литературы в открытых информационных базах PubMed, Science Direct, Google Scholar c глубиной анализа 20 лет. В качестве поисковых ключевых слов использовали «болезнь Легга – Кальве – Пертеса», «асептический (аваскулярный) некроз головки бедренной кости» и «бисфосфонаты». Обзор дополнен литературными данными о бисфосфонатах, их биологическом действии, эффективности применения у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости, а также результатами собственных наблюдений.

Результаты. Работы по изучению эффективности применения бисфосфонатов у детей с болезнью Легга – Кальве – Пертеса немногочисленны. В настоящее время не известен характер влияния бисфосфонатов на течение и исход заболевания. Несмотря на это, в литературных источниках все чаще упоминаются механизмы хронического воспаления, которые могут напрямую или косвенно влиять на клиническое течение и исход болезни. Ключевой из них — гиперактивность остеокластов в очаге остеонекроза головки бедренной кости. Опыт применения бисфосфонатов у взрослых пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости показал положительные результаты в предотвращении прогрессирования деформации головки бедренной кости.

Заключение. Бисфосфонаты — высокоэффективные ингибиторы остеокластов, применяемые при многих тяжелых заболеваниях. Изучение и последующее обобщение результатов использования бисфосфонатов помогут выработать новый алгоритм лечения детей с болезнью Легга – Кальве – Пертеса с признаками остеоартрита.

Обоснование. Модель комплексного биопсихосоциального подхода к диагностике и лечению пациентов различного возраста и патологии является доктриной современной медицины. Однако внедрение этой модели в практическое здравоохранение происходит медленно, тогда как биомедицинская направленность и подход по-прежнему доминируют.

Цель — продемонстрировать потенциальную возможность использования методики первичной экспресс-диагностики ПСАФ-аутодезадаптации как первого объединяющего шага по реализации принципа биопсихосоциального подхода к обследованию больных подросткового и юношеского возраста с ортопедической патологией и травматическими повреждениями.

Материалы и методы. В статье представлен анализ литературных источников для обоснования актуальности применения биопсихосоциального подхода в медицине. Приведены клинические примеры проведения и предварительного анализа материалов методики экспресс-диагностики ПСАФ-аутодезадаптации 7 пациентов, находившихся на стационарном лечении.

Результаты. Были определены выраженность и структура жалоб пациентов. С учетом этой информации разработаны индивидуально ориентированные рекомендации для лечения и реабилитации этих пациентов.

Заключение. После развития и доработки методики первичной экспресс-диагностики ПСАФ-аутодезадаптации, отличающейся простотой и доступностью, можно рекомендовать ее к использованию как в условиях специализированного стационара, так и в амбулаторных условиях, при проведении реабилитационных мероприятий.

Комментарий к статье Wenger D.R., Mauldin D., Speck G., Morgan D., Lieber R.L. Эффективность лечения мобильного плоскостопия у детей с помощью коррекционной обуви и ортопедических стелек // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2023. Т. 11. № 2. C. 253–264. DOI: 10.17816/PTORS321250.

14 августа на 76-м году жизни после непродолжительной болезни скоропостижно скончался Сергей Павлович Миронов, выдающийся ученый, отличный организатор, прекрасный клиницист, эрудированный педагог, замечательный общественный деятель, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН. Отечественное здравоохранение понесло невосполнимую потерю.