FEATURES OF TREATMENT OF INTRAOPERATIVE URETERAL INJURIES COMPLICATED BY PERITONITIS

Full Text

Введение

Травма мочеточника встречается в 1-3% случаев повреждений органов мочевыделительной системы [1-3]. По механизму различают закрытые, открытые и ятрогенные травмы мочеточника. Внешние механические повреждения мочеточника в результате закрытой или открытой травмы наблюдаются редко [4]. В структуре травм мочеточника преобладают ятрогенные повреждения, которые составляют до 80% случаев [5,  6]. Интраоперационная травма мочеточника в 75 % случаев своевременно не выявляется [7,  8]. Запоздалая диагностика повреждения мочеточника приводит к развитию посттравматических осложнений [6,  9,  10]. В зависимости от вида повреждения различают осложнения, обусловленные нарушением целостности стенки или обструкцией мочеточника в результате лигирования [9]. Повреждение стенки мочеточника при пересечении, перфорации и термической травме приводит к развитию мочевого затека или перитонита. Перфорация мочеточника преимущественно наблюдается во время проведения эндоскопических урологических вмешательств и может осложниться развитием забрюшинного мочевого затека [9]. Пересечение и термическая травма мочеточника могут произойти во время гинекологических, акушерских и хирургических вмешательств, приводя к развитию мочевого перитонита. Сроки проявления перитонита с момента пересечения или термического повреждения мочеточника различаются, что влияет на лечебную тактику.

Цель исследования определить тактику лечения интраоперационной травмы мочеточника, осложненной мочевым перитонитом.

Пациенты и методы

Проведено ретроспективное исследование клинического течения и результатов лечения 26 пациентов с интраоперационной травмой мочеточника, осложненной перитонитом, находившихся на стационарном лечении в научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 1998 до 2022 гг. Критериями невключения в исследование были отсутствие мочевого перитонита при интраоперационной травме мочеточника и возраст пациентов менее 18 лет. Интраоперационную травму мочеточника различали по виду, локализации и тяжести повреждения. По виду выделяли травмы мочеточника, обусловленные пересечением или термическим воздействием на его стенки. По локализации определяли сторону и уровень повреждения в верхней, средней или нижней трети мочеточника. Тяжесть повреждения мочеточника оценивали по в соотвествии с классификацией, предсложенной Американской ассоциацией хирургической травмы (American Association for the Surgery of Trauma, ААST) (табл. 1).

Таблица 1

Шкала тяжести повреждения мочеточника по классификации ААST

Table 1

AAST Ureteral Injury Severity Scale

Степень повреждения	Повреждение мочеточника
I	Ушиб или гематома без нарушения кровоснабжения
II	Разрыв диаметром <50%
III	Разрыв диаметром> 50%
IV	Полный разрыв протяженностью деваскуляризации <2 см
V	Полный разрыв протяженностью деваскуляризации > 2 см

Примечания: При двустороннем повреждении мочеточников тяжесть повышается на 1 степень до III степени.

Notes: Advance one grade for bilateral injuries up to grade III.

 

Тяжесть осложнений травмы мочеточника определяли по классификации Clavien-Dindo. Для оценки мочевого перитонита применяли классификацию В.С. Савельева, утверждённую на XI съезде хирургов России (Волгоград, 2011 г.). Также использовали классификацию перитонита К.С. Симоняна (1971) с выделением трех фаз его развития - реактивной (первые 24 часа), токсической (с 24 до 72 часов) и терминальной (свыше 72 часов). Санацию и дренирование брюшной полости при лечении мочевого перитонита проводили в ходе лапаротомии или лапароскопии. При лечении травмы мочеточника выполняли реконструктивную или этапную операцию. Мочеточник дренировали мочеточниковым стентом или нефростомическим дренажом.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы Jamovi, версия 2.3.21.0 (Jamovi project, 2022). Данные представлены медианой и межквартильным размахом [25; 75 перцентили].

Результаты

Основные демографические и пред- и послеоперационные клинические данные представлены в табл. 2. Среди 26 пациентов с интраоперационными повреждениями мочеточника было 5 (19,2%) мужчин и 21 (80,2%) женщина. Медиана возраста пациентов составила 51 [41-66] год. 

Таблица 2

Демографические, предоперационные и послеоперационные данные пациентов с травмами мочеточника (n=26)

Table 2

Demographic, preoperative and postoperative data of patients with ureteral injuries (n=26)

Показатель		Результаты
Возраст, годы [25; 75]		51 [41-66]
Пол	Мужчины Женщины	5 (19,2%) 21 (80,2%)
Уровень повреждения мочеточника	Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть	1 (3,8%) 3 (11,5%) 22 (84,6%)
Сторона повреждения	Правый мочеточник Левый мочеточник	8 (30,8%) 18 (69,2%)
Тяжесть повреждения по шкале AАST	III степень IV степень V степень	4 (15,4%) 9 (34,6%) 13 (50,0%)
Койко-день		21 [15-36]

 

Повреждение мочеточника возникло в ходе гинекологических операций в 11 (42,3%) случаях, акушерских операций – в 9 (34,6%) случаях, общехирургических вмешательств – в 5 (19,2%) случаях и 1 (3,8%) случаев входе сосудистой операции. Сроки выявления мочевого перитонита после первично проведенной операции, приведшей к травме мочеточника, составили от 11 до 103 часов. У 8 (30,8%) пациентов мочевой перитонит был диагностирован в реактивной фазе (до 24 часов от начала), у 6 (23,1%) – в токсической фазе (до 72 часов) и у 12 (46,1%) – перитонит был выявлен в терминальной фазе патологического процесса. Во всех случаях лечение мочевого перитонита осуществлялось хирургическим способом с проведением эндотрахеального наркоза, что соответствовало IIIb степени тяжести осложнений по классификации Clavien-Dindo.

Интраоперационные травмы левого мочеточника выявляли более чем в 2 раза чаще, чем травмы правого мочеточника – 18 (69,2%) и (30,8%) случаев, соответственно. В подавляющем большинстве случаев, в 22 (84,6%) случаях, повреждения локализовались в нижней трети мочеточника и только в 1 (3,9%) случае – в верхней трети мочеточника. Тяжесть травмы мочеточника оценивали непосредственно во время выполнения оперативного вмешательства в ходе релапаротомии у 20 (76,9%) пациентов и релапароскопии у 6 (23,1%) пациентов. При интраоперационной ревизии у 4 (15,4%) пациентов травма мочеточника соответствовала III степени, у 9 (36,6%) – IV степени, а у 13 (50%) – V степени тяжести по шкале ААST.

Реконструктивные операции на мочеточнике были успешно выполнены 13 из 14 пациентов с интраоперационной травмой мочеточника, у которых мочевой перитонит был диагностировпн в реактивной и токсической стадии. Следует отметить, что раннее развитие перитонита у них было обусловлено пересечением мочеточника. С учетом локализации и протяженности травмы мочеточника 7 пациентам выполняли уретероуретероанастомоз, 4 пациентам – уретеронеоцистоанастомоз, 2 – операцию Боари. Во всех случаях верхние мочевыводящие пути дренировали мочеточниковым стентом. У одной родильницы спустя 2-е суток после кесарева сечения был диагностирован мочевой перитонит, осложнившийся сепсисом. Во время релапаротомии была обнаружена множественная перевязка левого мочеточника в нижней и средней трети, а проксимально над перевязанной частью мочеточник был полностью пересечен. Пациентке санировали и дренировали брюшную полость. С учетом ее тяжелого состояния и необходимости экстренного дренирования левой почки была выполнена уретерокутанеостомия. Через 11 месяцев данной пациентке была проведена реконструктивная операция.

В терминальной стадии спустя более 72 часов после первичной операции мочевой перитонит был обнаружен у 12 (46,2%) пациентов. В процессе ревизии брюшной полости в ходе релапаротомии у всех пациентов была выявлена термическая травма мочеточника протяженностью от 2 до 7 см. Всем пациентам осуществляли санацию, дренирование брюшной полости с этапной перевязкой мочеточника и установкой пункционной нефростомы. Спустя 4 – 6 месяцев 9 пациентам были успешно выполнены реконструктивные операции. Троим пациентам, перенесшим гемиколэктомиию по поводу рака толстой кишки, в ходе которой наступила термическая травма мочеточника, реконструктивные операции не проводились. Дренирование почки у них и в дальнейшем осуществляли с помощью нефростомического дренажа.

Обсуждение

В нашем исследовании повреждения мочеточников чаще локализовывались в нижней трети. Данные литературы также указывают на преобладание интраоперационных травм мочеточника в нижней трети, что обусловлено большим количеством проводимых сложных гинекологических и хирургических операций в области малого таза [11 – 13]. Мочевой перитонит во всех случаях был посттравматическим и вторичным. Планируя объем хирургического вмешательства на мочеточнике, мы учитывали сроки развития мочевого перитонита, который исходно является асептическим. В связи с этим в реактивной и токсической стадии распространения мочевого перитонита абсолютных противопоказаний для проведения реконструктивной операции нет. Таким образом, оценив общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний и риски развития инфекционно-воспалительных осложнений, в реактивной и токсической стадии в большинстве случаев нами были выполнены реконструктивные операции. Лишь в одном случае в токсической стадии распространения мочевого перитонита, осложненного сепсисом, мы ограничились этапной операцией – уретерокутанеостомией.

Анализируя различные виды интраоперационных травм мочеточника, следует отметить, что термическое воздействие приводит к наиболее тяжелым повреждениям и запоздалому развитию мочевого перитонита, что подтверждается данными литературы [13, 14]. В первые сутки после термической травмы стенки мочеточника еще остаются герметичными. По мере развития некроза мочеточника из образовавшегося дефекта моча начинает поступать в брюшную полость. В результате перитонеальные симптомы появляются позже, чем после пересечения мочеточника [13,  14]. Некроз стенки мочеточника после термического повреждения в большинстве случаев приводит к тяжелым уретеротравмам. Протяженные повреждения мочеточника в последствии требуют выполнения более сложных и обширных реконструктивных операций.

Выводы

При выявлении интраоперационной травмы мочеточника в реактивной и токсической стадии мочевого перитонита возможно выполнить реконструктивную операцию. В терминальной стадии перитонита необходимо проводить только этапную операцию, направленную на дренирование верхних мочевыводящих путей.

About the authors

Gocha Sh. Shanava

I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine; Almazov National Medical Research Centre

Author for correspondence.
Email: dr.shanavag@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-2599-4023
SPIN-code: 1706-7410

MD, Cand. Sci. (Med.), Urologist, Urological Division; Associate Professor of the Department of Urology with Course of Robotic Surgery and Clinic

Russian Federation, 3, Budapeshtskaya st., Saint Petersburg, 192242, Russia; 2, Akkuratova St., Saint Petersburg, 191014, Russia

Mikhail S. Mosoyan

Almazov National Medical Research Centre; Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: moso03@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3639-6863
SPIN-code: 5716-9089
Scopus Author ID: 57208982777

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Urology with a course in robotic surgery with a clinic of the Medical Faculty of the Institute of Medical Education, Head of the Center for Robotic Surgery; Professor of the Department of Urology

Russian Federation, 2, Akkuratova St., Saint Petersburg, 191014; 6–8 Lva Tolstogo St., Saint Petersburg, 197022, Russia

Alexey A. Sivakov

I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine

Email: alexei-sivakov@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-4504-7545
SPIN-code: 3064-8134

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the Urological Division; Researcher, Emergency Surgery Unit,

Russian Federation, 3, Budapeshtskaya st., Saint Petersburg, 192242, Russia

Roman E. Nikulin

I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine

Email: nikulinre@ya.ru
ORCID iD: 0000-0001-8809-1389
SPIN-code: 1082-1328

MD, Urologist, Urological Division

Russian Federation, 3, Budapeshtskaya st., Saint Petersburg, 192242, Russia

Dariko G. Putrenok

City Polyclinic No.38

Email: petite_femme061294@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-1032-8354

MD, Gynecologist, Women’s Consultation Office No.35

Russian Federation, 26, Kavalergardskaya St., Saint-Petersburg, 191015, Russia

Viktoria V. Zakharova

Almazov National Medical Research Centre

Email: zakharovaviktoria2002@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-9234-4375

Student

Russian Federation, 2, Akkuratova St., Saint Petersburg, 191014, Russia

References

Supplementary files