Operatsiya Marmara pri varikotsele u podrostkov

Abstract

Full Text

Актуальность. Методы хирургического лечения варикоцеле у детей и взрослых разнообразны, но ни один из них не гарантирует отсутствия рецидива или осложнений (гидроцеле, атрофия яичка). Микрохирургическая варикоцелэктомия подпаховым доступом была впервые предложена Dr. Joel L. Marmar в 1985 г. На данный момент операция является «золотым стандартом» для лечения варикоцеле у взрослых пациентов. Цель исследования - улучшение результатов лечения идиопатического левостороннего варикоцеле у детей и подростков путем внедрения и оптимизации микрохирургической варикоцелэктомии подпаховым доступом. Материалы и методы. В НИИ НДХиТ в период 2014-2018 гг. было выполнено 315 операций Мармара пациентам мужского пола в возрасте 10-17 лет с диагнозом «левостороннее варикоцеле». Показаниями к хирургическому лечению варикоцеле являлись клинические и ультразвуковые признаки орхопатии. К клиническим проявлениям относились жалобы ребенка на боль, тяжесть в мошонке, варикозно расширенные вены заполняли всю левую половину мошонки. Ультразвуковые признаки наблагоприятного течения заболевания - венозный рефлюкс при допплеровском исследовании, положительная проба Вальсальвы, снижение индекса резистентности, уменьшение объема яичка (по сравнению со здоровым на 10 % и более). Операцию проводили под оптическим увеличением (×4,5). Несколько дистальнее наружного пахового кольца выполняли поперечный разрез кожи длиной не более 2 см. Рассекали подкожно-жировую клетчатку и фасцию Скарпы. С помощью зажима Бэбкока семенной канатик выводили в рану. Для фиксации семенного канатика под него подводили крючок Фарабефа. Вскрывали наружную и внутреннюю фасции семенного канатика. Для устранения спазма сосудов и выявления тестикулярной артерии рану орошали 3 % раствором папаверина гидрохлорида. Перевязывали все вены мышцы, поднимающей яичко, все вены семенного канатика, кроме вены семявыносящего протока (по оригинальной методике - производится перевязка вен семявыносящего протока диаметром более 2 мм), с помощью нерассасывающихся нитей 0/4. Производили надавливание на мошонку для выявления нелигированных вен. Операцию заканчивали послойным ушиванием раны с внутрикожным швом рассасывающейся нитью. Средняя длительность операции составила 15 ± 10 минут. Результаты исследования. Катамнестическое обследование пациентов проводили в разные сроки после операции (через 1, 3, 6 месяцев, 1 год, 4 года), было осмотрено 240 пациентов. Жалоб не было, осмотр выявил хороший косметический результат, варикозно расширенные вены в мошонке не пальпировались, проба Вальсальвы была отрицательной. УЗИ мошонки с допплерографией проводили всем пациентам, в 4 случаях (1,2 %) был выявлен рефлюкс венозной крови при пробе Вальсальвы, расширенные более чем 3,5 мм и деформированные (извитые) вены гроздевидного сплетения, что было расценено как рецидив варикоцеле. Послеоперационные осложнения развились у 10 (3,2 %) пациентов на этапе внедрения методики - атрофия яичка в одном случае (0,31 %), один случай гипотрофии яичка (0,31 %), гидроцеле у 8 пациентов (2,53 %). Был проведен тщательный анализ причин осложнений и рецидивов. Пациентам с рецидивами проведена флебография с эндоваскулярной окклюзией - выявлены венозные коллатерали яичковой вены как причина рецидива. Гипотрофия яичка, по нашему мнению, развилась в результате перевязки вен семявыносящего протока, что привело к венозному блоку коллатералей и, как следствие, застойному повреждению яичка. Атрофия яичка, на наш взгляд, была вызвана перевязкой тестикулярной артерии и повреждением артерии семявыносящего протока во время лигирования вен семявыносящего протока. Послеоперационная водянка яичка развивалась в случаях невозможности селективной перевязки вен семенного канатика при их множественных переплетениях, когда не представлялось возможным выделить и сохранить лимфатические сосуды. На собственном опыте более 300 операций мы пришли к выводу, что сохранение вены семявыносящего протока не является причиной рецидива варикоцеле, а наоборот способствует восстановлению венозного оттока от яичка. Выводы. Подведя предварительные итоги внедрения операции Мармара в НИИ НДХиТ у подростков, мы признали ее методом выбора. Наш опыт демонстрирует меньшую частоту осложнений и рецидивов по сравнению с другими операциями при варикоцеле. К преимуществам операции Мармара относятся техническая простота доступа, малоинвазивность вмешательства. Данная операция является экономически выгодной по сравнению с лапароскопическими и эндоваскулярными операциями.