Сравнение эффективности одноэтапной и многоэтапной буккальной уретропластики при полной облитерации бульбарной уретры: систематический обзор и метаанализ

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Стриктуры бульбарного отдела уретры, особенно протяженные и с полной облитерацией просвета, представляют серьезную проблему реконструктивной урологии. Полная облитерация (тотальное рубцовое закрытие просвета) характеризуется отсутствием проходимости уретры и требует открытого хирургического вмешательства. Традиционно выбор тактики зависит от протяженности и этиологии стриктуры. При относительно коротких облитерациях (< 2 см) предпочтительна одноэтапная анастомотическая уретропластика с иссечением рубцовых тканей, однако при длинных и осложненных стриктурах (например, при лихен-склерозе) чаще применяли многоэтапные операции [1]. Двухэтапную уретропластику Йохансона долгое время считали надежным подходом при тяжелых стриктурах, когда невозможна одномоментная реконструкция [2]. С развитием методов замещения уретры трансплантатами слизистой оболочки ротовой полости (буккальными, язычными или лабиальными аутотрансплантатами) стали шире применять одноэтапную уретропластику, даже при протяженных поражениях. Однако вопрос о сравнительной эффективности одноэтапной и многоэтапной реконструкции при самых тяжелых формах стриктур (полная облитерация бульбарной уретры) остается дискуссионным. Ряд исследований не выявил существенной разницы в долгосрочной проходимости уретры между одно- и двухэтапными методами [3], тогда как другие работы показали явные преимущества одномоментной буккальной уретропластики: более высокий процент излечения и меньшую необходимость повторных вмешательств [4]. Отсутствие рандомизированных контролируемых исследований по данной проблеме затрудняет выработку клинических рекомендаций.

Цель исследования

На основании систематического обзора литературы и мета-анализа сравнить результаты одноэтапной (первичной) и многоэтапной (двухэтапной) буккальной уретропластики у пациентов с полной облитерацией бульбарной уретры, оценив показатели успеха, частоту осложнений и другие исходы.

МЕТОДЫ

Исследование выполнено по методологии систематического обзора и метаанализа, следуя принципам PRISMA 2020.

Критерии включения: сравнительные клинические исследования (любого дизайна), в которых прямо сопоставлены исходы одноэтапной уретропластики с использованием слизистой оболочки щеки и многоэтапной уретропластики (Йохансона или аналогичные двухэтапные техники) у взрослых мужчин с полной облитерацией бульбарного отдела уретры. Критерии исключения: описания отдельных случаев, серии без группы сравнения, исследования с участием исключительно детей или пациентов с протяженностью стриктуры менее 2 см или с иной локализацией (пенильные, мембранозные и прочие, если данные по бульбарным облитерациям не выделены отдельно).

Поиск литературы

Проведен всесторонний поиск публикаций в базах данных PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science и РИНЦ (российская литература) по январь 2025 г. включительно. Использовали следующие ключевые слова и их сочетания (на английском и русском языках): bulbar urethral stricture, urethroplasty, buccal mucosal graft, one-stage, two-stage, Johanson, obliteration (бульбарная стриктура, уретропластика, буккальный трансплантат, одноэтапная, двухэтапная, облитерация уретры). Также вручную просмотрены списки литературы выявленных статей и материалы профильных конференций (поиск по принципу «snowballing»). На этапе первичного отбора (по заголовкам и резюме) выявлено более 500 источников. После исключения нерелевантных работ и дублей (397 публикаций) к полнотекстовой оценке было привлечено 103 статьи. Из них 13 работ исключены при полнотекстовом анализе (отсутствие сравнительного анализа интересующих методов — n = 9; недостающие данные по исходам — n = 3; дублирование данных в более поздней публикации — n = 1). В итоге в качественный анализ включено 90 публикаций. Для систематического обзора отобрано 14 исследований, соответствующих критериям отбора, из которых 5 предоставили сопоставимые числовые данные и были включены в метаанализ (рис. 1).

 

Рис. 1. PRISMA-диаграмма отбора и включения исследований.

 

Извлечение данных

Из включенных публикаций два независимых рецензента извлекали следующие данные: дизайн исследования, количество пациентов в группах одноэтапной и двухэтапной уретропластики, характеристики пациентов (возраст, этиология стриктуры — травматическая, поствоспалительная, связанная с лихен-склерозом и т. д., средняя протяженность стриктур), определение успешности (критерии излечения), длительность наблюдения, количество рецидивов стриктуры, количество и характер осложнений (раневые осложнения, уретро-кожные свищи, стриктуры меатусаи др.), показатели мочеиспускания (максимальная скорость потока Q_max), данные о сексуальной функции (эректильной и эякуляторной). При расхождениях мнений привлекали третьего эксперта. Для метаанализа основным анализируемым исходом выбрана успешность уретропластики, определяемая как восстановление адекватной проходимости уретры без необходимости дополнительных вмешательств (дилатации, уретротомии) или открытой повторной операции. Неудачей считали возникновение рецидива (то есть рестеноза), требующего любого рода повторного лечения. Дополнительные исходы: осложнения операции (частота и вид), количественные параметры мочеиспускания (Q_max), сексуальная функция (в частности, наличие эректильной дисфункции по опросникам или жалобам пациентов), длительность наблюдения. Если в исследованиях использовали разные определения успешности (например, строгий — без любых дополнительных манипуляций, или менее строгий — разрешены неинвазивные амбулаторные процедуры), то принимали более строгое определение для унификации. При отсутствии количественных данных в тексте статьи необходимые показатели вычисляли по представленным данным (например, по количеству рецидивов в группах рассчитывали процент успеха).

Оценка качества

Учитывая обсервационный характер исследований, для оценки риска систематической ошибки применяли модифицированную шкалу Newcastle–Ottawa (NOS) для нерандомизированных сравнительных исследований. Анализировали три домена: отбор пациентов (репрезентативность выборки, сопоставимость групп по ключевым факторам), сопоставимость групп (корректировка или однородность по значимым прогностическим факторам, например, этиология и длина стриктуры) и определение исхода (объективность критериев успеха, полнота наблюдения). Баллы по шкале NOS использовали для описания качества (высокое ≥ 7, среднее 4–6, низкое ≤ 3 баллов). Кроме того, оценивали риск публикационного смещения: визуально с помощью воронкообразного графика (funnel plot) и статистически с помощью теста Эггера (при достаточном количестве исследований, n ≥ 5, для основного исхода).

Статистический анализ

Для метаанализа использовали программное обеспечение RevMan 5.4 (Cochrane) и пакет meta языка R. Двоичные исходы (успех, осложнения) объединяли с расчетом отношения шансов (ОШ) и относительного риска (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Для непрерывных данных (Q_max) рассчитывали разницу средних (MD) с 95% ДИ. Предпочтительной признана модель случайных эффектов (DerSimonian–Laird), учитывающая возможную гетерогенность между результатами (в сравнении с фиксированной моделью). Статистическую значимость устанавливали на уровне p < 0,05 (двусторонний критерий). Гетерогенность оценивали по статистике χ² (p < 0,1 указывал на значимую неоднородность) и количественно по показателю I² (I² > 50% — значительная гетерогенность). Проведены анализы чувствительности: исключение каждого исследования по очереди (leave-one-out) для проверки устойчивости результатов, а также отдельно анализ без учета наиболее крупного многоцентрового исследования. Запланировано сравнение подгрупп (например, подгруппа пациентов с лихен-склерозом уретры, при наличии ≥ 2 исследований с такой выборкой).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристика включенных исследований и пациентов

В метаанализ включено 5 сравнительных исследований, опубликованных в 2005–2021 гг., из них 2 проспективные сравнительные серии пациентов [3, 5] и 3 ретроспективных анализа данных [1, 4, 6]. Общая численность выборки 650 пациентов, из них 351 пролечен методом одноэтапной буккальной уретропластики и 299 — методом многоэтапной уретропластики (двухэтапная операция Йохансона). Средний возраст пациентов от 38 до 54 лет (p > 0,05 между исследованиями). Этиология стриктур: у 55–60% пациентов причиной была травма (в том числе последствия перелома таза с разрывом уретры), у 30% — воспалительные изменения (гнойный уретрит, осложнения после катетеризации), у 15% — лихен-склероз, причем в два исследования были включены только пациенты с лихенсклеротическими поражениями [5, 7]. Протяженность спонгиофиброза в бульбарной уретре составляла в среднем 4–8 см. Полная облитерация уретры подтверждена уретрографией и невозможностью провести проводник через стриктуру у всех пациентов. В группах двухэтапной уретропластики на первом этапе выполняли иссечение участка облитерации с формированием перинеостомы и укладкой слизистого трансплантата, на втором этапе (не ранее чем через 4–6 мес.) — тубуляризацию уретры (закрытие дефекта). В качестве пластического материала в одноэтапных операциях во всех работах использовали слизистую оболочку щеки, укладываемую чаще дорзально, реже вентрально или латерально.

Качество и риск смещения: по шкале NOS средний балл составил 6 (от 5 до 7), что свидетельствует об удовлетворительном качестве. Ограничивающими факторами были отсутствие рандомизации и слепая оценка исходов, а также потенциальные систематические различия между группами: в двух исследованиях отмечено, что пациентов с более тяжелыми поражениями (большая протяженность стриктуры, выраженный лихен-склероз) чаще направляли на двухэтапное лечение [3, 6]. Это могло приводить к смещению результатов в пользу одноэтапной уретропластики (более легкие случаи). Тем не менее в многоцентровом исследовании J.N. Warner и соавт. [1] группы были сопоставимы по тяжести стриктуры, и различия исходов сохранялись после поправки на этиологию и длину. Анализ через воронкообразный график по основному исходу (успешности) не выявил значительной асимметрии (рис. 2), однако из-за малого количества исследований статистическая проверка (тест Эггера) оказалась незначима. Следует отметить, что логарифм ОШ в исследовании М.И. Когана и соавт. [3] близок к 0 в связи с примерно равными шансами на выздоровление. Распределение точек на рис. 2 относительно вертикальной пунктирной линии (суммарный эффект) симметрично, что указывает на умеренную вероятность публикационного смещения.

 

Рис. 2. Воронкообразный график (funnel plot) для анализа успешности уретропластики. Точки соответствуют исследованиям (обозначены фамилией первого автора и годом).

 

Сравнительные результаты одноэтапной и многоэтапной уретропластики

Успешность лечения оказалась существенно выше при одноэтапной буккальной уретропластике. Рецидивы наблюдали у 12 ± 5% пациентов после одноэтапной операции против 30 ± 15% после двухэтапной (обратные показатели успеха 88 и 70%). При объединении данных получено ОШ успешного исхода 2,79 (95% ДИ 1,67–4,67; p < 0,001) в пользу одноэтапной техники (рис. 3). ОР успеха составил 1,35 (то есть вероятность излечения на 35% выше). Различия были статистически значимыми во всех отдельных исследованиях, кроме работы М.И. Когана и соавт. [3], где успех составил 89,1% (49/55) в группе одномоментной пластики против 88,2% (15/17) в группе двухэтапной (p > 0,05), что обусловлено уровнем экспертного центра. В исследовании D. Dubey и соавт. [5] на пациентах с лихенсклеротической этиологией стриктуры разница оказалась наиболее существенной: рецидивы стриктуры произошли у 12% (3/25) пациентов после одномоментной операции и у 50% (7/14) после этапных вмешательств. Так, авторы отметили, что «при лихен-склерозе одноэтапная дорсальная уретропластика с использованием слизистой щеки обеспечивает отличные результаты, тогда как двухэтапные операции дают удовлетворительные исходы, но сопровождаются значительно более высокой частотой повторных вмешательств» [5]. Многоцентровой анализ подтвердил преимущество одноэтапной уретропластики: частота рецидива после двухэтапных операций составила 35,7% против 17,5% после одноэтапных (p < 0,01) [1]. Особенно показателен субанализ при лихен-склерозе: у таких пациентов рецидив после двухэтапной пластики достиг уровня 47,8%, тогда как после одномоментной — лишь 14,0%. Таким образом, одноэтапная буккальная уретропластика продемонстрировала значительно более высокий процент излеченных пациентов.

 

Рис. 3. Лесной график (forest plot) сравнительной успешности одно- и многоэтапной уретропластики. Отдельные исследования представлены с указанием авторов и года; горизонтальные отрезки — 95% доверительные интервалы, крест — точечная оценка отношения шансов (ОШ) (размер креста по значимости исследования). Обобщенный эффект (Overall) показан черным ромбом. Вертикальная пунктирная линия соответствует отсутствию различий (ОШ 1). Значение ОШ > 1 свидетельствует о преимуществе одноэтапной уретропластики.

 

Анализ безрецидивной выживаемости

Хотя средний период наблюдения в большинстве работ составил 2–3 года, в двух исследованиях (D. Dubey и соавт. [5] и S. Kulkarni и соавт. [7]) представлены более длительные результаты. М.И. Коган и соавт. [3] наблюдали пациентов до 5 лет и не выявили поздних рецидивов после 2 лет наблюдения. Мы построили сводную кривую по методу Каплана–Майера на основании объединенных данных: она демонстрирует, что основное расхождение между методами приходится на первый год после вмешательства (большинство рецидивов в группе двухэтапной пластики возникают до этапа тубуляризации, то есть это даже не всегда рецидив, а часто — неэффективность первого этапа), далее кривые идут параллельно (рис. 4). К 5 годам доля пациентов без рецидива по объединенным данным оценивается в 85% для одноэтапной и 60–65% для многоэтапной уретропластики.

 

Рис. 4. Кривые безрецидивной выживаемости по методу Каплана–Майера после одноэтапной и двухэтапной буккальной уретропластики. Сформированы на основе совокупности данных (350 против 150 пациентов). Разница между группами максимальна на первом году после операции: одноэтапная пластика — 90% без рестеноза; двухэтапная — 70%. В отдаленном периоде (3–5 лет) преимущество одноэтапного подхода сохраняется (85 против 60%). Лог-ранговый тест при объединении данных подтверждает значимость различий (p < 0,01).

 

Осложнения операции

Анализ частоты послеоперационных осложнений не выявил статистически значимых отличий между методами (суммарно осложнения отмечены у 14,4% пациентов после одноэтапных и у 20,1% после двухэтапных вмешательств; ОШ 0,64, 95% ДИ 0,15–1,56; p = 0,31). Тем не менее данные разных исследований противоречивы. В проспективной работе М.И. Когана и соавт. [3] осложнения (гематомы, несостоятельность швов и свищи) наблюдали чаще после одноэтапных пластик — у 23,6% пациентов, после двухэтапных — лишь у 11,8% (p < 0,05). Авторы связали это с технической сложностью одномоментной пластики протяженных стриктур (большая площадь раневой поверхности). Напротив, в остальных работах многоэтапное лечение ассоциировалось с бóльшими проблемами. Так, после 1-го этапа (перинеостомии) потребовалась коррекция у 28,6% пациентов двухэтапной группы (у 4 из 14), тогда как в группе одномоментной пластики подобных осложнений не было [5]. В исследовании S.S. Ziyozoda и соавт. [6] ранние послеоперационные осложнения возникли лишь у 6,3% (1/16) пациентов после одномоментной операции против 36,4% (8/22) после этапных (множественные случаи расхождения раны и формирования свищей). S.P. Nandy и соавт. [4] также отметили значимо более частое формирование промежностных свищей после двухэтапной методики (26,7% против 0%). Таким образом, при многоэтапном подходе основной удельный вклад в осложнения вносит именно промежуточный этап открытой уретростомии — длительное существование неестественного наружного отверстия уретры ведет к риску инфицирования, мацерации кожи, несостоятельности трансплантата. В то же время после второго этапа общая частота поздних осложнений (рубцовая деформация неоуретры, стриктура неомеатуса) примерно сопоставима с их частотой при одноэтапной пластике [4]. В объединенном анализе гетерогенность между исследованиями по осложнениям была высокой (I² = 73,6%), что отражает противоречивость результатов. В сумме можно заключить, что двухэтапная уретропластика не имеет преимуществ по безопасности, а возможно, и уступает одномоментной; хотя одноэтапная пластика — более длительная и травматичная операция, тем не менее отсутствие повторной травмы (второго этапа) способствует лучшему суммарному восстановлению. При правильной технике риск фистул и других местных осложнений минимален. Двухэтапная реконструкция cum grano salis «растягивает» травму на два этапа, каждый из которых может осложниться разными событиями. В частности, пластика Йохансона чревата исходом в стойкую перинеостомию, если второй этап не доведен до конца из-за осложнений или прогрессирования фонового заболевания (например, склерозирование трансплантата при тяжелом лихен-склерозе).

Показатели мочеиспускания

Во всех исследованиях сообщается о значительном улучшении мочеиспускания после лечения в обеих группах. Финальная средняя Q_max составляла 18–25 мл/с после операций, тогда как исходно при облитерации была равна 0, что отражало невозможность мочеиспускания. В двух работах приведено сравнение Q_max между методами: по данным S.P. Nandy и соавт. [4] средняя Q_max через 6 мес. составила 19,8 мл/с после одноэтапной пластики против 15,1 мл/с после двухэтапной (p = 0,03). Доля пациентов с мочеиспусканием ≥ 15 мл/с была выше в группе одноэтапных операций (68,8% против 33,3%) [4]. М.И. Коган и соавт. [3] также отметили тенденцию к более высокой Q_max после одномоментной пластики (средняя Q_max = 21 против 18 мл/с, p > 0,05). Полученные нами объединенные различия (MD 3–4 мл/с в пользу одноэтапной пластики) не достигли статистической значимости (p = 0,12) ввиду неоднородности данных, однако общая картина указывает на несколько лучшую проходимость уретры после одномоментного восстановления. Это согласуется с более низкими частотой субклинических сужений и потребностью в дополнительных манипуляциях в этой группе.

Сексуальная функция

Важный аспект отдаленных результатов уретропластики — влияние на эректильную функцию и эякуляцию. Травматичное вмешательство на уретре потенциально может повредить кавернозные нервы, сосуды или луковично-пещеристые мышцы, что приводит к эректильной дисфункции. Согласно данным включенных исследований, ухудшения эректильной функции не зафиксировано ни в одной из групп. В проспективной работе D. Dubey и соавт. [5] отмечено, что «все пациенты имели нормальное щелевидное наружное отверстие уретры и ни у кого не возникло искривления полового члена или эректильной дисфункции» после лечения. Это относится как к одно-, так и к двухэтапной пластике. В других работах оценку сексуальной функции проводили только по жалобам, и авторы специально указывают на отсутствие новых жалоб на эректильную дисфункцию. Индивидуальные различия, конечно, присутствовали: у ряда пациентов с исходно тяжелым травматическим повреждением таза некоторая степень эректильной дисфункции имелась еще до реконструкции, но сама операция ее не усугубила. Что касается эякуляции, при бульбарных стриктурах она обычно не страдает; ни в одном исследовании не сообщено о постоперационных нарушениях эякуляции. Следует отметить, что двухэтапная уретропластика при тяжелых стриктурах передней уретры иногда подразумевает сохранение промежностной уретростомы как окончательного решения (у пациентов, которых не удалось «закрыть»). В этих случаях нарушается семяизвержение (эякулят выходит на промежность), что негативно сказывается на фертильности. В проанализированных работах подобные случаи относили к неудачным исходам (невозможность восстановления антеградной эякуляции). Одноэтапная уретропластика, напротив, всегда направлена на полное анатомическое восстановление, поэтому сохраняет естественную эякуляцию. Таким образом, в контексте сексуальных и репродуктивных функций одноэтапный метод имеет преимущество, хотя в анализируемых данных обоими методами достигалось удовлетворительное сохранение эректильной функции.

Анализы подгрупп и чувствительности

Мы отдельно проанализировали исходы у пациентов с лихен-склерозом (BXO-стриктуры) на основе двух исследований, где эти пациенты составляли значительную долю [1]. Как отмечалось, в этой подгруппе различия особенно велики: одноэтапная пластика успешна значительно чаще, тогда как двухэтапная сопровождается частыми рецидивами и осложнениями (неприживление трансплантата на фоне склеротического процесса). Таким образом, наличие лихен-склероза — не показание к обязательной двухэтапной операции; современные данные свидетельствуют о том, что и при BXO можно успешно выполнить одномоментную реконструкцию (например, по модификации Kulkarni с дорсолатеральной аугментацией слизистой оболочки [7, 8]). Анализ чувствительности, исключающий по очереди каждое исследование, подтвердил устойчивость результатов по показателю успешности: ни одно отдельное исследование (включая наиболее крупное [1]) не оказывало решающего влияния на общий эффект (ОШ оставался в диапазоне 2,5–3,1; все p < 0,01). Исключение работы М.И. Когана и соавт. [3] (где результаты двух методов практически равны) лишь незначительно повышало суммарную оценку в пользу одноэтапной пластики (ОШ 3,1; p < 0,001). Таким образом, преимущество одноэтапного метода прослеживалось во всех сценариях. Для осложнений результаты были более вариабельны: при исключении исследования М.И. Когана [3] объединенный показатель осложнений статистически значимо смещался в пользу одноэтапной уретропластики (ОШ 0,06; 95% ДИ 0,01–0,27; p < 0,001); то есть без учета одного исследования становится очевидно, что двухэтапные операции сопровождались намного более высоким риском осложнений. Однако с учетом всех данных разница остается неопределенной. Этот момент подчеркивает необходимость дальнейших исследований безопасности; вероятно, опыт и мастерство хирурга — решающие факторы, минимизирующие осложнения при любой технике.

Дополнительно, мы предприняли попытку применить методы нейросетевого анализа для проверки результатов метаанализа. Выполнено построение модели случайного леса (Random forest). Статистический анализ проведен с использованием пакета Scikit-Learn 1.2 (Python 3.11). Была разработана пробная модель нейросетевого классификатора, обученного на индивидуальных данных пациентов из включенных исследований (по возможности извлеченных из публикаций), предсказывающего успех уретропластики на основе характеристик случая и типа операции. Данная модель продемонстрировала, что именно выбор одно- или двухэтапной техники вносит наибольший вклад в прогноз: переменная «одноэтапная уретропластика» ассоциирована с более высокой вероятностью успеха, что согласуется с результатами традиционного статистического анализа. Так, в логистической модели с поправкой на длину стриктуры и наличие лихен-склероза переменная «одноэтапная пластика» ассоциировалась с ОШ успеха равным 2,51 (95% ДИ 1,42–4,91), p = 0,001; AUC классификатора составила 0,83 (то есть очень хорошее качество модели). Вклад признака «тип вмешательства» в классификации успеха оказался выше, чем длина стриктуры (по оценке импакт-фактора важности признаков в random forest и модели SHAP). Хотя сам по себе нейросетевой анализ пока не добавил новой информации, данный подход показал перспективность для дальнейшей персонализации тактики лечения стриктур.

ОБСУЖДЕНИЕ

Выполненный систематический обзор с метаанализом показал существенное преимущество одноэтапной буккальной уретропластики перед многоэтапной при лечении полной облитерации бульбарной уретры. Одномоментная реконструкция обеспечила более высокую окончательную проходимость уретры: 85–90% пациентов обходятся без рестеноза и повторных операций, тогда как при двухэтапной технике этот показатель ниже (60–70%). Практически во всех отдельных исследованиях отмечается эта тенденция [1, 4]. Наш метаанализ подтвердил статистическую значимость различий (p < 0,001). Клинически это означает, что примерно каждому третьему больному можно предотвратить рецидив стриктуры, выбрав стратегию одномоментной пластики вместо этапной.

Почему же одноэтапная уретропластика оказалась эффективнее? Ранее считалось, что при тяжелых рубцовых процессах одномоментное восстановление сопряжено с высоким риском неудачи из-за недостатка здоровых тканей для заместительной или увеличительной пластики (следует отметить, что в зарубежных источниках авторы не всегда четко разделяют данные подходы). Однако внедрение слизистой оболочки щеки в качестве трансплантата решило эту проблему: слизистая оболочка полости рта обладает уникальными свойствами (тонкая, эластичная, устойчивая к влажной среде), позволяющими замещать обширные дефекты уретры. Все больше данных свидетельствуют, что при правильном использовании буккального трансплантата даже протяженные стриктуры можно вылечить за одну операцию [3, 4]. В то же время двухэтапная методика, хотя и дает возможность поэтапно «подготовить» ложе и трансплантат, имеет свои минусы. Во-первых, период между этапами (более полугода с открытой уретрой) потенциально опасен: как показали наши результаты, на этом этапе нередко формируются свищи, стриктуры в области перинеостомы, редукция трансплантата. Фактически пациент уже перенес один рецидив (уретростома сузилась) и нуждается в повторной операции. Во-вторых, повторная операция технически может быть не проще первичной, поскольку рубцовые процессы продолжаются. Если же по какой-то причине второй этап откладывается или не выполняется, пациент остается с постоянной промежностной стомой, что снижает качество жизни. Таким образом, двухэтапная пластика не гарантирует успеха, а лишь откладывает окончательное восстановление. Наши данные подтверждают, что суммарный эффект при такой тактике ниже. Особенно это касается пациентов с лихен-склерозом: ранее им часто рекомендовали двухэтапное лечение, однако в представленных работах именно у них двухэтапные операции давали наихудшие результаты (до 50% неудач) [1]. Причина, вероятно, в том, что при лихен-склерозе поражена и кожа промежности, и пересаженный графт, то есть второй этап происходит на фоне неблагоприятных локальных условий. Напротив, одномоментную пластику de novo выполняют в оптимальных условиях (свежая рана, хорошего качества трансплантат), что при правильной технике приводит к приживлению трансплантата даже при системном заболевании.

Что касается безопасности, полученные результаты нельзя трактовать однозначно ввиду гетерогенности данных. Можно уверенно сказать, что серьезных системных осложнений (кровотечение, инфицирование, тяжелое нарушение функции) не отмечено ни при одном подходе: все ограничивается локальными проблемами. В опытных руках одноэтапная уретропластика достаточно безопасна: например, в серии S.B. Kulkarni и соавт. [9] (непосредственно не включенной в метаанализ из-за отсутствия группы сравнения) на 117 пациентах с протяженными передними стриктурами осложнения наблюдались лишь у 8% пациентов. В наших данных только в одном исследовании была высокая частота осложнений при одномоментной пластике; возможно, это отражает кривую обучаемости или особенности методики, применявшейся авторами (укладывание трансплантата дорзально через широкий доступ, методом дорсальной InLay-уретропластики) [3]. В других работах подобного различия не выявлено. В целом, мы не нашли значимого роста уровня осложнений при одноэтапной методике. Вероятно, важную роль играет тщательность исполнения каждого этапа: атравматичный забор трансплантата, надежная его фиксация, адекватная калибровка просвета. При соблюдении этих условий осложнения минимальны. Двухэтапная же пластика содержит «слабое звено» — открытую перинеостому, которая сама по себе осложнение. Таким образом, с точки зрения качества жизни и удобства для пациента, одностадийная операция гораздо предпочтительнее: она позволяет быстрее восстановить нормальное мочеиспускание, и не требуется жить с перинеостомой. Это особенно важно для трудоспособных мужчин молодого и среднего возраста, составляющих большинство пациентов со стриктурами.

Результаты нашего исследования в целом согласуются с ранее опубликованными обзорами. В ряде недавних работ отмечено, что одноэтапная уретропластика с двумя противоположно расположенными трансплантатами слизистой оболочки (так называемая техника double-face graft) позволяет успешно восстановить даже near-obliterative (то есть почти облитеративные) протяженные стриктуры, тогда как исторически такие случаи лечили двухэтапно [10–12]. Все это отражает эволюцию концепций: современная тенденция ведет к максимально возможному выполнению одномоментных реконструкций.

Полученные результаты метаанализа были подтверждены нейросетевым анализом, что добавляет устойчивости выводам. Совпадение между вручную извлеченными данными и нейросетевым анализом было высоким (более 96%). Кроме того, нейросетевая модель в классифицирующей задаче подтвердила, что тип вмешательства (одноэтапное или двухэтапное) — один из ключевых прогностических факторов исхода лечения, превосходящий по предсказательной значимости даже длину стриктуры. Это свидетельствует о высокой клинической важности выбора хирургической тактики и подчеркивает универсальность данных в различных методологиях анализа.

Практические рекомендации

Основываясь на полученных данных, можно рекомендовать следующую тактику. Для абсолютного большинства пациентов с полной облитерацией бульбарной уретры следует в первую очередь планировать одноэтапную буккальную уретропластику. При подозрении на тотальное поражение уретры по всей длине (пануретральная стриктура) или на его сочетание с тяжелым склерозом мягких тканей (например, после обширной травмы) можно рассмотреть комбинированную одноэтапную методику — укладку двух трансплантатов (дорзально и вентрально) или комбинацию слизистого графта и кожного лоскута, или double-face графты [3, 12]. Многоэтапную уретропластику следует оставить для ситуаций, когда одномоментно восстановить просвет явно невозможно или рискованно. К ним относятся: 1) полная пануретральная облитерация (поражение пенильного и бульбарного отделов на всем протяжении); хотя и здесь некоторые авторы успешно выполняли единовременную двухлоскутную пластику, в ряде случаев все же целесообразно разделить операцию на этапы; 2) тяжелый лихен-склероз с поражением кожи полового члена, когда отсутствует здоровая кожа для закрытия вентрального дефекта; 3) сочетание стриктуры с большим уретральным свищем или ложным ходом, EAU рекомендует в такой ситуации этапные операции [13]; 4) неудача предыдущей одноэтапной пластики с большим дефектом, иногда логично перед повторной попыткой «подготовить» уретру этапом перинеостомии; 5) тяжелое общее состояние пациента, не позволяющее выполнить длительную реконструкцию, — в таких редких случаях этапная тактика может быть вынужденной (сначала диверсия, потом восстановление). Однако подчеркнем: ни наличие баланита xerotica obliterans, ни значительная длина стриктуры сами по себе не должны автоматически предопределять выбор двухэтапной операции. Современные доказательства указывают, что и при этих факторах риска выздоровление наиболее вероятно при одностадийной реконструкции [1].

Ограничения исследования

Во-первых, относительно небольшое количество сравнительных работ и неоднородность их методологии снижает статистическую мощность метаанализа. Тем не менее объединенная выборка достаточно велика (> 600 пациентов), чтобы делать надежные выводы: при обнаруженных различиях достигнута post-hoc мощность > 90% для основного исхода. Во-вторых, все включенные исследования — нерандомизированные; возможно наличие систематических ошибок. В частности, если в группу двухэтапной терапии попадали более сложные случаи, то худшие исходы там отчасти объясняются этим (так называемая конфузия показаний). Против этого выступает тот факт, что и в иных рандомизированных исследованиях одноэтапная буккальная техника показывала равные или лучшие результаты [14]. Тем не менее оптимальным было бы проведение проспективного рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего обе тактики на сходной группе пациентов. Технически такое исследование выполнимо (например, через многоцентровой протокол), однако существуют этические затруднения: зная о преимуществах одной операции, трудно рандомизировать пациента на заведомо более долгий двухэтапный курс. Возможно, проведение рандомизированное контролируемое исследование оправдано лишь в узкой группе самых тяжелых случаев, где до сих пор нет единого мнения (например, пануретральные стриктуры). Еще одно ограничение — вариативность хирургических методик в рамках сравнения: одноэтапную буккальную уретропластику можно выполнять в разных вариантах (дорсальный или вентральный трансплантат, сочетание с резекцией и анастомозом и т. д.), как и двухэтапную (классический метод Йохансона или модификации). Наш обзор не ставил целью сравнить конкретные модификации хирургии, поэтому полученные выводы носят несколько обобщенный характер. Не исключено, что некоторые технические нюансы (например, использование двух противоположных трансплантатов в одном этапе или применение раздельной модификации при Йохансон-пластике) могут повысить эффективность соответствующего метода. Для выяснения таких деталей требуются специальные исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одноэтапная (одномоментная) уретропластика с использованием буккального трансплантата слизистой оболочки ротовой полости — высокоэффективный метод восстановления при полной облитерации бульбарной уретры. Суммарные показатели свидетельствуют, что в опытных руках данный подход обеспечивает более высокий процент излечения стриктуры по сравнению с классической двухэтапной (Йохансона) уретропластикой при сопоставимых рисках осложнений. Преимущество одноэтапной пластики наиболее заметно у пациентов с протяженными и сложными стриктурами, включая случаи лихен-склеротического поражения. С учетом сокращенных сроков лечения и лучшей переносимости для пациента одномоментную буккальную уретропластику следует рассматривать как метод выбора при бульбарных облитерирующих стриктурах. Многоэтапную тактику необходимо применять строго индивидуально, главным образом, когда одномоментное восстановление технически невозможно или его уже предпринимали безуспешно. Дальнейшее накопление данных, в том числе проведение контролируемых исследований, необходимо для уточнения оптимальной тактики в самых тяжелых случаях и разработки четких клинических рекомендаций.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. В.А. Воробьев — концептуализация, методология, руководство исследованием, формальный анализ, создание рукописи и ее редактирование, администрирование проекта; М.И. Коган — концептуализация, руководство исследованием, создание рукописи и ее редактирование, администрирование проекта; К.Б. Лелявин, А.Р. Тухиев — проведение исследования, создание черновика рукописи; Э.Ю. Прокопьев, А.М. Пушкарев — администрирование данных, проведение исследования, визуализация данных. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи для проверки результатов метаанализа применены методы нейросетевого анализа. Использован пакет Scikit-Learn 1.2 (Python 3.11).

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовал один рецензент (член редакционной коллегии, член редакционного совета или внешний рецензент), рецензирование двойное слепое.

ADDITIONAL INFO

Author contributions: V.A. Vorobiev: conceptualization, methodology, supervision, formal analysis, project administration, writing — original draft, writing — review & editing; M.I. Kogan: conceptualization, supervision, project administration, writing — original draft, writing — review & editing; K.B. Lelyavin, A.R. Tukhiev: investigation, writing — original draft; E.Yu. Prokopiev, A.M. Pushkarev: data curation, investigation, visualization. All authors have approved the publication version and also agreed to be responsible for all aspects of the each part of the work and ensured reliable consideration of the issues related to the accuracy and integrity.

Funding sources: The study was not sponsored.

Disclosure of interest: The authors declare the absence of relations, activities and interests over the past three years related to third parties (commercial and non-commercial), whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously obtained or published material (text, data) was used in this work.

Data availability statement: All the data obtained in this study is available in the article.

Generative AI: Neural network analysis methods were used to validate the meta-analysis results. Scikit-Learn 1.2 (Python 3.11) package was used.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved one reviewer (a member of the editorial board, a member of the editorial council, or an external reviewer), and the review was double-blind.

Об авторах

Владимир Анатольевич Воробьев

Иркутский государственный медицинский университет; Башкирский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: denecer@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3285-5559
SPIN-код: 9896-6243

д-р мед. наук

Россия, Иркутск; Уфа

Михаил Иосифович Коган

Ростовский государственный медицинский университет

Email: dept_kogan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1710-0169
SPIN-код: 6300-3241

д-р мед. наук, профессор

Россия, Ростов-на-Дону

Эдуард Юрьевич Прокопьев

Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова

Email: Prokopev.urology@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4442-672X
Россия, Уфа

Алексей Михайлович Пушкарев

Башкирский государственный медицинский университет

Email: pushkar967@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-6826-3133
SPIN-код: 8521-6208

д-р мед. наук

Россия, Уфа

Кирилл Борисович Лелявин

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: lelyavinK@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-9278-9739
SPIN-код: 4401-6091

д-р мед. наук

Россия, Иркутск

Артур Русланович Тухиев

Иркутский государственный медицинский университет

Email: atukhiev@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1525-3425
SPIN-код: 1641-6083
Россия, Иркутск

Список литературы

Дополнительные файлы