Оценка клинической эффективности трансуретральной биполярной хирургии и лазерных технологий в лечении пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — одно из ведущих урологических заболеваний у мужчин старше 40 лет, проявляющееся инфравезикальной обструкцией и симптомами нижних мочевыводящих путей [1–4]. По мере увеличения предстательной железы в отсутствие своевременного лечения возрастает риск развития осложнений: острой задержки мочи, гематурии, рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, цистолитиаза, нарушения функции почек [3, 4].

Применение принципов доказательной медицины и междисциплинарного подхода продвинуло развитие хирургии предстательной железы на новый уровень. Золотым стандартом хирургического лечения пациентов с ДГПЖ является трансуретральная резекция простаты (ТУРП) и ее модификации, дающие сходный результат при меньших травматичности и сроках реабилитации [5]. Использование монополярной ТУРП оправдано при объеме предстательной железы менее 80 см³, биполярная ТУРП позволяет удалять железы большего объема [5]. Однако при выполнении ТУРП отмечаются специфичные для нее осложнения: ТУР-синдром, кровотечения во время и после операции [6]. При ожидаемой продолжительности ТУРП более 90 мин риск возникновения осложнений значительно возрастает, особенно у пациентов с нарушением уродинамики верхних мочевых путей и лиц старшего возраста [7]. Частота рецидивов после ТУРП варьирует от 5 до 15 % [8].

Развитие медицинских технологий, а также желание клиницистов минимизировать частоту осложнений привело к внедрению новых методов хирургического лечения ДГПЖ. На смену традиционной ТУР приходит эндоскопическая энуклеация с помощью различных источников энергии, позволяющая оперировать пациентов с гиперплазией простаты любых размеров [9–11]. Наряду с биполярной энергией в хирургии предстательной железы стало возможным использование лазерных технологий, наиболее известными из которых являются гольмиевый и тулиевый лазеры. Первый хирургический опыт использования гольмиевого лазера у пациентов с ДГПЖ описан группой новозеландских урологов под руководством P.J. Gilling в конце 90-х годов прошлого столетия [12]. В 2010 г. T.R. Herrmann и соавт. [13] представили медицинскому сообществу результаты применения тулиевой энуклеации простаты. Несмотря на то что исследования проблемы хирургического лечения пациентов с ДГПЖ во многом направлены на унификацию этапов оперативного пособия, по-прежнему актуальным остается поиск оптимального хирургического метода лечения в условиях многопрофильного стационара.

Цель работы — клиническая оценка результатов трансуретральной энуклеации предстательной железы, выполненной с использованием различных источников энергии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалом для исследования послужили результаты хирургического лечения 273 пациентов с ДГПЖ (средний возраст 67 лет), перенесших трансуретральную биполярную или лазерную энуклеацию простаты в период 2021–2023 гг. Дизайн научно-исследовательской работы предусматривал три этапа. На первом этапе была изучена информативность современных методов диагностики ДГПЖ, позволяющих определить целесообразность хирургического лечения. На втором этапе проведена комплексная оценка результатов трансуретральной энуклеации предстательной железы. Третий этап исследования был посвящен оценке интра- и послеоперационных осложнений трансуретральных вмешательств.

Обследование пациентов с ДГПЖ начинали на амбулаторном этапе с определения уровня простатспецифического антигена, пальцевого ректального исследования, ультразвукового исследования с определением объема простаты и количества остаточной мочи, урофлоуметрии, оценки симптоматики по опроснику International Prostate Symptom Score (IPSS) и качества жизни по анкете Quality of Life (QoL). Кроме того, при повышенном уровне простатспецифического антигена выполняли магнитно-резонансную томографию и при необходимости трансректальную биопсию предстательной железы для исключения рака предстательной железы.

При выявлении показаний к операции пациентам с ДГПЖ выполняли трансуретральные хирургические вмешательства. В соответствии с примененными видами энергии было выделено три группы пациентов. В группу 1 были включены 87 пациентов в возрасте от 57 до 79 лет (в среднем 67,8 года), с объемом предстательной железы от 51 до 125 см³ и суммой баллов по IPSS от 20 до 31, которым была выполнена тулиевая лазерная энуклеация простаты (ThuLEP). Группу 2 составили 92 пациента в возрасте от 55 до 79 лет (в среднем 67 лет), с объемом предстательной железы от 64 до 175 см³ и суммой баллов по IPSS от 23 до 33, которым была выполнена гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP). В группу 3 были включены 94 пациента в возрасте от 56 до 78 лет (в среднем 66,3 года) с объемом предстательной железы от 42 до 105 см³ и суммой баллов IPSS от 21 до 32, которым выполняли биполярную ТУРП.

Хирургический этап лечения включал диагностическую уретроцистоскопию, позволяющую оценить состояние мочеиспускательного канала, шейки и слизистой оболочки мочевого пузыря, расположение устьев мочеточников, размеры предстательной железы (рис. 1). Следующим этапом было «вхождение в слой»: инцизия в области шейки мочевого пузыря до достижения волокон капсулы простаты с последующей энуклеацией аденоматозных узлов (рис. 2). Заключительный этап — морцелляция узлов гиперплазии. Все оперативные вмешательства проводили под спинальной анестезией.

 

Рис. 1. Уретроскопия при биполярной энуклеации предстательной железы. 1 — семенной бугорок, 2 — аденоматозный узел левой доли предстательной железы

 

Рис. 2. Этапы лазерной энуклеации предстательной железы: а — инцизия слизистой оболочки (1) позади семенного бугорка (2); b — диссекция ткани простаты (1 — аденоматозная ткань, 2 — капсула простаты)

 

Для выполнения оперативных пособий использовали лазерные установки Auriga XL 50W (Boston Scientific Corporation, США) и FiberLase U2 (Россия), высокочастотный генератор Autocon III 400 (Karl Storz, Германия), биполярный резектоскоп Karl Storz (Германия).

Для оценки эффективности хирургического лечения проводили динамическое наблюдение за больными в раннем послеоперационном периоде, а также контрольное амбулаторное обследование через 6 мес. после операции.

Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica v. 10.0. Для описания количественных переменных использовали среднее арифметическое значение (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основные показатели, характеризующие выполняемые оперативные пособия, представлены в табл. 1. Мы не отметили достоверных различий в средней массе удаленной ткани простаты, средней длительности операций, а также продолжительности госпитализации. При этом отмечено постепенное уменьшение времени оперативных вмешательств по мере совершенствования опыта хирургов.

 

Таблица 1. Периоперационные показатели и продолжительность госпитализации у пациентов разных групп, M ± m (n = 273)

Table 1. Perioperative indicators and duration of hospitalization in patients of different groups, M ± m (n = 273)

Группа	Объем простаты до операции, см3	Масса удаленной ткани простаты, г	Длительность операции, мин	Продолжительность госпитализации, дни
Группа 1 (n = 87)	89,8 ± 23,3	71,8 ± 18,5	72,4 ± 21,9	3,0 ± 0,8
Группа 2 (n = 92)	83,7 ± 32,1	66,1 ± 25,3	74,4 ± 20,7	3,4 ± 1,4
Группа 3 (n = 94)	73,6 ± 18,7	58,8 ± 15,1	81,4 ± 25,2	3,7 ± 1,2

Примечание. Статистически значимых различий между группами не выявлено (p < 0,05).

Note. No significant differences were found between groups (p < 0.05).

 

Таблица 2. Клинические показатели до и через 6 мес. после операции у пациентов разных групп, M ± m (n = 273)

Table 2. Clinical parameters before and 6 months after surgery in patients of different groups, M ± m (n = 273)

Показатель	Группа 1 (n = 87)	Группа 2 (n = 92)	Группа 3 (n = 94)
IPSS, баллы ·         до операции ·         через 6 мес.	25,5 ± 3,3 9,6 ± 1,6*	28,9 ± 3,1 11,8 ± 2,1*	27,4 ± 3,5 10,4 ± 1,6*
QoL, баллы ·         до операции ·         через 6 мес.	4,6 ± 0,5 1,4 ± 0,8*	4,6 ± 0,5 2,0 ± 0,5*	4,5 ± 0,5 2,1 ± 0,8*
Qmax, мл/с ·         до операции ·         через 6 мес.	7,4 ± 0,7 19,2 ± 2,6*	7,3 ± 0,7 15,3 ± 2,7*	8,7 ± 0,6 14,1 ± 2,0*
Объем остаточной мочи, мл ·         до операции ·         через 6 мес.	106,9 ± 13,3 11,2 ± 6,4*	95,9 ± 14,2 15,6 ± 9,3*	86,5 ± 7,6 15,4 ± 8,6*

*Различия с показателями до операции статистически значимы (p < 0,05).

*Differences with preoperative values are significant (p < 0.05).

 

Всем пациентам после оперативного вмешательства устанавливали трехходовой уретральный катетер Фолея 18 Ch на период от 2 до 4 дней. Средний срок пребывания пациентов в стационаре после вмешательства составил от 2 до 6 дней. Отмечается тенденция к большей продолжительности времени вмешательства и длительности нахождения уретрального катетера у пациентов после биполярного вмешательства, связанная, по всей видимости, с большим травматизирующим воздействием данного типа энергии в сравнении с лазерными технологиями.

Интраоперационные осложнения у всех оперированных больных отсутствовали. Проведенный анализ осложнений раннего послеоперационного периода (первые 3–5 сут) показал следующие результаты: осложнения I степени по классификации Clavien – Dindo (ирритативные и геморрагические симптомы, связанные с установкой в мочевые пути дренажей — трехходового уретрального катетера) отмечены у 21 (7,7 %) пациента; II степени (клинически значимая макрогематурия, требующая активной гемостатической терапии) — у 14 (5,1 %), причем в 6 (6,9 %) случаях при применении биполярной методики, в 3 (3,2 %) — после использования тулиевого лазера и в 5 (5,3 %) — после HoLEP; III степени (тампонада мочевого пузыря, требующая повторной ревизии нижних мочевыводящих путей с эндоскопическим гемостазом) — только у 3 (3,4 %) пациентов после биполярной резекции. Осложнения IV и V степени не отмечены. В течение 6 мес. после операции у 13 (4,7 %) пациентов отмечены появление симптомов гиперактивного мочевого пузыря: у 2 (2,3 %) человек из группы 1, у 4 (4,3 %) — из группы 2, у 7 (7,4 %) — из группы 3. Различия в частоте развития осложнений у больных разных групп статистически не значимы (p > 0,05). Ни у одного пациента не отмечено случаев тотального недержания мочи и развития стриктуры уретры.

Проведенное обследование пациентов через 6 мес. после операции показало выраженную положительную динамику во всех трех группах. Отмечено достоверное снижение выраженности нарушений мочеиспускания по опроснику IPSS, улучшение качества жизни по шкале QoL, повышение скорости потока мочи (Q_max) и снижение объема остаточной мочи. Статистически значимых различий клинических показателей через 6 мес. после оперативного вмешательства у пациентов разных групп не отмечено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Трансуретральная энуклеация предстательной железы все чаще признается в качестве эффективного минимально инвазивного хирургического метода лечения пациентов с ДГПЖ. В стремлении сравнить эффективность различных видов трансуретральной энуклеации мы изучили научные публикации, посвященные данной проблеме, а также проанализировали базу данных урологического стационара ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы».

Д.В. Еникеев и соавт. в 2017 г. продемонстрировали результаты сравнительного анализа эффективности монополярной электроэнуклеации и описанных ранее лазерных методик энуклеации простаты [14]. Авторы показали, что HoLEP позволяет добиться результатов, не уступающих монополярной электрохирургии и открытой аденомэктомии при меньшей частоте осложнений. По мнению авторов, высокая эффективность тулиевой и гольмиевой энуклеаций по праву позволяет считать их золотым стандартом в лечении пациентов с гиперплазией простаты. В ходе исследования авторами не было отмечено различий ни в длительности катетеризации мочевого пузыря после операции, ни в сроках госпитализации при использовании данных методик. При этом в среднем длительность тулиевой энуклеации была меньше, чем гольмиевой. Полученные нами данные подтверждают эти выводы. Монополярная энуклеация предстательной железы, несмотря на более высокую частоту осложнений, отмеченную в нашем исследовании, является многообещающим пополнением ряда методик энуклеации, уже успевших доказать свою эффективность. Анализ собственных результатов позволяет высказать суждение о том, что применение биполярной энуклеации, ThuLEP и HoLEP предоставляет сопоставимое улучшение симптомов и качества мочеиспускания в послеоперационном периоде у пациентов с симптомами нижних мочевыводящих путей, вызванными ДГПЖ. В ходе настоящего исследования существенных различий в пери- и послеоперационном ведении пациентов при применении данных методик мы не отметили. Все три упомянутые способа энуклеации безопасны и эффективны для лечения пациентов с симптоматической ДГПЖ, с меньшим риском кровотечения, развития ТУР-синдрома, коротким послеоперационным периодом, временем катетеризации и непродолжительным пребыванием в стационаре. Методики энуклеации связаны с более длительным временем работы и имеют крутую кривую обучения. Следует отметить, что выбор метода энуклеации должен основываться на опыте оператора и доступности для хирурга.

Принимая во внимание широкую распространенность и социальную значимость проблемы ДГПЖ для мужчин среднего и старшего возраста, приоритетным направлением современной медицины является продолжение научных исследований в области персонифицированного подхода к выбору тактики ведения и возможного хирургического лечения пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные методики биполярной энуклеации, ThuLEP и HoLEP были сопоставимо эффективны при хирургическом лечении пациентов с ДГПЖ. Для ThuLEP отмечена тенденция к меньшей продолжительности операции по сравнению с остальными методиками.

Подытоживая современный мировой опыт и отечественные достижения последних десятилетий в хирургии пациентов с ДГПЖ, необходимо отметить, что современные подходы и массовое внедрение в клиническую практику новых методов хирургического лечения позволяют повысить эффективность лечения, снизить риск развития осложнений, а также улучшить качество жизни пациентов. Методы эндоскопической энуклеации простаты становятся новым стандартом в лечении больных ДГПЖ, а значительное количество способов проведения операций делает их доступными для различных стационаров.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: С.И. Сулейманов — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, редактирование текста рукописи; А.С. Бабкин, Д.А. Федоров — сбор материала, анализ данных литературы, анализ полученных данных, написание текста статьи; А.М. Агузаров, З.И. Ашуров, К.К. Багатурия, В.В. Мусохранов, А.А. Тягун — сбор материала, анализ полученных данных, редактирование текста рукописи.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Сулейман Исрафилович Сулейманов

Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы; Городская клиническая больница № 13

Автор, ответственный за переписку.
Email: s.i.suleymanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0461-9885
SPIN-код: 7168-8819
Scopus Author ID: 57080003900

д-р мед. наук

Россия, Москва; Москва

Алан Маирбекович Агузаров

Городская клиническая больница № 13

Email: aguzarofff@ya.ru

MD

Россия, Москва

Заур Исмаилович Ашуров

Городская клиническая больница № 13

Email: zaur_ashurov@mail.ru

MD

Россия, Москва

Александр Сергеевич Бабкин

Городская клиническая больница № 13

Email: alexbabkin3004@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1570-1793

MD

Россия, Москва

Константин Копеевич Багатурия

Городская клиническая больница № 13

Email: buba-190@rambler.ru

MD

Россия, Москва

Владислав Валерьевич Мусохранов

Городская клиническая больница № 13

Email: vlad412@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1336-931X

канд. мед. наук

Россия, Москва

Александр Александрович Тягун

Городская клиническая больница № 13

Email: tyagun1976@gmail.com

MD

Россия, Москва

Дмитрий Андреевич Федоров

Городская клиническая больница № 13

Email: fedorov3867@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-6232-2078

MD

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы