COMBINED LAPAROSCOPIC NEPHROURETERECTOMY WITH TRANSURETHRAL APPROACH TO THE URETER IN RENAL TUBERCULOSIS TREATMENT

Full Text

Введение

Среди случаев внелегочного туберкулеза поражение мочеполовых органов доминирует в большинстве регионов России. До 80% заболевших туберкулезом почек подвергаются оперативному лечению, в структуре которого преобладают органоуносящие вмешательства. Прогрессирование заболевания приводит к потере функции почек и развитию почечной недостаточности. Необходимость выполнения нефрэктомий определяется функциональной гибелью почки не только вследствие прогрессирования специфического воспаления и обширной кальцификации, но и высокой частоты вовлечения в процесс мочеточников и гидроуретеронефротической трансформации [1, 2]. В последнем случае приходится выполнять нефроуретерэктомию для полной санации мочевыделительной системы, предотвращения дизурии, развития эмпием, малигнизации и камнеобразования культи мочеточника, частота которых высока [3, 4]. Однако оперативное вмешательство не всегда приводит к уменьшению выраженности симптомов заболевания. Так, учащенное и болезненное мочеиспускание сохраняется более чем у половины пациентов после нефрэктомии, несмотря на удаление очага специфической инфекции. Это может быть вызвано тем, что культя пораженного туберкулезом мочеточника продолжает поддерживать патологические позывы на мочеиспускание [2]. Отмечено, что нефроуретерэктомия с трансуретральным доступом к мочеточнику в сравнении с классической нефрэктомией в большей степени купирует дизурию у больных туберкулезом почки [5].

Удаление нефункционирующей почки после предварительной химиотерапии, как правило, приводит к клиническому излечению, однако при открытом оперативном доступе является травматичным вмешательством. Несмотря на совершенствование медицинских технологий, существенно снизивших инвазивность операций во многих областях хирургии, во фтизиоурологии операции на почках и мочевыводящих путях осуществляют традиционным открытым способом [6]. Опубликованы лишь небольшие серии наблюдений, посвященные результатам и возможностям лапароскопической нефроуретерэктомии по поводу туберкулезной нефункционирующей почки [7, 8]. До настоящего времени не изучены эффективность и безопасность удаления почки и мочеточника малоинвазивными методами.

Цель исследования - провести сравнительную оценку результатов лапароскопической и открытой комбинированной нефроуретерэктомии с трансуретральной резекцией (ТУР) дистального отдела мочеточника у больных нефротуберкулезом.

Материалы и методы. С ноября 2017 по октябрь 2023 была выполнена 61 нефроуретерэктомия по поводу деструктивного нефротуберкулеза - 31 открытым доступом (1-я группа) и 30 лапароскопическим доступом (2-я группа). У пациентов обеих групп операцию начинали с ТУР дистального отдела мочеточника. По данным предоперационной цистоскопии признаков специфического воспаления мочевого пузыря не обнаружено ни у одного пациента. Больные 1-й и 2-й групп были сопоставимы по полу и возрасту. 1-я группа включала 17 мужчин и 14 женщин (средний возраст - 52,5±0,5 лет), 2-я группа – 18 мужчин и 12 женщин (средний возраст - 51,2±7,07 лет). Всем пациентам на момент операции проведена интенсивная фаза основного курса противотуберкулезной химиотерапии. Чаще в туберкулезный процесс вовлекалась левая почка - у 18 (58,1%) больных 1-й группы и у 17 (56,7%) больных 2-й группы. Анализ изменений лабораторных показателей у больных 1-й и 2-й групп носили схожий характер без значимых межгрупповых различий.

Техника открытой нефроуретерэктомии с трансуретральной резекцией дистальной части мочеточника.

Больным 1-й группы выполняли комбинированную открытую нефроуретерэктомию,. Операцию начинали с трансуретрального иссечения дистальной части мочеточника со стороны пораженной почки цисторезектоскопом (Karl Storz, Германия) с «игольчатым» электродом (петля Turner-Warwick) при помощи монополярной энергии, отойдя от устья на 1 см. При появлении жировой клетчатки выполняли коагуляцию кровоточащих сосудов. Образовавшийся дефект мочевого пузыря диаметром 2,0 см оставляли открытым, а мочевой пузырь дренировали уретральным катетером на 5–6 дней. По окончании эндоскопического этапа больного переводили в положение для люмботомии и открытым доступом удаляли почку с отсеченным мочеточником единым блоком.

Техника лапароскопической нефроуретерэктомии с трансуретральной резекцией дистальной части мочеточника.

По окончанию трансуретрального этапа (техника аналогичная описанной выше) выполняли укладку пациента на противоположный пораженной почке бок. В правой подвздошной области на 8 см ниже пупка по среднеключичной линии под визуально-тактильным контролем (метод Хассана) устанавливался первый 12 мм троакар. Под оптическим контролем по параумбикальной линии справа на 2 см выше пупка устанавливался второй 12 мм троакар. На 2 см ниже ребра по среднеключичной линии проводили третий троакар 12 мм. При удалении правой почки устанавливали дополнительный 5 мм троакар на 1,5 см ниже мечевидного отростка для отведения печени. При помощи биполярной коагуляции вскрывали листок париетальной брюшины по боковому каналу латеральнее нисходящей или восходящей ободочной кишки в проекции почки. Фасцию Героты рассекали. Производили диссекцию почечных сосудов с последующим клипированием и пересечением почечных сосудов. Почку с мочеточником выделяли из окружающих тканей и удаляли через верхнесрединный доступ путем краниального подтягивания.

Перед оперативным лечением все пациенты проходили обследование, которое включало: клинико-лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические и морфологические исследования. После подробного сбора анамнеза, учета жалоб больных, пациенты заполняли опросник Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты (International Prostate Symptom Score, IPSS) и Шкалу оценки качества жизни (Quality of Life, QoL). Функциональную емкость мочевого пузыря регистрировали путем заполнения дневника мочеиспусканий, в котором отражалась частота мочеиспусканий и объем выделенной мочи. Пациенты заполняли опросник SF-36 Health Status Survey (SF-36), считающийся «золотым стандартом» оценки качества жизни и содержащий 36 вопросов, количественно оценивающих связанное со здоровьем качество жизни [9]. Опросники заполняли до и через 1 месяц после оперативного лечения.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Microsoft Excel. Использовались методы расчета Вилкоксона, Манна-Уитни, Хи-квадрат. Производился расчет минимальных (min), максимальных (max), средних значений (M), медианы (Me), стандартного отклонения (σ), верхних и нижних квартилей (LQ; UQ). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В табл. 1-й представлены данные, характеризующие периоперационные показатели больных 1-й и 2-й групп. Продолжительность оперативного вмешательства и объем интраоперационной кровопотери были существенно ниже у пациентов, которым выполняли лапароскопические вмешательства (2-я группа). Эти больные также раньше активизировались, а продолжительность дренирования раневой полости у пациентов этой группы была достоверно меньше, чем после открытой операции (1-я группа).

Таблица 1

Периоперационные показатели больных 1-й и 2-й групп (n=61), Me [LQ; UQ]

Table 1

Perioperative indicators of patients of groups 1 and 2 (n=61), Me [LQ; UQ]

Показатель	1-я группа (n=31)	2-я группа (n=30)	P
Продолжительность операции, мин	118,00 [111, 50; 128, 00]	90,00 [80, 00; 95, 00]	<0,0001
Кровопотеря, мл	372,00 [360, 00; 380, 00]	50,00 [50, 00; 100, 00]	<0,0001
Сроки активизации больного, сутки	3,00 [2, 00; 4, 00]	1,00 [1, 00; 1, 75]	<0,0001
Длительность дренирования раневой полости, сутки	3,00 [3, 00; 3, 00]	1,00 [1, 00; 1, 00]	<0,0001

 

Частота и тяжесть послеоперационных осложнений была существенно выше у больных 1-й группы, по сравнению с пациентами 2-й группы (рис. 1). У перенесших открытые операции частота осложнений IIIa и IIIb степени по классификации Clavien-Dindo составила 64,6%, тогда как у больных после операций, выполненных лапароскопическим доступом, только 10%.

Рис. 1. Частота осложнений у больных 1-й и 2-й групп. I, II, IIIa, IIIb – степень осложнений по классификации Clavien-Dindo.

Fig. 1. Frequency of complications in patients of groups 1 and 2. I, II, IIIa, IIIb – degree of complications according to the Clavien-Dindo classification.

 

При обследовании через 1 месяц после оперативного вмешательства у пациентов обеих групп отмечено снижение числа больных предъявлявших жалобы на боли в поясничной области, общую слабость, артериальную гипертензию, а также расстройства мочеиспускания (табл. 2). Статистически значимое различие отмечено только по частоте встречаемости болей в пояснице – у пациентов 2-й группы они отмечались реже, чем у предсиавителей 1-й группы.

Таблица 2

Частота клинических проявлений у больных 1-й и 2-й групп до и после операции (n=61)

Table 2. Frequency of clinical signs in patients of groups 1 and 2 before and after surgery (n=61)

Признак	Период оценки	1-я группа (n=31)	2-я группа (n=30)
Боль в пояснице	До операции	23 (74,3%)	22 (73,3%)
	После операции	19 (61,3%)	8 (26, 7%)*
Общая слабость	До операции	14 (45,3%)	17 (56, 7%)
	После операции	9 (29,0%)	7 (23,3%)
Повышение АД	До операции	8 (25,8%)	8 (26, 7%)
	После операции	6 (19,4%)	4 (13,3%)
Частое мочеиспускание	До операции	31 (100,0%)	27 (90,0%)
	После операции	10 (32,3%)	7 (23,3%)
Болезненное мочеиспускание	До операции	15 (48,4%)	13 (43,3%)
	После операции	2 (6,5%)	1 (3,3%)
Императивные позывы	До операции	11 (35,5%)	10 (33,3%)
	После операции	6 (19,6%)	3 (10,0%)
Ургентное недержание мочи	До операции	6 (19,6%)	6 (20,0%)
	После операции	1 (3,2%)	1 (3,3%)

Примечание: * - различие в частоте признака по сравнению с 1-й группой достоверно (p<0,05)

Таблица 3

Динамика клинических показателей у больных 1-й и 2-й групп до и после операции (n=61)

Table 3

Dynamics of clinical parameters in patients of groups 1 and 2 before and after surgery (n=61), M±m

Показатель	Период оценки	1-я группа (n=31)	2-я группа (n=30)
Частота ночных мочеиспусканий	До операции	4,0±1,0	3,4±0,9
	После операции	1,6±0,5*	1,3±0,4*
IPSS, баллы	До операции	15,8±1,9	13,7±2,3
	После операции	7,8±0,9*	7,8±1,1*
QoL, баллы	До операции	3,4±0,5	3,8±0,8
	После операции	1,7±0,5*	1,9±0,5*
Функциональная емкость мочевого пузыря, мл	До операции	187,1±22,2	180,0±24,9
	После операции	298,4±32,9*	296,7±29,2*

Примечание: * - различие со значением до операции достоверно (p<0,05)

 

При обследовании после операции у пациентов обеих групп отмечена положительная динамика клинических показателей (табл. 2). Отмечено достоверное снижение частоты ночных мочеиспусканий, уменьшение суммы баллов по анкете IPSS и шкале QoL, увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Существенных различий в степени изменений данных показателей в зависимости от оперативного доступа отмечено не было.

В табл. 4 представлены результаты оценки качества жизни больных обеих групп с использованием опросника SF-36 до и после операции. После оперативного лечения отмечено существенное улучшение качества жизни оперированных пациентов. Показатель суммарной оценки качества жизни повысился у больных 1-й и 2-й групп практически на одинаковую величину – на 12,2% и 12,9%, соответственно. При этом у больных 2-й группы, которым выполняли лапароскопическую операцию, выявлена положительная динамика по всем доменам опросника SF-36. В то же время у пациентов 1-й группы, перенесших открытую операцию, при значимом положительном влиянии на большинство оцениваемых показателей не установлено значимой динамики суммарного значения показателей, относящихся к разделу «Общий физический компонент здоровья».

Таблица 4

Оценка качества жизни больных по опроснику SF-36 у больных 1-й и 2-й групп до и после операции (n=61), Me [LQ; UQ], баллы

Table 4Assessment of the quality of life of patients using the SF-36 questionnaire in patients of groups 1 and 2 before and after surgery (n=61), Me [LQ; UQ]

Домен SF-36	Период оценки	1-я группа (n=31)	2-я группа (n=30)
Физическое функционирование (PF)	До операции	67,3 [63, 9; 71, 0]	67,7 [64, 2; 71, 0]
	После операции	72,8 [70, 5; 77, 0]*	79,9 [75, 1; 82, 2]**
	Динамика	+ 8,3%	+ 18,1%
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP)	До операции	44,2 [28, 6; 64, 5]	41,7 [38, 5; 46, 9]
	После операции	88,8 [78, 7; 103, 1]**	84,1 [82, 6; 85, 6]**
	Динамика	+ 101,07%	+ 101,6%
Интенсивность боли (BP)	До операции	37,7 [33, 9; 39, 6]	36,5 [34, 2; 39, 1]
	После операции	61,1 [58, 2; 63, 0]**	28,8 [26, 6; 30, 2]**
	Динамика	+ 61,9%	+ 21,2%
Общее состояние здоровья (GH)	До операции	55,7 [50, 9; 60, 5]	55,7 [50, 9; 60, 6]
	После операции	70,3 [68, 6; 72, 8]**	77,0 [76, 1; 78, 5]**
	Динамика	+ 26,3%	+ 38,3%
Жизненная активность (VT)	До операции	38,7 [36, 6; 41, 1]	38,8 [35, 4; 42, 9]
	После операции	44,0 [42, 3; 45, 6]*	52,8 [50, 5; 54, 9]**
	Динамика	+ 13,9%	+ 35,9%
Социальное функционирование (SF)	До операции	52,3 [47, 5; 55, 7]	51,3 [46, 8; 54, 7]
	После операции	86,3 [82, 9; 90, 3]**	90,0 [88, 8; 91, 3]**
	Динамика	+ 65,2%	+ 75,4%
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE)	До операции	56,4 [55, 1; 59, 3]	57,5 [53, 8; 59, 7]
	После операции	78,9 [74, 2; 86, 6]**	79,0 [74, 4; 82, 7]**
	Динамика	+ 40,0%	+ 37,4%
Психическое здоровье (MH)	До операции	40,7 [37, 6; 43, 7]	41,0 [38, 2; 42, 8]
	После операции	50,1 [48, 1; 52, 6]**	49,9 [48, 3; 53, 0]**
	Динамика	+ 23,2%	+ 21,7%
Общий физический компонент здоровья (PH)	До операции	47,1 [46, 6; 47, 8]	47,3 [46, 7; 47, 8]
	После операции	49,5 [49, 0; 49, 9]	50,2 [50, 1; 50, 4]**
	Динамика	+ 5,0%	+ 6,2%
Общее здоровье	До операции	88,0 [85, 0; 90, 6]	88,7 [85, 7; 90, 3]
	После операции	98,7 [96, 0; 101, 2]**	100,1 [98, 4; 103, 09]**
	Динамика	+ 12,2%	+ 12,9%

Примечание: * - различие со значением до операции достоверно (p=0,0002); ** - различие со значением до операции достоверно (p<0,0001)

Заключение

Комбинированная нефроуретерэктомия является эффективным методом хирургического лечения деструктивных форм нефротуберкулеза. Вне зависимости от выбранной методики операции после нее отмечается существенное улучшение клинических показателей, в том числе снижение выраженности симптомов нижних мочевых путей, и повышение качества жизни больных. Лапароскопический доступ имеет ряд преимуществ по сравнению с открытой операцией. Таковыми являются меньшая продолжительность оперативного вмешательства, меньший объем кровопотери, меньшая частота и выраженность послеоперационных осложнений, возможность более быстрой активизации и восстановления пациентов по сравнению с открытой операцией. При лапароскопическом подходе более выраженное положительное влияние на качество жизни больных, в том числе значимое улучшение как психического, так и физического компонентов качества жизни.

About the authors

Oleg Zuban

The Moscow Research and Clinical Center for Tuberculosis Control of the Moscow Government Department of Health; Russian Medical Academy Continuous Professional Education

Email: pan_zuban@msn.com
ORCID iD: 0000-0003-4459-0244
SPIN-code: 3014-0363

Dr. Sci. (Med.), Professor, Deputy Director for Scientific and Clinical Work; Professor of the Department of Phthisiatr

Russian Federation, 10, Stromynka St., Moscow, 107014, Russia; 2/1, Barrikadnaya St., Moscow, 125993, Russia

Maxim Alexandrovich Prokopovich

Moscow Research and Clinical Center for Tuberculosis Control of the Moscow Government Department of Health

Email: maximprokopovich@gmail.com

Cand. Sci. (Med.), Urologist, Head of the Extrapulmonary Tuberculosis Department of Clinic No.2

Russian Federation, 0, Stromynka St., Moscow, 107014, Russia

Dmitrij A. Vishnevskij

Moscow Research and Clinical Center for Tuberculosis Control of the Moscow Government Department of Health

Email: dimonvishnevskii050590@yandex.ru
SPIN-code: 7203-8755

 Cand. Sci. (Med.), Nephrologist of Clinic No.2

Russian Federation, 10, Stromynka St., Moscow, 107014, Russia

Radmir Machtievich Chotchaev

Moscow Research and Clinical Center for Tuberculosis Control of the Moscow Government Department of Health; People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: radmir48@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9718-6005
SPIN-code: 4247-3348

Dr. Sci. (Med.), Urologist, Deputy Chief Physician for the Medical Department of Clinic No. 2; Associate Professor of the Department of Infectious Diseases with a Course in Epidemiology and Phthisiatry, Institute of Medicine

Russian Federation, 10, Stromynka St., Moscow, 107014, Russia; 6, Miklukho-Maklaya st., Moscow, 117198, Russia

Elena M. Bogorodskaya

Moscow Research and Clinical Center for Tuberculosis Control of the Moscow Government Department of Health; Russian Medical Academy Continuous Professional Education

Email: BogorodskayaEM@zdrav.mos.ru
ORCID iD: 0000-0003-4552-5022

Dr. Sci. (Med.), Professor, Director; Head of the Department of Phthisiatry

10, Stromynka St., Moscow, 107014, Russia; 2/1, Barrikadnaya St., Moscow, 125993, Russia

Mihail Pavlovich Korchagin

Russian University of Medicine

Author for correspondence.
Email: Mihailsun@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8060-6691

Clinical Resident, Department of Urology

Réunion, 4, Dolgorukovskaya St., Moscow, 127006, Russia

References

Supplementary files