Состояние температурно-болевой чувствительности — маркер уровня риска неврологических осложнений при хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника

Полный текст

Введение

Лечение тяжелых деформаций позвоночника представляет собой серьезную хирургическую проблему [1–5]. При этом ятрогенная травма спинного мозга остается опасным осложнением. Частота послеоперационных неврологических осложнений, по данным разных авторов, составляет от 0,37 до 10 % [6–10]. В качестве меры профилактики используется интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (ИОНМ) проводящих путей спинного мозга [5].

В настоящее время применение моторных транскраниально вызванных потенциалов (МВП) является важным составным элементом «золотого стандарта» ИОНМ при коррекции деформаций позвоночника [8, 11–15], поскольку они чрезвычайно чувствительны к изменению кровотока в спинном мозге из-за гипотонии или сдавления (поражения) сосудов [8, 9]. Изменения параметров МВП в ответ на хирургическую агрессию нередко обнаруживаются раньше, чем реакция соматосенсорных вызванных потенциалов, что способствует более быстрой идентификации надвигающегося повреждения спинного мозга [8]. Однако некоторые авторы считают, что уровень доказательности того, что ИОНМ уменьшает частоту возникновения нового или усугубление существовавшего исходно сенсомоторного дефицита, недостаточно высок [16, 17]. Используемые в качестве инструментов ИОНМ методы не позволяют надежно дифференцировать изменения контролируемых параметров, связанные с действиями хирурга, и реакции, вызванные общей трансформацией функционального состояния ЦНС [12, 18]. В связи с этим необходимы дальнейшие перспективные исследования в данном направлении.

Исследование температурно-болевой чувствительности в дерматомах Th1-S2 у больных с тяжелыми деформациями позвоночника может позволить оценить сохранность функций сенсорной системы кожной чувствительности, ее компенсаторно-адаптивные возможности при коррекции деформации позвоночника.

Таким образом, целью нашей работы было определение характера взаимосвязи между степенью нарушения температурно-болевой чувствительности в области дерматомов Th1-S2 и интенсивностью реакции проводящих путей спинного мозга на хирургическую коррекцию тяжелых деформаций позвоночника.

Материалы и методы

Выборка пациентов включала 58 больных (24 мужского, 34 женского пола) в возрасте 2,9–27 лет (15,7 ± 0,8 года) с тяжелыми деформациями позвоночника. Причинами деформации был идиопатический сколиоз в 26 случаях, врожденный сколиоз в 22 случаях, нейрофиброматоз I типа в 4 случаях, нейромышечный сколиоз — у 3 больных, деформации позвоночника, вызванные другими факторами (новообразования и др.), — у 3 больных. Средний угол деформации основной дуги составил 80,1 ± 7,1° (диапазон — от 50 до 145°), компенсаторной дуги — 51,8 ± 9,4° (диапазон — от 20 до 135°).

Всем пациентам под контролем ИОНМ (63 протокола) была произведена коррекция деформации с последующей фиксацией сегментов грудного / грудопоясничного отдела позвоночника с использованием различных вариантов погружных систем транспедикулярной фиксации [19–22]. В процессе оперативного вмешательства было выполнено 7 остеотомий, 5 вертебротомий, 3 экстирпации полупозвонков, релиз, дискотомия.

Анестезиологическое пособие сочетало тотальную внутривенную анестезию в виде комбинации гипнотика пропофола (10–2 мг/кг/ч) с наркотическим анальгетиком фентанилом (10–1 мкг/кг/ч) при внутривенном введении микроструйно через инфузомат и искусственную вентиляцию легких через интубационную трубку. На стадии интубации применялся миорелаксант среднего действия эсмерон. Длительность операции составила в среднем 235,0 ± 13,5 мин (диапазон — 60–470 мин), интраоперационная кровопотеря — 556,0 ± 51,4 мл (диапазон — 100–1500 мл).

Данное исследование было одобрено комитетом по этике ФГБУ «РНЦ ВТО имени академика Г.А. Илизарова Минздрава России» (протокол № 7(32) от 24.12.2012). Оно осуществлялось в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2013 г.). Пациенты, достигшие 18 лет, а также родители детей или их законные представители подписали информированное добровольное согласие на проведение диагностических исследований и публикацию данных без идентификации личности.

Тестирование температурно-болевой чувствительности проводили до и через две-три недели после операции (в зависимости от состояния пациента) с помощью электрического эстезиометра (термистор EPCOS Inc., Германия) с одновременной регистрацией температуры кожи (Termostar, Nihon Kohden, Япония). Методической основой изучения температурно-болевой чувствительности служила оценка температурного восприятия в ответ на локальное нагревание участка кожи выбранного дерматома. Температурные ощущения распределялись по двум градациям: 1) «тепло»; 2) «боль от горячего». Площадь контакта термоэлемента составляла 1 см2, диапазон изменения температуры колебался от 10 до 50°, скорость увеличения температуры была 2 °/мин. Оценка температурно-болевой чувствительности проводилась в соответствии с общепринятой схемой [23] в симметричных точках справа и слева дерматомов Th1-S2.

Оценивали соответствие нормальному типу статистического распределения значений порогов ощущения тепла и боли от горячего с помощью критериев Колмогорова, Смирнова. Рассчитывали их среднее арифметическое (M), стандартную ошибку средней (m), частоту встречаемости (ν) наблюдений с отсутствием ощущения тепла (термоанестезия) и боли от горячего (термоаналгезия) как выраженное в процентах отношение количества наблюдений термоанестезии (nt1) и термоаналгезии (nt2) соответственно к объему выборки (N):

 (1)

Вычисляли ошибку (Sν) частоты встречаемости по формуле

(2)

где ni — число наблюдений i-го параметра, N — общее количество наблюдений в анализируемой выборке.

Статистическую значимость различий эстезиометрических показателей в сравниваемых группах при нормальном характере их распределения оценивали с использованием t-критерия Стьюдента (p < 0,05). В случае малого объема выборки использовался непараметрический критерий Манна – Уитни (p < 0,05). Значимость изменения частоты регистрации термоанестезии и термоаналгезии оценивали с помощью z-критерия разности долей. Математическая обработка полученных данных проводилась с помощью программного комплекса Microsoft Excel 2010 с надстройкой Attestat [24].

Интраоперационный нейромониторинг осуществлялся с помощью системы ISIS IOM (Inomed Medizintechnik GmbH, Германия). Схема его реализации подробно описана нами ранее [25]. Зафиксированным в процессе мониторинга реакциям характеристик МВП присваивался ранг в соответствии с разработанной нами шкалой [25] от нулевого (сохранение на момент тестирования формы и амплитудно-временных параметров МВП, близкими к исходным) до седьмого (полное исчезновение МВП без признаков его восстановления к моменту завершения хирургического вмешательства). При последующем тестировании ранговая оценка либо сохранялась на том же уровне (относительно предшествующей динамики МВП), либо менялась в сторону повышения или понижения в зависимости от способности пирамидной системы транслировать волну возбуждения от моторной коры к мышце-индикатору. Совокупность изменений ранговых оценок МВП на протяжении оперативного вмешательства характеризовала тип реакции пирамидной системы на оперативное вмешательство. Нами выделено пять устойчивых комбинаций рангов, соответствующих пяти типам реакции проводящих путей спинного мозга на хирургическую агрессию [25]. Рассчитывалась частота встречаемости (ν) по формуле (1) и ее ошибка по формуле (2) для выделенных нами типов реакции.

Результаты исследования

Анализ показателей температурно-болевой чувствительности у больных с тяжелыми деформациями позвоночника определил, что в предоперационном периоде средние значения порогов тепловой (рис. 1, а) и болевой (рис. 1, б) чувствительности в симметричных точках тестирования (справа и слева) имели близкие значения (p > 0,05) и практически однонаправленно возрастали с незначительными вариациями в каудальном направлении (от дерматома Th1 к дерматому S2).

 

Рис. 1. Пороги тепловой (а) и болевой (б) чувствительности в дерматомах Th1-S2 у больных с тяжелыми деформациями позвоночника до лечения (столбики: белый — правая сторона, серый — левая сторона) и после лечения (линии: сплошная — правая сторона, пунктирная — левая сторона). Черные столбики — величины порогов в норме

 

Сравнение величин порогов чувствительности у больных с деформацией позвоночника со значениями нормы (см. рис. 1) показало, что порог тепловой чувствительности с уровня дерматома Th3 повышен на 2–7 °C (в среднем — 5,3 ± 1,2 °C, р < 0,05), порог болевой чувствительности с уровня Th5-Th6 увеличен на 2–8 °C (в среднем — 4,3 ± 0,7 °C, р < 0,05).

Частота встречаемости феноменов термоанестезии и термоаналгезии представлена на рисунке 2. В предоперационном периоде билатеральные различия данного показателя, как правило, несущественны. Термоанестезия (рис. 2, а) выражена в большей степени (до лечения — от 27 до 56 %, после лечения — от 22 до 58 %), чем термоаналгезия (до лечения — от 0 до 2 %, после лечения — от 0 до 8 %) (рис. 2, б). Следует заметить, что термоанестезия распределена более-менее равномерно по всем тестированным дерматомам с незначительной тенденцией нарастания в каудальном направлении. Распределение частоты встречаемости термоаналгезии неравномерно и носит случайный характер (см. рис. 2, б).

 

Рис. 2. Частота встречаемости термоанестезии (а) и термоаналгезии (б) у больных с тяжелыми деформациями позвоночника до лечения (столбики: белый — правая сторона, серый — левая сторона) и после лечения (линии: сплошная — правая сторона, пунктирная — левая сторона)

 

Перед началом оперативного вмешательства после вводного наркоза и окончания действия миорелаксантов до активных действий хирургов получали базовые МВП, необходимые для оценки степени изменения контрольных ответов в процессе дальнейшего тестирования на фоне активных действий хирургов. В трех наблюдениях исходные ответы были нестабильными по форме и характеристикам, в двух случаях базовые МВП получить не удалось, в одном случае они наблюдались только в отведениях слева и имели низкую амплитуду.

В процессе оперативной коррекции деформации позвоночника наблюдались практически все варианты изменения МВП относительно базового уровня: от умеренного снижения, нестабильности формы и характеристик до существенного снижения, вплоть до полного исчезновения. В результате анализа протоколов ИОНМ все отмеченные комбинации вариантов изменения МВП были распределены в соответствии с пятью устойчивыми типами, частота встречаемости которых представлена в таблице 1.

 

Таблица 1. Типы реакций (I–V) проводящих путей спинного мозга на оперативную коррекцию деформации позвоночника

Тип	Комбинации рангов	Количество наблюдений	Частота встречаемости, %	Характеристика риска неврологических осложнений
I	0, 1, 2	28	44,4 ± 6,26	Отсутствие риска
II	0–3, 4а	8	12,7 ± 4,19	Минимальный риск
III	0–3, 4a, 5	11	17,5 ± 4,60	Низкий риск
IV	0–3, 4б, 5, 6	10	15,9 ± 4,60	Средний риск
V	0–3, 4б, 5, 6, 7	6	9,5 ± 4,00	Высокий риск

Примечание: частота встречаемости рассчитана по формуле (1) без учета двух наблюдений с исходным отсутствием ответов (N = 63–2), ошибка доли — по формуле (2).

 

Как видно из таблицы, использование указанных технологий оперативной коррекции деформаций позвоночника сопровождается небольшим риском развития неврологических осложнений. При выявлении IV и V типов реакции, благодаря своевременно принятым мерам (транспозиция винтов, введение глюкокортикоидов, частичный сброс тракционных нагрузок на спинной мозг), в большинстве наблюдений моторные функции пациентов сохранились на уровне, соответствующем дооперационному. В одном случае (из шести наблюдений), после выявления реакции V типа, пациенту было проведено повторное оперативное вмешательство (сброс тракционных нагрузок). В трех наблюдениях (4,8 % случаев) отмечались ЭМГ-признаки ирритации корешков спинного мозга — кратковременные вспышки спонтанной ЭМГ в соответствующих отведениях, которые стихали в результате коррекции действий хирургов после получения ими данной информации.

Контрольное эстезиометрическое обследование в послеоперационном периоде показало, что по сравнению с исходным уровнем средневыборочные значения порогов температурно-болевой чувствительности (см. рис. 1) меняются несущественно (p > 0,05). Сохраняется характер их распределения вдоль позвоночника и степень билатеральных различий (p > 0,05). Частота встречаемости термоанестезии в послеоперационном периоде меняется неоднозначно (см. рис. 2, а). В верхней части грудного отдела эти изменения разнонаправлены. Для дерматома Th3 слева снижение данного параметра статистически значимо (p < 0,05). Начиная с дерматома Th6 можно констатировать отчетливое повышение частоты встречаемости термоанестезии в послеоперационном периоде по сравнению с исходным уровнем. В поясничном отделе изменения данного параметра можно считать несущественными. Как видно на рисунке 2, б, проявления термоаналгезии более неравномерны, чем локальные потери ощущения тепла. Но диаграмма все же достаточно убедительно демонстрирует, что после операции частота встречаемости термоаналгезии в анализируемой выборке существенно возрастает. Причем, как и в случае с термоанестезией, это происходит в нижней части грудного отдела позвоночника.

Вся анализируемая выборка была разделена нами на четыре группы (рис. 3) в зависимости от типа реакции системы проводящих путей спинного мозга на оперативное вмешательство.

 

Рис. 3. Пороги температурно-болевой чувствительности до лечения (столбики: светлый — тепловой порог, темный — болевой порог) и после лечения (линии: пунктирная — тепловой порог, сплошная — болевой порог) при различных типах реакции проводящих путей спинного мозга на хирургическое вмешательство у больных с тяжелыми деформациями позвоночника: а — первая группа (I тип реакции), б — вторая группа, (II–III типы реакции), в — третья группа (IV тип реакции), г — четвертая группа (V тип реакции)

 

В первую группу (рис. 3, а) вошли пациенты, у которых не наблюдалось каких-либо изменений со стороны МВП в процессе операции (I тип реакции). Вторую группу (рис. 3, б) составили больные с обратимыми изменениями МВП в процессе хирургической коррекции деформации позвоночника (II–III типы реакции). Для третьей группы (рис. 3, в) отобраны пациенты с IV типом реакции, у которых амплитуда МВП снижалась до критического уровня и осталась таковой после окончания операции. К четвертой группе (рис. 3, г) мы отнесли больных с длительным исчезновением МВП в процессе операции. Для I–IV типов реакции изменения средних значений тепловых и болевых порогов по результатам послеоперационного обследования по сравнению с исходным уровнем статистически незначимы (p > 0,05). При V пятом типе (четвертая группа) малый объем выборки и высокая вариативность (значительно превышающая данный показатель при остальных типах реакции) не позволяют надежно оценить степень значимости изменений порогов ощущения тепла после оперативного вмешательства. Пороги восприятия боли от горячего при этом меняются недостоверно.

Ввиду малого объема выборок больных в третьей и четвертой группах не является информативным сопоставление частоты встречаемости термоанестезии и термоаналгезии в зависимости от типа реакции проводящих путей спинного мозга на хирургическую агрессию для каждого дерматома, как это было сделано для всей выборки (см. рис. 2). Частота встречаемости термоанестезии (рис. 4, а) в дооперационном периоде существенно колеблется в сравниваемых группах. При этом межгрупповые различия, вероятнее всего, носят случайный характер, однако просматривается слабовыраженная тенденция к повышению данного параметра от группы больных с I типом реакции к группе пациентов с V типом реакции. В послеоперационном периоде общая частота встречаемости термоанестезии выше на 14,3 % (p < 0,05), чем до оперативного вмешательства. При этом в трех группах из четырех данный параметр повышается по сравнению с исходным уровнем (с I типом реакции — на 44,5 %, с IV — на 23,6 % и с V — на 30,3 %, p < 0,05). Это увеличение наиболее выражено для пациентов с V типом реакции, частота термоанестезии после операции достигала 68 % и была самой высокой.

 

Рис. 4. Распределение частоты встречаемости термоанестезии (а) и термоаналгезии (б) до (1) и после (2) оперативного вмешательства в зависимости от типа реакции проводящих путей спинного мозга у больных с тяжелыми деформациями позвоночника. * достоверность отличия показателей от дооперационного уровня, р < 0,05

 

Частота встречаемости термоаналгезии (рис. 4, б) в дооперационном периоде существенно колеблется в сравниваемых группах. При этом межгрупповые различия, вероятнее всего, носят случайный характер, однако просматривается слабовыраженная тенденция к повышению данного параметра от группы больных с I типом реакции, где термоаналгезия отсутствовала (0 %, 28 больных, 532 дерматома, 1064 измерения), к группе пациентов с V типом реакции (4,3 %, 6 больных, 114 дерматомов, 228 измерений).

В послеоперационном периоде общая частота встречаемости термоаналгезии выше на 160 % (p ≤ 0,05), чем до оперативного вмешательства. При этом в трех группах из четырех данный параметр повышается по сравнению с исходным уровнем (1-я группа — термоаналгезия появилась в 0,5 % дерматомов, 2-я группа — показатель увеличился в 4,5 раза, в 4-й группе — на 86 %, p ≤ 0,05). Это увеличение наиболее выражено для пациентов с V типом реакции, у которых частота встречаемости термоаналгезии после лечения достигала 8 % и была самой высокой.

Частота встречаемости термоаналгезии в предоперационном периоде монотонно возрастает от группы пациентов с I типом реакции к группе больных с V типом. После оперативной коррекции деформации позвоночника общая частота ν (T2) повышается по сравнению с исходным уровнем. При этом межгрупповые различия между I–IV типами выражены меньше по сравнению с V типом реакции. Следует отметить, что группы больных с IV и V типами реакции (табл. 2) в среднем достоверно не отличались по возрасту, величине деформации основной дуги, степени коррекции деформации, объему интраоперационной кровопотери от больных I, II и III типов реакции.

 

Таблица 2. Характеристика групп больных с различными типами реакций (I–V) проводящих путей спинного мозга на оперативную коррекцию деформации позвоночника

Показатели	Типы реакций проводящих путей спинного мозга
	I, II и III типы (n = 47)	IV тип(n = 10)	V тип(n = 6)
Возраст, годы	15,3 ± 0,9	19,1 ± 2,1	14,2 ± 1,7
Величина основной дуги деформации, °	78,4 ± 4,1	86,7 ± 5,4	80,0 ± 14,9
Величина коррекции основной дуги, %	62,0 ± 3,5	57,6 ± 10,1	63,8 ± 4,5
Количество больных с врожденным сколиозом, n (%)	19 (41 %)	2 (20 %)	1 (16 %)
Количество больных с кифотическими деформациями, n (%)	9 (19 %)	2 (20 %)	нет
Дооперационные неврологические нарушения, n (%)	7 (15 %)	3 (33 %)	3 (50 %)
Интраоперационная кровопотеря, мл	502,1 ± 52,2	671,3 ± 164,1	730,0 ± 228,2
Количество декомпрессий, ревизий, n (%)	1 (2,1 %)	1 (10 %)	1 (16 %)
Количество остеотомий, n (%)	6 (13 %)	1 (10 %)	нет

 

Доля больных с врожденным сколиозом, кифотической деформацией, выполненной остеотомией была больше в группе больных с I, II и III типами реакции. В группе больных с реакцией V типа не было пациентов с кифотической деформацией и не выполнялись остеотомии. Из всей анализируемой выборки больных только в одном случае у больной в группе IV типа было интраоперационное осложнение, связанное с нестабильной гемодинамикой и кровопотерей. Процент больных с неврологическими нарушениями до операции был больше в группе больных с IV и V типами реакции, чем у больных с I, II и III типами реакции.

Таким образом, изменения состояния температурно-болевой чувствительности пациентов до и после оперативной коррекции деформации позвоночника соответствуют предложенной нами шкале типов реакции проводящих путей спинного мозга на хирургическое вмешательство. Совпадение типа реакции в большей степени проявляется для результатов послеоперационного тестирования порогов боли от горячего (термоаналгезии). Можно предположить, что в данной выборке пациентов превалирующим возможным фактором риска при оперативной коррекции деформации являются дооперационные нарушения функции проводящих путей спинного мозга. Исследование состояния температурно-болевой чувствительности в дооперационный период позволит оценить возможные риски неврологических осложнений.

Обсуждение результатов

Полученные результаты свидетельствуют, что в предоперационном периоде состояние температурно-болевой чувствительности ортопедических больных с деформациями позвоночника разной этиологии указывает на нарушение иннервационного статуса соответствующих рецептивных полей. Они максимально выражены для дерматомов, связанных с вершиной деформации позвоночника, но не локализованы в ее пределах, что соответствует ранее проведенным исследованиям [26].

Оперативная коррекция деформации позвоночника мало отражается на средних величинах абсолютных значений порогов ощущения тепла и боли от горячего, но приводит к значимому увеличению частоты встречаемости наблюдений термоанестезии и термоаналгезии. Максимальная выраженность проявлений этих феноменов в нижней части грудного отдела позвоночника обусловлена тем, что у большинства пациентов анализируемой выборки в этой области локализованы вершины деформации и соответственно фокус хирургической агрессии.

Выявленное нами совпадение выраженности нарушений в сфере восприятия тепла и боли от горячего с типом реакции проводящих путей спинного мозга на хирургическую агрессию (рис. 4) соответствует сделанному ранее заключению о связи типа реакции пирамидной системы с уровнем риска развития и обратимости послеоперационных неврологических осложнений и выраженностью итогового моторного дефицита [25, 27].

Ряд авторов выделяют следующие возможные причины неврологических осложнений при коррекции деформаций позвоночника: 1) врожденный сколиоз; 2) сколиоз с гиперкифозом; 3) угол деформации > 90°; 4) комбинированные методы хирургии; 5) ревизионная хирургия; 6) уменьшение перфузии спинного мозга вследствие гипотензии или значительной кровопотери, сдавления сосудов; 7) дооперационный неврологический дефицит [8, 9, 14]. Процедуры, связанные с более высоким риском, включают остеотомию и коррекцию кифоза [7, 9, 28].

Анализ возможности связи вышеперечисленных факторов риска неврологических осложнений с выделенными нами типами реакции пирамидной системы на оперативную коррекцию деформации позвоночника показал, что в данной выборке пациентов фактором, ответственным за повышенный риск возникновения ятрогенных нарушений, являются дооперационные нарушения функции проводящих путей спинного мозга, что согласуется с данными других авторов [29]. В связи с этим выявление в предоперационном периоде значительной выраженности термоаналгезии может рассматриваться как признак, требующий повышенного внимания от хирурга и нейрофизиолога, проводящего ИОНМ.

Заключение

Таким образом, изменения состояния температурно-болевой чувствительности пациентов до и после оперативной коррекции деформации позвоночника коррелируют с предложенной нами шкалой типов реакции проводящих путей спинного мозга на хирургическую агрессию. Связь типа реакции с характеристиками температурно-болевой чувствительности в большей степени проявляется для результатов послеоперационного тестирования порогов боли от горячего. Определение в предоперационном периоде значительной выраженности термоаналгезии может потребовать особого внимания от хирурга и нейрофизиолога, проводящего ИОНМ.

Информация о вкладе каждого автора

Е.Н. Щурова — сбор и обработка материала по эстезиометрии, анализ полученных данных и литературы, написание текста.

М.С. Сайфутдинов — концепция, дизайн исследование, сбор и обработка материала по интраоперационному мониторингу МВП, анализ полученных данных, написание текста статьи.

С.О. Рябых — сбор и обработка материала по лечению и оценке клинического статуса больных, анализ полученных данных, написание текста статьи.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией данной статьи. Исследование выполнено при поддержке РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова.

Об авторах

Елена Николаевна Щурова

ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: elena.shurova@mail.ru
SPIN-код: 6919-1265

доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории коррекции деформации и удлинения конечностей

Россия, 640005, г. Курган, ул. М. Ульяновой, д.6

Марат Соматович Сайфутдинов

ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России

Email: maratsait@yandex.ru

доктор биологических наук, нейрофизиолог, ведущий научный сотрудник научной клинико-экспериментальной лаборатории патологии осевого скелета и нейрохирургии

Россия, 640005, г. Курган, ул. М. Ульяновой, д.6

Сергей Олегович Рябых

ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России

Email: rso_@mail.ru

доктор медицинских наук, детский хирург, ортопед-травматолог, вертебролог, руководитель научной клинико-экспериментальной лаборатории патологии осевого скелета и нейрохирургии

Россия, 640005, г. Курган, ул. М. Ульяновой, д.6

Список литературы

Дополнительные файлы