Агрессивное течение редкого вида рака уретры у женщины

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Первичные карциномы уретры редки, менее 1 % всех злокачественных опухолей. По данным организации, осуществляющей эпидемиологический надзор за редкими видами рака в Европе (RARECARE), частота рака уретры у женщин составляет 0,6, а у мужчин — 1,6 случаев на 1 млн человек в год [1, 2]. Обычно опухоль развивается в периоде постменопаузы, 75 % больных раком уретры старше 50 лет [3, 4], а факторами риска ее возникновения являются хронические инфекционно-воспалительные, пролиферативные процессы, дивертикулы, длительная травматизация слизистой оболочки уретры.

Среди гистологических вариантов рака уретры у женщин превалирует плоскоклеточная карцинома (60 %) по сравнению с редко встречающейся уротелиальной карциномой (20 %) и очень редко встречающейся аденокарциномой (10 %) [1, 2], хотя, по данным A. Trabelsi et al., аденокарцинома составляет 29 % всех видов рака уретры у женщин и возникает из периуретральных желез [4].

По сравнению с другими злокачественными новообразованиями мочевыводящих путей, прогноз для рака уретры неблагоприятный, что в значительной степени связано с поздним выявлением опухоли [3]. Однако локализованные опухоли дистального сегмента уретры имеют относительно благоприятный прогноз, в то время как опухоли проксимального ее сегмента имеют агрессивное течение с вовлечением в процесс соседних органов (шейки мочевого пузыря, влагалища и вульвы). Пятилетняя выживаемость при этой локализации составляет 20 % [5].

В связи с редкостью патологии клинические рекомендации по раку уретры были опубликованы Европейской ассоциацией урологов лишь в 2013 г. [6], по этой же причине до последнего времени не было четких показаний к выбору наиболее подходящего метода лечения [7, 8].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Больная В., 56 лет, обратилась к урологу с жалобами на учащенное мочеиспускание, дискомфорт и периодические кровянисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала. Консультирована гинекологом. На основании данных трансвагинального ультразвукового исследования и бимануального исследования с диагнозом «парауретральная киста, нагноение» 22.10.18 была госпитализирована в урологическое отделение. По данным ультразвукового исследования мочевого пузыря (26.10.18) в проекции шейки мочевого пузыря выявлено округлое гипоэхогенное образование с неровными нечеткими контурами, неоднородной эхоструктурой размерами до 30 × 26 мм, при цветном доплеровском картировании лоцируется периферический кровоток, в мочевом пузыре после микции объем остаточной мочи — 87,6 мл. Флюорограмма органов грудной клетки от 22.10.2018 без патологии. Сопутствующая патология: миома матки небольших размеров. Органы брюшной полости и почки по данным ультразвукового исследования в норме. 29.10.2018 в условиях операционной при попытке выделения парауретрального образования (кисты) из тканей передней стенки влагалища из наружного отверстия уретры появилось геморрагическое отделяемое с тканевым детритом. Выполнена цистоуретроскопия: слизистая оболочка мочевого пузыря чистая, розовая, устья в типичном месте, щелевидные. В области шейки мочевого пузыря слизистая оболочка отечная, тусклая. При осмотре уретры отмечается выраженное венозное полнокровие, в средней трети на 7 часах условного циферблата — изъязвление/дефект до 3 мм, источник скудного кровотечения. Опухолевой ткани не выявлено. Резектоскопом 24 Ch выполнена биопсия плоской зоны слизистой оболочки из области шейки мочевого пузыря. Тканевой детрит из уретры направлен на цитологическое и гистологическое исследование. 30.10.2018 выполнена магнитро-резонансная томография (МРТ) органов малого таза, обнаружена плотно-эластичная ткань толщиной 1,5-2 см, визуально разрастающаяся в проекции уретры (рис. 1).

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография органов малого таза пациентки В., 56 лет: a — фронтальная проекция, b — сагиттальная проекция. Опухоль с четкими очертаниями расположена вокруг уретры

Fig. 1. MRI images of the pelvic organs of patient V., 56 y. o.: a – frontal projection, b – sagittal projection. A tumor with a clear outline is located around the urethra

 

Результаты гистологического исследования с иммуногистохимическим исследованием от 09.11.2018: образец 1 (слизистая шейки мочевого пузыря) — полиповидный фрагмент слизистой мочевого пузыря, покрытый уротелием с очаговой гиперплазией, с наличием в подслизистом слое множественных гнезд Брунна; образец 2 (ткань из уретры) — папиллярное эпителиальное образование из клеток с просветленной протоплазмой, с умеренно выраженным клеточно-ядерным полиморфизмом. Иммуногистохимическое исследование: реакция с антителами к цитокератину 7 и р53 — положительная, к GATA 3 — слабо положительная. Реакция с антителами к эстрогену, прогестерону, PSA, цитокератину 20 — отрицательная. Заключение: светлоклеточная аденокарцинома. Проведено исследование желудочно-кишечного тракта: 15.11.18 фиброгастродуоденоскопия — гастрит без видимых признаков атрофии; тест на Helicobacter pylori отрицательный; 16.11.18 колоноскопия — органической патологии не выявлено. Для удаления опухоли больная повторно госпитализирована, клинический диагноз: «рак уретры сT1-2N0M0». Лабораторные исследования: общий анализ мочи (10.12.2018) — удельный вес 1025, белок 1,0 г/л, лейкоциты 6–7–9 в поле зрения, эритроциты 5–9 в поле зрения; бактериологическое исследование мочи (11.12.18) — бактериурия не выявлена. 13.12.2018 проведено оперативное лечение.

Ход операции. Интраоперационно выявлена плотно-эластичная опухоль вокруг уретры (рис. 2), которая была легко выделена из окружающих тканей. Принято решение выполнить иссечение опухоли с фрагментом уретры с сохранением шейки мочевого пузыря и дистальной порции уретры с наложением цистоуретроанастомоза. Удаленная опухоль представляла собой образование округлой формы, туго-эластичное, располагающееся вокруг фрагмента уретры (рис. 3). На макропрепарате визуально экзофитный рост в просвете уретры отсутствует, слизистая оболочка блестящая, очагово гиперемирована. При вырезке операционного материала описан фрагмент эластичной белесоватой опухолевой ткани размерами 4 × 3 × 2 см с прилегающим пластинчатым участком уретры размерами 3 × 2,5 см, толщиной 0,2 см. Результат гистологического исследования: по наружной поверхности уретры обнаружены папиллярные разрастания незрелой опухоли тубулярно-папиллярного строения из клеток с просветленной протоплазмой, с наличием клеточно-ядерного полиморфизма, имеющей строение светлоклеточной карциномы, с врастанием в мышечный слой уретры. Слизистая оболочка уретры с полнокровием, без роста опухоли (рис. 4). Таким образом, патологоанатомическая стадия по градации Т — pT2. Пациентка выписана из стационара на 12-й день после операции. На момент выписки мочу не удерживала. Начала пользоваться памперсами.

 

Рис. 2. Ход операции. Выделение опухоли, расположенной вокруг уретры (a), иссечение опухоли (b) с сохранением шейки мочевого пузыря и дистальной части уретры (c)

Fig. 2. The progress of the operation. Isolation of a tumor located around the urethra (a), excision of the tumor (b) with preservation of the neck the bladder and the distal part of the urethra (c)

 

Рис. 3. Макропрепарат. Уретра рассечена вдоль, видны светлые опухолевые массы вокруг фрагмента уретры и очаг изъязвления слизистой оболочки (указан стрелкой)

Fig. 3. Macropreparations. The urethra is dissected lengthwise, light tumor masses are visible around the urethral fragment and a lesion of ulceration of the mucous membrane (indicated by an arrow)

 

Рис. 4. Гистологические препараты уретры с опухолью: a — слизистая оболочка уретры, роста опухоли нет (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×40); b — светлоклеточная карцинома с инвазивным ростом в наружных слоях уретры (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100); с — светлоклеточная карцинома уретры (окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×200)

Fig. 4. Histological preparations of the urethra with a tumor: a – the mucous membrane of the urethra, there is no tumor growth (stain hematoxylin-eosin, ×40); b – clear cell carcinoma with invasive growth in the outer layers of the urethra (stain hematoxylin-eosin, ×100); c – clear cell carcinoma of the urethra (stain hematoxylin-eosin, ×200)

 

Результаты контрольного обследования в марте 2019 г. Жалобы на недержание мочи. По данным МРТ брюшной полости и почек с контрастированием патологических образований не выявлено. При МРТ малого таза с контрастированием выявлен миоматозный узел в матке размерами 1,4 × 1,7 см и лимфаденопатия: запирательные лимфатические узлы с обеих сторон размерами до 7 мм, были расценены как реактивные. Пациентка была госпитализирована в плановом порядке с целью коррекции недержания мочи. 28.03.19 при осмотре в условиях операционной выявлена стриктура уретры. Выполнена внутренняя оптическая уретротомия со щипковой биопсией слизистой оболочки уретры. Результат гистологического исследования: фрагменты соединительной ткани без покровного эпителия, роста опухоли нет. В связи с семейными проблемами пациентка была выписана и на осмотр явилась лишь в августе 2019 г., когда по МРТ (22.08.19) был выявлен обширный опухолевый процесс в области шейки мочевого пузыря с вовлечением передней стенки влагалища. 03.09.19 выполнена передняя экзентерация малого таза, лимфодиссекция, двухсторонняя уретерокутанеостомия.

При гистологическом исследовании обнаружен рост светлоклеточной аденокарциномы железисто-папиллярного строения в наружных отделах миометрия, в серозной оболочке матки, в истмусе, шейке матки, микроочаги роста в яичниках, маточных трубах, с наличием в каждой локализации опухолевых эмболов в просветах многих лимфатических и отдельных кровеносных сосудов. В мочевом пузыре — рост карциномы местами на всю толщу стенки, включая слизистую оболочку. Во всех четырех взятых лимфоузлах запирательной ямки обнаружены метастазы карциномы, то есть имел место продолженный рост светлоклеточной аденокарциномы с прорастанием в органы урогенитальной сферы и метастазированием.

Пациентка направлена под наблюдение к онкологам. Начато химиотерапевтическое лечение.

ОБСУЖДЕНИЕ

Нетипичная наружная локализация в демонстрируемом случае позволяет предположить периуретральное происхождение этой раковой опухоли из скиниевых желез. Считают, что по гистологическому строению первичная аденокарцинома мочеиспускательного канала обычно представлена аденокарциномой муцинозного или эндоцервикального типов. Реже встречается светлоклеточная аденокарцинома, сходная по гистологическому строению со светлоклеточной карциномой эндометрия. Гистоморфологически эти опухоли имеют тубулокистозную, папиллярную и/или солидную архитектуру и состоят из клеток с просветленной цитоплазмой, как правило, со значительным ядерным полиморфизмом и многочисленными митозами [9]. В представленном случае светлоклеточная аденокарцинома имела железисто-папиллярное строение. В то же время особенности гистологического строения светлоклеточной карциномы не влияют на прогноз. В связи с агрессивностью поведения в любом случае он неблагоприятный [10]. Гистогенез первичной светлоклеточной аденокарциномы уретры окончательно не определен. Существуют гипотезы, что светлоклеточная аденокарцинома может происходить из дивертикула [8], очагов железистой метаплазии уротелия [9], мюллеровых остатков [11, 12], периуретральных желез [4, 13]. Рак уретры у женщин проявляется, как правило, жалобами на уретральное кровотечение, наличием симптомов со стороны нижних мочевых путей, пальпируемым образованием или уплотнением в области уретры. Для установления диагноза «рак уретры» необходима верификация с опухолями вульвы и влагалища; воспалительными болезнями и доброкачественными образованиями уретры, парауретральными кистами, выпадением слизистой оболочки мочеиспускательного канала в сочетании с опущением влагалищных стенок. В описываемом клиническом наблюдении исходно установлен диагноз «парауретральная киста», что явилось результатом сходства клинической картины заболевания и отсутствия онконастороженности амбулаторных врачей, видимо, в связи с редкостью выявления рака уретры.

Единых рекомендаций по тактике лечения больных раком уретры до последнего времени не было. Российские клинические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения РФ, опубликованы только в 2019 г. [14]. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов определено, что опухоли дистального отдела уретры на поздних стадиях можно успешно лечить с помощью хирургического метода у мужчин или лучевой терапии у женщин. У женщин с локализованным раком уретры наиболее эффективным подходом является первичная радикальная уретроэктомия с удалением всей периуретральной ткани от бульбокавернозных мышц с обеих сторон и дистально до лобкового симфиза и шейки мочевого пузыря со всеми прилегающими мягкими тканями [15, 16]. В тоже время не отрицается органосохранный подход в хирургическом лечении в объеме иссечения, электроэксцизии, лазерной вапоризации или коагуляции опухоли, циркулярной резекции мочеиспускательного канала при локализованных опухолях небольших размеров [14]. В демонстрируемом случае органосохранный объем оперативного вмешательства (учитывая округлую форму образования, эластичную консистенцию, легкое выделение опухоли из окружающих тканей в процессе операции), а также желание сохранить целостность и функцию нижних мочевыводящих путей, был ошибкой, не был учтен редкий морфологический тип опухоли с относительно неблагоприятным прогнозом. У пациентки возникла быстрая прогрессия опухолевого процесса с максимальным распространением опухолевых эмболов по лимфатической системе.

S.R. Rane et al. [17], анализируя подобный случай светлоклеточной аденокарциномы уретры, обращают внимание на важность знаний гистопатологии в совокупности с «поведением» такой опухоли, поскольку она склонна к быстрому рецидивированию, отдаленному метастазированию, а прогноз в запущенных случаях неблагоприятный.

ВЫВОД

Представлен случай агрессивного течения редкой опухоли уретры — светлоклеточной аденокарциномы. Демонстрация нацелена на повышение онкологической настороженности у врачей гинекологов, урологов, хирургов.

Авторы выражают благодарность заведующему 1-м урологическим отделением ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» Марку Викторовичу Мамонову.

Об авторах

Ольга Сергеевна Стрельцова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: strelzova_uro@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9097-0267
SPIN-код: 9674-0382

д-р мед. наук, профессор кафедры урологии им. Е.В. Шахова

Россия, Нижний Новгород

Катерина Эдуардовна Юнусова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: katyayunusova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9283-0332
SPIN-код: 9211-4897

канд. мед. наук, доцент кафедры патологической анатомии

Россия, Нижний Новгород

Валентин Николаевич Крупин

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: vn.krupin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4887-4888

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой урологии им. Е.В. Шахова

Россия, Нижний Новгород

Василий Валентинович Власов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: urolog.75@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9502-4229

канд. мед. наук, доцент кафедры урологии им. Е.В. Шахова

Россия, Нижний Новгород

Антон Сергеевич Куяров

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: kuyarov.anton@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0503-6128

студент

Россия, Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы