Влияние фитокомплекса Ренотинекс® на течение послеоперационного периода после дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных мочекаменной болезнью

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность мочекаменной болезни (МКБ) в настоящее время не уменьшается [1, 2]. Лечение пациентов с данным заболеванием остается одной из самых сложных задач в современной урологии [2, 3]. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) занимает важное место среди малоинвазивных оперативных методов лечения при уролитиазе [4, 5]. Однако при проведении литотрипсии даже по максимально щадящей методике ударной волной неизбежно повреждется паренхима почки. В связи с этим возникает необходимость использования нефропротективных средств. Применение фитопрепаратов в данной ситуации обладает значительным потенциалом. Растительные препараты на основе терпенов являются наиболее изученными нефропротективными средствами [6, 7]. Один из них — фитокомплекс Ренотинекс®, в состав которого входят шесть типов терпенов: пинен, камфен, борнеол, анетол, фенхон, цинеол. Были проведены исследования, доказавшие наличие у терпенов противовоспалительного эффекта. Последний связан как с подавлением выделения арахидоновой кислоты, являющейся субстратом для образования различных медиаторов воспаления, так и снижением активации макрофагов. Комбинация камфена и борнеола ингибирует фермент ацетилхолинэстеразу, оказывая холинэргическое действие, в частности, на М3-холинорецепторы, расположенные в гладкой мускулатуре мочевыводящих путей, тем самым усиливая моторику и улучшая отхождение мочи и конкрементов. Известно также антисептическое действие терпенов и их способность расширять кровеносные сосуды, улучшая трофику органов и тканей [6, 7].

Основной целью настоящего исследования стала оценка эффективности и безопасности фитокомплекса Ренотинекс® в лечении пациентов с МКБ. Первичная цель исследования: оценка нефропротективного действия препарата Ренотинекс® ДУВЛ у больных уролитиазом. Вторичные цели — оценка литокинетических свойств фитокомплекса Ренотинекс® у данной категории пациентов и оценка переносимости препарата на основе анализа зарегистрированных нежелательных явлений и изменений лабораторных показателей клинического, биохимического анализов крови и общего анализа мочи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведено моноцентровое проспективное рандомизированное исследование, в которое были включены 86 пациентов с МКБ в возрасте от 22 до 65 лет, госпитализированных с целью проведения ДУВЛ.

Критерии включения:

• наличие конкремента размером от 0,5 до 2 см в диаметре с локализацией в лоханке почки без нарушения оттока мочи;
• подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• нефролитиаз при наличии конкрементов более 2 см в диаметре, требующих другого вида оперативного лечения;
• все другие урологические заболевания в острой стадии;
• выраженные нарушения функции печени и/или почек и/или других жизненно важных органов, сопровождающиеся декомпенсацией их функций;
• неспособность адекватно отвечать на вопросы исследователя, заполнять необходимые документы и применять исследуемые препараты;
• участие в исследовании какого-либо другого лекарственного препарата и/или метода лечения.

Все пациенты, соответствовавшие критериям включения и вошедшие в исследование, были рандомизированы на две группы: группу сравнения (1-я группа) (n = 43) и основную (2-я группа) (n = 43). Средний возраст пациентов основной группы составил 40,7 ± 4,8 года. Средний возраст пациентов группы сравнения — 42,8 ± 5,4 года.

16 пациентов основной группы и 12 пациентов группы сравнения наблюдались ранее по поводу МКБ. 6 пациентам основной группы и 5 пациентам группы сравнения ранее уже проводилось медикаментозное лечение по поводу МКБ. Наиболее часто при этом применялись фитопрепараты и спазмолитики. Ренотинекс® ранее ни одному пациенту не назначали. У пациентов с двухсторонним нефролитиазом оценивали состояние конкремента только на стороне проводимой литотрипсии.

Пациенты основной группы после включения в исследование получали Ренотинекс® по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 28 дней. Пациентам обеих групп в день проведения ДУВЛ назначали терапию, включавшую дротаверин по 40 мг 3 раза в день в течение 5 дней; ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней и обильное питье (1,5–2 л в сутки).

Протокол исследования предусматривал 4 визита. Во время первого визита пациент подписывал письменное согласие на участие в исследовании. Проводили сбор анамнеза, жалоб и физикальный осмотр пациента, отмечали сопутствующие заболевания и принимаемые пациентом лекарственные препараты, предшествующее медикаментозное и немедикаментозное лечение нефролитиаза, выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, обзорную и экскреторную урографию, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) почек. Осуществляли забор биологического материала для проведения клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови. Наряду с основным набором обследований, определяли содержание в моче щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ) и лейцинаминопептидазы (ЛАП). Исследование активности ЩФ, ГГТ и ЛДГ в моче проводили унифицированными кинетическими методами определения содержания данных ферментов в сыворотке крови. ЛАП в моче определяли готовыми наборами реагентов фирмы Spinreact (Испания) [8]. После проведения необходимых обследований пациентам основной группы назначали Ренотинекс® по указанной выше схеме.

В ходе второго визита, то есть на 14-й день после включения в исследование, регистрировали нежелательные явления, возникшие в ходе лечения и оценивали симптоматику заболевания. После этого проводили сеанс ДУВЛ (3000 импульсов).

На третьем визите, через 7 дней после ДУВЛ (на 21-й день после включения в исследование), оценивали частоту отхождения фрагментов конкремента, проводили УЗИ почек, обзорную и экскреторную урографию, клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи.

В ходе четвертого визита, через 14 дней после ДУВЛ (на 28-й день после включения в исследование), регистрировали симптоматику заболевания, оценивали частоту отхождения фрагментов конкремента, проводили УЗИ почек, обзорную и экскреторную урографию, клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи.

Дополнительно у всех пациентов на следующие сутки после ДУВЛ оценивали уровень энзимурии.

Пациент мог быть исключен из исследования по следующим причинам: возникновение серьезных нежелательных эффектов, приведших к временной потере трудоспособности; нарушение протокола пациентом или исследователем; по усмотрению исследователя, если тот считает, что продолжение исследования наносит вред здоровью пациента; по желанию самого пациента.

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования [9]. Для оценки формы распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от –2 до 2. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий использовали непараметрические U-критерий Манна–Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения качественных признаков использовали непараметрический критерий χ². При малых частотах (менее 10) для данного критерия использовали поправку Йейтса на непрерывность. Для сравнения групп наблюдения использовали q-критерий Даннета. В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий для множественного сравнения использовали непараметрический Q-критерий Данна. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. Обработку данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica v.6.0 и Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Показатели общего и биохимического анализов крови и общего анализа мочи (уровень белка, удельный вес, содержание бактерий, pH) в группах исследования в динамике наблюдения находились в пределах нормативных значений и статистически значимо не различались.

После сеанса ДУВЛ в течение нескольких дней все пациенты отмечали примесь крови в моче, которая самостоятельно купировалась. У 7 пациентов основной группы и 6 пациентов группы сравнения на момент включения в исследование в общем анализе мочи выявляли признаки воспаления, которые в ходе наблюдения также были купированы во всех случаях.

По данным УЗИ, рентгенографии и МСКТ почек на момент включения у пациентов обеих групп выявляли конкременты лоханки размером до 2 см. Средняя плотность и размеры конкрементов у больных основной группы и группы сравнения статистически значимо не различались — соответственно 1018 ± 76,16 и 1005 ± 66,2 HU; 1,6 ± 2,5 и 1,8 ± 1,8 см (p > 0,1). При оценке выраженности клинической симптоматики в первые сутки после операции частота приступов почечной колики у пациентов основной группы была меньше по сравнению с контрольной группой, что можно объяснить нефропротекторным и спазмолитическим действием предоперационной терапии фитокомплекса Ренотинекс®. Частота полного отхождения фрагментов разрушенного камня также была выше в основной группе (28,6 %) по сравнению с группой сравнения (19,4 %).

При анализе выраженности энзимурии отмечалось увеличение экскреции ферментов ЩФ, ЛДГ и ГГГ. ЩФ и ГГТ содержатся в эпителии проксимального отдела нефрона и увеличение их уровня в моче указывает на повреждение почечной ткани. Повышение уровня ЛДГ может служить показателем ишемии почечной паренхимы [10]. Ишемия почки сопровождается накоплением Са²⁺ в митохондриях с резким торможением образования ими энергии и в сочетании со стимуляцией протеаз приводит к деструктивным изменениям клетки [10]. Кроме того, накапливающиеся активные формы кислорода и другие окислители взаимодействуют с липидами плазматической мембраны, что сопровождается ее структурными изменениями и приводит к нарушению проницаемости. Поэтому определение активности ЛДГ в моче можно использовать как тест, отражающий уровень ишемического воздействия [10].

В 1-е сутки после проведенной ДУВЛ у всех пациентов выявляли достоверное повышение уровня ферментов мочи, что указывало на повреждение тубулярного отдела нефрона и как следствие — увеличение проницаемости почечных мембран и ишемии почечной паренхимы. Однако у пациентов основной группы на фоне терапии фитокомплексом Ренотинекс® эти изменения были менее выражены из-за нефропротекторного эффекта терпенов. У больных группы сравнения на 7-е сутки после ДУВЛ на фоне общепринятой спазмолитической терапии отмечалось уменьшение содержания энзимов в моче. К 28-м суткам после ДУВЛ энзимурия достигала исходного уровня (см. таблицу).

 

Table. Dynamics of enzymuria indices in patients of the main group and the comparison group (n = 86) Таблица. Динамика показателей энзимурии у пациентов основной группы и группы сравнения (n = 86)
Indicator	Main group (n = 43)				Comparison group (n = 43)
	Before treatment	Day 1 after ESWL	Day 7 after ESWL	Day 14 after ESWL	Before treatment	Day 1 after ESWL	Day 7 after ESWL	Day 14 after ESWL
GGT, U/L	7.28±0.42	9.3±0.51	5.8±0.8	5.7±0.5	7.28±0.28	12±0.32*	7.32±0.36	7±0.38
ALP, U/L	10.9±0.46	14.2±2.42*	11±0.83	10.3±0.54	11±0.52	24±1.73*	13±1.02	11.2±1.05
LDH, U/L	8.3±0.43	9.5±1.2	6.4±0.24	6.3±0.43	8.3±0.38	11.5±0.89*	8.4±0.54	8±0.45
LAP, U/L	10.23±1.1	12.14±0.98	8±0.45	10.2±0.35	10.2±0.35	13.5±0.78*	11±0.7	10±0.8
*p < 0.05 compared with baseline. Note. ALP, alkaline phosphatase; GGT, gamma glutamyltransferase; ESWL, extracorporeal shock wave lithotripsy; LDH, lactate dehydrogenase; LAP, leucine aminopeptidase.

 

У пациентов основной группы, получавших в комплексе с общепринятой терапией фитокомплекс Ренотинекс®, на 7-е сутки после ДУВЛ отмечалось значительное снижение уровня энзимурии до исходных значений. Через 28 дней после ДУВЛ у всех больных основной группы содержание ферментов мочи оставалось на низком уровне, что нами было расценено как полное восстановление функционального состояния почки.

Переносимость лечения фитокомплексом Ренотинекс® была удовлетворительной. За время исследования аллергических реакций ни у одного из пациентов отмечено не было. Также не выявлено негативных изменений в общем состоянии пациента, появления новых жалоб, патологических отклонений лабораторных показателей в ходе исследования зафиксировано не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования позволили заключить, что фитокомплекс Ренотинекс® может применяться для нефропротективной и литокинетической терапии у пациентов, подвергающихся ДУВЛ. Ренотинекс® характеризуется высокой степенью безопасности, что очень важно при назначении терапии у пациентов с повышенной проницаемостью мембран после ДУВЛ. Считаем перспективным дальнейшее изучение терапевтического действия терпенов, входящих в состав фитокомплекса Ренотинекс®.

На основании полученных результатов нами сделаны выводы:

1. У больных нефролитиазом наблюдается увеличение уровня активности энзимов мочи после ДУВЛ, что расценивается как повреждение цитомембраны нефрона.
2. Назначение фитокомплекса Ренотинекс® больным нефролитиазом за 14 дней до ДУВЛ и после ДУВЛ способствует снижению уровня энзимурии и улучшению функционального состояния почек, что обусловлено его нефропротективным действием.
3. Применение фитокомплекса Ренотинекс® улучшает течение послеоперационного периода после ДУВЛ, способствуя более эффективному отхождению фрагментов конкрементов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Александр Израилевич Неймарк

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: neimark.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5741-6408
SPIN-код: 4528-7765
Scopus Author ID: 7102411541
https://asmu.ru/ob-universitete/fakultety/lechebnyy-fakultet/spetsializirovannoy-khirurgii-po-urologii-travmatologii-i-oftalmologii/#

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и андрологии с курсом ДПО

Россия, 656038, Алтайский край, Барнаул, проспект Ленина, д. 40

Борис Александрович Неймарк

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: neimark.b@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8009-3777
SPIN-код: 7886-8442
https://asmu.ru/ob-universitete/fakultety/lechebnyy-fakultet/spetsializirovannoy-khirurgii-po-urologii-travmatologii-i-oftalmologii/#

д-р мед. наук, профессор кафедры урологии и андрологии с курсом ДПО

Россия, 656038, Алтайский край, Барнаул, проспект Ленина, д. 40

Николай Александрович Ноздрачев

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: nozdrachevuro@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9203-3499
SPIN-код: 4800-8255

кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии и андрологии с курсом ДПО

Россия, 656038, Алтайский край, Барнаул, проспект Ленина, д. 40

Михаил Яковлевич Гаткин

Городская клиническая больница № 11

Email: gatkin@mail.ru

Канд. мед. наук, врач-уролог урологического отделения

Россия, 656050, Алтайский край, Барнаул, ул. Малахова, д. 51

Юлия Сергеевна Фурса

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: baryshnikova2010@yandex.ru

Клинический ординатор кафедры урологии и андрологии с курсом ДПО

Россия, 656038, Алтайский край, Барнаул, проспект Ленина, д. 40

Список литературы

Дополнительные файлы