EVALUATION OF THE EFFICIENCY OF A NEW METHOD OF PERFORMING LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY



如何引用文章

全文:

详细

Introduction. The main method of surgical treatment of patients with localized prostate cancer is radical prostatectomy (RPE). Regardless of the surgical technique, there is a risk of complications. In this regard improving the technique of performing RPE remains a pressing issue in oncourology.

Aim. To evaluate the effectiveness of a new technique for performing laparoscopic radical prostatectomy (LRPE) for localized prostate cancer.

Materials and methods. An analysis of surgical treatment of 137 patients with localized prostate cancer was performed. All patients underwent LRPE: 80 patients - using a modified technique with preservation of the pelvic ligamentous apparatus (group 1) and 57 patients - using the standard technique (group 2).

Results. In patients of group 1, compared with group 2, a significantly shorter total time of surgical intervention, a decrease in the volume of blood loss and a decrease in the duration of bladder drainage with a urethral catheter were noted. Early restoration of independent urination was accompanied by a decrease in the duration of postoperative hospital stay of patients. On average, patients in Group 1 stayed in hospital after surgery 1.4 times less than patients in Group 2.

Conclusion. A new technique for performing extraperitoneal LRPE with preservation of the pelvic support and ligament apparatus for patients with localized forms of prostate cancer has been developed, mastered and clinically tested. It seems appropriate to continue research in this area to assess the long-term results of the operation.

全文:

Введение. Повышение эффективности диагностики и лечения рака предстательной железы (РПЖ) является актуальной проблемой современной медицины, что в значительной степени связано с его высокой распространенностью. В структуре онкозаболеваемости мужчин РПЖ занимает 2-е место после новообразований органов дыхания с долей 14,5% и является абсолютным лидером по динамике роста заболеваемости и смертности [1-3]. При этом локализованный РПЖ (I-II стадии) на этапе обнаружения заболевания диагностируют у 58,5% больных, в остальных случаях выявляют метастатический и местно-распространенный РПЖ [2, 4].

Тактика лечения больных РПЖ определяется в первую очередь стадией онкологического процесса [5]. Основным методом хирургического лечения пациентов с локализованным РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ) [6]. Несмотря на активное внедрение робот-ассистированной технологии в настоящее время РПЭ чаще выполняют лапароскопическим доступом. Независимо от методики хирургического лечения риск развития осложнений, недержания мочи и эректильной дисфункции, достаточно велик [7-10]. В этой связи совершенствование техники выполнения РПЭ остается важным вопросом онкоурологии [11-13].

Цель исследования: оценить эффективность новой методики выполнения лапароскопической РПЭ у больных локализованным РПЖ.

Материалы и методы

Проведен анализ оперативного лечения 137 больных локализованным РПЖ, проведенного в период с 2020 по 2023 годы Всем пациентам выполняли лапароскопическую РПЭ (ЛРПЭ): 80 больным - по модифицированной методике (мЛРПЭ) с сохранением опорно-связочного аппарата малого таза (1-я группа, основная) и 57 больным - по стандартной методике (2-я группа, контрольная). В стандарт предоперационного обследования больных помимо мультифокальной биопсии простаты с гистологическим подтверждением РПЖ входили МРТ органов малого таза с контрастированием; рентгенография грудной клетки, остеосцинтиграфия, а также урофлоуметрия и УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Критериями включения в исследование был локализованный РПЖ T1с-T2сNoMo низкого или промежуточного риска без ограничений по объему предстательной железы, массе тела и возрасту пациентов. Критериями невключения были стадия РПЖ Т3-4, предшествующая гормональная или лучевая терапия, значимая сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, перенесенные эндоскопические операции по поводу дроброкачественной гиперплазии предстательной железы, недержание мочи до операции. Также в окончательный анализ не были включены первые 20 случаев выполнения мЛПРЭ, так как данные хирургические вмешательства были отнесены к периоду освоения методики.

Все хирургические вмешательства были выполнены двумя хирургическими бригадами, сопоставимыми по опыту выполнения ЛРПЭ. Способность пациентов удерживать мочу оценивали в первые сутки после удаления катетера и перед выпиской из стационара. Удержанием мочи в послеоперационном периоде считалось отсутствие необходимости у пациента в использовании даже одной прокладки на протяжении суток.

Вне зависимости от доступа (лапароскопический трансперитонеальный и экстраперитонеальный) и выполнения тазовой лимфаденэктомии (по показаниям) у пациентов обеих групп применялась антеградная техника выполнения простатэктомия, то есть диссекция выполнялась от шейки мочевого пузыря к апексу предстательной железы.  Стандартную ЛРПЭ выполняли в несколько этапов (рис. 1 A-H).

  

A. Вскрытие внутритазовой фасции

A. Opening of the pelvic fascia

B. Пересечение шейки мочевого пузыря

B. Bladder neck transection

  

C. Мобилизация семенного комплекса

C. Mobilization of the seminal complex

D. Вскрытие фасции Денонвилье

D. Opening of the fascia Denonvilliers

  

E. Пересечение ножек простаты

E. Transection of the prostate pedicles

F. Пересечение и прошивание дорзального венозного комплекса

F. Transection and suturing of the dorsal venous complex

  

G. Апикальная диссекция

G. Apical dissection

H. Формирование уретровезикального анастомоза

H. Formation of urethrovesical anastomosis

Рис. 1. Этапы стандартной лапароскопической радикальной простатэктомии.

Fig. 1. Stages of standard laparoscopic radical prostatectomy.

 

Модифицированная методика радикальной простатэктомии с сохранением связочного аппарата малого таза

 

При разработке методики мЛРПЭ в качестве прототипа была использована стандартная методика операции (рис. 2 A-I). После формирования доступа к передней поверхности мочевого пузыря и простаты приступали ко второму этапу вмешательства - обработке шейки мочевого пузыря. Для этого осуществляли поочередное формирование двух «тоннелей» справа и слева от ее проекции путем диссекции в слое жировой ткани, расположенном медиальнее сухожильной дуги таза с одной стороны, и латеральнее пубо-везикального комплекса - с другой. По внутренней поверхности сформированных «тоннелей» верифицировали ход наружных боковых продольных пучков детрузора и пузырно-простатической мышцы, фиксированных к предстательной железе. Последние отсекали от основания простаты, обнажали продольные волокна проксимальной уретры, освобождая ее по заднебоковой полуокружности, «тоннели» объединяли. Продвигаясь по контуру основания предстательной железы из глубины наружу от 6 к 12 часам условного циферблата и ориентируясь на ход волокон продольного мышечного слоя уретры пересекали краниальные аспекты переднего фартука детрузора. Таким образом сохранялся уретральный сфинктер, а по завершении диссекции предстательная железа оказывалась связанной с мочевым пузырем лишь проксимальной частью интрапростатической уретры (рис. 2A). После пересечения шейки мочевого пузыря приступали к выделению семенного комплекса и задней диссекции простаты, методика которых не отличалась от стандартной. Анатомические структуры раздвигались тупо до появления семявыносящих протоков и семенных пузырьков (рис. 2B). После их пересечения обнажается фасция Денонвилье, которая вскрывалась ножницами (рис. 2C). Далее медиальнее сухожильной дуги таза вдоль боковых поверхностей предстательной железы тупо разделяли слой между латеральной перипростатической, внутритазовой и фасцией мышцы, поднимающих задний проход, до обнажения лонно-промежностной мышцы, выполняя этот маневр с обеих сторон (рис. 2D). Последнюю разделяли по контуру простаты до упора в уретральный сфинктер. При этом дорзальный венозный комплекс, оставаясь интактным над слоем диссекции, не прошивается и не пересекается (рис. 2E-F). После обработки сосудисто-нервных пучков, приступали к передней мобилизации органа, ориентируясь на прослойку жировой ткани между пубо-везикальным комплексом и передней перипростатической фасцией. Органоуносящий этап операции завершается пересечением дистального отдела интрапростатической уретры, который мобилизуется за счет интраапикальной диссекции до уровня семенного бугорка. После отсечения предстательная железа, покрытая перипростатической фасцией, перемещается в контейнер для последующего абластичного извлечения (рис. 2G). Операция завершалась реконструктивным этапом. Целостность мочевыводящих путей восстанавливают узловым или непрерывным уретровезикальным анастомозом (рис. 2H). Отдельными или непрерывным швами справа налево или слева направо к передней полуокружности шейки мочевого пузыря фиксировались сухожильные дуги таза и пубовезикальный комплекс (рис. 2 I).

 

 

 

A. Мобилизация шейки мочевого пузыря

A. Mobilization of the bladder neck

 

  

B. Мобилизация семенного комплекса

B. Mobilization of the seminal complex

C. Вскрытие фасции Денонвилье

C. Opening of the fascia Denonvilliers

  

D. Мобилизация внутритазовой фасции леватора и перипростатической фасции (а – сосудисто-нервный пучок, b – перипростатическая фасция, c – внутритазовая фасция, d – мезоректум).

D. Mobilization of the pelvic fascia of the levator and periprostatic fascia (a – vascular-nerve bundle, b – periprostatic fascia, c – pelvic fascia, d – mesorectum).

E. Мобилизация дорсально-венозного комплекса (а – перипростатическая фасция, b - внутритазовая фасция, d – сухожильная арка таза)

E. Mobilization of the dorsal-venous complex (a – periprostatic fascia, b – intrapelvic fascia, d – pelvic tendinous arch)

  

F. Апикальная диссекция (а – апекс простаты, b – лонное сочленение простаты, с – внутритазовая фасция и дорсально-венозный комплекс, фартук детрузора, d – леватор)

F. Apical dissection (a – apex of the prostate, b – pubic symphysis of the prostate, c – endopelvic fascia and dorsal venous complex, detrusor apron, d – levator)

G. Пересечение уретры (а – уретра, b – уретральный сфинктер, с – внутритазовая фасция, дорсально-венозный комплекс, d – леватор)

G. Transection of the urethra (a – urethra, b – urethral sphincter, c – endopelvic fascia, dorsal venous complex, d – levator)

  

H. Уреторовезикальный анастомоз (а – уретры, b – шейка мочевого пузыря)

Stage 8. Urethrovesical anastomosis (a – urethra, b – bladder neck)

I. Передняя реконструкция (а – уретра, b – уретральный сфинктер, с – внутритазовая фасция, дорсально-венозный комплекс, детрузор, d – детрузор мочевого пузыря)

I. Anterior reconstruction (a – urethra, b – urethral sphincter, c – endopelvic fascia, dorsal venous complex, detrusor, d – bladder detrusor)

   

Рис. 2. Этапы радикальной простатэктомии с сохранением связочного аппарата малого таза

Fig. 2. Stages of radical prostatectomy with preservation of the ligamentous apparatus of the pelvis

 

Таким образом, предлагаемая новая методика выполнения оперативного вмешательства включает следующие изменения по сравнению со стандартной метоликой ЛРПЭ:

  1. Шейка мочевого пузыря выделяется циркулярно/гемициркулярно вплоть до интрапростатической части уретры с максимальным сохранением уретрального сфинктера.
  2. Внутритазовая фасция, фасция леватора и перипростатическая фасция сохраняются и отводятся медиально (при стандартной ЛРПЭ внутритазовая фасция пересекается на первом этапе операции).
  3. Обработка дорсального венозного комплекса, пубопростатических связок и переднего фартука детрузора (пубовезикальный комплекс) происходит после мобилизации внутритазовой фасции. Все эти структуры сохраняются, что достигается диссекцией в слое «под этими структурами».
  4. Апикальная диссекция выполняется на более проксимальном уровне с максимальным сохранением уретрального сфинктера.
  5. Передняя реконструкция заключается в фиксации сохраненного пубовезикального комплекса к передней полукружности шейки мочевого пузыря, что создает стабилизацию зоны уретровезикального анастомоза.

 

Для оценки статистической достоверности различия средних значений 2-х групп применялся параметрический критерий Стьюдента. Статистическая значимость различия частот между 2-мя группами проверялась с помощью критерия χ2. Уровень значимости принятия гипотезы о различии двух средних значений или частот был принят равным 0,05. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ SPSS Statistics v.19.

 

Результаты и обсуждение

Результаты использования различной техники выполнения ЛРПЭ у больных 1-й и 2-й групп представлены в таблице. Отмечено существенное меньшее общее операционное время, т.е. время от первого разреза до времени наложения последнего кожного шва, у больных 1-й группы (мЛРПЭ) по сравнению с пациентами 2-й группы – соответственно, 145,7 мин (max 370 мин / min 65 мин.) против 201,1 мин. (max 345 мин / min 115 мин). У большинства (63,8%) больных 1-й группы длительность операции составила 150 мин и менее, тогда как у больных 2-й группы в такие сроки удалось завершить операцию только у 7% больных (р <0,001). Существенная разница во времени операции связана с тем, что при выполнении мЛПРЭ не проводится ряд хирургических манипуляций, предусмотренных стандартной методикой, и отчасти с лимфаденэктомией, которую в контрольной группе выполняли в 1,5 раза чаще, чем в основной  (соответственно 68,4% и 46,3% , р=0,009).

Таблица

Операционные и послеоперационные показатели у больных 1-й и 2-й групп (M±m)

Table

Operational and postoperative parameters in patients of the 1st and 2nd groups (M±m)

Показатель

1-я группа

(n=80)

2-я группа

 (n=57)

Р

Среднее время операции, мин,

max

min

145,7±6,1

370

65

201,1±5,0

345

115

>0,001*

-

-

В том числе, мин (n, %)

≤ 150

151-250

≥ 251

 

51 (63,8%)

25 (31,3%)

4 (5,0%)

 

4 (7,0%)

49 (86,0%)

4 (7,0%)

 

<0,001*

<0,001*

0,632

Лимфаденэктомия, n (%)

37 (46,3%)

39 (68,4%)

0,009*

Средний объем кровопотери во время операции, мл, всего:

max

 

168,4±19,1

1500

50

 

232,6±15,1

800

130

 

0,015*

-

-

min

В том числе, мл (n, %)

≤ 100

101-200

201-300

≥ 301

 

40 (50,0%)

31 (38,8%)

6 (7,8%)

3 (3,8%)

 

0,00±0,00

44 (77,2%)

7 (12,3%)

6 (10,5%)

 

<0,001*

<0,001*

0,550

0,141

Сроки удаление уретрального катетера после операции, сутки

max

min

 

7,1±0,4

22

4

 

7,4±0,2

13

6

 

0,449

-

-

В том числе, сутки (n, %)

4-5 суток

6-7 суток

≥8 суток

 

19 (23,8%)

51 (63,8%)

10 (12,5%)

 

0,00±0,00

49 (86,0%)

8 (14,0%)

 

<0,001*

0,005

0,795

Средний срок послеоперационной госпитализации, суток

max

min

 

8,1±0,5

38

5

 

9,5±0,2

14

7

 

0,023*

-

-

В том числе, суток (n, %)

5-7 суток

≥8 суток

 

50 (62,5%)

30 (37,5%)

 

5 (8,8%)

52 (91,2%)

 

<0,001*

<0,001*

Примечание: *различия статистически значимы

 

В числе преимуществ модифицированной техники операции следует обратить внимание на значимое снижение среднего объема интраоперационной кровопотери, которая у больных 2-й в контрольной группы была в 1,4 раза больше, чем в основной группе (232,6 мл против 168,4 мл, р = 0, 015). Данное различие было обеспечено даже при  условии, что максимальная кровопотеря в 1-й группе (ЛРПЭ-М) составила 1500 мл, а во 2-й группе – 800 мл. Разница в объеме кровопотери обусловлена прежде всего сохранением пубопростатических связок и дорсально-венозного комплекса. Во время выполнения мЛРПЭ нам не приходилось пересекать венозный комплекс, так как манипуляции проводили под ним. Однако именно с этим моментом и была связана максимальная кровопотеря (1500 мл) и максимальное время операции (370 мин) у одного пациента основной группы, что было обусловлено в данном случае анатомическими особенностями дорсально-венозного комплекса. В то же время, следует отметить, что кровопотеря свыше 100 мл в 1-й группе (мЛРПЭ) отмечалась в 38,6% случаев, а во 2-й группе - почти в 2 раза чаще (р<0,001).

Сроки удаления уретрального катетера в сравниваемых группах различались статистически незначимо – 7,1 (22/4) и 7,4 (13/6) суток для 1-й и 2-й групп, соответственно (р = 0,449). При этом в группе мЛПРЭ почти четверть пациентов уретральный дренаж устанавливали на срок 5 суток и менее, дренировалось 4-5 суток, в контрольных таковых случаев не было (р <0,001). У большинства пациентов основной (63,7%) и контрольной (86,0%) групп длительность нахождения уретрального катетера составила 6-7 суток.

Результаты исследования подтвердили, что раннее восстановление самостоятельного мочеиспускания сопровождается и с ранней выпиской из стационара. Медиана послеоперационного койко-дня у больных 1-й группы оказалась 8,1, что было в 1,4 раза меньше в сравнении с контролем (9,5; р=0,023). При этом для 62,5% пациентов 1-й группы послеоперационный койко-день составил от 5 до 7 дней, в то время как для 2-й группы таковых было только 8,8% (р <0,001).

Заключение

Разработана, освоена и клинически апробирована новая методика выполнения внебрюшинной ЛРПЭ с сохранением опорно-связочного аппарата малого таза для пациентов с локализованными формами РПЖ. При использовании данной методики отмечено значимое снижение по сравнению со стандартной методикой ЛРПЭ общей продолжительности оперативного вмешательства, интраоперационной кровопотери, длительности дренирования мочевого пузыря и продолжительности пребывания в стационаре в послеоперационном периоде. Представляется целесообразным продолжение исследований в данном направлении для оценки отдаленных послеоперационных результатов.

×

作者简介

D. Volodin

State Scientific Center of Russian Federation - Burnazyan Federal Medical Biophysical Center

编辑信件的主要联系方式.
Email: vmeda@ya.ru
ORCID iD: 0000-0002-9489-6746
SPIN 代码: 3043-3266

MD, Assistant of the Department of Urology and Andrology of the Medical and Biological University of Innovation and Continuing Education; Urologist, Oncourolgical Division, Center for Urology and Andrology

俄罗斯联邦, 23, Marshala Novikova st., Moscow, 123098, Russia

Fedor Sevryukov

Privolzhskiy Research Medical University

Email: fedor_sevryukov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5120-2620
SPIN 代码: 5508-5724

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor of the Department of Urology named after E.V. Shakhov

俄罗斯联邦, 10/1, Minin and Pozharsky Sq., Nizhny Novgorod, 603950, Russia

Aleksey Krupin

Privolzhsky Research Medical University

Email: alval.krupin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9584-756X
SPIN 代码: 4064-2757

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor of the Department of Urology named after E.V. Shakhov

俄罗斯联邦, 10/1, Minin and Pozharsky Sq., Nizhny Novgorod, 603950, Russia

Valentin Krupin

Privolzhsky Research Medical University

Email: vn.krupin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4887-4888
SPIN 代码: 8892-7661
https://famous-scientists.ru/2330

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Urology named after E.V. Shakhov

俄罗斯联邦, 10/1, Minin and Pozharsky Sq., Nizhny Novgorod, 603950, Russia

参考

  1. Sevryukov FA, Malinina OYu, Yelina YuA Peculiar features of morbidity of the population with disordes of the genitourinary sistem and diseases of the prostate gland, in particular, in the Russian Federation, in the privolzhsky Federal District, and in the Nizhni Novgorod region. Social Aspects of Population Health. 2011;6(22):8. (In Russ.) EDN: OPGNQF
  2. Kaprin AD, Starinsky VV, Shakhzadova AO Malignant neoplasms in Russia in 2020 (morbidity and mortality). Moscow: P.A. Herzen Moscow Medical Research Institute − branch of the Federal State Budgetary Institution "NMITS of Radiology" of the Ministry of Health of the Russian Federation. 2021; 252 (In Russ.) doi: 10.26442/18151434.2021.3.201041 EDN: ELLZEP
  3. Pernar CH, Ebot EM, Wilson KM, Mucci LA. The Epidemiology of Prostate Cancer. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018;8(12):a030361. doi: 10.1101/cshperspect.a030361 EDN: UMPYDS
  4. Gritskevich AA, Medvedev VL, Kostin AA, Rusakov IG Prognostic factors of survival rate in patients with prostate cancer. Experimental and Clinical Urology. 2017;(4):12-19. (In Russ.) doi: 10.29188/2222-8543 EDN: YNJPFS
  5. Cornford P, van den Bergh RCN, Briers E, Van den Broeck T, Brunckhorst O, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer-2024 Update. Part I: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol. 2024;86(2):148-163. doi: 10.1016/j.eururo.2024.03.027 EDN: PIUSGN
  6. Moretti TBC, Magna LA, Reis LO. Radical Prostatectomy Technique Dispute: Analyzing Over 1.35 Million Surgeries in 20 Years of History. Clin Genitourin Cancer. 2023;21(4):e271-e278.e42. doi: 10.1016/j.clgc.2023.02.005 EDN: ZWYJSJ
  7. Pompe RS, Beyer B, Haese A, Preisser F, Michl U, et al. Postoperative complications of contemporary open and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy using standardised reporting systems. BJU Int. 2018;122(5):801-807. doi: 10.1111/bju.14369 EDN: BDRJBU
  8. Haeuser L, Reese SW, Paciotti M, Noldus J, Brovman EY, et al. Surgical Complications Requiring Intervention in Open versus Minimally Invasive Radical Prostatectomy. Urol Int. 2022;106(1):51-55. doi: 10.1159/00051561816-19 EDN: ZFTSSR
  9. Al-Shukri SK, Nevirovich ES, Kuzmin IV, Boriskin AG. Early and late complications of radical prostatectomy. Urologicheskie vedomosti. 2012;2(2):10-14. (In Russ.) doi: 10.17816/uroved2210-14 EDN: PZHTET
  10. Isaev OA, Kyzlasov PS, Sergeyev VP, Gullyamov EE, Volodin DI, Korobov AA, Pomeshkin EV, Kuzmin IV. Intra- and early postoperative complications of laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy. Urology reports (St.-Petersburg). 2024;14(3):351-358. (In Russ.) doi: 10.17816/uroved635161 EDN: FMVSBC
  11. Kowalewski KF, Tapking C, Hetjens S, Nickel F, Mandel P, et al. Interrupted versus Continuous Suturing for Vesicourethral Anastomosis During Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol Focus. 2019;5(6):980-991. doi: 10.1016/j.euf.2018.05.009 EDN: ZZKMUR
  12. Ryabov MA, Byadretdinov IS, Kotov SV. Robot-assisted and laparoscopic radical prostatectomy learning curve. Experimental and Clinical Urology. 2021;14(4):37-43. (In Russ.) doi: 10.29188/2222-8543-2021-14-4-37-43 EDN: THLXDC
  13. Gorelova AA, Petrov SB, Berkut MV, Mamizhev EM, Semeiko DP, Nosov AK. Comparative analysis of the outcomes of laparoscopic radical prostatectomy and initial experience with robot-assisted radical prostatectomy. Urology reports (St.-Petersburg). 2024;14(4):391-396. (In Russ.) doi: 10.17816/uroved631870 EDN: BZGEAE

补充文件

附件文件
动作
1. JATS XML

版权所有 © Eco-Vector,



СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 89281 от 21.04.2025.