GIANT KIDNEY CYST: FEATURES OF DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT

Full Text

Введение.
Кисты почек относятся к числу наиболее распространенных доброкачественных образований мочевыделительной системы и, по разным оценкам, выявляются у 20-50% взрослых [1 2]. С возрастом частота их обнаружения увеличивается [3]. Большинство простых кист протекают бессимптомно и не требуют лечения. Однако при достижении значительных размеров (более 5-7 см) они могут вызывать компрессию окружающих структур, приводя к развитию болевого синдрома, артериальной гипертензии, гидронефроза или нарушения почечной функции [4, 5]. Особый клинический интерес представляют так называемые гигантские кисты почек, размеры которых превышают 10 см в диаметре. Такие образования встречаются относительно редко, но характеризуются выраженным компрессионным эффектом на паренхиму почки и соседние органы, что часто требует хирургического вмешательства [6, 7]. По данным литературы, только 5-8% всех кист почек достигают размеров, требующих оперативного лечения [8].
Диагностика гигантских кист основывается на современных методах визуализации. Ультразвуковое исследование остается скрининговым методом первой линии, позволяющим определить размеры, локализацию и основные характеристики кисты [9]. Для более детальной оценки применяют компьютерную томографию (КТ) с контрастированием, которая по классификации Bosniak помогает дифференцировать простые кисты (I категория) от сложных и потенциально злокачественных образований (IIF-IV категории) [10]. Магнитно-резонансная томография особенно полезна при оценке кист с геморрагическим содержимым и при планировании хирургического вмешательства [11].
В настоящее время лапароскопическое иссечение (марсупиализация) признано "золотым стандартом" хирургического лечения симптомных кист почек [12]. По сравнению с открытыми операциями, лапароскопический доступ обеспечивает ряд преимуществ, включая меньшую травматичность, сокращение сроков госпитализации и более быстрое восстановление пациентов [13]. Однако при гигантских кистах лапароскопическое вмешательство сопряжено с техническими сложностями, связанными с ограниченным пространством для манипуляций, риском интраоперационного разрыва кисты и необходимостью тщательного гемостаза [14]. Особого внимания заслуживают вопросы предоперационного планирования при гигантских кистах почек. Важное значение имеет точное определение взаимоотношений кисты с почечными сосудами и чашечно-лоханочной системой, что позволяет минимизировать риск интраоперационных осложнений [9]. Некоторые авторы рекомендуют предварительную аспирацию содержимого гигантских кист для облегчения хирургического доступа [7].
В представленном клиническом случае мы описываем успешное лапароскопическое лечение гигантской кисты левой почки размером 22×24 см у пациента 55 лет. Особенностью данного наблюдения стали технические сложности, связанные с выраженной компрессией почечной паренхимы и близостью кисты к почечным сосудам. Анализ данного случая дополнен обзором современных литературных данных по диагностике и хирургическому лечению гигантских кист почек.
Клинический случай. 
    Пациент Ч. 55 лет был госпитализирован в хирургическое отделение СПбГБУЗ «Городская больница №15» с жалобами на периодическую боль в животе, увеличение живота в размерах, невозможность похудеть при соблюдении диеты. Из анамнеза известно, что около года назад перенес двустороннюю пневмонию, в связи с чем за неделю до госпитализации выполнил контрольное КТ органов грудной клетки, где на краевых срезах диагностирована киста брюшной полости. Консультирован хирургом поликлиники – выдано направление для госпитализации. Пациенту в стационаре выполнена КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: в забрюшинном пространстве слева выявляются два образования жидкостной плотности, неправильно-округлой и округлой формы, четко очерченные, размерами до 224х140х240 мм и до 84х79х78 мм соответственно (третий размер по сагиттальным срезам), без признаков накопления контрастного вещества на постконтрастных изображениях. Почки расположены в типичном месте, паренхима не истончена, однородной консистенции. Чашечно-лоханочная система левой почки расширена. Мочеточники с обеих сторон не расширены. Выделительная функция обеих почек своевременная, симметричная. Рентгеноконтрастных конкрементов в проекции мочевыводящих путей не выявлено. По результатам КТ сложилось впечатление, что оба кистозных образования исходят из левой почки. Установлен диагноз: Кисты левой почки, тип II по классификации  Bosniak (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием до операции. 
Fig. 1. Computed tomography of the abdominal organs with intravenous contrast before surgery.

По результатам лабораторного обследования отклонений от нормы не выявлено. Пациент консультирован урологом, для продолжения лечения переведен в урологическое отделение. Принято решение о проведении оперативного вмешательства - лапароскопического иссечения кист левой почки.
Ход операции. В положении пациента на правом боку установлен оптический троакар 10 мм по методике Хассона, далее под визуальном контролем установлено 3 троакара 5 мм для инструментов в типичном месте. При лапароскопии визуализирована гигантская киста нижнего полюса левой почки (рис. 2). Над ней вскрыта брюшина. Проведена пункция кисты – эвакуировано 5100 мл светло-желтой жидкости. Стенка кисты иссечена в пределах почечной паренхимы и отправлена на гистологическое исследование (рис. 3). 

Рис. 2. Интраоперационная картина гигантской кисты левой почки. 
Fig. 2. Intraoperative picture of a giant cyst of the left kidney.

Рис. 3. Интраоперационная картина: нижний полюс левой почки после иссечения кисты. 
Fig. 3. Intraoperative picture: lower pole of the left kidney after excision of the cyst.
При ревизии левой почки в области верхнего полюса визуализирована киста меньшего размера (до 8 см). Стенки кисты также иссечены и направлены на гистологическое исследование. Выполнен гемостаз. В область левой почки установлен трубчатый дренаж. 
Послеоперационный период гладкий. Дренаж из зоны операции удален на вторые сутки после операции. Больной выписан в удовлетворительном состоянии в тот же день (рис. 4, 5).

А                                                                                 B
Рис. 4. Переднея брюшная стенка пациента до (А) и после (B) операции в передней проекции. 
Fig. 4. The anterior abdominal wall of the patient before and after surgery in the anterior projection.

А                                                                                B 
Рис. 5. Передняя брюшная стенка пациента до (А) и после (В) операции в боковой проекции. 
Fig. 5. Photo of the anterior abdominal wall of the patient before (A) and after (B) surgery in lateral projection.
Через 3 месяца после операции пациент приглашен для проведения контрольного обследования. Выполнена КТ мочевыводящих путей с внутривенным контрастированием: почки расположены в типичном месте, в размерах не увеличены, паренхима не истончена, паренхима однородная. На границе нижней и средней трети левой почки определяется участок послеоперационных изменений. На месте ранее визуализируемого кистозного образования левой почки определяется дефект кортикального слоя. Чашечно-лоханочная система почек не расширена. Выделительная функция обеих почек своевременная, симметричная. Рентгеноконтрастных конкрементов в проекции мочевыводящих путей не выявлено. При лабораторном обследовании отклонений нет (рис. 6). 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 6. Компьютерная томография мочевыводящих путей с внутривенным контрастированием через 3 месяца после операции. 
Fig. 6. Computed tomography of the urinary tract with intravenous contrast 3 months after surgery.

Представленный клинический случай демонстрирует несколько значимых практических аспектов диагностики и лечения гигантской кисты почки. Во-первых, важность точной предоперационной диагностики с использованием современных методов визуализации для оценки анатомических особенностей кисты и планирования хирургической тактики. Во-вторых, результаты оперативного вмешательства подтверждают, что лапароскопическое иссечение остается методом выбора даже при гигантских кистах, обеспечивая минимальную инвазивность при сохранении эффективности вмешательства. Особое внимание при подобных операциях должно уделяться тщательному гемостазу, предотвращению интраоперационного разрыва кисты и максимально полному удалению ее стенок.
Заключение
Лапароскопическое иссечение может успешно применяться при хирургическом  лечении гигантских кист почки, обеспечивая хорошие ближайшие и отдаленные результаты операции. Совершенствование малоинвазивных технологий, включая робот-ассистированные системы и новые методы абляции, открывает возможности для повышения эффективности лечения подобных пациентов.

About the authors

Nikolay Yurievich Kostenkov

City Hospital No.15

Author for correspondence.
Email: drkostenkov@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8246-8798
SPIN-code: 5455-1516

Urologist at the Urological Division

Russian Federation, 4, Avangardnaya St., Saint-Petersburg, 198205

Evgeny S. Nevirovich

City Hospital No.15; Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: enevirovich@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8427-5092
SPIN-code: 9362-4145

Dr. Sci. (Med.); Head of the Urological Division; Associate-Professor of the Department of Urology

Russian Federation, 4, Avangardnaya St., Saint-Petersburg, 198205; 6-8, Lva Tolstogo st., Saint Petersburg, 197022

Igor V. Kuzmin

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: kuzminigor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7724-7832
SPIN-code: 2684-4070
Scopus Author ID: 56878681300

Dr. Sci. (Med.), Professor of the Department of Urology

Russian Federation, 6-8, Lva Tolstogo st., Saint Petersburg, 197022

Rizan M. Ammo

City Hospital No.15

Email: rezan_ammo@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9056-3389

Cand. Sci. (Med.), Urologist at the Urological Division

4, Avangardnaya St., Saint-Petersburg, 198205

Oleg M. Mosiychuk

City Hospital No.15

Email: oleg.mosichuk@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-7979-1086
SPIN-code: 5116-2894

Deputy Chief Physician for Medical Affairs

Russian Federation, 4, Avangardnaya St., Saint-Petersburg, 198205

Ilia N. Tkachuk

City Hospital No.15; Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: tkachukin@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-1622-8045

Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Urology; Urologist at the Urological Division

Russian Federation, 6-8, Lva Tolstogo st., Saint Petersburg, 197022; 4, Avangardnaya St., Saint-Petersburg, 198205

Vladimir Viktorovich Mikheev

City Hospital No.15

Email: miheich64@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-2203-7025
SPIN-code: 9901-6793

Urologist at the Urological Division

Russian Federation, 4, Avangardnaya St., Saint-Petersburg, 198205

Kirill Valerievich Krivokorytov

City Hospital No. 15

Email: kkrivokorytov@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-8128-607X
SPIN-code: 2975-3512

Urologist at the Urological Division

Russian Federation, 4, Avangardnaya St., Saint-Petersburg, 198205

References

Supplementary files