PROGNOSTIC FACTORS OF SUCCESSFUL PENILE AUGMENTATION BY SUSPENSORY LIGAMENT DIVISION

全文:

Введение

Хирургическое увеличение полового члена у должным образом отобранных пациентов может привести к улучшению качества жизни и психологического статуса [1]. Однако в рамках предоперационного консультирования не всегда удаётся сформировать у пациента правильные ожидания относительно результата таких операций. В том числе это касается и рассечения подвешивающей связки полового члена [2]. Ограниченное количество опубликованных результатов исследований затрудняет использование принципов доказательной медицины в этом вопросе [3]. На эффективность операции могут влиять анатомические и хирургические факторы. К первым можно отнести топографию лобковой области, размеры и конфигурацию поддерживающей связки полового члена, которые можно определить с помощью магнитно-резонансной томографии ещё на дооперационном этапе [4]. Выявление предикторов успешности аугментационной хирургии полового члена является важной и практически значимой задачей хирургической андрологии.

Целью настоящего исследования явилось выявление прогностических факторов успешной аугментации полового члена.

Материалы и методы

С целью выявления предикторов эффективности удлинения полового члена с помощью пересечения его подвешивающей связки был проведён анализ результатов хирургического вмешательства у 66 пациентов, обратившихся в отделение андрологии и урологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» в период с 2022 по 2025 гг.

Перед выполнением оперативного вмешательства в рамках осмотра фиксировались длина полового члена в состоянии покоя и в растянутом состоянии (медиана – 6,75 см и 12 см соответственно). Длина полового члена в состоянии эрекции измерялась пациентом в домашних условиях (медиана – 12,5 см). Всем пациентам выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) органов таза с целью предварительной оценки топографической анатомии подвешивающего аппарата полового члена. Фиксировались такие параметры, как длина и ширина подвешивающей связки (медиана – 2,7 см и 1,4 см соответственно), толщина подкожной жировой клетчатки (медиана – 2,85 см), угол расхождения связки во фронтальной проекции (медиана – 65,8°), угол между кавернозными телами и симфизом (медиана – 17,42°) (рис. 1-5).

Рис. 1. Длина подвешивающей связки полового члена.

Fig. 1. Length of the penile suspensory ligament.

Рис. 2. Ширина подвешивающей связки полового члена.

Fig. 2. Thickness of the penile suspensory ligament.

Рис. 3. Толщина подкожной жировой клетчатки.

Fig. 3. Subcutaneous fatty tissue thickness.

Рис. 4. Угол расхождения волокон связки.

Fig. 4. Angle of divergence of ligament fibers.

Рис. 5. Угол между кавернозными телами и симфизом.

Fig. 5. Angle between the cavernous bodies and the symphysis.

 

9 из 66 наблюдаемых пациентов выполнялись ранее реконструктивные операции на половом члене в связи с травматической ампутацией, олеогранулёмой или плоскоклеточным раком. У 24 пациентов лигаментотомия была дополнена кожной V-Y-пластикой с использованием полиглактиновых швов. У 36 пациентов выполнялась пластика по Гейнеке-Микуличу: горизонтальный разрез в инфрапубикальной области после завершения операции был ушит вертикально с использованием внутрикожного полипропиленового шва. У 6 пациентов операция выполнялась через пеноскротальный доступ. В 37 случаях выполнялось удаление подкожной жировой клетчатки в лобковой области с целью увеличения видимой части ствола полового члена.

Оценка характера распределения значений переменных проводили с помощью теста Шапиро-Уилка. Распределение значений ни одной переменной не соответствовало закону нормального распределения, в связи с чем данные были представлены в формате медиан и межквартильных интервалов (МКИ). Использованы непараметрические методы статистики (тест Уилкоксона), а для сравнения категориальных переменных – тест хи-квадрат и точный тест Фишера. Для выявления предикторов результативности операции вначале был проведён унивариатный анализ с разделением пациентов по терцилям, а затем переменные с подтверждённой статистической значимостью (p < 0,05) были использованы для построения модели логистической регрессии. Результаты регрессионного анализа представлены в виде отношений вероятностей (ОВ) и 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Под положительным результатом операции подразумевалось увеличение длины полового члена на 50% и более от исходной длины в состоянии покоя и на 25% и более от исходной длины в состоянии эрекции.

Результаты

Медиана длины полового члена в состоянии покоя после операции составила 9,5 см (МКИ: 8,5-10,7). Разница по этому показателю оказалась статистически значимой (p < 0,0001). У 42 (63,6%) пациентов прирост длины составил 50% от исходной длины и более (средний прирост длины – 3,5 см), что позволяло говорить об относительной успешности операции.

В табл. 1 представлены результаты унивариатного анализа потенциальных предикторов увеличения длины полового члена в покое. Статистически значимо различались результаты операции у пациентов с разной длиной полового члена в растянутом (p = 0,023) и в эрегированном состоянии (p = 0,023). Также результат зависел от длины подвешивающей связки (p = 0,002) и толщины подкожной жировой клетчатки (p = 0,00001). При использовании пеноскротального доступа частота успеха операции была статистически значимо ниже, чем при надлобковом доступе (14,2% против 69,4%, p = 0,007). Кроме того, результаты были лучше при удалении избыточной жировой клетчатки (83,7% против 37,9%, p = 0,0002).

При выполнении логистического регрессионного анализа было установлено, что единственным предиктором увеличения длины полового члена в покое была толщина подкожной жировой клетчатки (табл. 2). Толщина клетчатки более 2,5 см может выступать в роли самостоятельного статистически значимого предиктора (ОВ = 6,8844, 95% ДИ: 1,9688 – 24,0733; p = 0,0025).

Таблица 1

Результаты унивариатного анализа предикторов эффективности увеличения полового члена по длине в покое

Table 1

Results of univariate analysis of predictors of penis length increase effectiveness at rest

Переменные		Доля пациентов	p
Длина полового члена в покое	2-6 см	77,2% (17 / 22)	0,17
	6,1-7 см	63,6% (14 / 22)
	> 7 см	50% (11 / 22)
Длина растянутого полового члена	4-11,5 см	77,2% (17 / 22)	0,023
	11,6-13 см	72,7% (16 / 22)
	13,1-17 см	40,9% (9 / 22)
Длина эрегированного полового члена	4-11,5 см	77,2% (17 / 22)	0,023
	11,6-13 см	72,7% (16 / 22)
	13,1-17 см	40,9% (9 / 22)
Длина подвешивающей связки	1,8-2,5 см	40,9% (9 / 22)	0,002
	2,6-2,9 см	59% (13 / 22)
	3-3,5 см	90,9% (20 / 22)
Толщина жировой клетчатки	1,8-2,5 см	27,2% (6 / 22)	0,00001
	2,6-3,4 см	63,6% (14 / 22)
	3,5-4,5 см	100% (22 / 22)
Ширина подвешивающей связки	1-1,3 мм	72,7% (16 / 22)	0,55
	1,4-1,5 мм	59% (13 / 22)
	1,6-2 мм	59% (13 / 22)
Угол между кавернозными телами и лобковым симфизом	10,5°-15°	68,1% (15 / 22)	0,55
	15,1°-20°	54,5% (12 / 22)
	20,1°-28,2°	68,1% (15 / 22)
Угол расхождения подвешивающей связки	40°-63,5°	68,1% (15 / 22)	0,55
	64°-67,3°	68,1% (15 / 22)
	67,4°-99°	54,5% (12 / 22)
Операции в анамнезе	Были	77,7% (7 / 9)	0,468
	Не было	61,4% (35 / 57)
V-Y-пластика	Да	70,8% (17 / 24)	0,43
	Нет	59,5% (25 / 42)
Пластика кожи по Гейнеке-Микуличу	Да	66,6% (24 / 36)	0,61
	Нет	60% (18 / 30)
Мошоночный доступ	Да	14,2% (1 / 7)	0,007
	Нет	69,4% (41 / 59)
Липэктомия	Да	83,7% (31 / 37)	0,0002
	Нет	37,9% (11 / 29)
Расположение швов	Узловые	62% (18 / 29)	1
	Внутрикожные	64,8% (24 / 37)

 

Таблица 2

Результаты мультивариатного анализа предикторов эффективности увеличения полового члена по длине в покое

Table 2

Results of multivariate analysis of predictors of the effectiveness of penis length increase at rest

Предиктор	ОВ (95% ДИ)	p
Длина растянутого полового члена	–	0,9977
Длина эрегированного полового члена	35638,9634	0,9978
Длина подвешивающей связки полового члена	22,2247 (0,8575 – 576,0550)	0,0619
Толщина жировой клетчатки	6,8844 (1,9688 – 24,0733)	0,0025
Мошоночный доступ	0,0595 (0.0031 – 1.1427)	0,0613
Липэктомия	1,4413 (0,2494 – 8,3312)	0,683

 

Медиана длины полового члена в состоянии эрекции после операции составила 15,5 см (МКИ: 13,7-17,4). Разница по этому показателю оказалась статистически значимой (p < 0,0001). У 45 пациентов (68,2%) прирост длины пениса в состоянии эрекции составил более 25% от исходного размера (средний прирост – 3,5 см). У таких пациентов операция считалась успешной.     

Рис. 6. Увеличение длины полового члена после операции.

Fig. 6. Increase in penis length after surgery.

 

Потенциальными предикторами результативности операции были длина подвешивающей связки (p = 0,0005) и толщина подкожной жировой клетчатки (p = 0,0001), измеренные с помощью МРТ (табл. 3). Значительно ниже была результативность операции у пациентов, которым её выполняли мошоночным доступом (28,5% против 72,8%; p = 0,02). Также операция была эффективнее при удалении жировой клетчатки в лобковой области (90,9% против 36,3%; p = 0,00001).

Таблица 3

Результаты унивариатного анализа предикторов эффективности увеличения полового члена по длине в состоянии эрекции

Table 3

Results of univariate analysis of predictors of the effectiveness of penis enlargement in terms of length in an erect state

Переменные		Доля пациентов	p
Длина полового члена в покое	2-6 см	72,7% (16 / 22)	0,811
	6,1-7 см	68,1% (15 / 22)
	> 7 см	63,6% (14 / 22)
Длина растянутого полового члена	4-11,5 см	81,8% (18 / 22)	0,23
	11,6-13 см	63,6% (14 / 22)
	13,1-17 см	59% (13 / 22)
Длина эрегированного полового члена	4-11,5 см	81,8% (18 / 22)	0,23
	11,6-13 см	63,6% (14 / 22)
	13,1-17 см	59% (13 / 22)
Длина подвешивающей связки	1,8-2.5 см	40,9% (9 / 22)	0,0005
	2,6-2.9 см	68,1% (15 / 22)
	3-3,5 см	95,4% (21 / 22)
Толщина жировой клетчатки	1,8-2,5 см	36,3% (8 / 22)	0,0001
	2,6-3,4 см	72,7% (16 / 22)
	3,5-4,5 см	95,4% (21 / 22)
Ширина подвешивающей связки	1-1,3 мм	72,7% (16 / 22)	0,81
	1,4-1,5 мм	68,1% (15 / 22)
	1,6-2 мм	63,6% (14 / 22)
Угол между кавернозными телами и лобковым симфизом	10,5°-15°	72,7% (16 / 22)	0,81
	15.1°-20°	63,6% (14 / 22)
	20,1°-28,2°	68,1% (15 / 22)
Угол расхождения подвешивающей связки	40°-63,5°	72,7% (16 / 22)	0,81
	64°-67,3°	68,1% (15 / 22)
	67,4°-99°	54,5% (14 / 22)
Операции в анамнезе	Были	88,8% (8 / 9)	0,2523
	Не было	64,9% (37 / 57)
V-Y-пластика	Да	79,1% (19 / 24)	0,17
	Нет	61,9% (26 / 42)
Пластика кожи по Гейнеке-Микуличу	Да	66,6% (24 / 36)	0,79
	Нет	70% (21 / 30)
Мошоночный доступ	Да	28,5% (2 / 7)	0,02
	Нет	72,8% (43 / 59)
Липэктомия	Да	90,9% (30 / 33)	0,00001
	Нет	36,3% (12 / 33)
Расположение швов	Узловые	72,4% (21 / 29)	0,59
	Внутрикожные	64,8% (24 / 37)

 

Результаты логистического регрессионного анализа (табл. 4) показали,  что значимыми предикторами увеличения длины эрегированного полового члена в результате операции были длина подвешивающей связки более 3 см (ОВ = 21,3885, 95% ДИ: 1,9441 – 235,3076; p = 0,0123), толщина подкожной жировой клетчатки более 2.5 см (ОВ = 10,853, 95% ДИ: 2,2683 – 51,9284; p = 0,0028) и выполнение липэктомии (ОВ = 7,4424, 95% ДИ: 1,4992 – 36,9466; p = 0,0141).

 Таблица 4

Результаты мультивариатного анализа предикторов эффективности увеличения полового члена по длине в состоянии эрекции

Table 4

Results of multivariate analysis of predictors of the effectiveness of penis enlargement in terms of length in an erect state

Предиктор	ОВ (95% ДИ)	p
Длина подвешивающей связки полового члена	21,3885 (1,9441 – 235,3076)	0,0123
Толщина жировой клетчатки	10,853 (2,2683 – 51,9284)	0,0028
Мошоночный доступ	0,5578 (0,0467 – 6,6639)	0,6446
Липэктомия	7,4424 (1,4992 – 36,9466)	0,0141

 

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что единственным значимым предиктором увеличения длины полового члена в состоянии покоя была толщина подкожной жировой клетчатки в области лобка. Так, при толщине клетчатки более 2,5 см вероятность значимого увеличения пениса в состоянии покоя была выше почти в 7 раз (ОВ = 6,8844; 95% ДИ: 1,9688-24,0733). Это может говорить о том, что длина полового члена в покое определяется в большей степени удалением жировой ткани, а не высвобождением кавернозных тел в результате пересечения подвешивающей связки. Однако для многих пациентов более важно увеличение полового члена именно в состоянии эрекции. На этот результат в большей степени влияла длина подвешивающей связки полового члена, измеренная по МРТ в сагиттальной проекции. У пациентов с длиной связки более 3 см вероятность достижения значимого результата после операции была в 20 раз выше, чем при длине связки менее 3 см (ОВ = 21,3885; 95% ДИ: 1,9441-235,3075).

Специалистов, занимающихся аугментацией полового члена, нередко беспокоит вопрос о риске вторичной ретракции ствола в результате фиброзных изменений в области выполненной лигаментотомии. С целью профилактики этого явления предлагается производить интерпозицию с использованием силиконовых имплантов или тканевой прослойки, чтобы не допустить «сращения» пересечённой связки, либо использовать экстендер в послеоперационном периоде [5]. Коллектив авторов из Великобритании указал, что результативность операций с применением силиконового буфера выше, хотя в их же выборке это не подтверждается номинальными показателями (средний прирост у всех пациентов после лигаментотомии – 1,4 см; средний прирост у пациентов после лигаментомии с интерпозицией – 0,7 см) [6].  В нашем исследовании эффективность подобных мер не оценивалась в связи с особенностями хирургической техники: выведение культи связки вперёд с формированием нового пенопубикального угла позволяет обойтись без интерпозиции. Исключением были пациенты, которым операция выполнялась пеноскротальным доступом. У всех таких пациентов в зоне лигаментотомии оставляли силиконовый тестикулярный имплант в качестве буфера. Учитывая это, использование интерпозиции не оценивалось в качестве отдельной переменной.

Важным этапом операции является кожная пластика, целью которой является укрытие высвобожденного сегмента кавернозных тел кожей. Хотя эти маневры не приводят к удлинению ствола полового члена сами по себе, без них сложно визуально оценить достигнутый эффект. Предложены разные методы кожной пластики, заимствованные из пластической хирургии. Наиболее распространённым вариантом является перевёрнутая V-Y-пластика. Также достаточно привлекательна методика, основанная на принципе Гейнеке-Микулича и подразумевающая продольное ушивание поперечного инфрапубикального разреза [7]. Согласно нашим данным, метод кожной пластики не оказывает значимого влияния на фактическую длину полового члена (рис. 6).

В исследовании M.A. Danino et al. средний прирост длины полового члена у пациентов с микропенисом составил 3,4 см [8]. В рамках своей работы авторы также провели изучение анатомии связок полового члена на кадаверном материале, но не искали предикторы результативности операции. В клинической части работы V. Protogerou et al. средний прирост длины полового члена в состоянии покоя составил 3,5 см, а в состоянии эрекции – 1,8 см [9].   В рамках части работы, основанной на диссекции человеческих трупов, они сделали вывод, что на результативность лигаментотомии влияют длина подвешивающей связки, угол между половым членом и лобком, а также количество жировой ткани. Это частично согласуется с нашими результатами, хотя нам не удалось подтвердить связь между выраженностью увеличения полового члена и углом между кавернозными телами и лобковым симфизом в сагиттальной проекции. Попытку оценки морфометрических предикторов увеличения полового члена провели M. Ramos et al. [10]. В их исследовании средний прирост длины полового члена составил 2,6 см; разница с нашими показателями может объясняться особенностями популяции, методики измерения и хирургической техники. Единственной статистически значимой находкой была отрицательная корреляция между длиной полового члена до операции и приростом, т.е. пациенты с меньшим размером пениса могли получить более значимый эффект в результате лигаментотомии. Все анатомические переменные в исследовании M. Ramos et al. [10] измерялись интраоперационно, а не с помощью МРТ. Кроме того, в нашем исследовании главным критерием эффективности был относительный, а не абсолютный прирост длины.

Оценка анатомии полового члена с помощью МРТ применяется достаточно давно [11-13]. Однако изучение индивидуальных особенностей его связочного аппарата для прогнозирования результатов аугментации в клиническую практику к настоящему времени не вошло. X. Chen et al. [14] описали МРТ-анатомию связок полового члена. U.M. Mariani et al. [15] сопоставили изображения МРТ с кадаверными исследованиями и предложили номенклатуру для описания характеристик подвешивающей, пращевидной и дугообразной связок. R. Wang et al. [16] использовали данные МРТ для создания анимированной трёхмерной модели, наглядно демонстрирующей процесс и результат рассечения подвешивающей связки. Данная работа является интересной, но целесообразность создания 3D-ролика для каждого пациента на этапе дооперационного консультирования сомнительна.

Заключение

Оценка анатомических структур перед выполнением оперативного вмешательства является важным этапом, обеспечивающим как выбор оптимальной хирургической техники, так и формирование у пациента адекватных и реалистичных ожиданий от результата. В ходе настоящего исследования мы проанализировали различные анатомические и хирургические параметры, а также их влияние на успешность аугментационной хирургии полового члена. На основании полученных данных мы выделили два ключевых параметра, оказывающих наиболее значительное влияние на эффективность операции: толщину подкожно-жировой клетчатки в области лобка и длину подвешивающей связки полового члена.

作者简介

Kanan Guluzade

First Moscow State Medical University after named I.M. Sechenov (Sechenov University)

编辑信件的主要联系方式.
Email: kanansafarovich@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8814-4361

MD, Urologist, Postgraduate Student, Department of Obstetrics, Gynecology, Perinatology and Reproductology of the Institute of Postgraduate Education

俄罗斯联邦, 2/4, Bol'shaya Pirogovskaya St., Moscow, 119435, Russia

Safar Gamidov

First Moscow State Medical University after named I.M. Sechenov (Sechenov University); Academician V.I. Kulakov National Medical Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: safargamidov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9128-2714

MD, Dr. Sci. (Med.); Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology, Perinatology and Reproductology of the Institute of Postgraduate Education; Head of Andrology and Urology Division, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology

俄罗斯联邦, 2/4, Bol'shaya Pirogovskaya St., Moscow, 119435, Russia; 4, Akademika Oparina St., Moscow 117198, Russia

Taras Shatylko

Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: dialectic.law@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3902-9236
SPIN 代码: 4129-3649

MD, Cand. Sci. (Med.), Urologist, Andrology and Urology Division

俄罗斯联邦, 4, Akademika Oparina St., Moscow, 117198, Russia

Nikita Naumov

Orekhovo-Zuyevo hospital

Email: naumovuro@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1854-368X
SPIN 代码: 2518-1433

MD, Cand. Sci. (Med.), Urologist 

13, Baryshnikova St., Orekhovo-Zuevo, Moscow Region. 142600, Russia

Natig Gasanov

Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: natiqhasan@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4695-9789
SPIN 代码: 7080-4880

MD, Cand. Sci. (Med.), Urologist, Andrology and Urology Division

俄罗斯联邦, 4, Akademika Oparina St., Moscow, 117198, Russia

参考

补充文件