BLOOD-SAVING POSSIBILITIES DURING RADICAL PROSTATECTOMY BY TEMPORARILY LIMITING BLOOD FLOW THROUGH THE INTERNAL ILIAC ARTERIES

Full Text

Актуальность. Основным методом радикального хирургического лечения локализованного рака предстательной железы (РПЖ) является радикальная простатэктомия (РПЭ) [1, 2, 3]. При использовании открытого (традиционного) доступа объем кровопотери в среднем составляет 0,5 л [4]. Проведение РПЭ посредством эндовидеохирургического доступа сопровождается кровопотерей, объем которой в среднем не превышает 350 мл [5]. В случаях, когда РПЭ проводится лапароскопическим доступ с роботассистенцией, данный показатель еще меньше – 250 мл [6]. Однако удаление предстательной железы значительных (более 75 см3) размеров сопряжено с кровопотерей, объем которой увеличивается на 50 мл на каждые 10 см3 удаленной ткани [7]. Предполагается, что главный риск увеличения объема кровопотери обусловливается недоучетом хирургами индивидуальных анатомичеких особенностей ангиоархитектоники простаты, в частности, увеличения диаметра просвета сосудов тазового сплетения и т.н. «ножек» предстательной железы. Методика перевязки дорзально-венозного комплекса (ДВК) была предложена P.Walsh и соавт. (1983) и ее применение способствовало снижению кровопотери во время выполнения РПЭ практически в 2 раза - с 1000 мл до 500 мл [8]. Ряд специалистов, выполняя РПЭ эндовидеохирургическим доступом, нередко воздерживаются от перевязки ДВК или проводят этот этап операции после завершения удаления предстательной железы [9]. При этом необходимо учитывать, что удаление простаты, размеры которой превышают 100 см3, может сопровождаться существенной кровопотерей, достигающей 1000 мл, обусловливая необходимость гемотрансфузии [10]. О возможности снижения объема кровопотери при проведении РПЭ, используя технологию временного ограничения кровотока во внутренних подвздошных артериях (ВПА), сообщается редко. В связи с этим целенаправленный анализ материалов о возможностях применения ангиохирургических приемов в ходе выполнения РПЭ с целью снижения риска избыточной кровопотери, а также изучение технических особенностей удаления простаты представляет актуальную научно-практическую задачу по поиску путей повышения качества медицинской помощи, решение которой важно для онкоурологической практики.
Цель исследования: изучить эффективность краткосрочного ограничения кровотока во внутренних подвздошных артериях с целью снижения кровопотери во время РПЭ у пациентов с большими размерами предстательной железы.
Методы
Дизайн исследования
Проведено одноцентровое контролируемое исследование в параллельных группах.
Условия проведения исследования
В исследовании приняли участие мужчины с РПЖ, которым проводили радикальное хирургическое лечение в СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» в период с 2023 по 2024 годы. Операции выполнялись одной группой специалистов-онкоурологов по единым методикам. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом (протокол №23/01/20-1 от 20.01.2023).
Критерии соответствия (отбора)
Критериями включения в исследования были локализованная форма РПЖ, объем предстательной железы 100 см3 и более. Всего в исследование были включены 60 больных, которые были разделены на основную и контрольную группу. Каждая группа состояла из 30 пациентов. Больным основной группы выполняли роботическую РПЭ с тазовой лимфодиссекции расширенного типа, а также кратковременным прекращением кровотока в ВПА. Пациентам контрольной группы проводили такое же оперативное вмешательство, но без изменения кровотока в бассейнах ВПА.
Критериями оценки результатов операции являлись ее длительность, объем кровопотери, необходимость осуществления гемотрансфузии, количественные показатели частоты интра- и послеоперационных осложнений, их качественные характеристики, а также наличие/отсутствие при гистологическом исследовании удаленных препаратов опухолевого конгломерата края резекции.
Описание оперативного вмешательства
Выполнение роботической РПЭ на фоне кратковременного ограничения кровотока в бассейнах ВПА начинали сразу после входа в полость брюшины вслед за стандартной установкой троакаров в анатомотопографических зонах передней стенке живота с «докингом» (подключение манипуляторов консоли пациента к троакарам) роботической системы Da Vinci Xi. Последующую тазовая лимфаденэктомия осуществлялась в расширенном варианте - до уровня бифуркации a.iliaca comunnis (рис.1). 
  
A                                                                              B
Рис. 1. Начальный этап расширенной тазовой лимфолиссекции во время выполнения РПЭ.
A) идентификация наружных подвздошных сосудов (артерии и вены) справа, стрелкой 1 показана a. iliaca externa dextra, стрелкой 2 - v. iliaca externa dextra;
B) выделение бифуркации левой общей подвздошной артерии, стрелкой 1 показана a. iliaca externa sinistra, стрелкой 2 - a. iliaca interna sinistra.
Fig. 1. Initial stage of extended pelvic lymphadenectomy during radical prostatectomy.
A) Identification of the external iliac vessels (artery and vein) on the right. Arrow 1 indicates the a. iliaca externa dextra, arrow 2 indicates the v. iliaca externa dextra.
B) Isolation of the bifurcation of the left common iliac artery. Arrow 1 indicates the a. iliaca externa sinistra, arrow 2 indicates the a. iliaca interna sinistra.

Во время выполнения тазовой лимфодиссекции проводили мобилизацию a. iliaca interna от уровня бифуркации a. iliaca comunnis до зон ответвления a. umbilicalis как справа, так и слева (рис. 2). 
       
A                                                                             B
Рис. 2. Мобилизация a. iliaca interna. А) справа, стрелкой 1 - a. umbilicalis dextra, стрелкой 2 - a. iliaca interna dextra; B) слева, стрелкой показана a. iliaca interna sinistra.
Fig. 2. Mobilization of a. iliaca interna. A) on the right, arrow 1 shows a. umbilicalis dextra, arrow 2 - a. iliaca interna dextra; B) on the left, arrow shows a. iliaca interna sinistra.

Тазовая лимфодиссекция завершалась отсечением урахуса и мобилизацией передней и боковых стенок мочевого пузыря со вскрытием внутритазовой фасции с частичной мобилизацией боковых поверхностей предстательной железы (рис. 3). 
     
А                                                                             В
Рис. 3. Вскрытие внутритазовой фасции: А) справа, стрелка 1 – предстательная железы, стрелка 2 - f. endopelvica, стрелка 3 - m. levator ani; В) слева – стрелка 1 - f. endopelvica, стрелка 2 – предстательная железа.
Fig. 3. Dissection of the endopelvic fascia: A) on the right, arrow 1 – prostate gland, arrow 2 – f. endopelvica, arrow 3 – m. levator ani; B) on the left – arrow 1 – f. endopelvica, arrow 2 – prostate.
На рис. 4 представлен этап прошивания и лигирования дорзально-венозного комплекса.
     
А                                                                          В
Рис. 4. Этапы прошивания (А) и лигирования (В) дорзально-венозного комплекса. На обоих рисунках стрелка 1 – дорзально-венозный комплекс, 2 – предстательная железа.
Fig. 4. Stage of suturing (A) and ligation (B) of the dorsal venous complex. In both figures, arrow 1 is the dorsal venous complex, 2 is the prostate.

При значительных размерах предстательной железы диаметр вен дорзально-венозного комплекса оказывается шире. Кровоток в ВПА временно прекращался посредством использования сосудистых зажимов типа «бульдог» в 1 см от уровня бифуркации общей подвздошной артерии (рис. 5).
     
А                                                                            В
Рис. 5. Этап временной остановки кровотока в a. iliaca interna посредством установки сосудистых зажимов: А) справа, стрелка 1 - a. iliaca interna dextra, стрелка 2 – сосудистый зажим; В) слева - стрелка 1 - a. iliaca interna sinistra, стрелка 2 – сосудистый зажим/
Fig. 5. Stage of temporary cessation of blood flow in a. iliaca interna by installing vascular clamps: A) on the right, arrow 1 - a. iliaca interna dextra, arrow 2 - vascular clamp; B) on the left - arrow 1 - a. iliaca interna sinistra, arrow 2 - vascular clamp

После завершения тазовой лимфодиссекции, лигирования дорзально-венозного комплекса и прекращения кровотока в ВПА выполнялся основной этап операции – РПЭ по стандартной методике с учетом особенностей строения простаты и выраженности инфильтративных изменений онкологического процесса (рис. 6).
          
A                                                                             B
          
C                                                                             D
Рис. 6. Основные этапы выполнения радикальной простатэктомии: A) пересечение «фартука» детрузора в области шейки мочевого пузыря; B) отсечение шейки мочевого пузыря; C) мобилизация семенного комплекса; D) вскрытие фасции Денонвилье
Fig. 6. The main stages of performing radical prostatectomy: A) intersection of the detrusor "apron" in the area of the bladder neck; B) cutting off the bladder neck; C) mobilization of the spermatic complex; D) opening of Denonvilliers' fascia.
Клипирование сосудистых ножек простаты пластиковыми клипсами «Hem-o-loc» осуществлялось после вскрытия фасции Денонвилье (рис. 7). 
 
Рис. 7. Клипирование сосудистых ножек простаты.
Fig. 7. Clipping of the vascular pedicles of the prostate.

По завершению отсечения простаты ее «ножки» ушивались с одновременной задней реконструкцией тазового дна (рис. 8)
    
A                                               B                                                 C
Рис. 8. Последовательность выполнения задней реконструкции тазового дна: A) ушивание ножек предстательной железы слева, стрелка 1 – ножка предстательной железы, стрелка 2 - f. rectoprostatica; B) прошивание листков фасции Денонвилье, стрелка 1 - f. rectoprostatica, стрелка 2 - уретра; C) сопоставление шейки мочевого пузыря с мембранозной частью уретры, стрелка 1 – уретра, стрелка 2 – шейка мочевого пузыря.
Fig. 8. Sequence of performing posterior pelvic floor reconstruction: A) suturing the prostate pedicles on the left, arrow 1 – prostate pedicle, arrow 2 – f. rectoprostatica; B) suturing the layers of Denonvilliers’ fascia, arrow 1 – f. rectoprostatica, arrow 2 – urethra; C) matching the bladder neck with the membranous part of the urethra, arrow 1 – urethra, arrow 2 – bladder neck.

На рис.9 показано снятие сосудистых зажимов с ВПА, после чего зажимы извлекали из брюшной полости. 
    
А                                                                      В
Рис. 9. Удаление сосудистого зажима и восстановление кровотока в a. iliaca interna. А) слева; В) справа. Стрелка 1 - a. iliaca interna sinistra, стрелка 2 - аппликатор сосудистого зажима «бульдог».
Fig. 9. Removal of the vascular clamp and restoration of blood flow in the iliaca interna artery. A) left; B) right. Arrow 1 – a. iliaca interna sinistra, arrow 2 - "bulldog" vascular clamp applicator.

При восстановлении кровотока в бассейнах ВПА в зоне интраоперационных манипуляций выявляли локальные микро-источники геморрагии. Это устранялось посредством достижения точечного коагуляционного гемостаза. Завершающий этап РПЭ заключался в формировании уретероцистоанастомоза и осуществления передней реконструкции тазового дна.
Статистические методы
Для статистической обработки данных использовали приложения Excel 2013 и STATISTICA v.10 En (StatSoft, США). Результаты исследования представлены в виде медианы (Me) и 25-го и 75-го квартилей [Q1; Q 3]. Средние значения показателей в тексте статьи указаны со средней ошибкой средней арифметической (M±m) для числовых показателей. Качественные показатели описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю выполняли с помощью U-критерия Манна–Уитни. Различие между сравниваемыми показателями считали достоверным при уровне статистической значимости p <0,05.
Результаты
При обследовании пациентов сновной и контрольной групп до операции не выявлено различий по основным клиническим показателям - возрасту, индексу массы тела, объему предстательной железы, уровню ПСА в крови, результатам анкетирования с помощью опросников IPSS и МИЭФ-5 (тал. 1).
Таблица 1
Характеристика больных РПЖ до оперативного лечения, Q1-Q3 (n=60)
Table 1
Characteristics of patients with prostate cancer before surgery, Q1-Q3 (n=60)

Показатель    Группы пациентов    p
    Основная (n=30)    Контрольная (n=30    
Возраст, годы    60,3 (42-71)    62,4 (48-75)    0,12
Индекс массы тела, кг/м2    24,5 (22,3-32)    24,8 (22,8-33)    0,10
Объем простаты по результатам МРТ, см3    112,4 (97-186)    109,6 (98-157)    0,11
ПСА крови, нг/мл    10,7 (4,2-35)    11,3 (5,8-23)    0,12
Результаты анкетирования по опроснику IPSS, баллы    6,2 (5,4-9,6)    7,1 (5,8-10,9)    0,16
Результаты анкетирования по опроснику МИЭФ-5, баллы    15,1 (13-23)    13,3 (11-20)    0,20

Таблица 2
Периоперационные показатели больных РПЖ основной и контрольной групп, M±m (Q1-Q3), n=60
Table 2
Perioperative parameters of patients with prostate cancer in the main and control groups (Q1-Q3), n=60
Показатель    Группы пациентов    p
    Основная (n=30)    Контрольная (n=30)    
Объем кровопотери, мл    161,2 (100 – 350)    376,1 (250 – 1000)    <0,001
Длительность операции, мин     156,4 (120 – 210)    188,4 (150 – 300)    0,01
Положительный хирургический край резекции опухоли, n    -    2    0,08
Осложнения, n    -    1    0,12
Проведение гемотрансфузии, n    -    2    0,08

В табл. 2 приведены основные периоперационные показатели больных основной и контрольной групп. Ни у одного больного основной группы объем кровопотери не превышал 350 мл и в среднем оказался более чем в 2 раза меньше, чем в контрольной группе. Различие между объемом кровопотери у пациентов основной и контрольной групп статистически достоверно. Продолжительность хирургического вмешательства в основной группе также была статистически значимо меньше, чем в контрольной группе. Возможность соблюдения прецизионности хирургической техники в тканях с меньшей кровоточивостью создавала операторам условия лучшей ориентации в зоне манипуляций, что позволило предотвращать травмирование детрузора, а также не допускать расслоения предстательной железы на железистый и аденоматозный компоненты. У 2 больных контрольной группы вследствие высокой кровопотери (до 1000 мл) потребовалось проведение интраоперационной гемотрансфузии свежезамороженной плазмы и эритроцитарной взвеси. В основной группе гемотрансфузия не потребовалась ни в одном случае. Интраоперационных осложнений у наблюдаемых нами пациентов обеих групп не отмечено. В раннем послеоперационном периоде у 1 пациента из контрольной группы в течение 2-х суток отмечались явления пареза кишечника. Данное осложнение удалось устранить консервативно.
У 2 пациентов из контрольной группы, у которых во время РПЭ временное прекращение кровотока в ВПА не проводилось, при гистологическом исследовании удаленной ткани верифицированы «положительные края» резекции опухоли. В дальнейшем это обусловило необходимость проведения дополнительной противоопухолевой терапии.
Обсуждение
Результаты хирургического лечения РПЖ у больных с большим объемом предстательной железы в основной и контрольной группах в целом сопоставимы. Однако применение предложенной нами методики временного прекращения кровотока в ВПА приводило к существенному и статистически значимому снижению объема интраоперационной кровопотери и уменьшению длительности операции.  Незначительная интенсивность кровотечения позволяла хирургам четко определять границы самой простаты и идентифицировать ее паренхиму, что оказывалось залогом осуществления операции безопасно и с должной радикальностью. Важным обстоятельством для внедрения предложенной нами методики в практическое здравоохранение считаем также отсутствие необходимости в дополнительных расходных материалах или специальном оборудовании, кроме сосудистых зажимов.
Выводы
1.    Выполнение РПЭ с тазовой лимфодиссекцией у больных с большим (более 100 см3) объемом предстательной железы с использованием методики временного прекращения кровотока в ВПА позволяет уменьшить объем кровопотери в 2 раза по сравнению со стандартной методикой выполнения подобной операции.
2.    Временное ограничение кровотока в ВПА проводится без каких-либо дополнительных расходных материалов и медикаментозных средств.
3.    Представляется целесообразным проведение дальнейших исследований эффективности временного прекращения кровотока в ВПА при выполнении РПЭ с большим количеством клинических наблюдений.

About the authors

Sergey V. Popov

Clinical Hospital of St. Luke; Saint-Petersburg Medical and Social Institute; S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: doc.popov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2767-7153
SPIN-code: 3830-9539
Scopus Author ID: 57197368945

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Chief Physician; Head of the Department of Surgery and Urology; Professor of the Department of Urology

Russian Federation, 46, Chugunnaya St., Saint-Petersburg, 194044; 72A, Kondrat`evskij Prospekt, Saint-Petersburg, 195271; 6, Akademika Lebedeva St., Saint Petersburg, 194044

Kirill Chernov

Clinical Hospital of St. Luke

Author for correspondence.
Email: chernov_ke@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9150-1473
SPIN-code: 6469-1894

MD, Cand. Sci. (Medicine), Head of the Urological Division

Russian Federation, 46, Chugunnaya St., Saint-Petersburg, 194404

Konstantin Movchan

Medical Information and Analytical Center

Email: movchank@spbmiac.ru
ORCID iD: 0000-0002-9843-9868
SPIN-code: 5803-2682

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor, Head of the Department for the Organization of Expertise in the Quality of Medical Care

30, Shkapina St., Saint-Petersburg, 198095

Pavel Vyazovcev

Clinical Hospital of St. Luke

Email: vyazovcev_pv@lucaclinic.ru
ORCID iD: 0000-0003-3105-5947
SPIN-code: 4792-9434

MD, Cand. Sci. (Medicine), Head of the Oncourological Division

Russian Federation, 46, Chugunnaya St., Saint-Petersburg, 194404

Anna Chernova

Medical Information and Analytical Center

Email: Panasova_Anna13@mail.ru

MD, Medical Expert

Russian Federation, 30, Shkapina St., Saint-Petersburg, 198095

Sofia Semikina

Clinical Hospital of St. Luke

Email: semikina9595@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0805-6810
SPIN-code: 9601-0923

MD, Urologist

Russian Federation, 46, Chugunnaya St., Saint-Petersburg, 194404

Irina Kopytova

Clinical Hospital of St. Luke

Email: copytova.i@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5566-9789
SPIN-code: 3289-4597

MD, Urologist

Russian Federation, 46, Chugunnaya st., Saint-Petersburg, 194404

References

Supplementary files