Разрыв поверхностной дорсальной вены полового члена

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Перелом полового члена — редкая патология в экстренной урологии, а разрыв поверхностной дорcальной вены полового члена встречается еще реже. В Российской Федерации убедительных данных по эпидемиологии перелома полового члена нам найти не удалось. На Ближнем Востоке частота перелома полового члена колеблется в пределах от 1,14 до 10,48 на 100 000 мужского населения, а в США цифры значительно ниже — 1 на 175 000 мужчин [1]. Ложный перелом полового члена — ситуация, когда присутствует сосудистая травма без разрыва фасции Бака, встречается в мировой литературе крайне редко. Имеются данные о частоте данной травмы примерно в 5% общего количества диагносцированных случаев перелома полового члена [2], то есть около 0,05 случаев на 175 000 госпитализаций.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Мужчина 25 лет, обратился в приемный покой Республиканской больницы им. В.А. Баранова (Петрозаводск) в выходной день в ночное время с жалобами на отек, искривление, увеличение в размерах с выраженной темно-синей окраской кожи полового члена. Из анамнеза стало известно, что травма получена во время полового акта: при фрикциях произошел удар половым членом о промежность партнерши. Со слов пациента, боли он не почувствовал, она возникла через пару секунд (о выраженном щелке, характерном для перелома полового члена, пациент не сообщал, при уточнениях — отрицает). Отмечает, что постепенно, но достаточно быстро, половой член стал увеличиваться в размерах с видимым его искривлением и приобретением сначала синей, а чуть позже темно-синей окраски кожных покровов, но с сохранением эрекции. Наличие уретроррагии отрицал. Чтобы проследить динамику, пациент выполнял фотографирование полового члена (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Вид полового члена через 1 мин после травмы. Фото из личного архива пациента. Публикуется с разрешения пациента.

Fig. 1. Appearance of the penis 1 min post-trauma. Photo from the patient’s personal archive. Published with the patient’s permission.

 

Рис. 2. Вид полового члена через 5 мин после травмы. Публикуется с разрешения пациента.

Fig. 2. Appearance of the penis 5 min post-trauma. Photo from the patient’s personal archive. Published with the patient’s permission.

 

После расспроса и осмотра был заподозрен перелом полового члена по причине наличия боли, быстрого нарастания и распространения гематомы на лобковую область, а также появления «деформации баклажана» (рис. 3). В связи с этим предложено экстренное хирургическое вмешательство, получено согласие. После короткого предоперационного обследования, включавшего забор крови для лабораторной диагностики и осмотра анестезиолога, которые не выявили никаких отклонений от нормальных показателей, пациент был доставлен в операционную.

 

Рис. 3. Вид полового члена непосредственно на операционном столе.

Fig. 3. Appearance of the penis during surgical intervention.

 

Под наркозом после обработки операционного поля произведен разрез кожи по дорсальной поверхности с «вывихиванием» головки наружу. Затем, отступя 1,5 см от венечной борозды, классическим круговым разрезом выполнено обрезание крайней плоти с оголением тела полового члена по типу «чулка». Видимые имбибированные ткани и сгустки удалены. Добиться хорошей визуализации тела полового члена было невозможно по причине выраженного отека и пропитывания кровью кожи и предлежащих тканей. Поэтому произведено рассечение кожи полового члена по шву от головки вентрально, примерно до половины длины органа, с целью широкой ревизии кавернозных тел. Выявлено, что белочная оболочка и уретра не повреждены, но имеется разрыв поверхностной дорсальной вены полового члена с продолжающимся кровотечением из нее (рис. 4).

 

Рис. 4. Проксимальный и дистальный края поверхностной дорсальной вены полового члена с кровотечением из нее.

Fig. 4. Proximal and distal edges of the superficial dorsal vein of the penis with bleeding.

 

При дальнейшей ревизии обнаружен проксимальный конец вены, уходивший вглубь лобковой области, откуда она выведена при помощи пинцета, каллезные края иссечены и выполнена перевязка двойной лигатурой. Дистальный конец вены обработан по вышеописанной методике (рис. 5). Часть резецированной вены направлена на патогистологическое исследование. Далее произведен окончательный гемостаз, повторная тщательная ревизия кавернозных тел и уретры — видимых повреждений не выявлено. Интраоперационно выполнена фиброцистоскопия, повреждений уретры нет, она проходима до мочевого пузыря. Мочевой пузырь дренирован уретральным катетером Фолея Ch18 без технических трудностей, получена прозрачная моча. Выполнено ушивание кожи полового члена рассасывающейся викриловой нитью 4/0 с оставлением перчаточного выпускника. Операция проведена без осложнений.

 

Рис. 5. Вена перевязана двойными шелковыми лигатурами.

Fig. 5. The vein ligated with double silk sutures.

 

Течение раннего послеоперационного периода прошло без осложнений и особенностей. Уретральный катетер удален на первые сутки рано утром после операции, самостоятельное мочеиспускание восстановилось. Рана зажила первичным натяжением, швы удалены в обычные сроки. Отек, гематомы и припухлости лобковой и мошоночной области полностью регрессировали в течение 13 дней. По результатам патогистологического исследования описана картина фрагмента вены со вскрытым просветом (вероятнее всего, разрывом стенки) обычного строения и тромботическими массами внутри него без признаков организации.

При контрольном осмотре через 6 мес. после операции пациент жалоб не предъявлял. Сформировались тонкие рубцы, искривления полового члена нет, эрекция сохранена (рис. 6). Пациент доволен качеством половой жизни.

 

Рис. 6. Половой член через 6 мес. после операции.

Fig. 6. Appearance of the penis 6 months post-surgery.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Разрыв поверхностной дорсальной вены полового члена — одна из самых редких патологий в срочной урологии. По данным метаанализа E. Agostini и соавт. [3], в литературе описано 73 случая данного вида травмы, но всего у 5 (7%) пациентов была девиация полового члена без пальпаторных признаков повреждения белочной оболочки. Таким образом, наше клиническое представление является шестым описанным случаем в мире. Разрывы поверхностной дорсальной вены полового члена представляют собой небольшой процент неотложных урологических состояний и часто имеют проявления, характерные для истинного перелома полового члена. Патогенетическими факторами чаще всего являются коитус (78%), переворачивание в постели (7%), манипуляции во время мастурбации (15%), в редких случаях, падения [3, 4] и получение прямого удара в пах во время драки. Хотя в настоящее время нам не удалось найти описанных в литературе факторов риска, стоит упомянуть, что повышение частоты разрыва вен полового члена коррелирует с обрезанием крайней плоти в детстве, так как сжатие и удлинение тугой кожи полового члена во время полового акта может привести к разрыву вен [5, 6]. А. Kurkar и соавт. [7] предполагают наличие связи возникновения травм с разрывами вен при приеме пациентами ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), вследствие чего происходит повышение давления в сосудистой системе полового члена. В литературе нам удалось также найти всего одно сообщение, свидетельствующее о спонтанном разрыве поверхностной дорсальной вены полового члена при болезни Мондора [8].

Пациенты с переломом полового члена сообщают, что слышали характерный «щелчок», после которого появляется боль, быстрая детумесценция, отек, гематома и деформация полового члена. При сопутствующем повреждении уретры возможна профузная уретроррагия, наличие затрудненного мочеиспускания и гематурия [9]. Метаанализ E. Agostini и соавт. [3] показывает, что патогномоничным признаком истинного перелома полового члена является «гематома с перекатыванием», в то время как при разрыве поверхностной дорсальной вены гематома формируется в виде вала. «Гематома с перекатыванием» представляет собой твердый тромб, который пальпируется вблизи места перелома как неподвижная и твердая припухлость, по которой можно спокойно перекатить кожу полового члена. Признаком полного перерыва поверхностной дорсальной вены полового члена являются необычной формы экхимозы в виде прямоугольника в лобковой области с выраженным отеком кожи дистальной части полового члена [10]. Разрыв белочной оболочки чаще всего свидетельствует о переломе полового члена и сопровождается изменением формы органа по типу «баклажан». В нашем случае деформацию «баклажан» расценили как показание к проведению хирургического лечения. Имеются также сообщения, описывающие, что при разрыве поверхностной дорсальной вены полового члена не наступает быстрой детумесценции, в то время как при переломе она практически моментальная [5]. Наш клинический пример подтверждает этот факт.

В настоящее время не существует убедительных данных и клинических рекомендаций по обследованию и ведению пациентов с разрывом поверхностной дорсальной вены полового члена. Жалобы пациента, опрос и осмотр помогают в установлении диагноза — перелом полового члена или разрыв поверхностной дорсальной вены, однако не существует четких критериев для установки точного диагноза по причине схожести симптомов и клинической картины. L. Koifman и соавт. [11] указывают, что при дифференциальной диагностике необходимо включать дополнительные визуализационные методики, которые, к сожалению, в большинстве случаев недоступны в отделениях неотложной помощи. Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает возможность оценить состояние белочной оболочки, дорсальных вен, гематомы, а также наличие расширения и разрыва окружающих половой член вен. Сосудистая сеть полового члена, включающая поверхностную дорсальную вену, хорошо оценивается с помощью ультразвуковой допплерографии [11–13]. Общепризнано, что допплерография является лучшим и самым быстрым лучевым методом диагностики травм полового члена и дает возможность наблюдать за пациентами с целью динамики разрешения гематом и восстановления нормального кровотока полового члена после лечения, особенно хирургического [3]. При травмах полового члена были попытки использовать интракавернозное введение метиленового синего для лучшей диагностики разрыва тканей при УЗИ, но не увенчались успехом и не закрепились в клинической практике из-за инвазивности и малой информативности [6]. Стоит отметить, что УЗИ имеет ограниченные возможности и низкую чувствительность в диагностике разрыва поверхностной дорсальной вены полового члена, так как зависит от знаний, навыков и умений специалиста, выполняющего исследование. Таким образом, ультрасонография возможна как вариант неинвазивного и широкодоступного исследования, но нуждается в опытном специалисте, а доступность и оправданность метода при «острых» травмах полового члена возможна только в крупных специализированных центрах [3]. В нашем случае выполнить УЗИ полового члена было невозможно по причине быстрого нарастания гематомы, а также отсутствия в ночное время специалиста и необходимого оборудования. Использование кавернозографии остается спорным, по причине инвазивности, низкой информативности, риска развития пенильного фиброза и наличия лучевой нагрузки [12]. Магнитная резонансная томография является золотым стандартом при диагностике разрыва белочной оболочки, перелома и разрыва сосудов полового члена [13, 14]. Однако необходимо учитывать, что данный метод достаточной дорогой, занимающий большое количество времени, а в экстренных условиях не всегда доступный.

Учитывая сложности в дифференциальной диагностике разрыва поверхностной дорсальной вены и перелома полового члена, может быть выбрана неверная стратегия последующего ведения пациента. При сомнениях в постановке правильного диагноза необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству — ревизии кавернозных тел полового члена и уретры. В случае, если не обнаружено никаких признаков кавернозного разрыва, следует заподозрить неидентифицированную ранее сосудистую травму. Чаще всего ей становится разрыв поверхностной дорсальной вены полового члена. При ревизии стоит помнить, если гематома расположена выше фасции Бака, следует думать о разрыве поверхностной дорсальной вены полового члена, если ниже — о глубокой. Наше клиническое представление доказывает верность этого утверждения.

Лечение разрыва поверхностной дорсальной вены полового члена может быть консервативным или хирургическим. Консервативное лечение представляет собой применение нестероидных противовоспалительных препаратов и/или анальгетиков, компрессионной повязки, использование пузыря со льдом, возвышенное положение полового члена, гемостатические и антибактериальные препараты. Консервативное лечение приводит к полному выздоровлению без осложнений [15]. Несмотря на то что консервативного лечения иногда бывает достаточно, может дополнительно потребоваться хирургическое вмешательство. H. Truong и соавт. [16] считают, что любая венозная травма полового члена является показанием к экстренной операции по причине возможных инфекционных осложнений вплоть до развития некротизирующего фасциита на фоне гематомы. W. Feki и соавт. [17] описывают не только инфекционные осложнения (нагноение гематомы, абсцесс полового члена), но и отсроченное появление искривления полового члена во время эрекции, а также развитие болезни Пейрони. В опытных руках хирургическое вмешательство обеспечивает хорошие функциональные и косметические результаты, а его выполнение показано при сомнениях относительно диагноза [6, 18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Травма полового члена не всегда является истинной с разрывом белочной оболочки. Факт наличия травмы полового члена с отсутствием звука «щелчка», медленной детумесценцией, быстро нарастающей гематомой полового члена и лобковой области, а также выраженный отек дистальной части полового члена — надежные признаки разрыва поверхностной дорсальной вены полового члена. Такой вид травмы может быть пролечен консервативно. На сегодняшний день ни одно из имеющихся инструментальных исследований не дает 100% возможности дифференцировать разрыв белочной оболочки и венозную травму. При наличии сомнений в верности установки диагноза показано хирургическое лечение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Р.Н. Симанов — концепция и дизайн исследования, обзор литературы, сбор данных и клинических материалов, обработка информации, написание текста рукописи, подготовка рисунков, подготовка данных для публикации; А.А. Романов — сбор и обработка информации, оформление рукописи; Р.Э. Амдий — научное сопровождение, редактирование текста рукописи. Авторы одобрили версию для публикации, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента на публикацию персональных данных, в том числе фотографий, в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 21.10.2024). Объем публикуемых данных с пациентом согласован.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Об авторах

Руслан Николаевич Симанов

Петрозаводский государственный университет; Республиканская больница им. В.А. Баранова

Автор, ответственный за переписку.
Email: Ruslansimanov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1246-7233
SPIN-код: 3747-8245

MD

Россия, Петрозаводск; Петрозаводск

Алексей Андреевич Романов

Петрозаводский государственный университет

Email: Rmnvlx@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-4373-3970
SPIN-код: 8302-1205
Россия, Петрозаводск

Рефат Эльдарович Амдий

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Email: r.e.amdiy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1305-5791
SPIN-код: 2399-7041
Scopus Author ID: 6506347944

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы