Интра- и ранние послеоперационные осложнения лапароскопической и робот-ассистированной радикальной простатэктомии

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Рак предстательной железы (РПЖ) представляет собой одну из наиболее значимых проблем современной медицины. Это связано как с высокой заболеваемостью, имеющей устойчивую тенденцию к росту, так и с зачастую поздним выявлением заболевания, не позволяющим выполнить радикальное оперативное вмешательство. РПЖ занимает второе место среди злокачественных новообразований у мужчин с долей 14,5 %, уступая только опухолям трахеи, бронхов и легкого (17,4 %) [1, 2]. За период с 2007 по 2017 г. в Российской Федерации смертность от РПЖ увеличилась на 13,85 % с годовым приростом в среднем 1,29 % [2]. Несмотря на улучшение методов диагностики РПЖ и внедрение мониторинга уровня простатспецифического антигена, диагностика РПЖ уже на поздних стадиях остается на стабильно высоком уровне [2].

Радикальная простатэктомия (РПЭ) является золотым стандартом лечения больных локализованными формами РПЖ. Прогресс хирургических технологий способствовал активному внедрению малоинвазивных методик РПЭ. В 1997 г. W. Schuessler и соавт. [3] выполнили первую лапароскопическую радикальную простатэктомию (ЛРПЭ) и отметили ее преимущества перед открытой операцией. Через 4 года, в 2001 г., J. Binder и соавт. [4] выполнили и опубликовали результаты робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРПЭ).

Как хирургический метод лечения РПЭ имеет ряд осложнений, которые можно поделить на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные. Появление лапароскопической и робот-ассистированной технологий позволило уменьшить их количество [5, 6]. Важное значение в минимизации количества осложнений имеет «кривая обучения». Так, в проведенном М.А. Рябовым и соавт. [7] исследовании было показано, что при лапароскопическом доступе частота осложнений РПЭ снижается после 65–150 операций, выходя на плато в промежутке от 150 до 200. При РАРПЭ количество осложнений снижается в интервале от 25 до 120 вмешательств, плато достигается в промежутке 50–200 [7]. Результаты РПЭ при этом зависели как от опыта самого хирурга, так и от количества выполняемых операций в отделении в целом. Стоит отметить, что в разных странах установлены различные критерий числа операций для обучения хирурга, а на основании опубликованных данных установить нижнее пороговое значение не представляется возможным.

На этапе формирования доступа в брюшную полость или предбрюшинное пространство возможно развитие таких осложнений, как ранения кишки и крупных сосудов. При выполнении тазовой лимфаденэктомии существует опасность повреждения подвздошных сосудов, кишки, мочеточников, запирательного нерва. Во время мобилизации предстательной железы также встречается ранение кишки, мочевого пузыря, кровотечение из дорзального венозного комплекса. К ранним послеоперационным осложнениям относятся несостоятельность пузырно-уретрального анастомоза и лимфоцеле.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Доступ в брюшную полость осуществляется открытым и закрытым способами. К последнему относятся прямой (оптическим троакаром) и непрямой (иглой Вереша).

Впервые открытый доступ в брюшную полость описал H.M. Hasson в 1971 г. [8]. Он же проанализировал 17 публикаций о результатах применения данной методики и провел сравнение с данными об использовании закрытого способа. Автор отметил, что при открытом доступе частота инфекции в области пупка составила 0,4 %, повреждения кишки — 0,1 %, повреждения сосудов — 0 %, соответствующие значения для закрытого способа — 1, 0,2 и 0,2 % [9]. Результаты выполненного M. Schäfer и соавт. в 2001 г. метаанализа результатов применения закрытого (прямого и непрямого) доступа в брюшную полость у 14 243 пациентов показали, что повреждения кишки и сосудов наблюдались у 26 (0,18 %) больных: у 4 — при использовании иглы Вереша, и у 22 — при прямом введении троакара [10]. M. Catarci и соавт. [11] так же проанализировали результаты 12 919 лапароскопических операций и отметили, что при доступе по Хассону осложнения были в 0,09 % случаев, при использовании иглы Вереша — 0,18 %, оптического троакара — 0,27 %.

Самое частое сосудистое осложнение, которое обычно распознается в процессе операции — это повреждение нижних эпигастральных сосудов. Их повреждение обычно происходит при введении латеральных троакаров в подвздошных областях и может быть предотвращено тщательным осмотром брюшной стенки с помощью лапароскопа перед его введением. Давление газа может тампонировать кровотечение во время операции, что может не проявиться до удаления трокара. Настоятельно рекомендуется осмотр всех троакарных отверстий на предмет активного кровотечения перед окончательным удалением лапароскопа после снижения внутрибрюшинного давления [11]. Частота повреждений сосудов во время выполнения РПЭ у разных авторов варьирует от 0 до 6 % [11–14].

Наружные подвздошные вена и артерия также подвергаются риску повреждения в процессе выполнения тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ). Это происходит как в процессе ее выполнения, так и при введении инструментов без визуального контроля. G. Ploussard и соавт. [15], проанализировав частоту данного осложнения, отметили, что частота ранений подвздошных сосудов составила 3 % при выполнении 143 РАРПЭ с расширенной ТЛАЭ и 0,3 % при 440 РАРПЭ со стандартной ТЛАЭ [15]. При лимфаденэктомии очень важно держать в поле зрения все важные сосудистые структуры. Риск повреждения подвздошных артерий выше у пожилых пациентов, имеющих в анамнезе гипертоническую болезнь, атеросклероз, что приводит к образованию аневризм и больших атеросклеротических бляшек.

Одно из наиболее тяжелых осложнений радикальной простатэктомии — травма кишечника, поскольку она может представлять большую угрозу для жизни, особенно если не выявлена во время операции. Не обнаруженная интраоперационно перфорация обычно проявляется в пределах 72 ч после операции, а термическая травма — между 6-ми и 10-ми сутками послеоперационного периода. Симптомы могут быть неспецифичными и включать в себя рвоту, боль в животе, вздутие, наличие пузырей в моче, примесь кала в моче [13, 14]. В исследовании J.U. Stolzenburg и соавт. [12] показано, что травма кишечника чаще всего возникает при наличии спаечного процесса на этапе осуществления доступа в брюшную полость, а также при введении боковых рабочих троакаров. Ранение прямой кишки возникает на этапе мобилизации сосудисто-нервных пучков и мобилизации простаты в области апекса. L. Haeuser и соавт. [13] проанализировали результаты 6522 открытых РПЭ и 6522 РПЭ, выполненных малоинвазивными доступами. В серии открытых РПЭ было отмечено 58 ранений кишки, в том числе тонкой — 11 (0,17 %), толстой — 20 (0,31 %), прямой — 27 (0,41 %). При выполнении малоинвазивных РПЭ наблюдали 17 случаев повреждения кишки: тонкой — 7 (0,11 %), толстой — 3 (0,05 %), прямой — 7 (0,11 %). По данным метаанализа, проведенного G. Novara и соавт. [14], повреждения кишки наблюдали в 0,1–1,5 % случаях.

Повреждение мочевого пузыря — очень редкое и наименее грозное осложнение. Оно возникает при мобилизации предбрюшинного пространства у пациентов, раннее перенесших герниопластику сеткой, а также при чрезмерной тракции во время простатэктомии. Данное осложнение удается визуализировать во время операции на этапе контроля герметичности в конце формирования пузырно-уретрального анастомоза.

Тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) является этапом РПЭ и выполняется по определенным, достаточно строгим показаниям. Основанием для проведения расширенной ТЛАЭ служат риск поражения лимфатических узлов более 5 % по номограммам Briganti, MSKCC, Partin. В настоящее время продолжается дискуссия об онкологических результатах данной процедуры, однако общепризнано, что расширенная ТЛАЭ дает прогностически важную информацию, которую нельзя получить другими доступными в настоящее время способами [16, 17]. При этом в рандомизированных клинических исследованиях не показано преимущества расширенной по сравнению с ограниченной ТЛАЭ в отношении ближайших онкологических результатов [18, 19]. ТЛАЭ может выполняться как перед этапом РПЭ, так и после. В нашей практике ТЛАЭ принято проводить до РПЭ, поэтому предлагаем рассматривать ее осложнения до этапа удаления железы.

Повреждение мочеточников является казуистическим осложнением. В публикации J.K. Jhaveri и соавт. [20] описаны три случая ранения мочеточника при выполнении 6442 РАРПЭ. Авторы приводят сравнение с мировыми данными, где установлено, что при открытой позадилонной простатэктомии данное осложнение варьирует от 0,05 до 1,6 % случаев, а при ЛРПЭ составляет 0,5 %. Повреждение мочеточников возникает при выполнении ТЛАЭ. Мочеточник может быть поврежден частично или полностью пересечен, в том числе возможна его термическая травма. Стоит отметить, что риск повреждения мочеточников выше при лапароскопическом доступе, чем при ретроперитонеоскопическом. Повреждение мочеточников также может произойти на этапе мобилизации шейки мочевого пузыря при пересечении заднего фартука детрузора при железах большого объема или на этапе формирования пузырно-уретрального анастомоза. Риск данного осложнения также повышается у пациентов, перенесших ранее трансуретральную резекцию простаты, так как короткое расстояние между устьями и шейкой мочевого пузыря может осложнить этап формирования анастомоза [20].

Повреждение запирательного нерва — редкое осложнение РПЭ, возникающее на этапе выполнения ТЛАЭ. A.S. Gözen и соавт. [21] наблюдали всего 5 случаев повреждения запирательного нерва при выполнении 3558 РПЭ: 3 (0,1 %) — после 2531 ЛРПЭ, и 2 (0,1 %) — после 1027 РАРПЭ. J. Rassweiler и соавт. [22] сообщили о 1,1 % осложнений, связанных с повреждением нервов, при выполнении РАРПЭ (1243 вмешательства), и 0,3 % — ЛРПЭ (1243 вмешательства). Повреждение может быть связано с электрокоагуляцией нерва или его полным пересечением, а также защемлением его клипсами. В случае полного пересечения нерва рекомендовано наложение эпиневрального анастомоза без натяжения [23, 24].

Кровотечение из дорзального венозного комплекса можно рассматривать как один из элементов операции РПЭ. Именно на этапе мобилизации этого сосудистого элемента возникает наибольший объем кровопотери при данном вмешательстве. При достаточном освоении техники операции, более прецизионной мобилизации, прошивании дорсального венозного комплекса и повышения давления СО₂ объем кровопотери можно значительно снизить [25, 26].

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Контроль герметичности пузырно-уретрального анастомоза является обязательным этапом РПЭ. Несостоятельность анастомоза подтверждается затеком мочи в паравезикальную клетчатку. Для формирования герметичного анастомоза узловыми швами их количество должно быть не менее 7–9. Особое внимание необходимо уделить задней стенке анастомоза, как наиболее вероятной локализации для последующего затека мочи. По завершении формирования анастомоза следует выполнить контроль герметичности путем введения через уретральный катетер 100–150 мл жидкости. При наличии небольшого затека можно наложить дополнительные швы. В особо тяжелых случаях рекомендовано полное разобщение анастомоза с повторным его наложением [14, 27–30]. Результаты метаанализа, выполненного G. Novara и соавт. [14], свидетельствуют о высокой вариабельности частоты несостоятельности анастомоза в раннем периоде после РПЭ — от 0,1 до 6,7 %. R. Pompe и соавт. [31] сообщают о наличии затека мочи у 43 (3,2 %) из 1341 пациента после РПЭ.

Несостоятельность анастомоза может стать причиной острой задержки мочи после удаления уретрального катетера с возможным формированием гематом. Поэтому перед удалением катетера рекомендовано выполнение цистографии [32].

К частым ранним осложнениям РПЭ с ТЛАЭ относится лимфоцеле [33]. Данное состояние разделяют на клинически значимую и клинически незначимую формы. Лимфоцеле развивается в результате затека лимфатической жидкости из пересеченных лимфатических протоков в отграниченные пространства. Клинически значимые лимфоцеле в послеоперационном периоде могут вызывать боль в области таза, нарушение оттока мочи, отеки нижних конечностей или даже гидронефроз. Частота лимфоцеле выше после расширенной димфодиссекции по сравнению с ограниченной [34]. Инфицированные лимфоцеле часто сопровождаются лихорадочными состояниями [35]. Частота лимфоцеле после РАРПЭ варьирует в большом диапазоне — 1,2–29 % [14], причем при внебрюшинном хирургическом доступе вероятность развития данного осложнения выше, чем при чрезбрюшинном [34].

Хотя РПЭ считается операцией выбора для пациентов с локализованными формами рака простаты, однако как хирургический метод лечения осложнения являются неотъемлемой частью данной методики. Совершенствование хирургических техник (лапароскопия, роботическая хирургия, нервосберегающие методики, латеральный доступ или с сохранением ретциева пространства, выполнение передней и задней реконструкции, формирование анастомоза), оборудования (3D- и 4K-визуализация, появление управляемой ультразвуковой и биполярной энергии, одноразовых инструментов, вид и качество нити, расходных материалов), увеличение опыта хирургов и клиники способствует уменьшению количества осложнений. Слаженная работа операционной бригады, мультидисциплинарный подход (урологи, хирурги, сосудистые хирурги, радиологи и т. д.), своевременное выявление интра- и послеоперационных осложнений позволяет избежать их негативных последствий. Следует помнить о нюансах выполнения данной операции с начальных этапов до заключительных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной статье продемонстрированы наиболее частые интра- и ранние осложнения ЛРПЭ и РАРПЭ. Осложнения на этапе формирования доступа, выполнения лимфодиссекции, мобилизации простаты с сохранением нервов и без, формирования анастомоза, а также поздние осложнения — это то, с чем сталкиваются хирурги на этапе освоения операции и после выхода на плато. Методы коррекции осложнений можно выделить в тему отдельной дискуссии, так как применяются различные пути решения той или иной задачи в зависимости от частоты их встречаемости и опыта хирурга и клиники. Комплексный и своевременный подход как на этапе возникновения осложнений, так и на этапе реабилитации позволяет минимизировать последствия для пациента.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: О.А. Исаев — сбор и анализ данных литературы, написание текста рукописи; П.С. Кызласов — концепция исследования, анализ данных литературы, редактирование текста рукописи; В.П. Сергеев, Э.Э. Галлямов, Д.И. Володин, А.А. Коробов, Е.В. Помешкин — сбор и анализ данных литературы, редактирование текста рукописи; И.В. Кузьмин — анализ данных литературы, редактирование текста рукописи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contribution of each author: O.A. Isaev — search and analysis of literary data, writing the text of the manuscript; P.S. Kyzlasov — concept and design of the study, analysis of literary data, editing the text of the manuscript; V.P. Sergeev, E.E. Gallyamov, D.I. Volodin, A.A. Korobov, E.V. Pomeshkin — search and analysis of literary data, editing the text of the manuscript; I.V. Kuzmin — analysis of literary data, editing the text of the manuscript.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests

Об авторах

Осман Азаматович Исаев

Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна

Email: iosman97@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-3910-9430
Россия, Москва

Павел Сергеевич Кызласов

Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.kyzlasov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1050-6198
SPIN-код: 6806-7913

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Владимир Петрович Сергеев

Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна

Email: garivas@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0193-4054
SPIN-код: 6616-1642
Россия, Москва

Эдуард Эдуардович Галлямов

Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна

Email: eduarg@mail.ru
Россия, Москва

Денис Игоревич Володин

Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна

Email: volodin666@mail.ru
Россия, Москва

Алексей Александрович Коробов

Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна

Email: corobov97@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8796-0183
Россия, Москва

Евгений Владимирович Помешкин

Клиническая больница Святителя Луки

Email: pomeshkin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5612-1878
SPIN-код: 5661-1947

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Игорь Валентинович Кузьмин

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: kuzminigor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7724-7832
SPIN-код: 2684-4070

д-р мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы