Том 10, № 2 (2022)

Обоснование. Плечевой сустав обеспечивает наибольшую степень свободы в движении и является одним из наиболее нестабильных и часто вывихиваемых суставов. На его долю приходится почти 50 % всех вывихов крупных суставов. Рецидивирующая нестабильность плечевого сустава, по данным ряда авторов, развивается в 96–100 % у пациентов детского и подросткового возраста. При этом важно точно диагностировать возможные анатомические причины, приводящие к стойкому болевому синдрому, нарушению функции сустава и привычному его вывиху. В то же время симптомы внутрисуставных повреждений плечевого сустава часто бывают недостаточно четкими и диагноз может быть не ясным без применения инструментальных методов исследования.

Цель — сравнить диагностическую ценность клинического обследования и магнитно-резонансной томографии для выявления повреждений суставной губы у подростков с передней нестабильностью плечевого сустава травматического генеза.

Материалы и методы. Ретроспективное исследование включало сравнение результатов клинического обследования и инструментальных методов исследования у 72 подростков (72 плечевых сустава) с привычным вывихом плеча травматического генеза. Возраст обследованных составил от 13 до 17 лет.

В работе были использованы магнитно-резонансный, клинический, артроскопический и статистический методы исследования. Артроскопический метод являлся референтным для оценки чувствительности и специфичности клинического обследования и магнитно-резонансного метода исследования. Определены чувствительность и специфичность с последующей оценкой прогностичности положительного и отрицательного результатов для данных магнитно-резонансной томографии и клинического метода.

Результаты. Данные магнитно-резонансной томографии в нашей работе характеризовались большей чувствительностью и специфичностью с большей статистической значимостью (95,4 и 71,4 %), чем чувствительность и специфичность клинического обследования (79,1 и 60 %). Магнитно-резонансная томография позволяла лучше выявлять повреждения фиброзно-хрящевой губы при травматической нестабильности у подростков в сравнении с клиническим исследованием.

Заключение. Для наиболее качественного предоперационного планирования хирургического лечения подростков с привычным передним вывихом плеча следует обязательно дополнять клиническое обследование инструментальными методами.

Обоснование. В литературе мало внимания уделено исследованию отсроченных реакций чувствительной и двигательной сфер подростков с деформациями позвоночника после оперативного лечения.

Цель — исследовать реакции сенсомоторной системы подростков после хирургической коррекции деформации позвоночника.

Материалы и методы. Проанализирована динамика состояния чувствительной и двигательных сфер в ближайший период после оперативного лечения деформации позвоночника у 21 подростка с идиопатическим сколиозом и у 13 с врожденными деформациями позвоночника. В работе использован комплекс методов глобальной и стимуляционной электронейромиографии. Оценивали амплитуду моторных, рефлекторных потенциалов и интерференционной электромиограммы при максимальном произвольном напряжении мышц нижних конечностей. С помощью эстезиометра исследовали температурно-болевую чувствительность в дерматомах Th₁–S₂. В процессе хирургической коррекции выполнен интраоперационный нейромониторинг с регистрацией моторных вызванных потенциалов мышц нижних конечностей.

Результаты. В начале операционного вмешательства у всех пациентов получены высокоамплитудные хорошо воспроизводимые моторные вызванные потенциалы. В группе пациентов с идиопатическим сколиозом по сравнению с группой с врожденными деформациями преобладало (p > 0,05) спокойное течение оперативного вмешательства без существенных изменений моторных вызванных потенциалов относительно базового уровня (p > 0,05). Количество наблюдений опасного снижения показателей моторных вызванных потенциалов в обеих группах сравнения не превышало 10 %, различия статистически не значимы (p > 0,05). При изучении реакций сенсомоторной системы в ближайшем послеоперационном периоде выявлено увеличение амплитуды М-ответов m. rectus femoris, m. flexsor digitorum brevis, m. gastrocnemius, снижение амплитуды суммарной электромиографии m. rectus femoris. Показатели Н-рефлексов оставались на дооперационном уровне. При анализе температурно-болевой чувствительности обнаружена более выраженная реакция в сравнении с моторным компонентом. Изменения показателей этого вида чувствительности в группах подростков с идиопатическим сколиозом и врожденными деформациями носили противоположный характер. При идиопатическом сколиозе преобладала отрицательная динамика чувствительности, у подростков с врожденными деформациями — положительная. Данный факт обусловлен тем, что величина коррекции основной и компенсаторных дуг деформации в группе обследуемых с идиопатическим сколиозом была больше на 48 % (р = 0,0004) и 51 % (р = 0,011) соответственно.

Заключение. После хирургической коррекции деформаций позвоночника подростков реакции сенсорной системы температурно-болевой чувствительности более выражены, чем моторной сферы.

Обоснование. Методику эпифизеодеза используют для коррекции разновеликости нижних конечностей у детей. Результаты исследования эффективности эпифизеодеза 8-образными пластинами при этой патологии неоднозначны. Прогнозирование коррекции — принципиальное условие применения методик эпифизеодеза.

Цель — определение относительной эффективности методики временного эпифизеодеза 8-образными пластинами для коррекции разновеликости нижних конечностей у детей в зависимости от возраста пациента и эпифизеодезируемого сегмента.

Материалы и методы. В исследование включены данные ретроспективного анализа результатов коррекции разновеликости нижних конечностей методом управляемого роста 94 пациентов. Методика хирургического лечения предусматривала применение двух 8-образных пластин. Рассчитывали относительные показатели, при этом в качестве показателя эффективности лечения определяли разницу процентных соотношений длин эпифизеодезируемого и парного интактного сегментов до эпифизеодеза и на момент завершения лечения методом управляемого роста (удаления металлоконструкций).

Результаты. Максимальная эффективность наблюдалась при эпифизеодезе бедренной кости у детей младшей возрастной группы (изменение на 7,59 % длины кости), минимальная — при эпифизеодезе большеберцовой кости у детей старшей возрастной группы (изменение длины на 2,04 %). Снижение эффективности эпифизеодеза бедренной кости в зависимости от возраста носило линейный характер, при этом разница между показателями эффективности в младшей и средней группах составила 1,85 %, а между средней и старшей — 2,8 %. При эпифизеодезе большеберцовой кости разница между показателями эффективности в младшей и средней возрастных группах составила 2,42 %, а между средней и старшей — 0,34 %.

Заключение. Временный эпифизеодез 8-образными пластинами эффективен при коррекции разновеликости нижних конечностей у детей. Использование полученных нами относительных показателей эффективности в различных возрастных группах позволяет более точно планировать вмешательство и избежать неоправданных операций.

Обоснование. Одно из наиболее актуальных направлений изучения болезни Пертеса — поиск и научное обоснование новых вариантов таргетного медикаментозного воздействия на остеодеструктивные процессы. При этом важным звеном регуляции костного гомеостаза является цитокиновая система, влияющая на процессы дифференцировки и активации остеокластов посредством сигнального пути RANK – RANKL – OPG. Ингибирование биологического действия провоспалительных цитокинов на ранних стадиях асептического некроза представляется перспективным направлением в рамках изучения возможности антирезорбтивной терапии.

Цель — анализ эффективности воздействия моноклональными блокаторами провоспалительных цитокинов на течение асептического некроза головки бедренной кости в модельном эксперименте на крысах линии Вистар.

Материалы и методы. Выполнен модельный эксперимент на малых животных (24 крысы линии Вистар). Всем животным хирургически индуцирован асептический некроз головки бедренной кости. Крысы разделены на четыре группы: первая группа не получала лечение, вторая группа получала терапию моноклональным блокатором IL-6, третья группа — ингибитором связывания TNFα, четвертая группа — моноклональным блокатором IL-1β. Проведены гистологическое, рентгенологическое, биохимическое, иммунологическое исследования.

Результаты. Моноклональные блокаторы биологического действия провоспалительных цитокинов влияли на процессы остеогенеза при манифестации асептического некроза головки бедренной кости. Наиболее благоприятные исходы асептического некроза головки бедренной кости в виде большего сохранения хрящевой, костной структуры зарегистрированы у крыс, получавших терапию моноклональным блокатором провоспалительного цитокина IL-6.

Заключение. Генно-инженерные биологические блокаторы рецепции провоспалительных цитокинов способны воздействовать на асептическое воспаление особенно при манифестации остеодеструкции. Дальнейшее изучение свойств моноклонального блокатор IL-6 является перспективным направлением в исследовании его влияния на нарушения костного метаболизма при процессах остеолизиса.

Обоснование. Лечение детей после перенесенного гематогенного остеомиелита представляет серьезную проблему, подразумевающую комплексное решение. Особенно это касается случаев множественного поражения опорно-двигательного аппарата, когда на первый план выступает задача стабилизации, восстановления и сохранения функции пораженных суставов, а на второй — восстановление длины и коррекция формы пораженных сегментов конечностей. При этом поражение метаэпифизарных зон роста длинных костей в процессе роста ребенка вызывает рецидивы деформации, что приводит к необходимости осуществления этапного и дифференцированного лечения.

Клиническое наблюдение. В работе описано клиническое наблюдение за больным, перенесшим послеродовой эпифизарный диссеминированный остеомиелит с поражением тазобедренных, левого коленного, левого локтевого и правого лучезапястного суставов. После септического состояния сформировались высокие патологические вывихи бедер в результате поражения головок и шеек бедренных костей. Последовательно в 7- и 8-летнем возрасте больному выполнена артропластика тазобедренных суставов с применением деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов, укорачивающих остеотомий бедренных костей. В возрасте 13 лет проведено удлинение левого бедра с коррекцией оси пораженного сегмента нижней конечности. Получен удовлетворительный клинический результат.

Обсуждение. Многие авторы при патологических вывихах бедер воздерживаются или не имеют возможности использовать органосохраняющие хирургические пособия, полагаясь на раннее эндопротезирование. Однако сроки службы собственного сустава и эндопротеза заставляют искать пути продления функциональной пригодности собственного опорно-двигательного аппарата, особенно в период роста ребенка. Именно поэтому применение органосохраняющих вмешательств у детей с последствиями остеомиелита целесообразно даже из этих соображений. Восстановление длины нижней конечности за счет пораженного бедра также возможно и целесообразно без потери стабильности в ранее оперированном тазобедренном суставе при условии его оперативной или консервативной разгрузки.

Заключение. Артропластика тазобедренных суставов с использованием деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов является методом выбора у детей с деструктивными патологическими вывихами бедер после перенесенного остеомиелита с целью восстановления и сохранения функции суставов. Выбор индивидуальной программы реабилитации следует осуществлять с учетом не только деформаций, но и адаптации пораженного сегмента к условиям его функционирования. При полной функциональной адаптации деформированного сегмента конечности его коррекция представляется не первостепенной и в ряде случаев нецелесообразной.

Обоснование. Эритромелалгия — редкое наследственное заболевание, проявляющееся основной триадой симптомов: erythros — покраснение, melos — конечность и algos — боль. Впервые описана американским неврологом S. Weir Mitchell в 1878 г. Клинические проявления заболевания ухудшают физическое и психологическое состояние, что приводит к снижению качества жизни, повышению уровня заболеваемости и смертности. В настоящее время высокоэффективная этиотропная терапия при эритромелалгии не разработана, не достигнут консенсус в стратегии лечения этой категории пациентов, отсутствуют клинические рекомендации по их лечению. Лечение пациентов с эритромелалгией в настоящее время основано на последовательной фармакотерапии с целью подбора наиболее эффективной схемы.

Клиническое наблюдение. Представлен результат хирургического лечения эритромелалгии у 15-летнего подростка с применением инвазивной стимуляции спинного мозга.

Обсуждение. Эритромелалгия остается и в наше время малоизученным заболеванием, этиология и патогенез данного состояния до конца не понятны. Впервые в России у пациента детского возраста с эритромелалгией применена методика инвазивной стимуляция спинного мозга, что обеспечило значительное уменьшение нейропатической боли, восстановление вазомоторной регуляции в виде уменьшения отека и гиперемии.

Заключение. У пациента с длительной и выраженной рефрактерной нейропатической болью, вызванной эритромелалгией, стимуляция спинного мозга оказалась единственной эффективной методикой лечения, ставшей альтернативой симптоматической и лекарственной терапии. Стимуляцию спинного мозга следует рассматривать как один из возможных методов лечения нейропатической боли, связанной с фармакорезистентными формами эритромелалгии.