К вопросу о снижении лучевой нагрузки при родовой травме головы

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Актуальность. Внутричерепные повреждения у новорожденных в результате родовой травмы головы являются одной из главных причин неонатальной смертности и детской инвалидности. При подозрении на перелом свода черепа или внутричерепную гематому у новорожденных рекомендуется применять лучевые методы диагностики — рентгенографию черепа и компьютерную томографию (КТ). В последние годы появляется все больше работ о риске онкологических осложнений, связанных с применением компьютерной томографии у младенцев. Поэтому большое значение имеют методы диагностики, позволяющие уменьшить лучевую нагрузку в неонатологии. Один из таких методов — ультрасонография (УС).

Цель — оценить возможности ультрасонографии в диагностике переломов костей свода черепа и эпидуральных гематом у новорожденных с кефалогематомами и обеспечить снижение лучевой нагрузки при родовой травме головы.

Материал и методы. В обследуемую группу включены 449 новорожденных с самым распространенным вариантом родовой травмы головы — кефалогематомами. Всем новорожденным проводили транскраниально-чрезродничковую ультрасонографию для выявления внутричерепных изменений и ультрасонографию черепа для визуализации состояния кости в области кефалогематомы. Дети с ультразвуковыми признаками переломов костей свода черепа и эпидуральными гематомами были дообследованы в детской больнице с помощью рентгенографии черепа и/или компьютерной томографии.

Результаты и обсуждения. На примере новорожденных с кефалогематомами показана высокая эффективность ультрасонографии черепа в диагностике переломов костей свода черепа и транскраниально-чрезродничковой ультрасонографии в диагностике оболочечных гематом. У 17 (3,8 %) новорожденных с теменными кефалогематомами из 444 выявлены УС-признаки линейного перелома теменной кости, у 5 (1,1 %) — с эпидуральной гематомой на стороне перелома. Эпидуральные гематомы визуализировалиcь только при сканировании через височную кость, при чрезродничковом исследовании они видны не были. 16 случаев линейных переломов и все эпидуральные гематомы были подтверждены КТ.

Заключение. В статье обоснована необходимость и представлена возможность снижения лучевой нагрузки при родовой травме головы у новорожденных. Описанные методики ультразвукового исследования (транскраниально-чрезродничковая ультрасонография и ультрасонография черепа) позволяют, с одной стороны, обеспечить скрининг-диагностику и персонализировать мониторинг изменений при родовой травме головы, а с другой — существенно снизить лучевую нагрузку.

Полный текст

Снижение лучевой нагрузки при родовой травме головы приобретает в последнее время все большее практическое значение [1–4]. Определяется это в основном двумя факторами. Во-первых, современные стандарты оказания медицинской помощи детям с травмой головы предполагают широкое использование рентгенографии черепа и компьютерной томографии [5–7]. При выявлении повреждений костей черепа или внутричерепных гематом возникают показания к повторному применению методов лучевой диагностики. Во-вторых, у новорожденных и детей младшего возраста использование этих методов связано с высоким риском лучевых осложнений [8–12]. По данным J.D. Mathews et al., отдаленный риск развития онкологических заболеваний у пациентов, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в детском возрасте, превышает популяционные значения на 25 % [13]. Поэтому особую актуальность приобретают нелучевые технологии визуализации костей черепа и внутричерепного пространства [1, 4]. Чаще всего такая необходимость возникает при кефалогематомах (КГ). По данным литературы, их частота колеблется в пределах 0,1–10 %. Большинство из них рассасывается самостоятельно, не оставляя никаких последствий. В то же время в 3–20 % случаев КГ сочетаются с линейными переломами костей свода черепа, а в 2–5 % — с эпидуральными гематомами (ЭГ) [14–17]. Ключевое значение имеет их ранняя диагностика. Надежность интерпретации неврологического статуса новорожденных низкая. Переломам костей свода черепа и ЭГ часто сопутствует удовлетворительный клинический статус новорожденного ребенка [18]. Наибольшими перспективами обладают методы нейровизуализации, которые характеризуются минимальной инвазивностью, широкой доступностью и возможностью проведения исследования, не извлекая новорожденного из кувеза. Один из таких методов — ультрасонография (УС) [1, 4, 17, 19, 20].

Цель — оценить возможности УС в диагностике переломов костей свода черепа и эпидуральных гематом у новорожденных с кефалогематомами и обеспечить снижение лучевой нагрузки при родовой травме головы.

Материалы и методы

Исследования проводились в родильном доме № 10 и детской городской больнице № 1 Санкт-Петербурга в период с сентября 2014 по февраль 2017 г. В родильном доме обследовано 449 новорожденных с КГ: 396 (88,2 %) — с односторонними теменными; 42 (9,4 %) — с двусторонними теменными; 6 (1,3 %) — с двусторонними теменными в сочетании с затылочной; 5 (1,1 %) — с изолированными затылочными. Всем пациентам с КГ проводили транскраниально-чрезродничковую УС (ТЧУС) для выявления внутричерепных изменений и УС-черепа для оценки состояния кости в области КГ (по методикам А.С. Иова (1996)).

При обследовании новорожденных с родовой травмой скальпа (например, при КГ) особое значение имеет оценка внутричерепного состояния непосредственно в зоне внешнего повреждения. Широко применяемая чрезродничковая УС не способна решить эту задачу. Основные ее недостатки: 1) невозможность оценки внутричерепного состояния в зонах, расположенных непосредственно под костями свода черепа (именно в тех зонах, где чаще всего локализуются оболочечные гематомы); 2) недостаточность визуализации среднего мозга (отсутствие надежных УС-критериев дислокаций и отека мозга); 3) зависимость от размеров переднего родничка; 4) при сканировании только одним датчиком (секторным/микроконвексным) невозможно провести дифференциальную диагностику патологических состояний в конвекситально-парасагиттальной области (субдуральные скопления/наружная гидроцефалия).

При стандартной ТЧУС сканирование осуществляется через родничок и через чешую височных костей с обязательным применением двух датчиков (секторного/микроконвексного и линейного). Для чрезродничкового сканирования мы использовали мультичастотные датчики (7–12 МГц, микроконвексный и линейный), для транстемпорального — мультичастотный секторный (2–4 МГц). На рисунке 1 схематично представлена ориентация плоскостей сканирования при ТЧУС. Показано, что визуализация «слепых» зон, характерных для чрезродничковой УС, обеспечивается транстемпоральными горизонтальными плоскостями H0, H1 и H2.

 

Рис. 1. Схема ориентации и обозначение плоскостей сканирования при транскраниально-чрезродничковой ультрасонографии: а — сагиттальные и горизонтальные плоскости; б — фронтальные плоскости

 

При проведении ТЧУС у детей с теменными КГ зоной интереса является внутричерепное пространство в области КГ, визуализируемое при сканировании через противоположную височную кость (рис. 2).

 

Рис. 2. Значение транстемпорального ультрасонографического сканирования при кефалогематомах: а — новорожденный с кефалогематомой правой теменной кости; б — схема исследования, датчик располагается на стороне, противоположной кефалогематоме, оценивается внутричерепное пространство в области кефалогематомы; в — вариант ультрасонографического изображения без признаков оболочечной гематомы (мозг прилежит к внутренней костной пластинке); г — вариант ультрасонографического изображения с признаками оболочечной гематомы (двояковыпуклый гиперэхогенный объект между костью и мозгом)

 

При УС-черепа линейный мультичастотный датчик (5–10 МГц) устанавливали на область КГ, осуществляли продольное и поперечное сканирование по всей площади КГ. Ближайшая к датчику гиперэхогенная линия — это изображение кожи, следующая за ней линия — изображение кости, между ними — гипоэхогенные мягкие ткани (подкожно-жировая клетчатка, апоневроз) (рис. 3).

 

Рис. 3. Ультрасонография скальпа и черепа в норме: 1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка; 3 — кость; 4 — реверберационный артефакт

 

При линейных переломах черепа отмечалось прерывание гиперэхогенного рисунка кости, «гиперэхогенная метка» располагалась под областью перелома (рис. 4). Следует помнить, что при УС линейный перелом и нормальный шов черепа выглядят идентично. При подозрении на перелом надо быть уверенным, что датчик не располагается над черепным швом.

 

Рис. 4. Ультрасонографическая краниография в области кефалогематомы: а — норма, признаков перелома нет (непрерывность кости не нарушена); б — признаки линейного перелома теменной кости (непрерывность кости нарушена, непосредственно под переломом выявляется феномен «гиперэхогенной метки»)

 

Дети с выявленными в родильном доме УС-признаками перелома костей свода черепа и ЭГ были переведены в ДГБ № 1 (17 пациентов), где им проводилась рентгенография черепа и/или КТ головы. Все представители пациентов дали согласие на обследование, участие в исследовании и обработку персональных данных.

Результаты и обсуждения

При КГ теменной области (444 ребенка) у 17 (3,8 %) выявлены УС-признаки линейного перелома теменной кости на стороне КГ, в 5 случаях (1,1 %) с ЭГ на стороне перелома. ЭГ были видны только из транстемпорального доступа, что еще раз подтверждает низкую эффективность чрезродничковой УС в диагностике оболочечных конвекситальных гематом. Наличие перелома и ЭГ не зависело от размеров КГ. При затылочных КГ (11 детей) переломов затылочной кости и внутричерепных гематом обнаружено не было. ЭГ подтверждены при КТ во всех случаях, а линейные переломы в 94 % случаев (16 новорожденных) (рис. 5, 6).

 

Рис. 5. Спиральная компьютерная томограмма черепа. Линейный перелом на фоне лакунарной краниопатии: а — вид сверху; б — вид сбоку

 

Рис. 6. Кефалогематома, ассоциированная с эпидуральной гематомой и линейным переломом теменной кости, новорожденный 5 суток жизни: а — транскраниально-чрезродничковая ультрасонография, транстемпоральное сканирование, визуализируются поднадкостничная и эпидуральная гематомы; б — ультрасонография черепа (линейный перелом правой теменной кости); в — компьютерная томограмма головы, подтверждающая данные ультрасонографии

 

Результаты исследования показали высокую эффективность УС черепа в диагностике переломов костей свода черепа и ТЧУС в диагностике оболочечных гематом у новорожденных с КГ.

В 69 % случаев (11 новорожденных) переломы сочетались с УС- и/или КТ-признаками лакунарной краниопатии (ЛК) теменных костей. ЛК представляет собой единичные или множественные округлые дефекты костей свода черепа (чаще теменных), которые оссифицируются в течение первых месяцев жизни. Изолированная ЛК не требует специального лечения. Клинические признаки ЛК: мягкость и истончение теменных костей (симптом «фетровой шляпы»), реже пальпируемые округлые дефекты кости. УС-признаки ЛК: локальные участки истончения кости без прерывания ее гиперэхогенного рисунка. Полученные данные позволяют предположить, что ЛК теменных костей повышает риск возникновения линейных переломов даже при физиологических родах.

Заключение

Ультрасонография черепа и транскраниально-чрезродничковая ультрасонография позволяют решить очень важную для современной медицины практическую задачу — значительно расширить доступность визуализации переломов костей свода черепа и оболочечных гематом у новорожденных, одновременно сократив использование методов лучевой диагностики.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Финансирование статьи не проводилось. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

×

Об авторах

Ирина Александровна Крюкова

ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: i_krukova@mail.ru

канд. мед. наук, невролог, врач ультразвуковой диагностики, доцент кафедры детской травматологии и ортопедии

Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41

Евгений Юрьевич Крюков

ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России; СПбГБУЗ «Детская городская больница № 1»

Email: e.krukov@mail.ru

д-р мед. наук, доцент, нейрохирург, врач ультразвуковой диагностики, заведующий кафедрой детской невропатологии и нейрохирургии

Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41; г. Санкт-Петербург

Данил Александрович Козырев

СПбГБУЗ «Детская городская больница № 1»

Email: nil_dk@mail.ru

нейрохирург, врач ультразвуковой диагностики

Россия, г. Санкт-Петербург

Семен Александрович Сотников

ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России; СПбГБУЗ «Детская городская больница № 1»

Email: sot-sem@yandex.ru

нейрохирург, врач ультразвуковой диагностики, СПбГБУЗ «Детская городская больница № 1», младший научный сотрудник НИЛ инновационных технологий медицинской навигации ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41; г. Санкт-Петербург

Дмитрий Александрович Иова

ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Email: iova@rnova.ru

нейрохирург, врач ультразвуковой диагностики, младший научный сотрудник

Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41

Иван Николаевич Усенко

ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России; ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России

Email: ivan_usenko91@mail.ru

нейрохирург

Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41; 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская д.2

Александр Сергеевич Иова

ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России; СПбГБУЗ «Детская городская больница № 1»; ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России

Email: a_iova@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, нейрохирург, врач ультразвуковой диагностики, профессор кафедры детской невропатологии и нейрохирургии, заведующий НИЛ инновационных технологий медицинской навигации ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России и НИЛ перинатальной нейрохирургии ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова

Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41; г. Санкт-Петербург; 197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Список литературы

  1. Лучевые исследования головного мозга плода и новорожденного / под ред. Т.Н. Трофимовой. – СПб.: Балт. медиц. образоват. центр, 2011. – 200 с. [Luchevye issledovaniya golovnogo mozga ploda i novorozhdennogo. Ed by T.N. Trofimovoy. Saint Petersburg: Balt. medits. obrazovat. tsentr; 2011. 200 p. (In Russ.)]
  2. Краснов А.С., Терещенко Г.В. Клиническое значение лучевой нагрузки при исследовании детей с онкологическими заболеваниями // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. – 2017. – № 2. – С. 75–79. [Krasnov AS, Tereshchenko GV. Klinicheskoe znachenie luchevoy nagruzki pri issledovanii detey s onkologicheskimi zabolevaniyami. Voprosy gematologii/onkologii i immunopatologii v pediatrii. 2017;(2):75-79. (In Russ.)]
  3. Лучевая диагностика в педиатрии: национальное руководство / А.Ю. Васильев, М.В. Выклюк, Е.А. Зубарева и др.; под ред. А.Ю. Васильева, С.К. Тернового. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 368 с. [Vasil’ev AYu, Vyklyuk MV, Zubareva EA, et al.; Luchevaya diagnostika v pediatrii: nacional’noe rukovodstvo. Ed by A.Yu. Vasil’eva, S.K. Ternovogo. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. 368 p. (In Russ.)]
  4. Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Иванов Д.О., и др. Особенности применения методов лучевой диагностики в педиатрической практике // Вестник современной клинической медицины. – 2013. – № 6. – С. 48–54. [Trufanov GE, Fokin VA, Ivanov DO, et al. Osobennosti primeneniya metodov luchevoy diagnostiki v pediatricheskoy praktike. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny. 2013;(6):48-54. (In Russ.)]
  5. Детская нейрохирургия: клинические рекомендации / под ред. С.К. Горелышева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 256 с. [Detskaya neyrokhirurgiya: klinicheskie rekomendatsii. Ed by S.K. Gorelysheva. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. 256 p. (In Russ.)]
  6. Неонатология: национальное руководство. Краткое издание / Под ред. акад. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 896 с. [Neonatologiya: natsional’noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie. Ed by akad. N.N. Volodina. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. 896 p. (In Russ.)]
  7. Федеральное руководство по детской неврологии / под ред. В.И. Гузевой. – М.: Спец. изд-во мед. книг, 2016. – 668 с. [Federal’noe rukovodstvo po detskoy nevrologii. Ed by V.I. Guzevoy. Moscow: Spets. izd-vo med. knig; 2016. 668 p. (In Russ.)]
  8. Kmietowicz Z. Computed tomography in childhood and adolescence is associated with small increased risk of cancer. BMJ. 2013;(346):33-48. doi: 10.1136/bmj.f3348.
  9. Brenner DJ, Hall EJ. Cancer risks from CT scans: now we have data, what next? Radiology. 2012;(265):330-1. doi: 10.1148/radiol.12121248.
  10. Cardis E, Vrijheid M, Blettner M, et al. Risk of cancer after low doses of ionising radiation: retrospective cohort study in 15 countries. BMJ. 2005;331(7508):77-80. doi: 10.1136/bmj.38499.599861.E0.
  11. Einstein AJ. Beyond the bombs: cancer risks of low-dose medical radiation. Lancet. 2012;380(9840):455-7. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60897-6.
  12. Güzel A, Hiçdönmez T, Temizöz O, et al. Indications for brain computed tomography and hospital admission in pediatric patients with minor head injury: how much can we rely upon clinical findings? Pediatric Neurosurgery. 2009;45(4):262-70. doi: 10.1159/000228984.
  13. Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, et al. Cancer risk in 680 000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ. 2013;(346). doi: 10.1136/bmj.f2360.
  14. Шабалов Н.П. Неонатология: В 2 т. Т. 1. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 704 с. [Shabalov NP. Neonatologiya. In 2 Vol. Vol. 1. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. 704 p. (In Russ.)]
  15. Ромоданов А.П., Бродский Ю.С. Родовая черепно-мозговая травма у новорожденных. – Киев, 1981. – 199 с. [Romodanov AP, Brodskiy YuS. Rodovaya cherepno-mozgovaya travma u novorozhdennykh. Kiev; 1981. 199 p. (In Russ.)]
  16. Власюк В.В. Родовая травма и перинатальные нарушения мозгового кровообращения. – СПб.: Нестор История, 2009. – 252 с. [Vlasyuk VV. Rodovaya travma i perinatal’nye narusheniya mozgovogo krovoobrashcheniya. Saint Petersburg: Nestor Istoriya; 2009. 252 p. (In Russ.)]
  17. Иова А.С., Артарян А.А., Бродский Ю.С., Гармашов Ю.А. Родовая травма головы. Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. – М., 2001. – Т. 2, Гл. 26. – С. 560–601. [Iova AS, Artaryan AA, Brodskiy YuS, Garmashov YuA. Rodovaya travma golovy. Cherepno-mozgovaya travma. Klinicheskoe rukovodstvo. Ed by A.N. Konovalova, L.B. Likhtermana, A.A. Potapova. Moscow; 2001. P. 560-601. (In Russ.)]
  18. Крюкова И.А. Оптимизация скрининг-диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2009. – 25 с. [Kryukova IA. Optimizatsiya skrining-diagnostiki strukturnykh vnutricherepnykh izmeneniy u novorozhdennykh [dissertation]. Saint Petersburg; 2009. 25 p. (In Russ.)]
  19. Иова А.С. Минимально инвазивные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний головного мозга у детей: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 1996. – 44 с. [Iova AS. Minimal’no invazivnye metody diagnostiki i khirurgicheskogo lecheniya zabolevaniy golovnogo mozga u detey. [dissertation]. Saint Petersburg; 1996. 44 p. (In Russ.)].
  20. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Андрущенко Н.В., и др. Ультрасонография в нейропедиатрии (новые возможности и перспективы) // Ультрасонографический атлас. – СПб.: Петроградский и К°, 1997. – 170 с. [Iova AS, Garmashov JuA, Andrushhenko NV, et al. Ul’trasonografija v nejropediatrii (novye vozmozhnosti i perspektivy). Ul’trasonograficheskij atlas. Saint Petersburg: Petrogradskij i Ko; 1997. 170 р. (In Russ.)]

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Крюкова И.А., Крюков Е.Ю., Козырев Д.А., Сотников С.А., Иова Д.А., Усенко И.Н., Иова А.С., 2017

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-54261 от 24 мая 2013 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах