THE INTERACTIONS BETWEEN CARDIOVASCULAR DRUGS AND ERECTILE FUNCTION, ASSESSED BY NOCTURNAL PENILE TUMESCENCE MONITORING

Armais A. Kamalov; Камалов Армаис Альбертович; Yana A. Orlova; Орлова Яна Артуровна; Michail Evgenievich Chaliy; Чалый Михаил Евгеньевич; Olga Nesterova; Нестерова Ольга Юрьевна; Andrey A. Strigunov; Стригунов Андрей Алексеевич; Kirill P. Raevskii; Раевский Кирилл Павлович

doi:10.17816/uroved688965

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПРИЁМА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ПРЕПАРАТОВ С КАЧЕСТВОМ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ФУНКЦИИ, ОЦЕНЕННОЙ ПРИ ПОМОЩИ МОНИТОРИНГА НОЧНЫХ ПЕНИЛЬНЫХ ТУМЕСЦЕНЦИЙ

Авторы: Камалов А.А.¹, Орлова Я.А.¹, Чалый М.Е.¹, Нестерова О.Ю.¹, Стригунов А.А.¹, Раевский К.П.¹
Учреждения:
1. ФГБОУ ВО "Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова"
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 13.08.2025
Статья одобрена: 02.09.2025
Статья опубликована: 02.09.2025
URL: https://journals.eco-vector.com/uroved/article/view/688965
DOI: https://doi.org/10.17816/uroved688965
ID: 688965

Цитировать

Аннотация

Актуальность. При наличии факторов сердечно-сосудистого риска эректильная дисфункция (ЭД) является ранним маркером субклинического генерализованного поражения сосудистого русла. Одновременно с этим приём сердечно-сосудистых препаратов может негативно повлиять на качество эрекции.

Цель. Оценить взаимосвязь приёма сердечно-сосудистых препаратов с качеством эректильной функции, оцененной при помощи мониторинга ночных пенильных тумесценций (НПТ).

Материалы и методы. В данное ретроспективное исследование было включено 100 пациентов, последовательно обратившихся с жалобами на ЭД в период с 2020 по 2022 год. Всем пациентам был проведен мониторинга НПТ с оценкой результатов на основании критериев, разработанных академиком Камаловым А.А. и профессором Чалым М.Е.

Результаты. Пациенты с умеренной/выраженной ЭД по сравнению с пациентами с отсутствием/лёгкой ЭД почти в 5 раз чаще принимали спиронолактон (18,9% и 4,8% соответственно, р=0,036), в 2,5 раза чаще диуретические препараты (24,3% и 9,5% соответственно, р=0,087). Общее количество кардиологических препаратов, принимаемых пациентами с умеренной/выраженной ЭД по результатам мониторинга НПТ оказалось в 2 раза выше, чем у пациентов с отсутствием/лёгкой ЭД. Частота приёма бета-блокаторов, статинов, метформина и ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в изучаемых группах оказалась сопоставима. При приёме спиронолактона и диуретиков шанс умеренной/выраженной ЭД повышается в 4,7 раз (ОШ=4,667; 95%ДИ=1,126-19,340; р=0,034) и 3,1 раза (ОШ=3,054; 95%ДИ=0,989-9,431; р=0,052), соответственно. Помимо этого, количество сердечно-сосудистых препаратов повышает шанс умеренной/выраженной ЭД по результатам мониторинга НПТ. Каждый следующий принимаемый препарат увеличивал шанс умеренной/выраженной ЭД в 1,3 раза (ОШ=1,304; 95%ДИ=1,003-1,694; р=0,047) преимущественно за счёт снижения длительности НПТ.

Заключение. Спиронолактон, обладающий известным антиандрогенным действием, увеличивал шанс умеренной/тяжёлой ЭД по результатам мониторинга НПТ, в 4,7 раза. Для терапии диуретиками была обнаружена только тенденция к более выраженной ЭД. Остальные группы кардиометаболических препаратов не влияли на качество эректильной функции. Важным фактором риска умеренной/выраженной ЭД по результатам мониторинга НПТ было большее количество принимаемых кардиологических препаратов, что, вероятнее, отражает более тяжёлое поражение сердечно-сосудистой системы пациентов, которое само по себе определяет развитие и прогрессирование ЭД.

Ключевые слова

Эректильная дисфункция, сердечно-сосудистые заболевания, мониторинг ночных пенильных тумесценций, спиронолактон, диуретики

Полный текст

Введение

Эрекция представляет собой сложный физиологический процесс, основанный на взаимодействии комплекса сосудистых, нейрогенных и гормональных механизмов, приводящих к расширению артериол, расслаблению гладкомышечных клеток кавернозных тел, активации веноокклюзивного механизма [1]. Любые нарушения механизмов, вовлеченных в процесс формирования эрекции ведут к развитию эректильной дисфункции (ЭД), заключающейся в постоянной неспособности достижения и поддержания эрекции, достаточной для проведения успешного полового акта [1].

Известно, что при наличии факторов сердечно-сосудистого риска ЭД является ранним маркером субклинического генерализованного поражения сосудистого русла в связи с первичным повреждением сосудов наименьшего диаметра (пенильных сосудов) с последующим вовлечением в процесс более крупных коронарных артерий [2]. ЭД возникает за 2-5 лет до манифестации кардиальных симптомов, которые уже на этом этапе зачастую требуют назначения специфической терапии [3, 4]. Одновременно с этим, приём сердечно-сосудистых препаратов может негативно повлиять на качество эрекции, что значительно снижает приверженность пациентов назначенной терапии [5], повышая тем самым риск фатальных и нефатальныых сердечно-сосудистых осложнений. Так, в исследовании R. Shiri и др. (2007) при изучении качества эрекции почти у 3 тысяч мужчин с периодом наблюдения 5 лет было показано, что риск ЭД на фоне приёма блокаторов кальциевых каналов повышается в 1,6 раза, антагонистов рецепторов ангиотензина II – в 2,2 раза, неселективных бета-блокаторов – в 1,7 раз, диуретиков – в 1,3 раза [6]. Одновременно с этим накапливались и другие данные, показывающие, что большинство сердечно-сосудистых препаратов не оказывают значимого влияния на качество эрекции. Так, ещё в 2001 году в рамках Массачусетского исследования старения мужчин отмечалось, что тиазидные диуретили, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), дигоксин и нитраты, при учёте сопутствующих заболеваний пациентов, не влияют на эректильную функцию мужчин [7].

Имеющиеся противоречия могут быть связаны с различной структурой исследований, а также с оценкой качества эректильной функции с использованием субъективных опросников, применение которых зачастую вызывает стеснение пациентов и сознательное утаивание или аггравацию результатов. Единственным объективным неинвазивным методом оценки качества эрекции является мониторинг ночных пенильных тумесценций (НПТ), результаты которого связаны с факторами риска сердечно-сосудистого благополучия и наличием сердечно-сосудистых заболеваний [8, 9]. Однако ни в одном из имеющихся на сегодняшний день исследовании не проводилось изучение взаимосвязи параметров мониторинга НПТ с приёмом сердечно-сосудистых препаратов. Одновременно с этим следует учитывать, что наличие сердечно-сосудистых заболеваний, требующих приёма специфическое терапии, говорит о более выраженном сосудистом неблагополучии и может быть связано с более тяжёлой степень ЭД, что также следует учитывать в ходе анализа.

Учитывая отсутствие единого мнения по изучаемому вопросу, нами была поставлена следующая цель исследования - оценить взаимосвязь приёма сердечно-сосудистых препаратов с качеством эректильной функции, оцененной при помощи мониторинга ночных пенильных тумесценций.

Материалы и методы

Дизайн исследования

В данное ретроспективное исследование было включено 100 пациентов, последовательно обратившихся с жалобами на ЭД в Университетскую клинику МГУ в период с 2020 по 2022 год. Для всех пациентов была собрана информация относительно основных клинико-лабораторных параметров: возраст, индекс массы тела (ИМТ), статус курения, уровень глюкозы, холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой и высокой плотности (ЛПНП и ЛПВП), мочевая кислота, наличие гипертонической болезни (ГБ), ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета (СД), хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Дополнительно для всех пациентов была собрана информация относительно приёма следующих групп сердечно-сосудистых препаратов: бета-блокаторы, статины, метформин, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), спиронолактон, диуретики.

Оценка сосудистого возраста проводилась на одноманжеточном аппарате «BPLab Vasotens® Office» (г. Нижний Новгород). Методика основана на осциллометрическом способе регистрации пульсовой волны на плечевой артерии, при анализе которой дополнительно выдается ряд параметров: RWTT (Reflected wave transit time), мс – время распространения отраженной волны; СПВ, м/с – оценочная скорость пульсовой волны в аорте; AIx, % – периферический индекс аугментации. На основании данных параметров в автоматическом режиме рассчитывался сосудистый возраст пациентов.

Наличие эндотелиальной дисфункции оценивалось при помощи измерения поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии. Диаметр плечевой артерии и допплерографические показатели кровотока в ней измеряли с использованием УЗ-аппарата по стандартной методике, предложенной D. Celermajer и соавт (1992–1994) [10, 11].

Всем пациентам была проведена оценка качества эректильной функции с использованием опросника МИЭФ-15 (эректильный домен), а также с использованием мониторинга ночных пенильных тумесценций (регистратор ночных пенильных тумесценций – Андроскан МИТ).

Графическое представление дизайна исследования в общем виде показано на рис. 1.

Рис. 1. Общая схема дизайна исследования.

Fig. 1. General scheme of the study design.

Оценка качества ночных пенильных тумесценций

Оценка качества ночных пенильных тумесценций проводилась с использованием критериев, разработанных академиком РАН А.А. Камаловым и профессором М.Е. Чалым [12]. Для этого в автоматическом режиме с использованием программного обеспечения АндроСпектр [13] рассчитывались показатели относительного прироста (ОП), длительности ночных пенильных тумесценций с ОП 30% и более (дНПТ с ОП≥30%) и с ОП 20% и более (дНПТ с ОП≥20%). На основании разработанных критериев по результатам мониторинга ночных пенильных тумесценций все пациенты делились на 4 группы в зависимости от степени ЭД:

Отсутствие ЭД: ОП≥30% и дНПТ с ОП≥30% больше или равно 60 минут
ЭД 1 степени:
- ОП≥30% и и дНПТ с ОП≥30% больше или равно 10 минут, но меньше 60 минут
- ОП≥30% и дНПТ с ОП≥30% больше или равно 10 минут, но меньше 60 минут
- ОП в диапазоне от 20% (включительно) до 30% (не включительно) и дНПТ с ОП≥20% больше или равно 60 минут
ЭД 2 степени: ОП в диапазоне от 20% (включительно) до 30% (не включительно) и дНПТ с ОП≥20% больше или равно 10 минут, но меньше 60 минут
ЭД 3 степени: ОП˂20% или дНПТ<10 минут при любом ОП

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения RStudio (версия 2025.05.1+513) на языке программирования R. Количественные параметры были представлены в виде медианы и 25 и 75 квартилей (Q1-Q3), а номинальные – в виде абсолютных значений (n) и частотных характеристик. Сравнение количественных переменных в двух независимых выборках проводилось с использованием критерия Манна-Уитни. Сравнение номинальных переменных в двух независимых выборках проводилось с использованием критериев Хи-квадрат, Хи-квадрат с поправкой Йейтса и точный критерий Фишера.

Для оценки прогностической значимости параметров использовался логистический регрессионный анализ с расчётом отношений шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов (ДИ). При проверке статистических гипотез параметры и различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Средний возраст включенных в исследование пациентов по медиане составил 58 лет (минимальное значение 45 лет, максимальное – 65 лет). По результатам мониторинга ночных пенильных тумесценций у 63% пациентов отмечалось отсутствие ЭД или наличие ЭД лёгкой степени, в то время как у 37% пациентов – умеренная или выраженная ЭД. Сравнительная характеристика пациентов с различной степенями эректильной дисфункции по результатам мониторинга ночных пенильных тумесценций показана в табл. 1. Как видно из представленной таблицы, для пациентов с умеренной/выраженной ЭД характерны более высокий уровень триглицеридов, мочевой кислоты и, предсказуемо, более низкие параметры оценки эректильной функции, как по результатам опросника МИЭФ-15 (эректильной домен). Различия по уровню общего холестерина и липопротеинам высокой и низкой плотности в исследуемых группах отсутствовали.

Помимо этого, пациенты с умеренной/выраженной ЭД почти в 5 раз чаще принимали спиронолактон, и в 2,5 раза чаще диуретические препараты, при пограничном уровне значимости различий для диуретиков. Общее количество кардиологических препаратов, принимаемых пациентами с умеренной/выраженной ЭД по результатам мониторинга ночных пенильных тумесценций, также оказалось в 2 раза выше, чем у пациентов с отсутствием ЭД/лёгкой ЭД. Частота приёма бета-блокаторов, статинов, метформина и ингибиторов РААС у пациентов с нарушениями эрекции различной степени оказалась сопоставима. Следует отметить, что все пациенты принимали кардиоселективные бета-блокаторы (бисопролол, метопролол).

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов с различной степенью эректильной дисфункции по результатам мониторинга ночных пенильных тумесценций

Table 1

Comparative characteristics of patients with different degrees of erectile dysfunction based on the results of monitoring nocturnal penile tumescence

	Нет ЭД/лёгкая n=63	Умеренная/выраженная n=37	р
Возраст, лет, медиана (Q1-Q3)	58,0 (52,0-62,0)	58,0 (53,0-62,0)	0,562
ИМТ, кг/м², медиана (Q1-Q3)	27,5 (24,8-30,9)	28,7 (26,5-32,2)	0,323
Курение, % (n)	76,2% (48)	70,3% (26)	0,678**
Эндотелиальная дисфункция, % (n)	39,7% (25)	24,3% (9)	0,118*
Сосудистый возраст, лет, медиана (Q1-Q3)	58,0 (52,5-63,0)	59,0 (55,0-63,0)	0,320
Глюкоза, ммоль/л, медиана (Q1-Q3)	5,3 (4,7-5,8)	5,4 (5,0-6,3)	0,125
Холестерин, ммоль/л, медиана (Q1-Q3	4,8 (3,9-5,7)	4,8 (4,1-5,6)	0,960
Триглицериды, ммоль/л, медиана (Q1-Q3	1,5 (1,1-2,1)	1,8 (1,5-2,4)	0,044
ЛПНП, ммоль/л, медиана (Q1-Q3)	3,0 (2,3-3,8)	2,8 (2,4-3,2)	0,297
ЛПВП, ммоль/л, медиана (Q1-Q3)	1,2 (1,0-1,2)	1,1 (1,0-1,3)	0,551
Мочевая кислота, мкмоль/л, медиана (Q1-Q3)	334,0 (302,0-391,0)	378,0 (326,0-436,0)	0,008
Наличие ГБ, % (n)	25,4% (16)	16,2% (6)	0,412**
Наличие ИБС, % (n)	49,2% (31)	51,4% (19)	0,836*
Наличие СД, % (n)	3,2% (2)	5,4% (2)	0,625***
Наличие ХСН, % (n)	81,0% (51)	70,3% (26)	0,327**
Параметры оценки эректильной функции
МИЭФ-15 (эректильный домен), баллы, медиана (Q1-Q3)	21,0 (17,5-26.0)	17,0 (16,0-21,0)	0,009
ОП, %, медиана (Q1-Q3)	38,2 (34,5-40,0)	36,6 (32,0-39,8)	0,055
дНПТ с ОП ≥30%, мин, медиана (Q1-Q3)	19,1 (0,0-36,5)	0,0 (0,0-0,0)	<0,001
дНПТ с ОП ≥20%, мин, медиана (Q1-Q3)	55,2 (31,9-74,0)	0,0 (0,0-3,2)	<0,001
Приём препаратов
Бета-блокаторы, % (n)	36,5% (23)	51,4% (19)	0,147*
Статины, % (n)	46,0% (29)	54,1% (20)	0,438*
Метформин, % (n)	3,2% (2)	5,4% (2)	0,625***
Ингибиторы РААС, % (n)	55,6% (35)	67,6% (25)	0,236*
Спиронолактон, % (n)	4,8% (3)	18,9% (7)	0,036***
Диуретики, % (n)	9,5% (6)	24,3% (9)	0,087**
Количество кардиологических препаратов, медиана (Q1-Q3)	1,0 (0,0-3,0)	2,0 (1,0-4,0)	0,044

*Хи-квадрат, **Хи-квадрат с поправкой Йейтса, ***Точный критерий Фишера

Графическое представление наиболее важных полученных различий показано на рис. 2.

Рис. 2. Сравнительная характеристика некоторых клинико-лабораторных параметров у пациентов с отсутствием/лёгкой степенью и умеренной/выраженной степенью эректильной дисфункции по результатам мониторинга ночных пенильных тумесценций: А – мочевая кислота, Б – триглицериды, В – количество кардиологических препаратов, принимаемых пациентом, В – приём спиронолактона, Г – приём диуретиков.

Fig. 2. Comparative characteristics of some clinical and laboratory parameters in patients with no/mild and moderate/severe erectile dysfunction based on the results of monitoring nocturnal penile tumescence: A – uric acid, B – triglycerides, C – the number of cardiological drugs taken by the patient, D – intake of spironolactone, E – intake of diuretics.

На следующем этапе работы мы провели однофакторный логистический регрессионный анализ для потенциальных предикторов умеренной/выраженной ЭД по результатам мониторинга ночных пенильных тумесценций (табл. 2). Нами было показано, что факторами риска умеренной/выраженной ЭД являются более высокий уровень мочевой кислоты, приём спиронолактона и диуретиков, а также общее количество принимаемых препаратов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Так, при повышении мочевой кислоты на каждый 1 мкмоль/л шанс умеренной/выраженной ЭД повышается на 0,6% (р=0,028). При приёме спиронолактона и диуретиков шанс умеренной/выраженной ЭД повышается в 4,7 и 3,1 раза соответственно. Помимо этого, количество препаратов, принимаемых по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, также повышает шанс умеренной/выраженной ЭД по результатам мониторинга НПТ. Каждый следующий принимаемых препаратов увеличивал шанс умеренной/выраженной ЭД в 1,3 раза.

Таблица 2

Однофакторные логистические регрессионные модели для потенциальных предикторов умеренной/выраженной эректильной дисфункции, выявленной по результатам мониторинга ночных пенильных тумесценций

Table 2

Univariate logistic regression models for potential predictors of moderate/severe erectile dysfunction as determined by nocturnal penile tumescence monitoring

Параметр	ОШ (95%ДИ)	р
Триглицериды	1,518 (0,894-2,578)	0,123
Мочевая кислота	1,006 (1,001-1,011)	0,028
Спиронолактон	4,667 (1,126-19,340)	0,034
Диуретики	3,054 (0,989-9,431)	0,052
Количество кардиологических препаратов	1,304 (1,003-1,694)	0,047

Учитывая выявленную взаимосвязь приема спиронолактона и количества кардиологических препаратов с более выраженной степенью ЭД по результатам мониторинга ночных пенильных тумесценций, на следующем этапе настоящего исследования мы провели сравнительную оценку различных параметров мониторинга ночных пенильных тумесценций (ОП, дНПТ с ОП≥30% и дНПТ с ОП≥20%) в зависимости от приёма этих лекарственных средств (табл. 3). Как видно из представленной таблицы, несмотря на отсутствие статистически значимых различий, на фоне приёма спиронолактона первично уменьшается длительность ночных пенильных тумесценций, что проявляется тенденцией к снижению показателей дНПТ с ОП ≥30% и дНПТ с ОП ≥20%. Так, на фоне приёма спиронолактона дНПТ с ОП ≥20% составляет 4,6 минуты, в то время как при отсутствии спиронолактона – 33,8 минут при пограничном уровне значимости данных различий (р=0,054). Аналогичная тенденция отмечалась и для дНПТ с ОП ≥30%, однако различия были статистически незначимыми.

Для количества принимаемых пациентами сердечно-сосудистых препаратов также было показано, что дНПТ с ОП ≥20% на фоне приёма 3-х и более сердечно-сосудистых препаратов составляет 10,0 минут, в то время как на фоне приёма 2-х и менее – 39,1 минут при пограничном уровне значимости данных различий (р=0,060).

Таблица 3

Сравнительная характеристика параметров мониторинга ночных пенильных тумесценций в зависимости от приёма спиронолактона и сердечно-сосудистых препаратов

Table 3

Comparative characteristics of monitoring parameters of nocturnal penile tumescence depending on the intake of spironolactone and cardiovascular drugs

Показатель	Спиронолактон
	Нет n=90	Да n=10	р
ОП, %, медиана (Q1-Q3)	37,7 (33,6-40,0)	39,9 (38,9-40,0)	0,262
дНПТ с ОП ≥30%, мин, медиана (Q1-Q3)	3,7 (0,0-25,4)	1,5 (0,0-6,1)	0,361
дНПТ с ОП ≥20%, мин, медиана (Q1-Q3)	33,8 (3,2-63,3)	4,6 (0,0-21,6)	0,054
Показатель	Количество сердечно-сосудистых препаратов
	2 и менее n=65	3 и более n=35	р
ОП, %, медиана (Q1-Q3)	38,0 (33,6-40,7)	38,0 (33,3-39,9)	0,545
дНПТ с ОП ≥30%, мин, медиана (Q1-Q3)	5,1 (0,0-27,0)	0,0 (0,0-17,7)	0,315
дНПТ с ОП ≥20%, мин, медиана (Q1-Q3)	39,1 (5,1-64,8)	10,0 (0,0-54,6)	0,060

Обсуждение

В рамках настоящего исследования впервые была проведена оценка взаимосвязи приёма кардиологических препаратов с эректильной функцией, оцененной путём мониторинга НПТ. В ходе анализа нами было показано, что только спиронолактон увеличивает вероятность более выраженных нарушений эрекции почти в 4,7 раз, преимущественно за счёт снижения длительности НПТ. Аналогичная тенденция была выявлена и для диуретиков, однако при пограничном уровне значимости различий. При этом бета-блокаторы, статины, метформин и ингибиторы РААС с одинаковой частотой применялись у пациентов с отсутствием/лёгкой ЭД и умеренной/выраженной ЭД, не влияя тем самым на качество эрекции.

Имеющиеся на сегодняшний день литературные данные, посвящённые взаимосвязи сердечно-сосудистых препаратов с эректильной функцией, основаны, преимущественно, на использовании различных опросников и отличаются высокой вариабельностью. Рядом исследований неоднократно показывалось, что бета-блокаторы отличаются наличием отрицательного эффекта на качество эрекции, также как и блокаторы кальциевых каналов, диуретики и ингибиторы РААС [14]. Так, в рамках исследования L. Rasmussen и др. (2015), включающем более 20 тысяч мужчин, развитие ЭД оценивалось путём оценки факта приёма ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5) как первой линии терапии ЭД в течение 6 месяцев после начала сердечно-сосудистой терапии [15]. В соответствие с выбранными критериями было показано, что тиазидные диуретики ассоциированы с увеличением риска ЭД в 1,3 раза, бета-блокаторы – в 1,2 раза, блокаторы кальциевых каналов – в 1,3 раза, ингибиторы АПФ – в 1,3 раза, блокаторы рецепторов ангиотензина 2 – в 1,2 раза. При этом взаимосвязи ЭД с приёмом спиронолактона выявлено не было [15], что противоречило данным настоящего исследования. Полученные L. Rasmussen и др. (2015) взаимосвязи могут объясняться выбранными критериями для оценки ЭД, поскольку иФДЭ-5 могут применяться и в качестве препаратов для лечения лёгочной гипертензии, что само по себе говорит о более тяжёлом состоянии пациента и, соответственно, может усугублять имеющиеся сексуальные проблемы [15].

Однако далеко не во всех исследованиях прием сердечно-сосудистых препаратов имел негативный эффект на эректильную функцию. Так в 2010 году были опубликованы результаты рандомизированных исследований ONTARGET и TRANSCEND, которые подтвердили строгую связь ЭД с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью [16]. При этом ингибиторы РААС рамиприл и телмисартан не оказывали влияния на риск развития или утяжеления ЭД в группе 1549 пациентов высокого сердечно-сосудистого риска при 2-х летнем периоде наблюдения [16]. Одним из наиболее крупных исследований, посвящённых взаимосвязи ЭД и сердечно-сосудистых препаратов, стала работа C. Zhao и др. (2023), включающая более 220 тысяч пациентов с известным качеством эрекции, где оценка причинно-следственной связи между приёмом препаратов и ЭД проводилась с применением менделевской рандомизации [17]. В ходе анализа было показано, что ни один из изучаемых антигипертензивных препаратов (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуретики) не влияют на риск ЭД [17].

Аналогичные результаты были получены и в рамках настоящей работы, показавшей, что ингибиторы РААС и кардиоселективные бета-блокаторы не влияют на качество эрекции. Одновременно с этим в нашем исследовании было устранено ограничение в виде субъективного характера оценки качества эректильной функции. Качество эрекции пациентов оценивалось нами с использованием объективного метода, мониторинга НПТ. В результате было показано, что при наличии исходно сопоставимого соматического статуса пациентов приём спиронолактона является фактором риска умеренной/выраженной ЭД, повышающим шанс наличия последней в 4,7 раза (ОШ=4,667; 95%ДИ=1,126-19,340; р=0,024) с преимущественным снижением длительности НПТ. Выявленная взаимосвязь приема спиронолактона и качества эректильной функции связана с его известным антиандрогенным эффектом. Спиронолактон вступает в конкуренцию с тестостероном и его активным метаболитом дигидротестостероном за связывание с андрогеновым рецептором, что, в свою очередь, по механизму обратной связи способствует снижению синтеза эндогенного тестостерона [18, 19]. Побочные эффекты спиронолактона, связанные с конкурентной блокадой андрогенных рецепторов, в частности гинекомастия и боль в грудных железах у мужчин, являются причиной отказа от приёма данного препарата почти у 10% мужчин с ХСН, что, в свою очередь, ассоциировано с ухудшением выживаемости [20].

Полученные нами данные относительно неблагоприятного эффекта спиронолактона на качество эрекции подтверждаются и рядом других исследований, преимущественно второй половины XX века, где оценка эректильной функции проводилась с использованием субъективных опросников. Впервые ЭД как осложнение терапии спиронолактоном было описано в серии клинических случаев в 1973 году [21]. За этим последовало несколько других работ [22, 23], однако рандомизированных исследований в связи с понятным механизмом действия, объясняющим развитие ЭД на фоне приёма спиронолактона, не проводилось [19].

Помимо негативного влияния спиронолактона на качество эрекции, оцененное при помощи мониторинга НПТ, нами была выявлена четкая тенденция, отражающая отрицательное влияние диуретиков на эректильную функцию. Было показано, что диуретики ассоциированы с большим шансом умеренной/выраженной ЭД по результатам мониторинга НПТ при пограничном уровне значимости (ОШ=3,054; 95%ДИ=0,989-9,431; р=0,052). Подобные данные были получены и в работах зарубежных исследователей. Так, ещё в 1991 году S.W. Chang и др. в ходе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования показали, что на фоне 3-х месяцев приёма тиазидных диуретиков у пациентов исследуемой группы отмечались более выраженные снижения сексуальной функции, уменьшение либидо, трудности с достижением и поддержанием эрекции и эякуляции [24]. При этом в ходе многофакторного анализа было показано, что данный эффект не был связан со снижением артериального давления или низким уровнем калия. Важно отметить, что сексуальная дисфункция чаще выявлялась при анкетировании пациентов, чем при ответах на прямые вопросы врачей [24], что ещё раз доказывает необходимость объективной оценки качества эрекции путем мониторинга НПТ, что и было сделано в рамках настоящей работы.

Точный механизм, посредством которого объясняется взаимосвязь приёма диуретиков с более выраженными нарушениями качества эрекции, на сегодняшний день не известен. Высказывались предположения, что гипонатриемия, которая может возникать на фоне назначения тиазидных диуретиков, ведёт к усилению центрального альфа-2-адренергического сигналлинга, который, в свою очередь, является частью симпатической системы, активация которой поддерживает половой член в состоянии детумесценции [19, 25]. Предположительное усиление симпатической иннервации может опосредовать ухудшение качества эрекции на фоне электролитных изменений после приёма диуретиков.

Важной особенностью, полученной в настоящей работе, стала четкая взаимосвязь количества принимаемых кардиологических препаратов с более выраженными нарушениями эрекции по результатам мониторинга НПТ. Так, при увеличении количества принимаемых кардиологических препаратов на каждую единицу шанс умеренной/выраженной ЭД возрастает в 1,304 раза (95%ДИ=1,003-1,694; р=0,047) или на 30,4%. То есть чем больше кардиологических препаратов принимает пациент, тем выше вероятность более тяжёлых нарушений эрекции. Учитывая различные механизмы потенциального воздействия данных препаратов на качество эрекции, а также противоречивость результатов исследований в отношении их эффектов на сексуальное здоровье мужчин [7, 15, 17, 26], логично предположить, что выявленная нами взаимосвязь относится не к эффекту самого препарата, а, в первую очередь, к соматической отягощённости пациентов. Так, пациенты с более тяжёлыми поражениями сердечно-сосудистой системы, очевидно, будут принимать большее количество кардиологических препаратов. Одновременно с этим более тяжёлое поражение сердечно-сосудистой системы отражает генерализованное тяжёлое сосудистое неблагополучие, которое, в свою очередь, ассоциировано с более выраженными нарушениями качества эрекции и, соответственно, более тяжёлыми формами ЭД, что было показано в наших работах [8, 9, 27], а также подтверждалось работами отечественных [28, 29] и зарубежных исследователей [30–32].

Настоящее исследование, несмотря на явное преимущество в виде объективной оценки качества эрекции путём мониторинга НПТ, имеет ряд ограничений. Во-первых, это ретроспективный дизайн, не предполагающий динамического контроля за состоянием эректильной функции. Во-вторых, это отсутствие анализа с учётом каждого конкретного препарата, а не групп препаратов, в связи с недостаточным количеством пациентов для такого разделения. В-третьих, это отсутствие раздельного анализа для ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина 2, поскольку описано, что данные группы, несмотря на принадлежность к ингибиторам РААС, могут по-разному влиять на качество эрекции [14, 26]. Мы планируем устранить данные ограничения в рамках идущего на сегодняшний день проспективного набора пациентов.

Заключение

Пациенты с ЭД часто отличаются высокой коморбидностью с наличием ряда сердечно-сосудистых заболеваний, требующих назначения специфической терапии для снижения риска фатальных осложнений. Одновременно с этим некоторые кардиологические препараты сами по себе могут оказывать влияние на эректильную функцию. Так. в нашем исследовании только спиронолактон, препарат, обладающий известным антиандрогенным действием, увеличивал шанс умеренной/тяжёлой ЭД, выявленной по результатам мониторинга НПТ, в 4,7 раза. Для терапии диуретиками была обнаружена только тенденция к более выраженному нарушению эрекции. Остальные группы кардиометаболических препаратов, кардиоселективные бета-блокаторы, метформин, статины и ингибиторы РААС не влияли на качество эректильной функции. Важным фактором риска умеренных/выраженных нарушений эрекции по результатам мониторинга НПТ было большее количество принимаемых кардиологических препаратов, что, вероятнее всего отражает более тяжёлое поражение сердечно-сосудистой системы пациентов, которое, в свою очередь, само по себе определяет развитие и прогрессирование ЭД.

×

Об авторах

Армаис Альбертович Камалов

ФГБОУ ВО "Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова"

Email: armais.kamalov@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-4251-7545
SPIN-код: 6609-5468

Д-р мед. наук, профессор, академик РАН, директор Университетской клиники, заведующий кафедрой урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины Медицинского научно-образовательного института