Opyt laparoskopicheskogo lecheniya konkrementov mochetochnika

Abstract

Full Text

Введение. Во всем мире осложнения мочекаменной болезни занимают лидирующие позиции среди причин экстренной госпитализации пациентов в отделениях урологического профиля. В большинстве случаев к возникновению острого состояния приводит камень, расположенный в мочеточнике. Согласно существующим рекомендациям основных мировых урологических ассоциаций нет разногласий в выборе метода борьбы с камнями размером до 10 мм. В зависимости от уровня расположения камня в мочеточнике и его плотности будет отдано предпочтение дистанционной ударно-волновой литотрипсии или контактной уретеролитотрипсии. Совершенно по-другому складывается ситуация с крупными камнями, особенно плотностью выше 1200 HU. Эффективность дистанционных и эндоскопических методов существенно снижается, в то время как частота осложнений растет. Выгодной альтернативой становится лапароскопическая уретеролитотомия. Цель - оценить эффективность лапароскопического удаления конкрементов мочеточника различной локализации. Материалы и методы. Проведено ретроспективное одноцентровое исследование 43 случаев лапароскопического удаления камней мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, зарегистрированных в СПбГБУЗ «Александровская больница» за период с января 2013 по декабрь 2017 г. Среди 43 больных было 12 (28 %) женщин и 31 (72 %) мужчина в возрасте от 26 до 70 лет (48,8 ± 12,1 года). У 16 пациентов были камни справа, у 27 - слева. По локализации: нижняя треть - 2 больных, средняя треть - 12, верхняя треть - 28. Размеры камней были от 10 до 28 мм. Плотность конкрементов варьировала от +1350 HU до +1875 HU. Всем пациентам выполняли трансперитонеальный доступ. Использовали три троакара (один - 10 мм и два по 5 мм). Мочеточниковый стент 16 больным устанавливали ретроградно, а 17 пациентам - через операционный дефект мочеточника. У 8 пациентов мочеточниковый стент был установлен до оперативного вмешательства. Время операции составило от 45 до 325 минут (113,9 ± 56,5 минуты). Результаты. Камни мочеточника были полностью удалены у 41 пациента (stone free rate). У двоих больных во время операции конкременты мигрировали в полостную систему почки (выполнен уретеролиз), в дальнейшем данным пациентам выполнена контактная ретроградная пиелолитотрипсия. Осложнения были диагностированы у 8 (18,6 %) пациентов. Интраоперационные осложнения наблюдались в 2 случаях (4,6 %). В связи с выраженным рубцовым процессом в паранефральной и парауретеральной клетчатке, а также ввиду технических трудностей при мобилизации мочеточника была выполнена хирургическая конверсия. В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 6 пациентов. У одного больного обострился хронический пиелонефрит. На фоне антибактериальной терапии активность воспалительного процесса в мочевыводящих путях стихла на четвертые сутки. У другого пациента была выполнена релапароскопия с гемостазом по поводу диффузного кровотечения из вен жировой клетчатки забрюшинного пространства. У четверых (9,3 %) пациентов осложнения были обусловлены неадекватным дренированием верхних мочевыводящих путей - при установке мочеточникового стента дистальный конец не был выведен в мочевой пузырь, что вызвало частичную обструкцию мочеточника (во всех случаях почечный стент устанавливали антеградно). Троим из них была выполнена уретероскопия и низведение мочеточникового стента. Последнему из этих четверых пациентов по поводу уриномы потребовалось повторное хирургическое лечение в объеме ревизии забрюшинного пространства, дренирования мочевого затека и нефростомии. Длительность госпитализации составила 12,57 ± 4,06 дня (6-23 дня), длительность послеоперационного периода - 7,7 ± 4,1 дня (4-21 день). Выводы. Лапароскопическая уретеролитотомия является достойным альтернативным методом удаления камней мочеточников различной локализации, размер которых превышает 10 мм, а плотность более 1200 HU. За одно оперативное вмешательство 95,3 % пациентов были избавлены от конкрементов. Малая инвазивность доступа обеспечивает скорую активизацию и реабилитацию больных.