Варикоцеле и его влияние на фертильность

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Варикоцеле представляет собой аномальную дилатацию эфферентных вен лозовидного сплетения, являющуюся причиной одной трети всех случаев мужского бесплодия [1–3]. Этот постулат, еще недавно не вызывавший никаких сомнений в мировом медицинском сообществе, в последние годы вновь вызывает дискуссии. Этому способствовал ряд публикаций, заставивший по-иному взглянуть на данную проблему [4–6]. Авторы этих работ обоснованно ссылаются на то, что приоритетной задачей для бесплодных пар является рождение здорового ребенка, а не улучшение качества спермы. В этой связи приверженцы подобного подхода утверждают, что истинное влияние варикоцеле и варикоцелэктомии на фертильность можно по-настоящему оценить только в тех парах, в которых исключено женское бесплодие, а таких исследований было проведено относительно немного [6, 7]. Тем не менее большинство андрологов признают варикоцеле одной из ведущих причин мужской инфертильности [8–10].

Обзор литературных источников показал, что распространенность варикоцеле среди всего мужского населения находится в пределах 15 %. Часто данная патология диагностируется уже в возрасте 14–16 лет, подтверждением чему служат данные одного из масштабных исследований школьников. По представленным материалам в этой возрастной группе варикоцеле было диагностировано у 9,5 % мальчиков, а при диспансеризации призывников в возрасте 18–20 лет их доля достигла 11,8 % [9, 11]. У мужчин с первичным бесплодием частота выявления дилатации вен лозовидного сплетения значительно выше и колеблется, по данным разных источников, в пределах 19–40 % случаев. У пациентов с вторичным бесплодием варикоцеле диагностируют в 80 % случаев, что подтверждает теорию о значимости этой патологии для мужской фертильности [1, 2, 12–14].

Общепринятые представления свидетельствуют, что дилатация эфферентных вен лозовидного сплетения преимущественно развивается изолированно слева и значительно реже (менее чем в 10 % случаев) заболевание диагностируется с двух сторон. Наличие изолированного патологического процесса справа является крайне редким и требует дополнительной диагностики для исключения забрюшинной патологии [14–16]. Несмотря на общепринятые догмы, существуют исследования, в которых авторы доказывают, что двустороннее расширение вен семенного канатика встречается в 38–50 % случаев [12, 17].

Цель настоящей работы — изучение частоты варикоцеле у мужчин в возрасте до 30 лет, в том числе двустороннего и правостороннего, а также изучение влияния варикозного расширения вен семенного канатика на развитие патозооспермии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленной цели проведено скрининговое обследование 442 молодых мужчин (курсантов) в возрасте от 17 до 29 лет (средний возраст 21,6 года), составивших 1-ю группу. Во 2-ю группу были включены 63 пациента, перенесших оперативное лечение по поводу варикоцеле II и III степеней. Средний возраст больных 2-й группы составил 21,2 года. Оценку эффективности хирургического вмешательства проводили через 12 мес. после выполнения варикоцелэктомии.

В зависимости от возраста вошедшие в 1-ю группу мужчины были стратифицированы на 6 подгрупп, соответствующие курсу обучения (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение представителей 1-й группы в зависимости от возраста (n = 442)

Table 1. Distribution of representatives of the 1st group depending on age (n = 442)

Подгруппа	Средний возраст, лет	Число пациентов
		абс.	%
1	18,4	62	14,0
2	19,0	65	14,7
3	20,0	52	11,8
4	21,2	92	20,8
5	22,1	88	19,9
6	23,6	83	18,8
Итого		442	100,0

 

Всем участвующим в настоящем исследовании мужчинам проведено комплексное урологическое обследование, включающее в себя выполнение спермограммы, анализ результатов которой проводили в соответствии с национальными клиническими рекомендациями [3]. Для выявления варикозного расширения вен семенного канатика всем мужчинам проводили физикальное и ультразвуковое исследования органов мошонки. Степень варикоцеле определяли согласно общеупотребительной клинической классификации Н.А. Лопаткина (1978): I степень варикоцеле диагностировали в тех случаях, когда расширенные вены не были видны и пальпировались только при проведении пробы Вальсальвы, II степень — при выявлении расширенных вен лозовидного сплетения при визуальной оценке и пальпации, III степень — при наличии помимо расширенных вен уменьшения объема яичка. Во всех случаях диагноз варикоцеле подтверждался данными ультразвукового исследования.

Статистический анализ результатов исследования проводили при помощи компьютерной программы Statistica v. 10.0 с использованием общеупотребительных методов медицинской статистики. Достоверными считали различия при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе настоящего исследования варикозное расширение вен семенного канатика было диагностировано у 285 (64,5 %) мужчин группы 1. Такая высокая распространенность варикоцеле объясняется, по-видимому, проведением обследования ограниченной когорты мужчин молодого возраста (в среднем 21,6 года). Варикоцеле I степени выявлено у 32 (7,2 %) обследованных, заболевание, соответствующее II и III степеням, определялось у 186 (42,1 %) и 67 (15,2 %) мужчин соответственно (табл. 2).

 

Таблица 2. Частота выявления патозооспермии и нормозооспермии у мужчин 1-й группы (n = 442)

Table 2. The frequency of detection of pathozoospermia and normozoospermia in men of the 1st group (n = 442)

Степень варикоцеле	Нормозооспермия		Патозооспермия		Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Признаки варикоцеле отсутствуют	114	72,6	43	27,4	157	35,5
I	24	75,0	8	25,0	32	7,2
II	98	52,7	88	47,3	186	42,1
III	26	38,8	41	61,2	67	15,2
Итого	262	59,3	180	40,7	442	100,0

 

Частота выявления патозооспермии у мужчин с варикоцеле II и III степеней оказалась достаточно велика и составила соответственно 47,3 и 61,2 %. У пациентов с варикоцеле I степени и у мужчин без признаков варикозного расширения вен семенного канатика частота патозооспермии была статистически значимо ниже и составляла 25,0 и 27,4 % соответственно. У всех 63 больных 2-й группы, перенесших оперативное лечение по поводу варикоцеле II и III степени, имели место лабораторные признаки патозооспермии.

Преимущественно заболевание выявлялось с левой стороны — 41,0 % случаев. Интересным и весьма важным представляется тот факт, что из всех обследованных мужчин двустороннее варикозное расширение вен семенного канатика было диагностировано в 36,5 % случаев, а на долю изолированного варикоцеле с правой стороны приходилось 22,5 % случаев (табл. 3).

 

Таблица 3. Локализация варикоцеле у мужчин 1-й группы

Table 3. Localization of varicocele in men of the 1st group

Сторона заболевания	Степень варикоцеле						Всего
	I		II		III		абс.	%
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Варикоцеле слева	9	7,7	86	73,5	22	18,8	117	41,0
Варикоцеле справа	12	18,8	42	65,6	10	15,6	64	22,5
Двустороннее варикоцеле	11	10,6	58	55,8	35	33,6	104	36,5
Итого	32	11,2	186	65,3	67	23,5	285	100,0

 

Полученные нами данные соответствуют материалам ряда крупных научных исследований, опубликованных в последние годы [11, 25], и указывают на необходимость продолжения исследований в этом направлении, что, возможно, приведет к пересмотру преобладающих в настоящее время взглядов.

Анализ распространенности, клинической значимости и локализации заболевания проводился в совокупности с оценкой качественных и количественных параметров спермограммы. В ходе настоящего исследования мы не выявили статистически значимой корреляции в частоте обнаружения патозооспермии между двусторонним и изолированно левосторонним варикоцеле — 38,5 и 40,1 % соответственно (p > 0,1). В то же время патозооспермию при изолированном правостороннем процессе обнаруживали существенно реже — только в 20,4 % случаев. Все больные 2-й группы, перенесшие оперативные вмешательства, лечились по поводу левостороннего варикоцеле.

Понятие патозооспермии включает наличие патологических изменений не только в морфологическом строении сперматозоида, но и оценку их подвижности и концентрации [18, 19]. Среди 442 обследованных мужчин, вошедших в 1-ю группу, патозооспермия была выявлена у 180 (40,7 %) из них. Важно отметить, что из 157 мужчин без признаков варикоцеле патозооспермия обнаружена у 43 (27,4 %) человек. Структура патозооспермии у анализируемых пациентов представлена на рис. 1.

 

Рис. 1. Структура патозооспермии у пациентов 1-й группы (n = 180)

Fig. 1. Structure of pathozoospermia in patients of the 1st group (n = 180)

 

С целью дифференцированной оценки влияния варикоцеле на различные лабораторные маркеры мы провели детальный анализ морфологических изменений в эякуляте и сопоставили полученные изменения с наличием и степенью выраженности варикозного расширения вен семенного канатика.

Опубликованные научные исследования показали, что развитие, например, астенозооспермии часто обусловлено дефектом генома и в меньшей степени зависит от варикоцеле [19]. Ряд андрологов полагают преимущественное влияние варикоцеле на развитие тератозооспермии. Наши наблюдения показали, что те или иные нарушения морфологического строения сперматозоидов наблюдались у 82,7 % пациентов с варикоцеле и у 55,8 % мужчин без варикоцеле.

Оценка влияния стороны заболевания на долю морфологически неизмененных сперматозоидов показало несколько худшие показатели при наличии двустороннего процесса в сравнении с левосторонним и правосторонним варикоцеле, однако эта разница была статистически несущественна.

Как было показано ранее, у пациентов с варикоцеле II и III степеней достоверно чаще выявляли патозооспермию, преимущественно за счет наличия у них тератозооспермии. Доля морфологически здоровых сперматозоидов у пациентов с тератозооспермией достоверно уменьшалась при наличии у пациента варикоцеле (рис. 2).

 

Рис. 2. Доля морфологически здоровых сперматозоидов у пациентов 1-й группы с тератозооспермией

Fig. 2. The proportion of morphologically healthy sperm in patients of the 1st group with teratozoospermia

 

Полученные нами данные подтверждают негативное влияние варикозного расширения вен семенного канатика на качественные характеристики эякулята. Интересно отметить, что при анализе факторов, ухудшающих морфологические параметры эякулята, нами было выявлено негативное влияние фактора времени, то есть длительности наличия варикоцеле. У пациентов с варикоцеле II и III степеней выявлена отрицательная корреляция количества морфологически неизмененных сперматозоидов и длительности варикоцеле в течение 6 лет наблюдения. Таким образом, можно предположить, что с увеличением продолжительности болезни пропорционально ухудшается морфология сперматозоидов. Результаты обследования больных через 12 мес. после проведенного хирургического варикоцеле показали увеличение доли морфологически здоровых сперматозоидов в среднем на 1,9 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости не только левостороннего варикоцеле, но и двустороннего и изолированного правостороннего варикоцеле. Безусловно, во всех подобных случаях необходимо помнить, что варикозное расширение вен семенного канатика справа может быть симптомом серьезного забрюшинного заболевания и, в случае необходимости, требует дополнительного обследования. Полученные нами данные показали существенное влияние варикоцеле II и III степеней на морфологию сперматозоидов. Требует дальнейшего изучения определение значимости для морфологии длительности течения болезни.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Сергей Алексеевич Замятнин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации; Приозерская межрайонная больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: elysium2000@mail.ru
SPIN-код: 7024-0062

доктор медицинских наук, врач-уролог, кафедра акушерства и гинекологии

 

Россия, 194044, Санкт-Петербург, улица Академика Лебедева, д. 6; 188760, Ленинградская область, Приозерск, ул. Калинина, д. 35

Ирина Сергеевна Гончар

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: bonechka@mail.ru
SPIN-код: 2768-7253

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии

Россия, 194044, Санкт-Петербург, улица Академика Лебедева, д. 6

Андрей Александрович Шмидт

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: ShmidtAA@mail.ru
SPIN-код: 4272-5069

доктор медицинских наук, профессор,  начальник кафедры и клиники  акушерства и гинекологии, главный гинеколог Министерства обороны РФ

Россия, 194044, Санкт-Петербург, улица Академика Лебедева, д. 6

Список литературы

Дополнительные файлы