Full Text

Введение Длительный болевой синдром, задержка в восстановлении перистальтической активности желудочно-кишечного тракта, а также легочные и тромбоэмболические осложнения являются известными и распространенными проблемами, следующими за хирургическими вмешательствами, сопровождающимися удалением мочевого пузыря и выполнением расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекции [1, 2]. Ранние, то есть развивающиеся в течение первых четырех недель поcле операции осложнения, по данным различных авторов, встречаются у 20-58 % пациентов, перенесших цистэктомию [1-8]. Одной из наиболее часто встречающихся проблем у данной категории больных является нарушение функции пищеварительного тракта в виде продленного пареза кишечника [9, 10]. Важными составляющими факторами, приводящими к задержке в восстановлении полноценной кишечной перистальтики, является хирургически индуцированная продуктивная воспалительная реакция, которая возникает между кишечником и деперитонизированной стенкой таза [9, 11]. Следующая за этим адгезия петель тонкой кишки препятствует полноценной кишечной перистальтике, вызывает механическую обструкцию, боль, и, как следствие, является причиной задержки в активизации пациентов с увеличением обусловленных этим обстоятельством послеоперационных осложнений, таких как легочные ателектазы, пневмонии, тромбозы вен нижних конечностей и таза и легочные тромбоэмболии [5, 12, 13]. В настоящем исследовании мы оценили влияние восстановления париетальной брюшины боковых стенок таза после операций, сопровождающихся цистэктомией с расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекцией, на различные характеристики раннего послеоперационного периода [6]. Материал и методы За период с 2007 года по 2011 год обследованы 143 пациента, которым запланирована цистпростатэктомия или передняя эвисцерация малого таза с расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекцией по поводу инвазивного рака мочевого пузыря или местно-распространенного онкогинекологического заболевания. В настоящее исследование вошли 73 пациента пожилого и старческого возраста. Возраст больных находился в диапазоне от 55 до 86 лет и составил в среднем 70,5 лет. Пациенты были разделены на две группы. В первой группе операцию заканчивали перитонизацией боковых стенок таза (n = 37), во второй - без восстановления брюшины (n = 36). Предоперационные характеристики пациентов обеих групп были сопоставимыми и представлены в таблице 1. Хирургическое вмешательство предполагало после выполнения лапаротомии ревизию брюшной полости с уточнением местной распространенности опухоли и исключением признаков отдаленного метастазирования. Далее производили мобилизацию слепой кишки, восходящего, сигмовидного и ректосигмоидного отделов толстой кишки. Выполняли диссекцию клетчатки и лимфатических коллекторов по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также из запирательных ямок от периферии к удаляемому препарату. У мужчин выделяли, лигировали и пересекали семявыносящие протоки с обеих сторон в месте их вхождения в паховые каналы, у женщин - круглые и воронко-тазовые связки. Визуализировали, мобилизовывали и пересекали на уровне подвздошных сосудов мочеточники с обеих сторон, которые интубировали мочеточниковыми катетерами типа «pig tail» 9 Ch до почечных лоханок. Далее выполняли мобилизацию мочевого пузыря со стороны верхушки, боковых и задней поверхностей. Поэтапно лигировали и пересекали верхние и нижние мочепузырные артерии. У мужчин пересекали пубопростатические связки, лигировали вены санториниевого сплетения. Уретру пересекали на уровне проксимальной границы мембранозного отдела. При выполнении континентной деривации мочи с формированием ортотопически дислоцируемого мочевого резервуара в уретру ретроградно заводили металлический буж 24 Ch и на проксимальный конец резецированной уретры накладывали 6 провизорных лигатур атравматическим монофиламентным шовным материалом (3/0) на 1, 3, 5, 7, 9, 11 часах условного циферблата. При планировании инконтинентной деривации мочи или дистопической локализации мочевого резервуара уретру и влагалище герметично ушивали. Отступив от илеоцекального угла 15-20 см, выделяли сегмент подвздошной кишки длиной 40-45 см (для формирования ортотопического мочевого резервуара) и 10-12 см (для формирования уростомы по Брикеру) с адекватным кровоснабжением. По границам выбранного участка подвздошную кишку пересекали. Непрерывность тонкой кишки восстанавливали формированием анастомоза по типу «конец в конец» однорядным швом (Викрил 4/0). Дефект брыжейки ушивали отдельными узловыми швами. Мобилизованный сегмент подвздошной кишки с питающей ее брыжейкой низводили в полость малого таза. Три четверти кишки детубулизировали по противобрыжеечному краю и формировали мочевой J-резервуар. Мочеточнико-резервуарные анастомозы формировали по методу Wallace единой площадкой в торец недетуболизированного сегмента подвздошной кишки, образующей мочевой резервуар. Анастомоз необладдера с проксимальным отделом уретры формировали на 3-ходовом катетере Фолея 20 Ch. При деривации мочи по Брикеру с проксимальным торцом сегмента подвздошной кишки анастомозировали мочеточники по методу Wallace. Дистальный конец кишечного сегмента выводили на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области - формировали уростому. В первой группе пациентов операцию завершали восстановлением париетальной брюшины с размещением зоны уретероилеоанастомозов экстраперитонеально (рис. 1, 2) и дренированием брюшной полости через промежность двумя дренажами (рис. 3). Правый размещали в зоне анастомозов между мочеточниками и мочевым резервуаром, левый - в малом тазу (рис. 4). Во второй (контрольной) группе дренирование выполняли по распространенной в урологической практике методике через переднюю брюшную стенку и без восстановления париетальной брюшины. Накануне операции с целью очищения кишечника пациент принимал препарат фортранс. Одну официнальную дозу (74 г) растворяли в 1000 мл воды и принимали внутрь в течение одного часа. Всего для предоперационной подготовки использовали три дозы. Перед операцией устанавливали низкий грудной (Th9-Th10) эпидуральный катетер и применяли комбинированную (общая и эпидуральная) анестезию. В обеих группах эпидуральную анестезию выполняли 1 мг/мл гидрохлорида бупивакаина, 2 мкг/мл фентанила и 2 мкг/мл адреналина на 0,9 % растворе хлорида натрия через эпидуральный катетер. Начальная доза эпидурального анестетика составляла 8 мл/час. Доза уменьшалась пошагово на 2 мл/час и сопровождалось фиксированием жалоб на боли с оценкой интенсивности по специальной шкале. Антибактериальное сопровождение проводилось в течение первых трех суток с назначением препарата амоксиклав в дозе 1,2 г через 8 часов внутривенно капельно. Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в дозе 0,3 мл вводили подкожно вечером накануне операции и в течение 7 дней после операции. Оценка контролируемых параметров послеоперационного периода осуществлялась на 1, 3, 5 и 7 сутки после хирургического вмешательства. Послеоперационный болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале от 1 до 10 с фиксацией потребности в эпидуральной анестезии. Восстановление кишечной функции оценивалось по наличию или отсутствию перистальтики, тошноты, рвоты, отхождения газов и стула. Также оценивали продолжительность потребности эпидурального обезболивания, время активизации пациента (прогулка более 10 метров без поддержки), сроки госпитализации и осложнения в течение первых четырех недель после операции. Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 - для статистического анализа, MS Office 2010 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. Результаты и обсуждение Данное исследование предпринято с целью оценки влияния восстановления брюшины боковых стенок таза на выздоровление в раннем послеоперационном периоде и частоту развития осложнений, следующих за цистэктомией с расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекцией. В раннем послеоперационном периоде пациентов без восстановления париетальной брюшины боковых стенок таза (2-я группа) существенно больше беспокоил болевой синдром, оцениваемый согласно шкале интенсивности боли, и сохранялась необходимость в продлении эпидуральной анестезии, что, в свою очередь, требовало более длительного использования эпидурального катетера (рис. 5, 6). Выявленная значительная разница в интенсивности болевого симптома была важной находкой, хотя ее причина не до конца ясна. Общее число осложнений раннего послеоперационного периода также чаще регистрировали у пациентов второй группы (табл. 2, рис. 7). Полученные результаты показали, что предлагаемая технология способствует более раннему восстановлению кишечной перистальтики, отхождению газов, появлению первого стула и уменьшению числа пациентов, которых беспокоит тошнота (рис. 8-10). Все развившиеся осложнения были оценены с использованием классификации Clavien-Dindo, принятой в качестве стандарта в большинстве специализированных центров (табл. 3) [1, 6, 14]. Частота развития осложнений у наших пациентов (43 %) в сравнении с результатами других центров сопоставима [2-4, 8, 9, 12, 15, 16]. Большинство осложнений были 1-й или 2-й степеней. Отсутствие кишечной перистальтики на 3-й послеоперационный день мы расценивали как осложнение, тогда как многие авторы расценивают это как нормальное течение послеоперационного периода. Гораздо меньше осложнений мы наблюдали у исследуемой группы пациентов с применением двустороннего промежностного дренирования и восстановлением брюшины боковых стенок таза по сравнению с контрольной группой (30 и 56 % соответственно, p < 0,001). Выделены также другие характеристики послеоперационного периода, которые значительно отличались у пациентов двух анализируемых групп (табл. 2). Среди них следует отметить уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, более раннее удаление эпидурального катетера и более ранняя активизация пациентов, а также уменьшение осложнений, связанных с поздней мобилизацией, таких как тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, легочные ателектазы и пневмония. Разница в частоте и количестве осложнений не приводила к увеличению продолжительности госпитализации, так как большинство осложнений были 1-й и 2-й степени и не повлияли на общее послеоперационное выздоровление пациентов. Заключение Восстановление брюшины боковых стенок таза после операций на органах малого таза, сопровождающихся цистэктомией и расширенной подвздошно-тазовой лимфодиссекцией в сочетании с двухсторонним промежностным дренированием, улучшает послеоперационное восстановление кишечной перистальтики, ведет к уменьшению интенсивности болевого синдрома и частоты развития осложнений раннего послеоперационного периода. Восстановление брюшины боковых стенок таза является простой в исполнении и безопасной процедурой. Мы рекомендуем восстановление брюшины после операций на органах малого таза, сопровождающихся цистэктомией и расширенной тазовой лимфаденэктомией.

About the authors

Sergey Sergeevich Krestyaninov

Military Medical Academy named after S. M. Kirov

urologist, urological clinic

Igor Petrovich Kostyuk

Military Medical Academy named after S. M. Kirov

doctor of medical science, professor, urology department

Aleksandr Yuryevich Shestaev

Military Medical Academy named after S. M. Kirov

doctor of medical science, professor, head of urology department

Kirill Georgievich Shostka

Leningrad Regional Oncologic Dispensary

candidate of medical science, head of surgical unit

Leonid Anatolyevich Vasilyev

Military Medical Academy named after S. M. Kirov

candidate of medical science, urologist, urological clinic

Vladimir Khononovich Kheyfets

OrKli Hospital

doctor of medical science, professor, head doctor

Andrei Nikolaevich Pavlenko

Leningrad Regional Oncologic Dispensary

surgeon

Oleg Felixovich Kagan

OrKli Hospital

Email: ofkagan@mail.ru
candidate of medical science, deputy of head doctor

References

Statistics

Views

Abstract - 282

PDF (Russian) - 298