Анализ опыта робот-ассистированных цистэктомий с различными видами деривации мочи

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Рак мочевого пузыря (РМП) занимает 10-е место по распространенности среди злокачественных новообразований у взрослых. В 2020 г. в мире диагностировано 573 278 новых случаев данного заболевания [1]. В Российской Федерации распространенность РМП составляет 80,3 случая на 100 тыс. населения, а смертность в первый год после его выявления — 12,3 % [2].

Радикальная цистэктомия остается стандартным методом лечения больных мышечно-инвазивным РМП, немышечно-инвазивным РМП крайне высокого риска, а также при отсутствии ответа на химио- и иммунотерапию [3, 4]. В последние годы среди онкоурологов все большую популярность набирает робот-ассистированная радикальная цистэктомия (РАРЦ) [5]. При появлении любых новых технологий неизбежно возникает ряд практических вопросов. Осуществима ли данная технология для решения конкретной клинической задачи? Эффективна и безопасна ли она? Имеет ли она преимущества по сравнению с уже существующими методиками? В каких случаях применение новой технологии принесет наилучший результат? [6].

В метаанализах клинических исследований было показано, что РАРЦ не уступает открытой по онкологическим результатам, но обладает меньшей морбидностью. Данная операция характеризуется меньшей интраоперационной кровопотерей и, как следствие, низкой частотой гемотрансфузий, более короткими сроками пребывания пациента в стационаре. Однако применение роботической техники не снижает общее количество осложнений. Кроме того, такие операции отличаются большей длительностью, а используемое оборудование дорогое, что делает их малодоступными [7–9]. Именно поэтому необходим обмен опытом между центрами, в которых выполняются данные операции. Его анализ позволит определить тех пациентов, которые в наибольшей степени выиграют от применения данной методики, оценить технические аспекты выполнения различных этапов операции, выявить факторы риска развития осложнений и выработать рекомендации по их профилактике.

Цель — анализ собственного опыта РАРЦ с различными видами деривации мочи и сопоставление его с результатами, полученными другими центрами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ ближайших онкологических и функциональных результатов лечения 23 пациентов (22 мужчин и 1 женщины), которым по поводу РМП в период с 2021 по 2024 г. выполнена РАРЦ с одним из методов деривации мочи.

Предоперационное обследование кроме общеклинических методов обязательно включало магнитно-резонансную томографию органов таза, компьютерную томографию органов грудной и брюшной полостей и таза, уретроцистоскопию с биопсией мочевого пузыря. Показаниями для цистэктомии были подтверждение при гистологическом исследовании мышечной инвазии опухоли, немышечно-инвазивного РМП крайне высокого риска, а также отсутствие эффекта от органосохраняющего лечения (трансуретральная резекция мочевого пузыря с внутрипузырной химио- или иммунотерапией). Всем пациентам выполнена цистэктомия по стандартной методике, на роботической системе Da Vinci Si — с 2021 по 2023 г. (Intuitive Surgical, США) и Da Vinci Xi — с 2024 г. (Intuitive, США).

Методика операции

Пациента укладывают в положение Тренделенбурга с опущенным на 30° головным концом. Производят пункцию брюшной полости иглой Veress. Создают карбоксиперитонеум (10–12 мм рт. ст.), после чего устанавливают шесть портов (рис. 1). Производят докинг роботической системы. Вскрывают брюшину над мочеточниками, которые затем выделяют на протяжении от перекреста с подвздошными сосудами до мочевого пузыря, где на них накладывают две металлические клипсы, между которыми мочеточники пересекаются. Дугообразно рассекают брюшину в прямокишечно-пузырном углублении. Данный разрез соединяют с разрезами для доступа к мочеточникам. Мобилизуют заднюю стенку мочевого пузыря. Выделяют и пересекают семявыносящие протоки. Выделяют семенные пузырьки. Предстательную железу отделяют от прямой кишки. Вскрывают брюшину параллельно пупочным связкам, последние пересекают. Мобилизуют переднюю и боковые поверхности мочевого пузыря. Рассекают тазовую фасцию по бокам предстательной железы. Пересекают лобково-простатические связки. Прошивают и пересекают дорзальный венозный комплекс. Предстательную железу отсекают от уретры. Заднюю стенкау уретры прошиваются нитью с двумя иглами для формирования в последующем анастомоза с мочевым резервуаром. Удаленный единым блоком мочевой пузырь с предстательной железой и семенными пузырьками помещают в герметичный контейнер (извлекается в конце операции со всеми препаратами). Удаляют жировую клетчатку с лимфатическими узлами по ходу подвздошных сосудов до их бифуркации (рис. 2), а также по ходу запирательного нерва (рис. 3) с обеих сторон. Данные анатомические образования скелетируются. В брыжейке сигмовидной кишки формируют отверстие, через которое левый мочеточник перемещают в правую подвздошную область. Дистальную часть мочеточников с клипсами отсекают и помещают в герметичный контейнер. Мочеточники сшивают по методике Wallace. По краю прямой мышцы живота, на 2 см выше линии Ланца, устанавливают дополнительный 5-мм троакар. Через него в брюшную полость проводят наружные мочеточниковые стенты 8 Ch/Fr. Производят стентирование обоих мочеточников (рис. 4). Осуществляются андокинг роботической системы Da Vinci. Изменяют угол наклона тела пациента (положение Тренделенбурга 5°). Оптику заменяют на 30°. После проводится повторный докинг роботической системы Da Vinci.

 

Рис. 1. Установка роботических и ассистентских портов

 

Рис. 2. Вид операционного поля после выполнения расширенной тазовой лимфаденэктомии

 

Рис. 3. Область запирательной ямки слева после лимфаденэктомии

 

Рис. 4. Формирование уретероуретероансатомоза по Wallace. Установка мочеточникового стента

 

Дальнейший ход операции отличается в зависимости от выбора метода деривации мочи. При формировании мочевого резервуара по методике Studer выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 55 см (20 + 20 + 15) на расстоянии 25 см от илеоцекального перехода. Кишку пересекают с помощью линейного сшивающего аппарата (рис. 5). Проходимость тонкой кишки восстанавливают с помощью аппаратного (Endo GIA™ 45 и 60 мм) наложения антиперистальтического латеро-латерального анастомоза. Дистальные 40 см отрезка будущего резервуара детубуляризируют по противобрыжеечному краю (рис. 6), укладывают U-образно и сшивают непрерывным однорядным швом. Полученную заднюю стенку мочевого резервуара складывают в поперечном направлении в соотношении 2/3 к 1/3. Продольную часть передней стенки формируют с помощью непрерывного шва (рис. 7). Треть передней стенки резервуара оставляют не ушитой для сохранения «технологического окна», через который осуществляют манипуляции внутри мочевого резервуара. В его недетубуляризированную проксимальную часть имплантируют мочеточники, которые фиксируют к его стенке непрерывным шов. В самой нижней точке каудальной части мочевого резервуара выполняют разрез длиной 3 мм, через который выводят мочеточниковые стенты. В мочевой резервуар проводят уретральный силиконовый катетер 20 Ch/Fr. «Технологическое окно» в передней стенке мочевого резервуара закрывают с помощью непрерывного шва. Мочевой резервуар низводят в малый таз, где формируют его анастомоз с уретрой. С целью оценки герметичности резервуара в него вводят 50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

 

Рис. 5. Пересечение подвздошной кишки с помощью линейного сшивающего аппарата (этап забора кишечного трансплантата)

 

Рис. 6. Детубуляризация подвздошной кишки по противобрыжеечному краю (этап формирования необладдера)

 

Рис. 7. Формирование передней стенки необладдера (однорядный серозно-мышечный непрерывный викриловый шов 3-0)

 

При уретерокутанеостомии (УКС) через ассистентский порт в брюшную полость вводят наружные мочеточниковые стенты, которые проводятся по мочеточникам до почечных лоханок. В обеих подвздошных областях формируют каналы, проходящие через подкожную жировую клетчатку, переднюю брюшную стенку и брюшину, через которые стентированные мочеточники выводят наружу, где фиксируют без натяжения к коже 4 узловыми швами так, чтобы дистальный их конец выступал над поверхностью кожи не менее чем на 2 см.

При формировании илеокондуита по методике Брикера мобилизуют сегмент подвздошной кишки длиной 25–30 см на расстоянии 25 см от илеоцекального перехода. Кишку пересекают с помощью линейного сшивающего аппарата. Проходимость тонкой кишки восстанавливается с помощью наложения аппаратного антиперистальтического латеро-латерального анастомоза.

Завершающие этапы операции

Через ассистентский порт в малый таз устанавливают силиконовый дренаж. Производят андокинг роботической системы. Все удаляемые ткани, предварительно помещенные в герметичный контейнер, извлекают из брюшной полости через минилапаротомный (5 см) срединный доступ. Раны послойно ушивают.

Отведение мочи путем выполнения УКС выполнено 7 пациентам, формирование илеокондуита по методике Брикера — 6, ортотопическая илеоцистопластика по Studer — 10. Выбор метода деривации мочи определялся в процессе обсуждения перед операцией клинической ситуации, с учетом степени распространения опухоли и функционального статуса пациента и его согласия.

Проведен анализ клинических, периоперационных показателей, интра- и послеоперационных и осложнений. В связи с небольшим количеством анализируемых событий в каждой группе использованы методы описательной статистики с расчетом среднего значения переменной и среднеквадратичного отклонения σ (при нормальном распределении изучаемого признака), медианы и разброса значений (при распределении, отличном от нормального).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая характеристика пациентов с РМП, подвергшихся РАРЦ, представлена в табл. 1. Большинству пациентов выполнено формирование необладдера по методике Studer. Пациенты в этой группе были моложе и обладали лучшим функциональным статусом, оцененным по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). У пациентов этой группы чаще отмечался более высокий индекс массы тела и стадии cT1-2 заболевания. В этой группе также преобладали пациенты с немышечно-инвазивным РМП группы очень высокого риска.

 

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с раком мочевого пузыря, перенесших робот-ассистированную радикальную цистэктомию (n = 23)

Table 1. Clinical characteristics of bladder cancer patients who underwent robot-assisted radical cystectomy (n = 23)

Показатель	Все пациенты (n = 23)	Метод деривации мочи
		по Studer (n = 10)	по Брикеру (n = 6)	УКС (n = 7)
Средний возраст, лет	63,4 ± 7,7	60,2 ± 7,8	66,6 ± 9,4	65,2 ± 4,5
Индекс коморбидности Чарлсона, баллы, медиана (минимум – максимум)	5 (3–13)	5 (3–8)	5 (5–6)	6 (4–13)
ECOG-0, n	14	7	3	4
ECOG-1, n	9	3	3	3
ASA-2, n	7	4	2	1
ASA-3, n	6	6	4	6
Средний индекс массы тела, кг/м2	26,7 ± 6,8	28,8 ± 7,6	26,8 ± 3,7	24,3 ± 4,1
Стадия рака мочевого пузыря cT1, группа крайне высокого риска, n	10	6	1	3
сT2, n	4	3	1	–
cT3, n	6	1	2	3
сT4a, n	3	–	2	1
Предшествующее лечение рака мочевого пузыря (трансуретральная резекция, внутрипузырная химиотерапия), n	11	4	2	5

Примечание. Различия значений абсолютных показателей в зависимости от способа деривации мочи отсутствуют (p > 0,05). УКС — уретерокутанеостомия; ASA — шкала оценки операционно-анестезиологического риска (American Society of Anesthesiologists physical status classification system); ECOG — шкала оценки функционального статуса пациента (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Scale).

Note. No differences were noted in absolute values depending on the method of urine derivation (p > 0.05). УКС, ureterocutaneostomy; ASA, American Society of Anesthesiologists; ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group.

 

У пациентов, которым формировали илеокондуит по Брикеру или выполняли УКС, чаще имели стадию cT3-4. Интраоперационные показатели пациентов с разными видами деривации мочи после цистэктомии представлены в табл. 2. Ожидаемо наибольшая длительность операции была в группе формирования необладера. В этой же группе отмечалось наибольшее количество удаленных лимфоузлов. Наибольшая кровопотеря имела место в группе пациентов, которым сформирован илеокондуит по Брикеру. В этой же группе отмечена более высокая частота положительного хирургического края (R1).

 

Таблица 2. Интраоперационные показатели пациентов с раком мочевого пузыря с разными методами деривации мочи после робот-ассистированной радикальной цистэктомии (n = 23)

Table 2. Intraoperative parameters of bladder cancer patients with different methods of urine diversion after robot-assisted radical cystectomy (n = 23)

Показатель	Все пациенты (n = 23)	Метод деривации мочи
		по Studer (n = 10)	по Брикеру (n = 6)	УКС (n = 7)
Время операции, мин медиана (минимум – максимум)	418,2 (225–675)	533,5* (325–675)	403,3 (260–630)	294,3 (225–380)
Объем кровопотери, мл, медиана (минимум – максимум)	508,3 (100–1300)	361,1 (150–700)	1062,5* (200–3500)	308,3 (100–700)
Лимфаденэктомия, n	17	6	5	6
Удаленные лимфоузлы, n, медиана (минимум – максимум)	9 (1–29)	15 (12–26)	10 (1–29)	12 (3–19)
R1, n	4	0	3	1
Количество конверсий к открытым операциям, n	10	5	5	0

Примечание. УКС — уретерокутанеостомия; R1 — положительный хирургический край. *Различие со значениями показателей при других методах деривации мочи достоверно (p < 0,05).

Note. УКС, ureterocutaneostomy; R1, positive surgical margin. *Difference with the values of indices in other methods of urine derivation is reliable (p < 0.05).

 

Анализ течения раннего послеоперационного периода приведен в табл. 3. Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 9 (39 %) пациентов в течение 1–16 дней после операции. В большинстве случаев это был обструктивный пиелонефрит, который потребовал выполнения чрескожной пункционной нефростомии. Данное осложнение было отнесено к стадии IIIa по классификации Clavien – Dindo. Нефростомы закрыты после разрешения пиелонефрита и восстановления пассажа мочи. У одного пациента после цистпростатэктомии с расширенной тазовой лимфаденэктомией в связи со снижением уровня гемоглобина в крови на 2-е сутки послеоперационного периода выполнена лапаротомия. В ходе ревизии у него была выявлена диффузная кровоточивость тканей, которая купирована с использованием гемостатических губок.

 

Таблица 3. Характеристика послеоперационного периода у пациентов с раком мочевого пузыря с разными методами деривации мочи после робот-ассистированной радикальной цистэктомии (n = 23) Table 3. Characteristics of the postoperative period of bladder cancer patients with different methods of urine derivation after robot-assisted radical cystectomy (n = 23)
Показатель	Все пациенты (n = 23)	Метод деривации мочи
		по Studer (n = 10)	по Брикеру (n = 6)	УКС (n = 7)
Количество койко-дней в реанимации после операции, дни, медиана (минимум – максимум)	2 (1–5)	2 (1–5)	2 (1–4)	1 (1–2)
Осложнения по Clavien – Dindo II степени, n	3	2	1	0
IIIa степени, n	5	2	3	0
IIIb степени, n	1	0	0	1
Среднее количество койко-дней в стационаре после операции, дни	22,9 ± 6,1	20,6 ± 7,1	17,0 ± 4,2	17,1 ± 5,0

Примечание. УКС — уретерокутанеостомия. Различия значений абсолютных показателей в зависимости от способа деривации мочи отсутствуют (p > 0,05).

Note. УКС, ureterocutaneostomy. No differences were found in the values of absolute indices depending on the method of urine derivation (p > 0.05).

 

При гистологическом исследовании у всех пациентов подтверждено наличие уротелиальной карциномы: в 13 случаях — high-grade, в 1 случае — low grade, у 8 пациентов степень злокачественности опухоли не могла быть оценена ввиду лечебного патоморфоза. По результатам патогистологического исследования удаленной ткани стадия РМП pT1 была выявлена в 9 (39,1 %) случаях, pT2a — 3 (13,0 %), pT2b — 1 (4,3 %), pТ3а — 4 (17,4 %), pT3b — 2 (8,7 %), pТ4a — 3 (13,0 %). Стадия pT0 имела место у 1 (4,3 %) пациента. Конкурентная карцинома in situ определялась у 13 пациентов. Метастазы в регионарные лимфоузлы выявлены у 4 (17,4 %) пациентов: pN1 — в 2 (8,7 %) случаях, pN2 и pN3 — по 1 (4,3 %) случаю.

У 9 (41 %) пациентов уротелиальная карцинома являлась не единственным онкологическим заболеванием. Синхронное заболевание предстательной железы было у 7 (31,8 %) пациентов, а метахронное — у 1 (4,5 %) больного. Метахронное заболевание почечной лоханки было выявлено у 1 (4,5 %) пациента, метахронный гепатоцеллюлярный рак — так же у одного пациента (4,5 %).

Нами была также проведена оценка качества жизни пациентов с помощью анкеты SF-36 (Short Form-36). Показатели физического здоровья пациентов с ортотопическим мочевым пузырем (операция Studer) были существенно выше (p < 0,05), чем у пациентов с илеокондуитом (операция Брикера) и УКС, соответственно 64,8 ± 8,1, 39,0 ± 4,9 и 34,8 ± 5,7 балла. Аналогичная тенденция отмечена для показателей ментального здоровья (75,8 ± 7,3, 34,0 ± 6,1 и 38,4 ± 5,0 балла соответственно) и качества жизни (70,3 ± 9,1, 36,5 ± 5,4 и 36,6 ± 3,1 балла соответственно). Различия значений указанных показателей у пациентов с необладером (операция Studer) по сравнению с больными с другими методами отведения мочи достоверны (p < 0,05).

К настоящему времени медиана наблюдения за пациентами составляет 19,7 мес. Прогрессирование заболевания диагностировано у 2 (9 %) пациентов. В 1 случае было проведено оперативное лечение в объеме уретрэктомии (имплантационный метастаз), а во втором случае у пациента со стадией pT4a pN2 cM0 через 4 мес. после операции обнаружены метастазы в костях, ввиду чего пациенту проводилась химиотерапия. Через 1,5 года после оперативного лечения наступил летальный исход.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на широкое распространение роботической хирургии в последнее десятилетие РАРЦ остается редкой операцией, которую выполняют в небольшом количестве центров. Данное оперативное вмешательство технически сложное, длительное, требует использования дорогостоящего оборудования. Нами представлен анализ результатов первых 23 операций (кривая обучения). Большинству пациентов после цистэктомии сформирован мочевой резервуар по методике Studer, половине из них — полностью в интракорпоральном варианте. При сравнении наших результатов с данными российских центров мы отметили несколько большие время операции и среднюю кровопотерю, однако меньшее количество осложнений и прогрессирование заболевания (табл. 4), что может быть обусловлено различными клиническими характеристиками пациентов.

В нашем исследовании наибольшая кровопотеря отмечена у пациентов, которым выполняли илеокондуит по Брикеру. В этой же группе было больше пациентов со стадиями T3–4, а также положительным хирургическим краем (R1), что свидетельствует о большей распространенности опухолевого процесса и техническими сложностями при выполнении цистэктомии. Нами было отмечено, что наиболее частым осложнением у пациентов после формирования необладдера по Studer и илеокондуита по Брикеру является обструктивный пиелонефрит, что может свидетельствовать о необходимости поиска оптимальной методики наложения анастомоза между мочеточниками и мочевым резервуаром (кондуитом).

В настоящей работе предпринята попытка анализа периоперационных результатов робот-ассистированных операций без сравнения их с открытыми, так как главными целями нашего исследования была оценка технической возможности и безопасности данной методики, а также определение группы пациентов, у которой наиболее целесообразно ее применение. В целом полученные нами результаты сопоставимы с результатами, полученными в других центрах на этапе освоения данной методики (табл. 4).

 

Таблица 4. Результаты робот-ассистированной радикальной цистэктомии

Table 4. Results of robot-assisted radical cystectomies

Авторы, год	Способ деривации мочи			Среднее время операции, мин	Средняя кровопотеря, мл	Осложнения				Прогрессирование, n
	по Брикеру, n	по Studer, n	УКС, n			в первые 30 сут, n	Clavien –Dindo III–V, n	в первые 90 сут, n	летальность, n
Д.А. Лахно и соавт., 2018 [10]	13*	5	2	н/у	н/у	7 (35 %)	5 (25 %)	5 (25 %)	–	4 (20 %)
Б.Г. Гулиев и Р.Р. Болотоков, 2020 [11]	–	16**	–	380	н/у (80–200)	7 (43,7 %)	3 (18,7 %)	6 (37,5 %)	1 (6 %)	н/у
В.Н. Павлов и соавт., 2022 [12]	67	3	–	220	280	9	5	4	3 (4,2 %)	н/у

Примечание. УКС — уретерокутанеостомия. н/у — не указано; *интракорпоральные; **все интракорпоральные.

Note. УКС, ureterocutaneostomy; н/у, not specified; *intracorporeal; **all intracorporeal.

 

ВЫВОДЫ

РМП остается актуальной проблемой современного здравоохранения, требующий огромных затрат на лечение каждого пациента. Уменьшение сроков госпитализации в послеоперационном периоде может снизить затраты на лечение. Применение роботической техники позволяет снизить морбидность цистэктомии и сократить период реабилитации пациентов. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия технически выполнимая и безопасная методика, которую можно использовать для выполнения данной операции с любым типом деривации мочи.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Д.М. Монаков — сбор и анализ полученных данных, написание текста рукописи; Л.Т. Савин — сбор данных, ведение пациентов; А.Г. Кочетов — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, редактирование текста рукописи; Н.А. Карельская — выполнение диагностических исследований, сбор данных; Т.А. Дмитриева — сбор данных, ведение пациентов; В.А. Оганян — сбор данных, ведение пациентов, написание текста рукописи; Р.Н. Магомедов — анестезиологическое обеспечение операций, сбор данных; А.А. Грицкевич — концепция и дизайн исследования, выполнение хирургических вмешательств, редактирование текста рукописи, общее руководство исследованием.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Дмитрий Михайлович Монаков

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского; Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы

Автор, ответственный за переписку.
Email: gvkg-monakov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9676-1802
SPIN-код: 2432-3491
Scopus Author ID: 57221944805

канд. мед. наук

Россия, Москва; Москва

Леонид Тарасович Савин

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Email: savleons@gmail.ru
SPIN-код: 6546-6923

MD

Россия, Москва

Александр Геннадьевич Кочетов

Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий — Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского

Email: dr.alexandr68@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3151-5181
SPIN-код: 4499-5642

д-р мед. наук

Россия, Красногорск, Московская обл.

Наталья Александровна Карельская

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Email: karelskaya.n@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8723-8916
SPIN-код: 9921-1430

канд. мед. наук

Россия, Москва

Тата Александровна Дмитриева

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Email: dmitrieva_tataaleksandrovna@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-4992-5487

MD

Россия, Москва

Вардан Аршавирович Оганян

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Email: vardan_94@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2059-8703
SPIN-код: 5557-4363

MD

Россия, Москва

Раджаб Набигулаевич Магомедов

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Email: radjab.magomedov95@mail.ru

MD

Россия, Москва

Александр Анатольевич Грицкевич

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского; Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы

Email: grekaa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5160-925X
SPIN-код: 2128-7536
Scopus Author ID: 57194755867

д-р мед. наук

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы