Развитие идей фиксации фрагмента большого вертела в ходе оперативного лечения диспластического коксартроза

Полный текст

Введение

Переломы проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) являются признанной социально значимой проблемой во всем мире [1]. Однако изолированные переломы большого вертела (БВ), также относящиеся к этому отделу, встречаются крайне редко [2]. Так, по данным S.J. Kim et al., значительная часть переломов БВ сложны для диагностики ввиду скудной клинической картины и отсутствия типичных симптомов, характерных для переломов проксимального отдела бедренной кости [3]. Согласно наблюдениям Andreas Ayoob et al., непрямой механизм травмы, в ходе которого за счет сокращения средней ягодичной мышцы возникает отрывной перелом большого вертела, чаще всего наблюдается у пациентов подросткового возраста, а прямой механизм травмы более характерен для пожилых пациентов [4].

Одним из первых клинический пример перелома БВ с рентгенологической картиной и подробным описанием обстоятельств травмы представил канадский ортопед G.E. Armstrong [5]. Пациент J.M., 33 года, поступил в Monreal General Hospital 3 ноября 1906 г. с жалобами на боль, ограничение амплитуды движений в правом тазобедренном суставе. Рентгенологические картина пострадавшего на момент поступления представлена на рис. 1.

 

Рис. 1. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава в задней прямой проекции

 

Автор описал симптомы, предложил диагностический «протокол», а также отметил положительные результаты консервативного лечения. При значительных смещениях отломков консервативные методики неэффективны, и в этих случаях в наше время предпочтение отдается оперативным методам лечения — внутренней фиксации отломка БВ. Относительная редкость переломов данной локализации, а также мнение классиков-первооткрывателей [5] об эффективности консервативных методик лечения задержали развитие остеосинтеза БВ до начала применения вертельных остеотомий (ОТ) в ходе артропластики тазобедренного сустава [6–8]. Отсечение БВ для доступов к тазобедренному суставу при артрозах на фоне врожденных вывихов потребовало существенного увеличения надежности фиксации БВ, поскольку применяемые для отрывных переломов методики не отвечали в должной мере предъявляемым к ним новым более высоким требованиям [9–11]. Именно такие ОТ для выполнения сложного эндопротезирования послужили толчком к интенсивному развитию этого направления и поиску наилучших способов и устройств для фиксации БВ бедренной кости.

Цель исследования — на основании анализа профильной литературы по теме дать представление о современных способах фиксации, проанализировать тенденции в эволюции методик остеосинтеза, а также наметить перспективы развития способов и устройств для фиксации фрагмента большого вертела в ходе оперативного лечения диспластического коксартроза.

Анатомия

В процессе онтогенеза бедренная кость развивается из 5 точек окостенения — одной первичной (диафизарной) и четырех вторичных. Вторичные точки возникают в различное время. В частности, окостенение точки в большом вертеле происходит в среднем в возрасте 3 лет. Полное же сращение проксимального отдела с диафизом бедренной кости наступает в период с 16 до 20 лет [12].

Большой вертел является местом фиксации восьми сухожилий, как отводящей группы мышц бедра, так и сухожилий мышц-ротаторов бедренной кости (рис. 2) [13–15].

 

Рис. 2. Анатомия проксимального отдела бедренной кости: a — вид сзади на правый тазобедренный сустав: 1 — большая ягодичная мышца (обрезана); 2 — средняя ягодичная мышца (обрезана); 3 — малая ягодичная мышца; 4 — средняя ягодичная мышца (место прикрепления); 5 — наружная запирательная мышца; 6 — верхняя близнецовая мышца; 7 — внутренняя запирательная мышца; 8 — нижняя близнецовая мышца; 9 — седалищный нерв; б — вид сверху на правый тазобедренный сустав: 1 — место прикрепления малой ягодичной мышцы; 2 — наружная запирательная мышца; 3 — сухожилия мышц-ротаторов; 4 — грушевидная мышца; 5 — головка бедренной кости; 6 — капсула тазобедренного сустава; 7 — передний край большого вертела (копия иллюстраций из работы: Philippon MJ, Michalski MP, Campbell KJ, et al. Surgically relevant bony and soft tissue anatomy of the proximal femur. Orthop J Sport Med.2014;2(6):1–9. doi: 10.1177/2325967114535188)

 

Согласно исследованиям E. Gautier et al., кровоснабжение БВ преимущественно осуществляется за счет ветвей медиальной артерии, огибающей бедренную кость [16]. Большое внимание в иностранной профильной литературе уделяется анатомическим особенностям иннервации данной области, поискам решения проблемы болевого синдрома в области большого вертела. (Greater Trochanter Pain Syndrome) [17]. Так, по данным N.A. Segal et al. [18], односторонний и двусторонний болевой синдром в области БВ встречается в 15 и 8,5 % случаев у женщин и в 6,6 и 1,9 % у мужчин соответственно [19]. В частности, отмечена связь болевого синдрома вертельной области с наличием имплантата — фиксатора БВ после его фиксации. Этот болевой синдром большинство исследователей считают показанием к удалению металлоконструкции [20–22]. Однако этиология развития болевого синдрома в области БВ остается не до конца ясной. Так, в ходе анатомического исследования B. Genth et al. не удалось найти достоверных связей между ветвями сакрального сплетения: седалищным, верхним и нижним ягодичными нервами и большим вертелом [23]. Однако это не исключает влияния импинджмента, возникающего между конструкцией и сухожилиями вертельной области, о чем свидетельствует эффективность операции удаления конструкции [9, 19, 20].

Развитие методик остеотомии большого вертела

К особым условиям, возникающим при врожденных вывихах бедра и повышающим требования к надежности фиксации БВ, относятся укорочение конечности и смещение центра ротации тазобедренного сустава. Со стороны мягких тканей наблюдаются увеличение жировой подушки, удлинение капсульно-связочного аппарата и асимметрия расположения мышц. Кроме того, в связи с недостаточной нагрузкой, обусловленной биомеханическими нарушениями и длительным болевым синдромом, у пациентов с врожденными вывихами бедра часто отмечается остеопороз разных степеней тяжести. Все это вместе с морфологическими изменениями в тазобедренном суставе и окружающих его мягких тканях создает неблагоприятный фон для оперативного лечения в тяжелых случаях диспластического коксартроза [24, 25]. Измененная анатомия даже опытному хирургу создает препятствия на пути корректного выполнения операции [26]. Так, например, основатель метода эндопротезирования J. Charnley был сторонником консервативного лечения пациентов с высоким вывихом ПОБК, он считал такую операцию «слишком опасной для такого рода хирургического вмешательства» (1973) [27].

Чтобы добиться хороших результатов в ходе лечения диспластического коксартроза, были разработаны различные варианты ОТ [28]. Данные методики позволили избежать повреждения нервов и частично восстановить длину конечности [29] и тем самым улучшить качество жизни пациентов [30].

В профильной литературе освещены различные варианты вертельных и чрезвертельных ОТ, применяемых у детей с целью исправления деформаций ПОБК [31]. Изолированная остеотомия таза, в свою очередь, не исключает высокой доли вероятности рецидива вывиха в послеоперационном периоде [32]. Учитывая важность уровня выполнения ОТ, на сегодняшний день активно развивается предоперационное планирование с использованием 3D-технологий [33]. Конструкция Блаунта — наиболее популярная из всех устройств, разработанных для фиксации фрагмента ПОБК в ходе корригирующих ОТ, однако имеет ряд недостатков. В случае использования пластин с угловой стабильностью для фиксации фрагмента ПОБК ее недостатками являются отсутствие вариативности в медиализации фрагмента, а также исходно заданная величина шеечно-диафизарного угла [34].

Наиболее серьезный недостаток фиксации ПОБК углостабильными пластинами у детей заключается в длительной иммобилизации в послеоперационном периоде, составляющей в среднем от 1,5 до 2 месяцев. Вследствие столь длительного отсутствия движений в области тазобедренного сустава усугубляются дистрофические процессы как в костной ткани, так и в мягких тканях, окружающих сустав [35].

В случаях же коррекции деформации ПОБВ у взрослых, помимо стандартной вертельной ОТ, большую популярность приобрела техника слайд-остеотомии вертела в ходе эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭП Тбс). Впервые A.H. Glassman et al. в 1987 г. [36] продемонстрировали результаты применения данной методики на примере 89 случаев. Слайд-остеотомия может применятся как в случаях первичного, так и ревизионного ЭП Тбс. К преимуществам данного метода, по мнению большинства авторов, относится резекция фрагмента вертела с сохранением места крепления наружной головки четырехглавой мышцы бедра, что в свою очередь позволяет добиться более стабильной фиксации фрагмента вертела ввиду противопоставления действию со стороны ягодичных мышц на фрагмент вертела наружной головкой четырехглавой мышцы бедра, а также сохранения кровоснабжения БВ [37].

Отдельного внимания заслуживает расширенная вертельная ОТ, применяемая наиболее часто в случаях ревизионного ЭП Тбс [38]. Данный вариант ОТ требует применения специального инструментария с целью фиксации фрагмента БВ.

Эффективным с технической и функциональной точек зрения оказалось выполнение ОТ с транспозицией БВ по T. Paavilainen, которая позволила изменить центр ротации, длину конечности и нормализовать степень натяжения мышц вертельной области при среднем увеличении длины конечности в пределах от 2 до 5 см [39]. Следует отметить, что проблем с фиксацией отсеченного вертела двумя винтами T. Paavilainen не заметил. После всех его ОТ с фиксацией двумя компрессирующими винтами консолидация фрагмента вертела с метафизом бедренной кости была достигнута в 100 % случаев [40].

Благодаря методике остеотомии в ходе оперативного лечения диспластического коксартроза удалось добиться впечатляющих результатов. Однако золотой стандарт фиксации фрагмента отсутствует, что говорит о перспективности разработки новых способов и устройств для остеосинтеза данной локализации.

Эволюция методик фиксации большого вертела

В одном из первых исследований эффективности фиксации большого вертела, выполненных в начале 60-х гг. ХХ века, J. Charnley попытался в ходе операции эндопротезирования тазобедренного сустава сравнить разные проволочные швы и предложить наиболее совершенный способ [41].

Сэр Чанли представил отдаленные результаты 225 случаев ЭП Тбс с применением четырех методик фиксации фрагмента БВ: одной проволокой, двумя перпендикулярно проведенными проволоками, а также фиксацию проволокой с накладной пластинкой в двух различных положениях [19]. Отсутствие консолидации на фоне применения одноволоконной проволоки наблюдалось в 7 % случаев (16 из 225), однако во всех представленных клинических примерах отмечалось улучшение функциональных результатов со стороны тазобедренного сустава. Наиболее эффективной, по мнению автора, являлась фиксация БВ двумя проволоками по предложенной им методике.

Способ проволочного шва был использован в нескольких ведущих мировых клиниках, при этом была отмечена крайне высокая частота неудач при применении одноволоконной проволоки для фиксации фрагмента БВ [42]. Наихудшие результаты представили M.A. Ritter et al. в 1981 г., у которых в 33,5 % из 227 представленных наблюдений на сроке в 3 года и более зафиксировано отсутствие сращения с вторичным смещением фрагмента БВ [43].

Следующий шаг в решении проблемы нестабильности фиксации фрагмента БВ в ходе операции ЭП Тбс сделали в 1983 г. D.M. Dall и A.W. Miles, которые разработали оригинальную многоволоконную крученую нить из стальных проволок (cable) и применили ее в комбинации с Н-образной пластинкой-накладкой (cable-grip system) для фиксации большого вертела (рис. 3, a) [44]. Они получили многообещающие результаты: из 321 клинического случая потеря фиксации и разрушение конструкции произошли всего в 1,5 и 3,1 % случаев соответственно.

 

Рис. 3. Фиксаторы для остеосинтеза большого вертела: a — Dall-Miles cable grip system (1983); б — методика, предложенная Timo Paavilainen et al. (1993); в — методика фиксации большого вертела проволочным серкляжом в комбинации с когтеобразной пластиной, предложенная Moussa Hamadouche et al. (2003)

 

В свою очередь M.A Ritter et al. (1991), применив методику, предложенную D.M. Dall и A.W. Miles, столкнулись с переломом конструкции в 32,5 % и отсутствием сращения в 37,5 % из 40 наблюдений [42]. Высокую частоту неблагоприятных исходов авторы объяснили контактом стальной проволоки и титанового бедренного компонента эндопротеза, в результате которого возникал гальванический эффект, приводивший к последующему повреждению фиксирующей конструкции.

Оригинальная методика T. Paavilainen et al., которая в авторском исполнении 1993 г. давала 100 % фиксацию двумя компрессирующими винтами (рис. 3, б) [45], в других клиниках показала значительно более скромные результаты [1].

Поиски решения данной проблемы подталкивали исследователей к более сложным техническим находкам. Так, R.H. Emerson et al. [46] в 2001 г. представили результаты остеосинтеза фрагмента БВ с использованием накладки, фиксируемой шпорой к бедренному компоненту эндопротеза. В 111 представленных клинических примерах с использованием оригинальной конструкции отмечалась частота благоприятных исходов, равная 94 %, но в 13 случаях (11,7 %) была зафиксирована нестабильность конструкции, по мнению авторов, не повлиявшая на качество сращения.

Проверка этой идеи в других клиниках показала более скромные результаты. Так, M. Chilvers et al. (2002) [47], применившие накладку на область БВ с фиксацией шпорой к бедренному компоненту эндопротеза, отмечали крайне низкую частоту благоприятных исходов, равную 38 %. В 9 (31 %) из 29 случаев было зарегистрировано отсутствие сращения в области БВ. Кроме того, в 7 (24 %) наблюдениях отмечено значительное смещение фрагмента БВ.

Коллектив авторов из Франции [9] для лечения ложных суставов после остеосинтеза БВ предложил качественно новую конструкцию, в которой впервые появились основные элементы, присутствующие в лучших фиксаторах для этой локализации. Устройство представляет собой пластину, на проксимальном конце которой находятся три «когтя» для поверхностного захвата за верхушку вертела, при этом внедрение «когтей» в кость не предполагалось. Тело пластины фиксировали к бедру двумя винтами в обход ножки эндопротеза, как в перипротезных пластинах, а усиливали фиксацию при помощи двух вертикально расположенных серкляжных проволок (рис. 3, в). Авторам удалось добиться сращения БВ у 21 (из 24) пациента и продемонстрировать более высокие результаты по сравнению с изолированным применением серкляжных проволок. Следует отметить оригинальную методику оценки качества костного контакта между отломком БВ и костным ложем проксимального отдела бедренной кости. Авторы предложили считать «хорошим» результатом отсутствие щели между отломками, «нормальным» (удовлетворительным) — диастаз менее 3 мм, а «плохим» (неудовлетворительным) — наличие диастаза между отломками 3 мм и более [9].

Частота неудачных исходов реостеосинтеза БВ этой конструкцией, по данным L. Vastel et al. [48], в ходе ревизионного эндопротезирования с расширенной вертельной ОТ и костной аллопластикой составила 55 % (11/20). Таким образом, наличия в пластине «когтей» для фиксации БВ, расположенных вокруг ножки эндопротеза двух винтов и серкляжей, при кажущейся конструктивной привлекательности, оказалось недостаточным для решения поставленной задачи. Но это не исключает наличия технических ошибок на этапе освоения (всего 20 случаев) новой методики.

Привлекательность идей и многообещающий характер предложенных конструктивных элементов в этой накладке привели к совершенствованию самих устройств и поиску оптимальной техники их применения.

Так, в результате использования пластины-накладки третьего поколения и накостной фиксации серкляжной проволокой (рис. 4, a) отмечались высокие функциональные результаты со стороны тазобедренного сустава с увеличением результатов по шкале Харриса в среднем от 47 исходных баллов до 92 баллов в отдаленном послеоперационном периоде. Лишь у 3 из 31 пациента наблюдалось отсутствие сращения в области БВ [20]. По результатам применения системы Accord Cable Plate Smith&Nephew S. Patel et al. [49] у всех 47 пациентов при среднем сроке наблюдения, равном 57 месяцам, не было отмечено нарушений стабильности фиксации. Устройство и связанная с ним технология продемонстрировали достаточно высокие функциональные результаты со стороны тазобедренного сустава в целом, и лишь в двух случаях зарегистрировано несращение БВ. Однако следует особо выделить сложность хирургической техники, заключающейся в точности расположения кабелей и необходимости использования специальных устройств для их натяжения, отсутствие которых в ходе применения накладок в комбинации с серкляжной проволокой приводит к потере стабильности фиксации [10].

 

Рис. 3. Фиксаторы для остеосинтеза большого вертела: a — Dall-Miles cable grip system (1983); б — методика, предложенная Timo Paavilainen et al. (1993); в — методика фиксации большого вертела проволочным серкляжом в комбинации с когтеобразной пластиной, предложенная Moussa Hamadouche et al. (2003)

 

Современные методики фиксации фрагмента большого вертела

Развитие техники фиксации БВ с использованием накостных элементов позволило добиваться относительно высокой частоты благоприятных исходов. В фиксаторах начали применять эффективные захваты за вертел («когти»), и пришло понимание того, что тело пластины следует крепить к бедренной кости винтами в обход ножки эндопротеза. Однако с появлением углостабильных конструкций их стало возможным применить и при создании оптимальных фиксаторов для БВ.

В настоящее время новые методики, способы и устройства конкурируют друг с другом: с одной стороны, методики на основе идей D.M. Dall и A.W. Miles [44], заключающиеся в совершенствовании накостной фиксации на основе накладок, с другой стороны — методики на основе попыток применить к фиксации БВ конструктивные элементы перипротезных пластин и элементы угловой стабильности.

Главным недостатком накладок с фиксацией их кабелем в различных плоскостях является склонность к быстрой потере натяжения кабеля. Его натягивают мощным специальным устройством-натяжителем со значительным усилием, что приводит к тому, что на очень ограниченной площади контакта кабеля с костью возникает значительное давление, которое быстро вызывает атрофию и лизис костной ткани по линии контакта. На рентгеновских снимках и при ревизионных операциях это отмечают как прорезывание кости с асептическим расшатыванием фиксаторов, приводящим к потере фиксации. После этого смещение вертела вместе с конструкцией происходит под действием мощной тяги ягодичных мышц.

Первое сообщение о применении углостабильных пластин с целью остеосинтеза данной локализации появилось в 2009 г. Для фиксации БВ применялась мыщелковая большеберцовая пластина [50]. Авторам на примере 32 пациентов удалось добиться частоты осложнений 9,1 %, однако с целью остеосинтеза использовались не специально разработанные устройства, а мыщелковая большеберцовая пластина и перипротезная пластина Zimmer NCB [51].

На современном этапе значительную роль в решении данной проблемы сыграло развитие идей и методик фиксации перипротезных переломов бедренной кости, которые иногда наблюдаются как позднее осложнение тотального ЭП Тбс. В свою очередь, M. Ehlinger et al. [52] доложили об отличных результатах применения анатомичной дистальной бедренной пластины Less Invasive Stabilization System (LISS™) с целью фиксации отломка БВ на примере 7 клинических случаев. Для того чтобы к большому вертелу направить конец пластины, содержащий большое количество углостабильных отверстий, анатомичная дистальная бедренная перипротезная пластина для правой бедренной кости в качестве вертельного фиксатора используется на левой бедренной кости и наоборот.

Оригинальную технику описали канадские ортопеды G.Y. Laflamme et al. [53], которые для рефиксации БВ при несращениях использовали две углостабильные пластины. У 13 (87 %) из 15 пациентов, проходивших лечение с применением данной методики, отмечаются высокие функциональные результаты со стороны тазобедренного сустава, а также полная консолидация. В ходе анализа причин неудачных исходов авторы отметили, что в области несращения была выполнена костная аллопластика, при которой аллотрансплантат выступил в роли костного интерпонента и нарушил формирование костной мозоли. Авторы также обратили внимание, что в 20 % случаев конструкция была удалена в отдаленном послеоперационном периоде в связи с развитием выраженного болевого синдрома в области БВ. По-видимому, применение двух не приспособленных к вертельной области фиксаторов приводило к возникновению серьезных препятствий движению сухожилий вертельной области — импинджменту, на устранение которых после консолидации была направлена операция удаления. Это наблюдение также подтверждает идею импинджмента сухожилий вертельной области, профилактика которого должна быть заложена в специальную конструкцию для БВ.

Публикации, посвященные экспериментальным исследованиям новых фиксаторов [54, 55], как с возможностью блокирования винтов (рис. 4, б), так и в комбинации с накостной фиксацией проволокой без результатов клинического применения, носят рекламный характер и свидетельствуют о том, что в настоящее время проводятся дальнейшие исследования и разработки новых систем для остеосинтеза БВ.

Одним из новых решений проблемы фиксации большого вертела, сочетающих перипротезные отверстия, вертельную вилку, внедряемую в отломок, и угловую стабильность, является конструкция, разработанная в ФГБУ «РНИИТО имени Р.Р. Вредена» Минздрава России: «пластина фигурная для большого вертела после остеотомии по T. Paavilainen» (рис. 4, c). Перипротезные отверстия метадиафизарной части пластины ориентированы на интракортикальное введение шести винтов в обход ножки эндопротеза, а для фиксации вертела используется специальным образом отмоделированная вилка с рядом из четырех углостабильных отверстий у ее основания для введения блокирующихся винтов. И вилка и углостабильные винты вводят непосредственно в костную ткань вертела. В период с 2014 по 2018 г. на базе института представленное устройство применялось у более чем 150 пациентов с остеотомией БВ по T. Paavilainen при первичном тотальном ЭП Тбс, а также у более чем 30 пациентов с ложными суставами БВ ввиду нестабильности первичной фиксации другими конструкциями. Это устройство на протяжении четырех лет используется в нескольких крупных ортопедических центрах федерального значения [56], позволяет добиться сращения у наиболее сложных пациентов, а также снизить процент несращений после реостеосинтеза большого вертела до 10 %.

К недостаткам этой конструкции можно отнести низкую конгруэнтность пластины, невозможность дополнительного моделирования конструкции во время операции, а также сложности в фиксации малых апикальных фрагментов и при многооскольчатом характере перелома вертела.

Заключение

Оперативная техника фиксации фрагмента большого вертела бедренной кости развивалась на протяжении последних более чем 50 лет, и за это время появилось большое количество методик и устройств, которые в руках авторов демонстрировали обнадеживающие результаты, что обычно не подтверждалось при широком внедрении в других клиниках. Отчасти это было связано с коротким периодом освоения, который всегда сопровождается повышенным количеством неудач и осложнений. Период накопления клинического опыта лечения такой редкой патологии по любой из методик занимает несколько лет. За это время появлялись новые конструкции и методики, в которых находили решение накопившиеся на предыдущем этапе задачи и проблемы.

Анализ публикаций показал, что на лидирующие позиции постепенно выходят конструкции, соответствующие специфическим требованиям, которые предъявляет хирургическая фиксация большого вертела.

Исследования показали, что наилучшее крепление устройства-имплантата к большому вертелу бедренной кости получается при сочетании вилки из 2–4 зубцов-«когтей» и углостабильных винтов, причем последние должны не только прошивать сам вертел, но и внедряться в бедренную кость принимающей костной поверхности, подготовленной к сращению с вертелом.

Из вариантов фиксации самой пластины, удерживающей вертел, к бедру наилучшим оказалось перипротезное исполнение тела пластины, с поперечным выносом винтовых отверстий и отклоненными каналами, обеспечивающими интракортикальное введение винтов в обход ножки эндопротеза, поперечный размер которой может в некоторых случаях достигать 20 мм и более.

Опыт показал, что применение кабелей в вертельной зоне в качестве основных средств фиксации малоэффективно и краткосрочно: кабели быстро прорезывают кость за счет атрофии от весьма сильного давления по линии контакта. Поэтому они если и могут быть использованы, то лишь как вынужденное средство и только в качестве дополнения к углостабильной конструкции.

Серьезным вызовом является индивидуальная изменчивость большого вертела при этой патологии, связанная не только с различиями в размерах, но и с грубыми диспластическими изменениями и ятрогенными деформациями, остающимися после корригирующих перивертельных остеотомий. Последние были весьма популярны в конце прошлого века и оставили после себя достаточное количество пациентов, нуждающихся в эндопротезировании с отсечением и рефиксацией большого вертела. Эта проблема должна решаться путем достаточно высокой моделируемости конструкции, то есть выполнять ее следует из пластичного материала, а конструкция должна быть достаточно прочной, чтобы не ломаться при подгибке в операционной.

Кроме этого, проксимальный фиксирующий узел пластины должен иметь такую форму своей поверхности, которая бы создавала минимальные помехи движению сухожильного аппарата вертельной области — содействовала профилактике сухожильно-имплантатного импинджмента. Отчасти это должно быть решено за счет тщательной проработки поверхности вертельной зоны имплантата, которая не должна иметь никаких острых краев, отчасти за счет оптимизации внедряемых в вертел элементов, в которой должен быть минимизирован контакт с сухожилиями.

И наконец, в настоящее время назрела необходимость в проведении объективных исследований в области механики устойчивости фиксации вертела разными современными конструкциями на испытательных машинах в сравнении с классическим способом по T. Paavilainen. Последний может быть взят за эталонный, классический образец минимально допустимой надежности. По-видимому, к последующей клинической апробации смогут быть допущены только устройства, показавшие значимо более высокий результат, чем по T. Paavilainen.

При строгой оценке лучшие из современных конструкций с точки зрения перечисленных функциональных запросов данной локализации пока далеки от идеала. Результаты использования углостабильных пластин для фиксации фрагмента большого вертела выглядят многообещающими. Однако поиск оптимального технического решения данной проблемы продолжается.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Работа проведена на базе ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Минздрава России.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Исследование выполнено в рамках квалификационной работы, утвержденной ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» Минздрава России.

Вклад авторов

И.А. Воронкевич — сбор материала, написание и редактирование рукописи.

Д.Г. Парфеев — редактирование рукописи.

А.И. Авдеев — сбор материала и написание публикации.

Об авторах

Игорь Алексеевич Воронкевич

ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: dr_voronkevich@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8471-8797

д-р мед. наук, заведующий научным отделением лечения травм и их последствий

Россия, 195427, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д.8

Дмитрий Геннадьевич Парфеев

ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Email: parfeevd@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8199-7161

канд. мед. наук, заведующий травматолого-ортопедическим отделением № 1

Россия, 195427, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д.8

Александр Игоревич Авдеев

ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: spaceship1961@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1557-1899

аспирант

Россия, 195427, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д.8

Список литературы

Дополнительные файлы