Percutaneous methods for the treatment of urothelial tumors of the pyelocaliceal system (case report and literature review)

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Уротелиальная карцинома — пятое по распространенности солидное злокачественное новообразование [1]. Большинство (90–95 %) уротелиальных опухолей развивается в нижних мочевыводящих путях, на долю верхних приходится только 5–10 % [1, 2]. Ежегодная заболеваемость в западных странах составляет около 2 случаев на 100 000 населения. Опухоли чашечно-лоханочной системы встречаются примерно в два раза чаще опухолей мочеточника [1]. В 17 % случаев присутствует сопутствующий рак мочевого пузыря [3]. Рецидив опухоли в мочевом пузыре наблюдается у 22–47 % пациентов с уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей (ВМВП), при этом с контралатеральной стороны рецидивы встречаются в 2–6 % случаев [4, 5]. Мультифокальные опухоли составляют примерно 10–20 % [6]. В различных ретроспективных исследованиях сообщается о частоте уротелиальных карцином в 50–59 % для локализаций в полостной системе почки, 25–34 % — в мочеточнике, 7–23 % для ипсилатеральных мультифокальных опухолей [7–9]. В мочеточнике в 70 % опухоли локализуются в дистальном отделе, 25 % — в среднем, 5 % — в проксимальном [10]. На момент постановки диагноза 60 % уротелиальных опухолей ВМВП являются инвазивными (≥pT2) по сравнению с гораздо меньшими значениями (15–25 %) при первичном раке мочевого пузыря, что свидетельствует о высокой агрессивности карцином данной локализации [11]. На это также указывают данные, что около 7 % пациентов с опухолями ВМВП на момент постановки диагноза уже имеют метастатические поражения [12].

Уротелиальный рак ВМВП единственной почки встречается относительно редко. Так, в отделении урологии Первой больницы Пекинского университета с марта 2000 г. по март 2012 г. был ретроспективно оценен 731 пациент с уротелиальным раком ВМВП, из которых только 61 имел уротелиальный рак ВМВП единственной почки, что составляет всего лишь 8,34 % всех больных. В данном крупном одноцентровом исследовании было установлено, что в 31 из 61 случая (50,8 %) уротелиальный рак ВМВП локализовался в полостной системе почек, а в 30 из 61 (49,2 %) — в мочеточнике [13].

Факторы риска развития уротелиального рака ВМВП делятся на неспецифические и специфические. К неспецифическим относят курение табака и различные профессиональные воздействия канцерогенных ароматических аминов, включая бензидин и бета-нафталин [14, 15]. Канцероспецифическими предрасполагающими факторами возникновения уротелиального рака ВМВП являются воздействие на организм мышьяка, полученного при употреблении воды или вдыхании паров, содержащих мышьяк, наиболее часто отмечаемое у женщин по сравнению с мужчинами (2 : 1), а также эндемическая балканская нефропатия, которая связана с длительным воздействием аристолохиевой кислоты, содержащейся в растениях семейства кирказоновые, вызывающей мутацию кодона 139 гена p53 [16–18]. Не менее значимы в патогенезе развития уротелиального рака — синдром Линча (аутосомно-доминантная мутация), повышающий риск развития заболевания более чем в 22 раза [19].

В настоящее время золотым стандартом лечения при уротелиальном раке high-grade ВМВП является радикальная нефроуретерэктомия с резекцией устья ипсилатерального мочеточника. Нефронсберегающее или консервативное лечение пациентов с уротеликальным раком ВМВП рассматривается только при наличии единственной или единственно функционирующей почки [20]. У данного контингента пациентов имеются существенные ограничения к проведению системной химиотерапии. По поводу неоадъювантной химиотерапии данные ограниченны и представлены в большинстве своем ретроспективными исследованиями, но имеются сведения, что неоадъювантная химиотерапия может улучшить результаты лечения по сравнению с ее отсутствием. Поражение почек — частое и значимое осложнение противоопухолевой терапии. Химиотерапевтические препараты зачастую приводят к развитию острого повреждения почек и способны вызывать хроническую болезнь почек у пациентов со злокачественными новообразованиями. Существует ряд факторов риска острого повреждения почек у онкологических пациентов. Их подразделяют на две группы. К системным относят снижение объема циркулирующей крови, инфильтрацию почечной ткани опухолевыми клетками, диспротеинемии, электролитные нарушения. Локальные (почечные) факторы риска следующие: нарушение микроциркуляции, биотрансформация препаратов с образованием активных форм кислорода, высокая концентрация нефротоксичных веществ в проксимальных канальцах и чувствительность последних к ишемии [21]. У пациентов с уротелиальной карциномой единственной почки данные риски не оправданы, поэтому адъювантную системную химиотерапию, как правило, не используют. При этом вариантом адъювантного лечения может выступать местная терапия, которая должна быть предложена только тщательно отобранным пациентам.

В качестве химиотерапевтических агентов применяют те же средства, что и для лечения при уротелиальной карциноме мочевого пузыря [22, 23]. Доставка лекарственных препаратов может осуществляться несколькими способами: антеградно при наличии нефростомы или путем ретроградной инстилляции через мочеточниковый катетер. При данной процедуре описывают ряд осложнений: высокий риск бактериального сепсиса, системной абсорбции при повышении давления в полости органа, возможное развитие обструкции мочеточника с развитием пиеловенозного рефлюкса во время инстилляции/перфузии, невозможность равномерной доставки агента с достижением адекватного времени экспозиции химиопрепарата для обеспечения клинического ответа [24–26]. Результаты применения адъювантной терапии неоднозначны. Так, по данным B. Foerster и соавт. [27], эффективность различных методов введения химиопрепаратов (антеградного, ретроградного, комбинированного) в отношении частоты рецидивирования, прогрессирования, канцероспецифической и общей выживаемости сопоставима, более того, она сравнима с исходами у пациентов, не получавших адъювантной терапии.

При уротелиальном раке ВМВП единственной почки, несомненно, показано органосохраняющее хирургическое лечение. Основными доступами для органосохраняющих методов оперативного лечения становятся трансуретральный и перкутанный. Однако в настоящее время вопрос о выборе хирургической тактики ведения пациентов с опухолью полостной системы единственной почки остается дискутабельным. В качестве примера выбора хирургической тактики мы описываем клинический случай двухэтапного эндоскопического оперативного лечения пациента с уротелиальной карциномой полостной системы единственной правой почки.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

В СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» в январе 2019 г. обратился пациент 73 лет с жалобами на гематурию и тупые тянущие боли в левой поясничной области. Из анамнеза известно, что в 2006 г. была выполнена нефрэктомия слева по поводу почечно-клеточного рака pT2aNoMo. По данным магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием выявлена опухоль лоханки единственной правой почки размером до 35 мм (рис. 1). Учитывая локализацию, размер опухоли и наличие единственной правой почки, пациенту в качестве нефронсохраняющей методики была выполнена перкутанная лазерная резекция опухоли.

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография. Опухоль лоханки правой почки (указана стрелкой)

Fig. 1. Magnetic resonance imaging. Tumor on the right kidney pelvis (indicated by an arrow)

 

Ход операции

Под эндотрахеальным наркозом после катетеризации ипсилатерального мочеточника в положении пациента на животе под ультразвуковым и рентгенологическим контролем произведена пункция полостной системы правой почки через среднюю группу чашек. Пункционный ход бужирован по гидрофильной струне до 28 Ch и установлен кожух Амплатц. С помощью резектоскопа выполнена ревизия полостной системы правой почки, выявлена мелковорсинчатая опухоль лоханки на ножке (рис. 2). Произведена en-block-резекция стенки лоханки с опухолью при помощи тулиевого волоконного лазера FiberLase U2 (рис. 3).

 

Рис. 2. Эндоскопическая картина опухоли почечной лоханки. Мочеточниковый катетер в полостной системе правой почки

Fig. 2. Endoscopic picture of a tumor on the renal pelvis. Ureteral catheter in the cavitary system of the right kidney

 

Рис. 3. Этап резекции стенки лоханки с опухолью с помощью тулиевого лазера единым блоком

Fig. 3. Stage of resection of the pelvis wall with a tumor using a thulium laser in a single block

 

Используемые параметры лазера для резекции: мощность 1,0 Дж, частота 10 Гц. После en-block-резекции удаленная опухоль извлечена наружу при помощи эндоскопических щипцов (рис. 4).

 

Рис. 4. Удаленная опухоль лоханки правой почки

Fig. 4. Tumor removed from the right kidney pelvis

 

Затем выполнена ревизия зоны резецированной ткани, контроль гемостаза (рис. 5).

 

Рис. 5. Участок лоханки после резекции опухолевой ткани

Fig. 5. Pelvic area after tumor tissue resection

 

Оперативное лечение завершено установкой нефростомического дренажа, который был удален на 4-е сутки. Послеоперационный период протекал гладко, пациент был выписан на амбулаторный этап лечения.

По данным патогистологического исследования удаленная опухоль лоханки представляла собой мышечно-неинвазивную уротелиальную карциному high-grade (стадия pT1NoMo). Учитывая отсутствие контралатеральной почки, адъювантную химиотерапию не проводили. При контрольном обследовании в 2021 г. у пациента по данным мультиспиральной компьютерной томографии выявлен рецидив опухоли полостной системы правой почки, на этот раз опухоль размером до 3 см была локализована в проекции верхних групп чашек (рис. 6).

 

Рис. 6. Компьютерная томограмма сагиттального среза правой почки с опухолью (стрелка), в проекции верхних групп чашек

Fig. 6. Computed tomogram of the sagittal section of the right kidney with tumor (arrow), in the projection of the upper groups of calyces

 

Принято решение о повторном оперативном лечении перкутанным доступом. В положении пациента на животе под эндотрахеальным наркозом выполнена пункция полостной системы правой почки через нижнюю группу чашек, пункционный тракт бужирован до 24 Ch и установлен кожух Амплатц. С помощью гибкого видеонефроскопа произведена ревизия полостной системы правой почки, в проекции зоны предыдущей резекции опухоли отмечается рубцово-измененная стенка лоханки, в области рубца рецидива новообразования не выявлено. При дальнейшей ревизии полостной системы правой почки в проекции верхних групп чашек выявлена крупная опухоль крупноворсинчатой структуры на широком основании (рис. 7). Выполнить ее резекцию не представлялось возможным из-за острого угла «атаки» и невозможности адекватно провести инструмент в верхнюю группу чашек. Принято решение о применении дополнительного перкутанного доступа в проекции верхних групп чашек. Под ультразвуковым и визуальным контролем прецизионно был произведен второй доступ в верхнюю группу чашек вблизи с новообразованием (рис. 8).

 

Рис. 7. Опухоль полостной системы правой почки, расположенная в проекции верхних групп чашек

Fig. 7. Tumor of the cavitary system of the right kidney located in the projection of the upper groups of calyces

 

Рис. 8. Прецизионный доступ в верхнюю группу чашек правой почки под эндоскопическим контролем: а — кончик пункционной иглы 18G; b — струна проводник в полостной системе почки

Fig. 8. Precision access to the upper group of calyces of the right kidney under endoscopic control: a, tip of the puncture needle 18G; b, string conductor in the pelvicalyceal system of the kidney

 

Произведено бужирование пункционного хода до 28 Ch, в почечную лоханку заведен резектоскоп. Учитывая размер новообразования и его широкое основание было принято решение выполнить резекцию новообразования инструментом с биполярной подачей энергии (рис. 9).

 

Рис. 9. Этап резекции опухоли полостной системы почки с применением биполярного вида энергии

Fig. 9. Stage of resection of the tumor of the pelvicalyceal system of the kidney with a bipolar type of energy

 

После резекции новообразования произведен тщательный гемостаз. В оба перкутанных тракта в проекции нижней и верхних групп чашек установлены нефростомическе дренажи — катетеры Фолея 16 Ch. Мы отдаем предпочтение катетеру Фолея для использования в качестве нефростомы, так как наличие баллона дает возможность обеспечения дополнительного механического гемостаза. Послеоперационный период протекал без особенностей, нефростомические дренажи удалены на 4-е и 5-е сутки. Гистологическое заключение: «Инфильтративная уротелиальная карцинома high-grade. Инвазия опухоли в подслизистый слой. Мышечная оболочка без опухолевого поражения (pT1)».

ОБСУЖДЕНИЕ

Каждый из представленных доступов для малоинвазивного лечения пациентов с уротелиальной карциномой имеет свои показания. Трансуретральную фибронефроскопию имеет смысл рассматривать в качестве органосохраняющего лечения только при опухолях размером до 1,5 см. Ретроградную уретеропиелоскопию можно выполнять как жесткими, так и гибкими инструментами. Однако при использовании жесткого инструмента полноценная ревизия полостной системы почки невозможна [28]. Основными преимуществами трансуретрального доступа являются наименьшая инвазивность среди всех нефронсберегающих методик и возможность поддержания «замкнутой системы», что может снизить риск распространения опухоли [29]. Однако при трансуретральной фибронефроскопии по сравнению с чрескожным лечением имеются существенные недостатки. Маленький размер инструментов, относительно узкий рабочий канал со слабым ирригационным потоком и ограниченный обзор операционного поля делают трансуретральный доступ технически сложным. К другим недостаткам можно отнести затруднение доступа к опухолям нижнего полюса и вероятность нисходящей опухолевой имплантации. Относительно частые осложнения трансуретрального доступа — перфорации (1–4 %) и стриктуры мочеточника (4,9–13,6 %) [30]. По мнению ряда авторов, предпочтительнее использовать гольмиевый или тулиевый лазеры благодаря их способности иссекать опухолевую ткань с достижением хорошего гемостаза [31–33]. В описываемом нами случае мы сочли оптимальным использование перкутанного доступа в связи с большим размером опухоли. Перкутанный метод лечения можно использовать при low-grade или неинвазивных опухолях полостной системы почки больших размеров. Она позволяет в отличие от ретроградных методик обеспечить директивный доступ к новообразованию, к тому же безусловное преимущество состоит в отсутствии ограничений в размерах опухоли и возможность использования биполярной или лазерной энергии для резекции. При выборе источника энергии и инструмента следует отталкиваться от ширины основания карциномы. Для папиллярных опухолей с узким основанием предпочтительным методом будет лазерная en-block-резекция [34, 35]. Однако новообразования с широкой ножкой нуждаются в лучшем гемостатическом контроле, которого с большей вероятностью позволяет достичь моно/биполярная петлевая коагуляция. Немаловажным критерием эффективного лечения считается место пункции, определяемое локализацией опухоли: при расположении новообразования в чашечках рекомендуется директивная пункция, при расположении в лоханке и верхней трети мочеточника предпочтительна пункция верхней или средней группы чашечек, что позволяет свободно перемещать эндоскоп вдоль лоханки и по ходу мочеточника. Тем не менее при подобных процедурах существует высокий риск перфорации и диссеминации опухоли [36].

ВЫВОДЫ

Наш опыт выполнения данных оперативных вмешательств продемонстрировал необходимость в наличии широкого и высокотехнологичного арсенала урологического инструментария, учитывая особенности локализации опухоли, ее характера и размера. Современные урологические клиники при работе с такой патологией, как переходно-клеточная карцинома верхних мочевыводящих путей, должны располагать источниками лазерной, моно-/биполярной энергии, а также гибкими нефроскопами для проведения максимально эффективного и персонализированного лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript and photos.

About the authors

Sergey V. Popov

Clinical Hospital of St. Luke; Kirov Military Medical Academy

Email: doc.popov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2767-7153
SPIN-code: 3830-9539

Dr. Sci. (Med.), Chief Physician; Professor of the Urology Department

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Igor N. Orlov

Clinical Hospital of St. Luke; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: doc.orlov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5566-9789
SPIN-code: 2116-4127

Cand. Sci. (Med.), MD, Urologist, Deputy Chief physician for medical affairs, Assistant professor of the Department of Urology

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Murad M. Suleimanov

Clinical Hospital of St. Luke

Email: doc.suleimanov@gmail.com
SPIN-code: 1452-0359

Cand. Sci. (Med.), MD, Urologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Timur M. Topuzov

Clinical Hospital of St. Luke

Email: ttopuzov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5040-5546
SPIN-code: 8468-4547

Cand. Sci. (Med.), MD, Urologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Mark A. Perfiliev

Clinical Hospital of St. Luke

Email: perfilevmark@outlook.com
ORCID iD: 0000-0002-3723-8157
SPIN-code: 9366-5714

Urologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Vladislav Yu. Gavrilov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: 8vladgavr45@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4051-2329
SPIN-code: 1850-0156

Student

Russian Federation, Saint Petersburg

Ilya D. Mayorov

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: ilmayorov@ya.ru
ORCID iD: 0000-0003-3142-6488
SPIN-code: 2760-7660

Student

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files