Treatment of Urethral Strictures in Women

全文:

Стриктура женского мочеиспускательного канала — довольно редкая причина анатомической инфравезикальной обструкции (ИВО) у женщин. Отчасти именно поэтому данная проблема недостаточно освещена в медицинских периодических изданиях и часто недооценена, что в свою очередь влечет за собой отсутствие четких клинических рекомендаций, диагностических и лечебных алгоритмов. Поэтому клиницистам, которые в повседневной практике столкнулись с данной проблемой, приходится руководствоваться зачастую только экспертным мнением. В целом, среди пациенток с симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) частота нарушений оттока мочи анатомического характера составляет 3–8% случаев [1–4]. В свою очередь из их числа сужение собственно мочеиспускательного канала выявляется у 4–13% пациенток [1, 2, 4, 5]. Симптоматика, которая развивается на фоне данного патологического состояния, может быть выражена довольно значительно, существенно ухудшая качество жизни и приводя к развитию осложнений.

Стриктура уретры относится к внутрипросветным анатомическим причинам женской ИВО [3, 4]. Нередко она может иметь ятрогенный характер. Например, формирование фиброза может развиться после дилатации уретры, травматичной катетеризации, иссечения дивертикула уретры или уретрального карункула, ушивания уретровлагалищного свища, имплантации субуретрального слинга по поводу стрессового недержания, а также в результате проведения лучевой терапии в области таза [1, 3, 6]. В некоторых публикациях среди возможных причин развития стриктуры женской уретры указаны специфический воспалительный процесс (туберкулез), склероатрофический лихен, карцинома уретры, фиброэпителиальный полип, лейомиома, а также осложнения после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря, удаления крестцово-копчиковой тератомы или последствия операций по смене пола [1, 3].

Диагностика ИВО и стриктуры уретры у женщин в настоящее время пока не имеет систематизированного характера. Причина нередко кроется в некорректном стереотипном подходе на амбулаторном этапе, обусловленном невысокой частотой встречаемости данного патологического состояния. Жалобы, которые предъявляют пациентки, не специфические и могут быть вызваны осложнениями ИВО. Среди них следует отметить частые позывы на мочеиспускание, затрудненное и прерывистое мочеиспускание, необходимость натуживания при опорожнении, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы с ургентным недержанием мочи, а также периодически возникающие эпизоды инфекций мочевыводящих путей [7]. Поэтому при обращении женщин с СНМП за медицинской помощью следует исключить у них наличие ИВО, в том числе вызванной стриктурой уретры. У 50–60% женщин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей выявляют нарушения опорожнения мочевого пузыря, проявляющиеся снижением скорости мочеиспускания и/или увеличением количества остаточной мочи [8]. У значительного числа пациенток симптомами гиперактивного мочевого пузыря, по некоторым данным до 42%, по результатам уродинамического исследования выявляют ИВО [9–11].

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря может предоставить дополнительную информацию о структурных изменениях на фоне длительно существующей ИВО, в том числе гипертрофии детрузора, наличии конкрементов и дивертикулов мочевого пузыря. Значимым критерием, указывающим на наличие дисфункционального мочеиспускания и/или ИВО, является количество остаточной мочи. Другое важное неинвазивное исследование нарушений мочеиспускания — урофлоуметрия с оценкой максимальной и средней скорости мочеиспускания, характера кривой и интерпретация с применением Ливерпульской номограммы. Чувствительность этого метода составляет 50–100%, специфичность — более 70%.

Окончательной постановке диагноза помогает комбинация эндоскопических и рентгенологических методов исследования. В ряде случаев просвет мочеиспускательного канала может оказаться значительно стенозирован, что затрудняет выполнение инвазивных вмешательств на уретре. Уретроцистоскопию можно проводить одновременно с калибровкой уретры бужами, что помогает определить диаметр сужения мочеиспускательного канала. Тем не менее следует избегать интенсивного бужирования уретры до проведения цистоскопии. Например, описаны клинические случаи улучшения симптоматики у пациенток с дисфункциональным мочеиспусканием после дилатации уретры, хотя данное патологическое состояние анатомически не является стриктурой [1, 3]. В то же время не существует единого мнения по поводу эффективности калибровки уретры при диагностике женской ИВО. Указывают различные пороговые значения диаметра бужей, используемые при калибровке, — от 12 до 20 Fr, но большинство авторов считают диаметр менее 14 Fr критерием стриктуры [12].

Финальную точку в диагностике женской ИВО можно поставить после проведения уродинамического исследования «давление-поток». Это инвазивное исследование, поэтому перед его выполнением следует тщательно и всесторонне оценить симптоматику, данные объективного осмотра и заполнения дневника мочеиспусканий, показатели урофлоуметрии, объем остаточной мочи. У пациенток с диcфункциональным мочеиспусканием часто выявляют уродинамическую картину, схожую со стриктурой уретры. Учитывая данное обстоятельство, с целью дифференциальной диагностики следует выполнить уретроскопию под анестезией [13].

С целью выявления эффективых современных методов хирургического лечения стриктуры уретры у женщин в научных базах Pubmed, Web of Science, СyberLeninka, eLibrary, Scopus мы провели поиск публикаций за период с 1999 по 2022 г. по следующим ключевым словам: «стеноз меатуса», «стриктура уретры у женщин», «стриктурная болезнь уретры», «вентральная уретропластика слизистой половой губы и влагалища», «дорсальная буккальная уретропластика», «уретропластика лоскутом стенки влагалища», «бужирование», «обструктивное мочеиспускание у женщин», «ИВО у женщин». По результатам поиска было отобрано 30 научных работ, отвечающих запросу по теме.

При стриктуре женской уретры в ряде случаев затруднительна бывает не только диагностика, но и лечение. Наиболее часто инициальными методами лечения являются минимально инвазивные вмешательства — дилатация/калибровка уретры и внутренняя оптическая уретротомия (табл. 1). A.L. Smith и соавт. [14] представили результаты дилатации уретры у 7 женщин. Период наблюдения составил в среднем 21 мес., хорошие результаты достигнуты в 57% случаев [14]. A.N. Romman и соавт. [15] отметили положительный результат у 51% пациенток после дилатации до 41 Fr. Критерием успешного результата авторы считали комбинацию возможности самостоятельного мочеиспускания, уменьшения либо исчезновения СНМП, отсутствия необходимости проведения дальнейшей дилатации уретры или какого-либо другого вмешательства. J.G. Blaivas и соавт. [16] продемонстрировали результаты первичной дилатации уретры по поводу стриктуры у 17 пациенток, среди которых только в одном случае не потребовалось дальнейшего лечения. Процедура калибровки уретры достаточно проста, может быть проведена под местной анестезией в амбулаторных условиях. Среди основных недостатков данной процедуры следует выделить высокий риск развития периуретрального фиброза, что порождает необходимость в проведении повторных процедур дилатации. Кроме того, при каждой последующей процедуре ее эффективность снижается. Описаны также случаи ухудшения результатов уретропластики при наличии многократных дилатаций уретры в анамнезе. Таким образом, в целом частота положительного результата при дилатации может достигать 58%, но как правило она меньше [3, 12].

 

Таблица 1. Результаты дилатации и уретротомии при лечении стриктуры уретры у женщин

Автор, год	Число пациентов (n)	Метод лечения	Эффективность	Средняя продолжительность наблюдения, мес.	Среднее время до появления рецидива, мес.
A.L. Smith и соавт. (2006) [14]	7	Дилатация уретры	57%	21	–
A.N. Romman и соавт. (2012) [15]	93	Дилатация уретры	51%	46	8
J.G. Blaivas и соавт. (2012) [16]	17	Дилатация уретры	6%	52	5
X.B. Jin и соавт. (2012) [17]	30	Внутренняя оптическая уретротомия	83%	60	–
P. Zhang и соавт. (2014) [18]	84	Внутренняя оптическая уретротомия	84,5%	27	–

 

Учитывая все вышеуказанное, некоторые авторы в качестве первой линии лечения стали рассматривать внутреннюю оптическую уретротомию. Данный вид оперативного вмешательства по аналогии с мужчинами использовали при наличии непротяженных стриктур средней части уретры. Стриктура обычно рассекалась на 3 и 9 ч условного циферблата, хотя некоторые авторы производили дополнительные насечки на 12 ч. В 2012 г. Х.B. Jin и соавт. [17] провели лечение 30 женщин со стриктурой уретры с использованием модифицированной техники трансуретральной инцизии. У всех пациенток было отмечено значительное улучшение без признаков рецидива в течение по крайней мере 5 лет после вмешательства. В 2014 г. P. Zhang с соавторами опубликовали результаты лечения своих пациентов, при этом положительные отдаленные результаты были у 84% пациенток [18]. В целом оптическая уретротомия демонстрирует удовлетворительную эффективность на уровне 60–80% в течение 3-летнего периода наблюдения с частотой повторных вмешательств до 18%. Основной недостаток этого метода — риск развития стрессового недержания мочи [19]. В то же время повторные дилатации уретры и внутренняя оптическая уретротомия нередко требуют многократного посещения врача. Более того, вышеназванные процедуры не устраняют основную проблему, поскольку лечение носит паллиативный характер и одновременно может приводить к прогрессирующему развитию периуретрального фиброза, что ведет к рецидиву стриктуры и необходимости более обширных вмешательств. Существует также спорная практика выполнения дилатации уретры или уретротомии только лишь на основании симптоматики нарушения оттока мочи без подтверждения наличия стриктуры. В таких случаях отмечается высокий риск развития стрессового недержания мочи, вследствие чего большинство авторов не рекомендуют данный подход [20].

Принципы, лежащие в основе реконструкции мочеиспускательного канала у женщин, отличаются от принципов, применяемых у мужчин. Это связано со значительно меньшей длиной мочеиспускательного канала у женщин и его анатомическими особенности, в частности с тем, что поперечно-полосатые мышечные волокна сфинктера уретры располагаются снаружи от гладкомышечного слоя практически по всей длине уретры [12]. В ситуациях частичной облитерации уретры и/или рецидивов стриктуры после ранее проведенных вмешательств многие авторы считают уретропластику методом выбора. Существует меатопластика, уретропластика лоскутом передней стенки влагалища (методика Blandy), боковой стенки влагалища (методика Orandi), вестибулярным лоскутом (методика Montorsi), а также уретропластика свободным трансплантатом в дорсальном или вентральном исполнении. Преимущества использования локальных (влагалищных) лоскутов заключаются в том, что они подвижны, обычно имеют достаточную васкуляризацию и могут быть перемещены с минимальным числом осложнений [12].

При коротких стриктурах мочеиспускательного канала продольный вентральный разрез сквозь стриктуру может значительно расширить просвет уретры. После продольного рассечения стриктуры разрез можно ушить поперечно по принципу Гейнеке–Микулича. Однако данный подход не нашел широкого применения в клинической практике. Такая методика может быть рекомендована вероятнее всего в случае коротких (до 0,5 см) стриктур меатуса. При выполнении этого вмешательства при более протяженной стриктуре возможно формирование аналога гипоспадии меатуса, что в дальнейшем может приводить к попаданию мочи во влагалище в момент опорожнения. Вероятность успешного результата в целом достаточно высока — до 96% [6, 12].

При выполнении уретропластики у женщин достаточно успешно применяют влагалищные и лабиальные лоскуты, а также буккальные и лингвальные трансплантаты (табл. 2). Различают дорсальный и вентральный доступы. E.A. Gormley [20] представил результаты лечения 12 пациенток, которым была произведена пластика уретры U-образным лоскутом передней стенки влагалища (лоскут Blandy) (рис. 1). У всех пациенток отмечено улучшение мочеиспускания, регресс симптоматики, при этом ни в одном случае не развилось стрессового недержания мочи. Эффективность метода оказалась достаточно высока. Только одной пациентке потребовалось оперативное лечение по поводу стеноза шейки мочевого пузыря [20]. В 2011 г. F.F. Önol и соавт. [5] опубликовали результаты лечения 10 пациенток, которым также выполняли похожую U-образную уретропластику вагинальным лоскутом. Успешные результаты отмечены во всех случаях, осложнений не было [5]. В более поздних публикациях J.G. Blaivas и соавт. [16] и S.P. Petrou и соавт. [21] также продемонстрировали хорошие результаты оперативного лечения своих пациенток при отсутствии клинически значимых осложнений. Что касается использования вестибулярного вагинального лоскута, то еще в 2002 г. F. Montorsi c соавторами опубликовали работу, в которой представили результаты своего метода уретропластики у 17 женщин со стриктурой дистальной уретры [22]. Перевернутый Y-образный разрез выполняли дорсальнее меатуса, дистальную часть уретры около 3 см длиной отделяли от клитора и парауретральных тканей в направлении от 9 до 15 ч. Затем дорсальную стенку уретры рассекали на 12 ч до появления здоровой уретры, верхушку вестибулярного лоскута подшивали к проксимальному концу вскрытой уретры, а основание лоскута — к слизистой оболочке преддверия (рис. 2). Операция оказалась эффективной в 88% случаев [22]. Практически в то же время M. Tanello и соавт. [23] использовали боковой вагинальный лоскут для уретропластики (лоскут Orandi). При этом выделяли вентральную часть уретры и рассекали до появления нормальной слизистой оболочки, лоскут боковой стенки при этом соответствовал длине рассеченной уретры. Мобилизацию ножки лоскута проводили таким образом, чтобы его можно было развернуть к рассеченной части уретры (рис. 3). Пациенток было всего 2, у обоих был отмечен успешный результат лечения при отсутствии осложнений. Позже A. Simonato и соавт. [24] сообщили об успешном лечении 6 пациенток с использованием подобной методики уретропластики.

 

Таблица 2. Результаты различных методов уретропластики при лечении стриктуры уретры у женщин

Автор, год	Число пациентов (n)	Метод лечения	Эффективность	Средняя продолжительность наблюдения, мес.
E.A. Gormley (2010) [20]	12	Лоскут передней стенки влагалища (Blandy)	91,7%	36
F.F. Önol и соавт. (2011) [5]	10	Лоскут передней стенки влагалища (Blandy)	100%	36
J.G. Blaivas и соавт. (2012) [16]	10	Лоскут передней стенки влагалища (Blandy)	100%	24
S.P. Petrou и соавт. (2012) [21]	11	Лоскут передней стенки влагалища (Blandy)	100%	22,7
F. Montorsi и соавт. (2002) [22]	17	Вестибулярный лоскут влагалища	88%	12
M. Tanello и соавт. (2002) [23]	2	Лоскут боковой стенки влагалища (Orandi)	100%	24
A. Simonato и соавт. (2010) [24]	6	Лоскут боковой стенки влагалища (Orandi)	100%	70,8
R. Migliari и соавт. (2006) [25]	3	Буккальный трансплантат (дорсальный)	100%	6
A. Tsivian, A.A. Sidi (2006) [26]	3	Буккальный трансплантат (дорсальный)	100%	27
R.K. Berglund и соавт. (2006) [27]	2	Буккальный трансплантат (вентральный)	50%	24
C. Gozzi и соавт. (2010) [28]	4	Лабиальный трансплантат (вентральный)	100%	15
P. Rehder и соавт. (2010) [29]	8	Лабиальный трансплантат (вентральный)	100%	24
А.С. Аль-Шукри и соавт. (2022) [30]	1	Буккальный трансплантат	100%	12

 

Рис. 1. Пластика уретры лоскутом передней стенки влагалища (по Blandy).

 

Рис. 2. Пластика лоскутом преддверия влагалища (по Montorsi).

 

Рис. 3. Пластика уретры лоскутом боковой стенки влагалища (по Orandi).

 

В литературе представлено множество статей, демонстрирующих преимущество трансплантатов слизистой оболочки щеки перед кожными лоскутами при уретропластике у мужчин. В то же время данные по сравнению результатов уретропластики с использованием буккальных лоскутов и вагинальных или лабиальных лоскутов у женщин пока отсутствуют [1]. R. Migliari с соавторами в 2006 г. опубликовали результаты пластики уретры буккальным трансплантатом у 3 пациенток через дорсальный доступ. Сначала выполняли полулунный разрез выше меатуса, затем производили диссекцию между телом клитора и дорсальной частью уретры. Дорсальную часть уретры рассекали до появления здоровой слизистой оболочки, трансплантат помещали слизистой оболочкой внутрь уретры и его края подшивали к краям рассеченной уретры. Швы непременно должны были захватывать парауретральные ткани для более прочной фиксации трансплантата (рис. 4). Успешный результат отмечен во всех случаях [25]. A. Tsivian и A.A. Sidi [26] в это же время представили свои результаты успешной уретропластики буккальным трансплантатом у 2 пациенток при дорсальном доступе. R.K. Berglund и соавт. [27] для пластики уретры буккальным трансплантатом использовали вентральный доступ. Согласно предложенному методу, трансплантат забирали в соответствии с размерами стриктуры, а окружающая спонгиозная ткань сближалась для формирования васкуляризированного ложа (рис. 5). Успешные результаты были получены у половины оперированных пациентов.

 

Рис. 4. Дорсальный доступ для трансплантата при выполнении уретропластики.

 

Рис. 5. Вентральный доступ для трансплантата при выполнении уретропластики.

 

В 2011 г. C. Gozzi и соавторы опубликовали результаты уретропластики лабиальным трансплантатом через вентральный доступ, при этом положительные результаты достигнуты во всех случаях [28]. Одновременно P. Rehder и соавт. [29] представили опыт использования лабиального трансплантата с вентральным доступом у 8 женщин. Успешные результаты получены у всех пациенток, клинически значимых осложнений не отмечено. В отечественных источниках уретропластика буккальным трансплантатом также нашла отражение, о чем А.С. Аль-Шукри и соавторы в 2022 г. представили соответствующее сообщение. Описан клинический случай лечения пациентки с полной облитерацией уретры и невозможностью самостоятельного мочеиспускания. Неудовлетворительное качество жизни усугублялось наличием цистостомического дренажа. Пациентке была произведена успешная пластика уретры буккальным лоскутом в дорсальном варианте исполнения. Осложнений отмечено не было, через год после операции у пациентки сохранялось адекватное самостоятельное мочеиспускание [30].

Подводя итоги, следует подчеркнуть, что уретропластика дорсальным доступом может быть показана при наличии выраженной рубцовой деформации в области вентральной стенки. Такой вариант предпочтителен при стриктурах, затрагивающих область сфинктера и распространяющихся на шейку мочевого пузыря. Наконец, при уретропластике у женщин при дорсальном доступе имеется хорошо васкуляризованное ложе для трансплантата, существенно снижается риск формирования уретро-вагинальной фистулы и осложнений типа «гипоспадии» меатуса. Если рассматривать вентральный вариант доступа, то здесь прежде всего имеет значение его относительная техническая простота, отсутствие риска повреждения клитора и его сосудисто-нервных пучков, а также сфинктерного комплекса и лобково-уретральных связок. Есть также возможность комбинации уретропластики с установкой слинга для коррекции инконтиненции.

В настоящее время не существует единого мнения относительно наиболее эффективного метода лечения стриктур уретры у женщин. Важными факторами при выборе тактики ведения пациенток являются анатомические особенности стриктуры, такие как ее местоположение и протяженность, простота доступа к ней, длина здорового проксимального отдела уретры, целостность шейки мочевого пузыря, опыт и предпочтения хирурга. Рекомендуется разумно использовать дилатацию или уретротомию у женщин с истинной стриктурой уретры. При рецидиве заболевания после дилатации или у пациенток с выраженным исходным стенозом целесообразно сразу планировать выполнение уретропластики. В то же время следует почеркнуть, что большинство методов лечения кажутся эффективными из-за ограниченного количества представленных клинических данных. Это позволяет хирургу выбрать подход, основанный на индивидуальном опыте и хирургических навыках. Методы лоскутной уретропластики демонстрируют эффективность и безопасность и представляются наиболее предпочтительным методом лечения большинства женщин со стриктурами уретры. Однако для разработки алгоритма выбора оптимального метода лечения требуется более обширный клинический материал и его подробный анализ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Б.К. Комяков — концепция и дизайн исследования, редактирование текста рукописи; В.А. Фадеев — концепция и дизайн исследования, анализ данных литературы, редактирование текста рукописи; Е.В. Тикуцкая — поиск и анализ данных литературы, написание текста рукописи. Авторы одобрили версию для публикации, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали один рецензент (член редакционной коллегии, член редакционного совета или внешний рецензент), рецензирование двойное слепое.

作者简介

Boris Komyakov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; City Multidisciplinary Hospital No. 2

Email: komyakovbk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8606-9791
SPIN 代码: 7864-9123

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Vladimir Fadeev

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; City Multidisciplinary Hospital No. 2

Email: fad_ur_75@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-0509-037X
SPIN 代码: 6731-2605

MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Ekaterina Tikutskaya

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

编辑信件的主要联系方式.
Email: dr.tikutskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8720-1371
俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件