Тулиевая лазерная энуклеация предстательной железы (ThuLEP): оценка эффективности и безопасности у пациентов с объемом предстательной железы более 80 см3

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — одно из наиболее частых заболеваний мужчин старшей возрастной группы и основная причина развития у них симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП). В возрасте старше 60 лет клинические проявления ДГПЖ развиваются у более половины мужчин [1, 2]. Значимость ДГПЖ обусловлена не только ее высокой распространенностью, но и существенным снижением качества жизни и высоким риском развития осложнений [3, 4]. Медикаментозная терапия является первой линией лечения пациентов с ДГПЖ, однако при ее неэффективности, наличии выраженной инфравезикальной обструкции или развитии осложнений показано хирургическое лечение [5]. У пациентов старшего возраста необходимость оперативного вмешательства повышается — если в возрасте 60 лет доля таких пациентов составляет около 30 %, то к 80 годам увеличивается практически вдвое [6, 7]. Длительное время золотым стандартом лечения ДГПЖ считается монополярная трансуретральная резекция простаты, однако при ее выполнении при объеме предстательной железы более 80 см³ увеличивается риск развития осложнений [5]. Для хирургического лечения ДГПЖ больших размеров были предложены и успешно применяются биполярная плазмокинетическая трансуретральная резекция, электровапоризация, лазерная гольмиевая и тулиевая энуклеация, лапароскопическая и робот-ассистированная аденомэктомия [4, 8–10]. Все эти методы лечения используются в урологической практике, однако каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Эффективность и безопасность различных оперативных вмешательств для лечения ДГПЖ больших размеров до сих пор остаются предметом дискуссий.

В последние годы в лечении пациентов с ДГПЖ широко используются лазерные хирургические технологии. Первой из них стала методика вапоризации («испарения») ткани простаты, затем стали выполнять энуклеацию предстательной железы и комбинировать эти два метода. Использование методов марцелляции позволило проводить лазерную энуклеацию при больших объемах простаты [11, 12]. Энуклеация предстательной железы с помощью тулиевого лазера, или тулиевая лазерная энуклеация (англ. Thulium laser enucleation of the prostate — ThuLEP), была впервые предложена в 2009 г. F. Imkamp и соавт. [13] и с тех пор была внедрена во многих урологических центрах по всему миру. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) 2022 г. ThuLEP рассматривается как возможная альтернатива трансуретральной резекции и гольмиевой лазерной энуклеации предстательной железы (HoLEP) у пациентов с СНМП средней и тяжелой степени [14]. При этом многие вопросы относительно выполнения ThuLEP у больных ДГПЖ, в частности, при больших размерах предстательной железы, остаются неясными.

Цель — оценка эффективности и безопасности ThuLEP у больных ДГПЖ с объемом предстательной железы более 80 см³.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 75 пациентов с ДГПЖ, которые находились на лечении в урологическом отделении СПб ГБУЗ «Городская больница № 15», являющемся клинической базой кафедры урологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в период с ноября 2019 г. по октябрь 2021 г. Возраст наблюдаемых пациентов составил от 64 до 83 лет (в среднем 70,4 года), при этом старше 70 лет было 45 (60 %) пациентов. У 7 (6,7 %) больных по поводу острой задержки мочи ранее были установлены цистостомический дренаж или уретральный катетер.

Критериями включения в настоящее исследование были наличие показаний к оперативному лечению ДГПЖ (рецидивирующая задержка мочеиспускания, выраженная инфравезикальная обструкция, камни мочевого пузыря, интермиттирующая макрогематурия, гидронефроз, обусловленный ДГПЖ, с/без хронической болезни почек, большое количество остаточной мочи, неэффективность предшествующей медикаментозной терапии), объем предстательной железы >80 см³, наличие умеренных и выраженных СНМП (IPSS >7 баллов, Qol >2 баллов). Критерии невключения в исследование: острые или активная фаза хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых и половых органов, подозрение на рак предстательных железы, мочевого пузыря и других органов мочеполовой системы, оперативные вмешательства на нижних мочевых путях и предстательной железе в анамнезе.

Объем предстательной железы у наблюдаемых пациентов находился в диапазоне от 80 до 215 см³ и в среднем составил 123,9 см³. Наличие ДГПЖ больших размеров сопровождалось выраженными СНМП и значимым ухудшением качества жизни: средний балл по анкете IPSS в среднем составил 24,6 балла, а показатель качества жизни по шкале QoL — 4,17 балла.

Всем включенным в исследование пациентам была выполнена ThuLEP c помощью тулий-волоконного лазера FiberLase U1 (ООО НТО «ИРЭ-Полюс», Россия) мощностью 120 Вт. Во время оперативного вмешательства применяли двух- или трехдолевую технику энуклеации простаты, после чего простатическая ткань подвергалась морцелляции. Трехдолевым способом был прооперирован 41 (54,6 %) пациент, двухдолевым — 34 (45,4 %).

Технику трехдолевой энуклеации использовали при больших размерах средней доли предстательной железы, в остальных случаях применяли двухдолевой способ. При трехдолевой технике разрез лазером начинали в положениях 5 и 7 ч условного циферблата. Затем разрезы углубляли до капсулы и продолжали от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка. Впоследствии оба разреза соединяли вместе, очерчивая капсулу на всем протяжении. Использовали механическое отделение долей от капсулы с помощью лазера и тубуса резектоскопа. После этого делали 12-часовой разрез и боковые доли рассекали от 12 до 3 ч условного циферблата путем отделения их от капсулы с использованием только лазерной энергии. После того как 3- и 5-часовые желоба были рассечены, они соединялись, и доля отделялась от капсулы. Ту же процедуру производили в положении от 7 до 9 ч. Средняя мощность лазера была установлена на уровне 60 Вт, энергия импульса составляла 1,5 Дж. Для ирригации использовали обычный 0,9 % раствор натрия хлорида. В конце операции доли морцеллировали. При двухдолевой технике вместо 5- и 7-часового разрезов использовали 6-часовой. В остальном процедура сходна с описанной выше. После операции пациентам устанавливали уретральный катетер Foley 22 Ch.

На дооперационном этапе все пациенты прошли комплексное урологическое обследование, включавшее сбор жалоб и анамнеза, лабораторное обследование с оценкой уровня онкомаркеров рака предстательной железы, урофлоуметрию, а также трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы или магнитно-резонансную томографию малого таза. Все пациенты, за исключением тех, у кого мочевой пузырь дренировался цистостомическим дренажом или уретральным катетером, перед операцией заполняли опросники IPSS и Qol. Контрольные обследования проводили через 3 и 6 мес. после операции. В эти сроки оценивали состояние пациентов с помощью опросников IPSS и QoL, выполняли урофлоуметрию и трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы. 35 пациентов с сохраненной эректильной функцией заполняли опросник МИЭФ-5 до операции, а также через 3 и 6 мес. после нее.

Подавляющее большинство включенных в настоящее исследование пациентов страдали сопутствующими заболеваниями разной степени тяжести. У 37 (49,3 %) диагностирована ишемическая болезнь сердца, у 33 (44 %) — гипертоническая болезнь, у 11 (14,6 %) — цереброваскулярная болезнь, в том числе с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. Только у 6 (8 %) человек при обследовании не выявлено какой-либо сопутствующей патологии. Пациенты проходили тщательную предоперационную подготовку. Больные, получающие антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, перед операцией были осмотрены кардиологом с целью коррекции дозировок и возможным переводом на низкомолекулярный гепарин. Среди наблюдаемых нами пациентов коррекция антикоагулянтной терапии потребовалась 32 (42,7 %) пациентам.

Статистическую обработку результатов исследования проводили в программе Statistica v.10.0. Для описания количественных переменных использовали среднее арифметическое значение (М) и стандартное отклонение от среднего арифметического значения (σ), качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (процентами). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Тулиевая лазерная энуклеация предстательной железы (ThuLEP) была выполнена всем 75 включенным в исследование пациентам. Продолжительность оперативного вмешательства составляла от 57 до 135 мин (в среднем 84,7 мин). Систему орошения отключали в первые сутки после операции. Длительность катетеризации в среднем составила 2,8 сут. Средний койко-день, проведенный после операции, составил 3,1 сут. Как правило, пациентов выписывали на следующие сутки после удаления уретрального катетера. Ни одному пациенту не потребовалось проведения гемотрансфузии, а также повторного оперативного вмешательства с целью коагуляции сосудов ложа предстательной железы. Частота интра- и ранних послеоперационных осложнений была низкой (см. таблицу). У 3 (4 %) пациентов во время марцелляции возникло поверхностное повреждение стенки мочевого пузыря, которое потребовало коагуляции места травматизации. Ни в одном случае не зарегистрировано перфорации мочевого пузыря, травматизации устьев мочеточников или синдрома водной интоксикации организма (ТУР-синдрома). У 2 (2,7 %) пациентов отмечено нарушение оттока мочи в связи с обтурацией уретрального катетера кровяным сгустком. Гипертермия в раннем послеоперационном периоде зарегистрирована только у 7 (9,3 %) пациентов, при этом температура тела не поднималась выше 38,4 °C. Средняя продолжительность оперативного вмешательства у этих больных была больше, чем у пациентов без гипертермии (113 ± 12,4 мин). После проведения антибактериальной терапии согласно результатам бактериологического посева мочи у всех пациентов температура нормализовалась в первые двое суток после операции. Случаев гнойно-септических осложнений у пациентов не отмечено. У 2 (2,7 %) пациентов после удаления уретрального катетера возникла острая задержка мочи, вероятнее всего обусловленная отеком области энуклеации. Этим пациентам потребовалась повторная установка уретрального катетера с назначением противовоспалительной терапии. После удаления уретрального катетера через 2 сут у обоих больных наблюдалось восстановление самостоятельного мочеиспускания. Ни у кого после удаления катетера не отмечено недержания мочи. Все зафиксированные осложнения относились к I и II группам по шкале Clavien – Dindo, осложнений III–V степени не было ни у одного пациента. В одном случае (1,3 %) в связи с ухудшением качества мочеиспускания через 3 мес. после операции при уретроцистоскопии был диагностирован склероз шейки мочевого пузыря.

 

Таблица. Интра- и ранние послеоперационные осложнения ThuLEP (n = 75)

Table. Intra- and early postoperative complications of ThuLEP (n = 75)

Осложнение	Лечение	Частота осложнений (n = 75)
Осложнения I группы по шкале Clavien – Dindo
Нарушение оттока мочи в связи с обтурацией уретрального катетера кровяным сгустком	Промывание уретрального катетера	2 (2,7 %)
Повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря	Коагуляция области повреждения, установка уретрального катетера	3 (4 %)
Осложнения II группы по шкале Clavien – Dindo
Послеоперационная гипертермия	Антибактериальная терапия	7 (9,3 %)
Острая задержка мочи	Повторная катетеризация мочевого пузыря	2 (2,7 %)

 

После оперативного лечения отмечено существенное снижение выраженности СНМП, о чем свидетельствовала динамика общего балла по опроснику IPSS. Если до операции значение данного показателя составляло 25,4 ± 5,3 балла, то через 3 мес. после операции — 7,2 ± 2,2 балла (p = 0,002), а через 6 мес. — уже 4,1 ± 1,9 (p = 0,001) (рис. 1).

 

Рис. 1. Динамика изменения общего балла по опроснику IPSS у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после ThuLEP (n = 75)

Fig. 1. Dynamics of changes in IPSS in patients with benign prostatic hyperplasia after ThuLEP (n = 75)

 

Уменьшение интенсивности СНМП сопровождалось улучшением качества жизни. Так, значение показателя QoL до операции составило 4,2 ± 0,5, через 3 мес. после операции — 3,2 ± 0,7, а через 6 мес. — 2,4 ± 0,7 (p < 0,05). Изменение качества жизни у наблюдаемых больных после операции представлено на рис. 2.

 

Рис. 2. Динамика изменения качества жизни по шкале QoL у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после ThuLEP (n = 75)

Fig. 2. Dynamics of changes in the quality of life according to the QoL scale in patients with benign prostatic hyperplasia after ThuLEP (n = 75)

 

Выполнение ThuLEP способствовало улучшению оттока мочи из мочевого пузыря, о чем свидетельствовала динамика урофлоуметрических показателей. Максимальная скорость мочеиспускания (Q_max) до операции составляла 7,1 ± 1,4 мл/с, через 3 мес. после операции значение этого показателя равнялось 19,5 ± 6,3 мл/с, а через 6 мес. — 24,5 ± 8,2 мл/с (p = 0,012) (рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика изменения максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после ThuLEP (n = 75)

Fig. 3. Dynamics of change in maximum urine flow rate (Q_max) in patients with benign prostatic hyperplasia after ThuLEP (n = 75)

 

На улучшение опорожнения мочевого пузыря после ThuLEP указывало также снижение объема остаточной мочи у оперированных больных. Перед проведением оперативного вмешательства величина этого показателя составила 114 ±74,3 мл, через 3 мес. после операции — 23 ± 9,8 мл, а через 6 мес. — 14,2 ± 4,3 мл (p = 0,001). Таким образом, выявлено достоверное значительное снижение объема остаточной мочи после операции по сравнению с исходными данными (рис. 4).

 

Рис. 4. Динамика изменения объема остаточной мочи у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после ThuLEP (n = 75)

Fig. 4. Dynamics of change in residual urine volume in patients with benign prostatic hyperplasia after ThuLEP (n = 75)

 

Динамика изменения суммы баллов по шкале МИЭФ-5 после операции у пациентов с сохраненной эректильной функцией представлена на рис. 5. Как видно из приведенных данных, через 3 и 6 мес. после операции достоверного изменения среднего балла не произошло, то есть после операции не было ни улучшения, ни ухудшения половой функции.

 

Рис. 5. Динамика изменения суммы баллов МИЭФ-5 у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после ThuLEP (n = 75)

Fig. 5. Dynamics of changes in the sum of IIEF-5 points in patients with benign prostatic hyperplasia after ThuLEP (n = 75)

 

Результаты исследования показывают, что после выполнения ThuLEP пациентам с ДГПЖ больших размеров достоверно снижается выраженность расстройств мочеиспускания, повышается качество жизни и улучшается отток мочи из мочевого пузыря. Об этом свидетельствует динамика показателей IPSS, QoL, Q_max и объема остаточной мочи. Изменения оказались достоверными и отмечались по крайней мере в течение 6 мес. после операции.

Результаты исследования подтверждают полученные другими авторами данные о высокой клинической эффективности и безопасности тулиевой лазерной энуклеации предстательной железы [15–18]. Использование тулиевого лазера в хирургии предстательной железы основано на его физических свойствах. Центральная длина волны тулиевого лазера регулируется в диапазоне от 1,75 до 2,22 мкм, что точно соответствует пику поглощения воды в тканях при 1,92 мкм. Это качество предполагает наиболее высокое поглощение энергии на поверхности ткани. Благодаря данному преимуществу тулиевый лазер справляется с вапоризацией и гемостазом. В этой связи ThuLEP при операциях по поводу ДГПЖ характеризуется минимизацией кровопотери и высокой скоростью резекции ткани предстательной железы [16]. Эти обстоятельства особенно важны при хирургических вмешательствах у пациентов с большими размерами предстательной железы, в которых отмечается более выраженный кровоток [19]. Установка для выполнения ThuLEP характеризуется компактностью, низким уровнем шума, меньшей стоимостью по сравнению с гольмиевым лазером, а также отсутствием необходимости в водяной системе охлаждения и переоборудования розеток в операционной. Ряд исследований также показал, что гистологический анализ материала после тулиевой лазерной трансуретральной резекции предстательной железы менее подвержен деструкции, что позволяет производить более точную диагностику вероятного рака предстательной железы [20].

Таким образом, ThuLEP простаты обеспечивает хорошие функциональные результаты в послеоперационном периоде, имеет значимые преимущества по сравнению с открытой аденомэктомией и трансуретральной резекцией предстательной железы, включающие более короткое время катетеризации мочевого пузыря и пребывания в больнице, меньший объем кровопотери, более низкую частоту осложнений и повторных операций, высокий реабилитационный потенциал. Данный метод также можно успешно использовать у пожилых пациентов со множеством сопутствующих заболеваний благодаря своей малотравматичности и обеспечению хорошего гемостаза, в том числе у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию.

ВЫВОДЫ

Результаты проведенного исследования показали высокую клиническую эффективность и безопасность применения ThuLEP ДГПЖ у пациентов с большими размерами предстательной железы. Целесообразно более широкое использование ThuLEP для хирургического лечения больных ДГПЖ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Этическое утверждение. Участники исследования были проинформированы о целях и методологии исследования и добровольно предоставили письменное согласие на свое участие.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Ethics approval. The study participants were informed about the objectives and methodology of the study and voluntarily provided written consent for their participation.

Об авторах

Николай Юрьевич Костенков

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова; Городская больница № 15

Email: drkostenkov@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8246-8798
SPIN-код: 2041-8837

аспирант, врач-уролог

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; Санкт-Петербург

Сальман Хасунович Аль-Шукри

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Email: alshukri@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4857-0542
Scopus Author ID: 6506423220

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой урологии

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Рефат Эльдарович Амдий

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Email: r.e.amdiy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1305-5791
SPIN-код: 2399-7041
Scopus Author ID: 6506347944

д-р мед. наук, профессор кафедры урологии

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Евгений Станиславович Невирович

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова; Городская больница № 15

Email: enevirovich@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8427-5092
SPIN-код: 9362-4145

канд. мед. наук, доцент кафедры урологии; заведующий урологическим отделением

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; Санкт-Петербург

Илья Николаевич Ткачук

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова; Городская больница № 15

Email: tkachuk2@yandex.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры урологии, врач-уролог

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; Санкт-Петербург

Андрей Викторович Новицкий

Городская больница № 15

Автор, ответственный за переписку.
Email: b15@zdrav.spb.ru

д-р мед. наук, главный врач

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Список литературы

Дополнительные файлы