ГИГАНТСКАЯ КИСТА ПОЧКИ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Полный текст

Введение.
Кисты почек относятся к числу наиболее распространенных доброкачественных образований мочевыделительной системы и, по разным оценкам, выявляются у 20-50% взрослых [1 2]. С возрастом частота их обнаружения увеличивается [3]. Большинство простых кист протекают бессимптомно и не требуют лечения. Однако при достижении значительных размеров (более 5-7 см) они могут вызывать компрессию окружающих структур, приводя к развитию болевого синдрома, артериальной гипертензии, гидронефроза или нарушения почечной функции [4, 5]. Особый клинический интерес представляют так называемые гигантские кисты почек, размеры которых превышают 10 см в диаметре. Такие образования встречаются относительно редко, но характеризуются выраженным компрессионным эффектом на паренхиму почки и соседние органы, что часто требует хирургического вмешательства [6, 7]. По данным литературы, только 5-8% всех кист почек достигают размеров, требующих оперативного лечения [8].
Диагностика гигантских кист основывается на современных методах визуализации. Ультразвуковое исследование остается скрининговым методом первой линии, позволяющим определить размеры, локализацию и основные характеристики кисты [9]. Для более детальной оценки применяют компьютерную томографию (КТ) с контрастированием, которая по классификации Bosniak помогает дифференцировать простые кисты (I категория) от сложных и потенциально злокачественных образований (IIF-IV категории) [10]. Магнитно-резонансная томография особенно полезна при оценке кист с геморрагическим содержимым и при планировании хирургического вмешательства [11].
В настоящее время лапароскопическое иссечение (марсупиализация) признано "золотым стандартом" хирургического лечения симптомных кист почек [12]. По сравнению с открытыми операциями, лапароскопический доступ обеспечивает ряд преимуществ, включая меньшую травматичность, сокращение сроков госпитализации и более быстрое восстановление пациентов [13]. Однако при гигантских кистах лапароскопическое вмешательство сопряжено с техническими сложностями, связанными с ограниченным пространством для манипуляций, риском интраоперационного разрыва кисты и необходимостью тщательного гемостаза [14]. Особого внимания заслуживают вопросы предоперационного планирования при гигантских кистах почек. Важное значение имеет точное определение взаимоотношений кисты с почечными сосудами и чашечно-лоханочной системой, что позволяет минимизировать риск интраоперационных осложнений [9]. Некоторые авторы рекомендуют предварительную аспирацию содержимого гигантских кист для облегчения хирургического доступа [7].
В представленном клиническом случае мы описываем успешное лапароскопическое лечение гигантской кисты левой почки размером 22×24 см у пациента 55 лет. Особенностью данного наблюдения стали технические сложности, связанные с выраженной компрессией почечной паренхимы и близостью кисты к почечным сосудам. Анализ данного случая дополнен обзором современных литературных данных по диагностике и хирургическому лечению гигантских кист почек.
Клинический случай. 
    Пациент Ч. 55 лет был госпитализирован в хирургическое отделение СПбГБУЗ «Городская больница №15» с жалобами на периодическую боль в животе, увеличение живота в размерах, невозможность похудеть при соблюдении диеты. Из анамнеза известно, что около года назад перенес двустороннюю пневмонию, в связи с чем за неделю до госпитализации выполнил контрольное КТ органов грудной клетки, где на краевых срезах диагностирована киста брюшной полости. Консультирован хирургом поликлиники – выдано направление для госпитализации. Пациенту в стационаре выполнена КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: в забрюшинном пространстве слева выявляются два образования жидкостной плотности, неправильно-округлой и округлой формы, четко очерченные, размерами до 224х140х240 мм и до 84х79х78 мм соответственно (третий размер по сагиттальным срезам), без признаков накопления контрастного вещества на постконтрастных изображениях. Почки расположены в типичном месте, паренхима не истончена, однородной консистенции. Чашечно-лоханочная система левой почки расширена. Мочеточники с обеих сторон не расширены. Выделительная функция обеих почек своевременная, симметричная. Рентгеноконтрастных конкрементов в проекции мочевыводящих путей не выявлено. По результатам КТ сложилось впечатление, что оба кистозных образования исходят из левой почки. Установлен диагноз: Кисты левой почки, тип II по классификации  Bosniak (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием до операции. 
Fig. 1. Computed tomography of the abdominal organs with intravenous contrast before surgery.

По результатам лабораторного обследования отклонений от нормы не выявлено. Пациент консультирован урологом, для продолжения лечения переведен в урологическое отделение. Принято решение о проведении оперативного вмешательства - лапароскопического иссечения кист левой почки.
Ход операции. В положении пациента на правом боку установлен оптический троакар 10 мм по методике Хассона, далее под визуальном контролем установлено 3 троакара 5 мм для инструментов в типичном месте. При лапароскопии визуализирована гигантская киста нижнего полюса левой почки (рис. 2). Над ней вскрыта брюшина. Проведена пункция кисты – эвакуировано 5100 мл светло-желтой жидкости. Стенка кисты иссечена в пределах почечной паренхимы и отправлена на гистологическое исследование (рис. 3). 

Рис. 2. Интраоперационная картина гигантской кисты левой почки. 
Fig. 2. Intraoperative picture of a giant cyst of the left kidney.

Рис. 3. Интраоперационная картина: нижний полюс левой почки после иссечения кисты. 
Fig. 3. Intraoperative picture: lower pole of the left kidney after excision of the cyst.
При ревизии левой почки в области верхнего полюса визуализирована киста меньшего размера (до 8 см). Стенки кисты также иссечены и направлены на гистологическое исследование. Выполнен гемостаз. В область левой почки установлен трубчатый дренаж. 
Послеоперационный период гладкий. Дренаж из зоны операции удален на вторые сутки после операции. Больной выписан в удовлетворительном состоянии в тот же день (рис. 4, 5).

А                                                                                 B
Рис. 4. Переднея брюшная стенка пациента до (А) и после (B) операции в передней проекции. 
Fig. 4. The anterior abdominal wall of the patient before and after surgery in the anterior projection.

А                                                                                B 
Рис. 5. Передняя брюшная стенка пациента до (А) и после (В) операции в боковой проекции. 
Fig. 5. Photo of the anterior abdominal wall of the patient before (A) and after (B) surgery in lateral projection.
Через 3 месяца после операции пациент приглашен для проведения контрольного обследования. Выполнена КТ мочевыводящих путей с внутривенным контрастированием: почки расположены в типичном месте, в размерах не увеличены, паренхима не истончена, паренхима однородная. На границе нижней и средней трети левой почки определяется участок послеоперационных изменений. На месте ранее визуализируемого кистозного образования левой почки определяется дефект кортикального слоя. Чашечно-лоханочная система почек не расширена. Выделительная функция обеих почек своевременная, симметричная. Рентгеноконтрастных конкрементов в проекции мочевыводящих путей не выявлено. При лабораторном обследовании отклонений нет (рис. 6). 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 6. Компьютерная томография мочевыводящих путей с внутривенным контрастированием через 3 месяца после операции. 
Fig. 6. Computed tomography of the urinary tract with intravenous contrast 3 months after surgery.

Представленный клинический случай демонстрирует несколько значимых практических аспектов диагностики и лечения гигантской кисты почки. Во-первых, важность точной предоперационной диагностики с использованием современных методов визуализации для оценки анатомических особенностей кисты и планирования хирургической тактики. Во-вторых, результаты оперативного вмешательства подтверждают, что лапароскопическое иссечение остается методом выбора даже при гигантских кистах, обеспечивая минимальную инвазивность при сохранении эффективности вмешательства. Особое внимание при подобных операциях должно уделяться тщательному гемостазу, предотвращению интраоперационного разрыва кисты и максимально полному удалению ее стенок.
Заключение
Лапароскопическое иссечение может успешно применяться при хирургическом  лечении гигантских кист почки, обеспечивая хорошие ближайшие и отдаленные результаты операции. Совершенствование малоинвазивных технологий, включая робот-ассистированные системы и новые методы абляции, открывает возможности для повышения эффективности лечения подобных пациентов.

Об авторах

Николай Юрьевич Костенков

СПбГБУЗ «Городская больница №15»

Автор, ответственный за переписку.
Email: drkostenkov@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8246-8798
SPIN-код: 5455-1516

Врач-уролог урологического отделения

Россия, 198205, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 4

Евгений Станиславович Невирович

СПбГБУЗ «Городская больница №15»; ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ

Email: enevirovich@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8427-5092
SPIN-код: 9362-4145

Д-р мед. наук, зав. урологическим отделением; доцент кафедры урологии

Россия, 198205, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 4; 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Игорь Валентинович Кузьмин

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ

Email: kuzminigor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7724-7832
SPIN-код: 2684-4070
Scopus Author ID: 56878681300

Д-р мед. наук, профессор кафедры урологии

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Ризан Махмудович Аммо

СПбГБУЗ «Городская больница №15»

Email: rezan_ammo@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9056-3389

Канд. мед. наук, врач-уролог урологического отделения

198205, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д.4

Олег Михайлович Мосийчук

СПбГБУЗ «Городская больница №15»

Email: oleg.mosichuk@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-7979-1086
SPIN-код: 5116-2894

Заместитель главного врача по медицинской части

Россия, 198205, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д.4

Илья Николаевич Ткачук

СПбГБУЗ «Городская больница №15»; ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ

Email: tkachukin@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-1622-8045

Канд. мед. наук, доцент кафедры урологии; врач-уролог урологического отделения

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; 198205, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 4

Владимир Викторович Михеев

СПбГБУЗ «Городская больница №15»

Email: miheich64@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-2203-7025
SPIN-код: 9901-6793

Врач-уролог урологического отделения

Россия, 198205, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 4

Кирилл Валерьевич Кривокорытов

СПбГБУЗ «Городская больница №15»

Email: kkrivokorytov@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-8128-607X
SPIN-код: 2975-3512

Врач-уролог урологического отделения 

Россия, 198205, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д.4

Список литературы

Дополнительные файлы