精索静脉曲张对生育能力的影响研究

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绪论

精索静脉曲张是一种神经丛传出静脉的异常扩张，是三分之一男性不育症的病因[1–3]。这一假设直到最近才在世界医学界引起任何怀疑，但近年来再次引起讨论。这得到了一些出版物的推动，迫使人们从不同的角度来看待这个问题 [4–6]。这些著作的作者合理地提到了这样一个事实，即不孕夫妇的首要任务是生一个健康的孩子，而不是提高精子质量。对此，该方法的拥护者认为，只有在排除女性不育症的夫妇中，才能真正评估精索静脉曲张和精索静脉曲张切除术对生育能力的真实影响，此类研究相对较少[6, 7]。然而，大多数男性学家认为精索静脉曲张是导致男性不育的主要原因之一[8–10]。

文献综述显示，精索静脉曲张在整个男性人群中的患病率在15%以内。一项针对学童的大规模研究的数据证明，这种病理通常在14–16岁时就已被诊断出来。根据本年龄组的资料，男孩中精索静脉曲张的确诊率为9.5%，在18–20岁应征入伍者的预防性医学检查中，这一比例达到11.8%[9, 11]。在原发不孕症的男性中，发现神经丛静脉扩张的频率要高得多，根据不同的来源，在19–40%的病例中有所不同。继发性不孕患者中，80%的病例诊断为精索静脉曲张，证实了该病理对男性生育的理论意义[1, 2, 12–14]。

一般公认的概念是，神经丛传出静脉的扩张主要孤立地在左侧发生，在两侧诊断的情况（不到10%的病例）要少得多。右侧出现孤立的病理过程极为罕见，需要额外的诊断以排除腹膜后病理[14–16]。尽管有公认的教条，但有研究表 明，38–50%的病例发生双侧精索静脉扩张[12, 17]。

本研究的目的是研究30岁以下男性精索静脉曲张的频率，包括双侧和右侧，以及精索静脉曲张对病毒性无精子症发展的影响。

材料与研究方法

为此，对第一组年龄在17至29岁（平均年龄为21.6岁）的442名青年男性（学员）进行了审查。第二组63例为手术治疗的II级和III级精索静脉曲张。第二组患者平均年龄21.2岁。在静脉曲张切除术后12个月对手术干预的效果进行评估。

根据年龄，纳入第一组的男性根据研究过程分为6个亚组（表1）。

 

表.1.第一组按年龄划分的代表分布（n=442）

Table 1. Distribution of representatives of the 1st group depending on age (n = 442)

分组	平均年龄，岁	患者人数
		绝对	%
1	18.4	62	14.0
2	19.0	65	14.7
3	20.0	52	11.8
4	21.2	92	20.8
5	22.1	88	19.9
6	23.6	83	18.8
总计		442	100.0

 

所有参与这项研究的男性都进行了全面的泌尿系统检查，包括精子造影，其结果的分析按照国家临床指南进行[3]。为了鉴别精索静脉曲张，所有男性都接受了阴囊器官的物理和超声检查。根据N.A.Lopatkin（1978）临床常用的分类来确定精索静脉曲张的程度：当扩张的静脉不可见且仅在Valsalva试验中触诊时，才被诊断为I级精索静脉曲张；II级的诊断是在视觉评估和触诊中发现菱形神经丛的扩张静脉；III级诊断为睾丸体积减小以及静脉扩张。所有病例均经超声诊断为精索静脉曲张。

使用计算机程序Statistica v.10.0，采用常用的医学统计方法对研究结果进行统计分析p<0.05认为差异有统计学意义。

结果与讨论

在本研究过程中，第1组中有285名（64.5%）男性被诊断为精索静脉曲张。这种高患病率的精索静脉曲张显然是由于一组有限的年轻男性（平均年龄为21.6岁）的调查。32例（7.2%）检出I级精索静脉曲张，186例（42.1%）检出II级和III级精索静脉曲张，67例（15.2%）检出（表2）。

 

表.2. 第一组男性病态精子症和正常精子症检出率（n=442）

Table 2. The frequency of detection of pathozoospermia and normozoospermia in men of the 1st group (n = 442)

精索靜脈曲張程度	精子量正常		精子量有异常		一共
	绝对	%	绝对	%	绝对	%
无精索静脉曲张的迹象	114	72.6	43	27.4	157	35.5
I	24	75.0	8	25.0	32	7.2
II	98	52.7	88	47.3	186	42.1
III	26	38.8	41	61.2	67	15.2
总计	262	59.3	180	40.7	442	100.0

 

II级和III级精索静脉曲张患者病理精子症检出率较高，分别为47.3和61.2%。在I级精索静脉曲张患者和无精索静脉曲张征象的男性中，病态精子症的发生率显著降低，分别为25.0和27.4%。第二组63例II、III级精索静脉曲张行手术治疗，均有病理精子症的实验室征象。

大部分病例在左侧发现为41.0%的病例。有趣且非常重要的是，在所有被检查的男性中，双侧精索静脉曲张的诊断率为36.5%，而右侧单发精索静脉曲张的比例为22.5%（表3）。

 

表.3. 第一组男性精索静脉曲张的定位

Table 3. Localization of varicocele in men of the 1st group

疾病的一面	精索靜脈曲張程度						一共
	I		II		III		绝对	%
	绝对	%	绝对	%	绝对	%
左边是精索静脉曲张	9	7.7	86	73.5	22	18.8	117	41.0
右边是精索静脉曲张	12	18.8	42	65.6	10	15.6	64	22.5
双侧精索静脉曲张	11	10.6	58	55.8	35	33.6	104	36.5
总计	32	11.2	186	65.3	67	23.5	285	100.0

 

我们的数据与近年来发表的一些重大科学研究的资料相一致[11, 25]，并表明有必要继续在这个方向进行研究，这可能导致当前流行的观点的 修订。

对患病率、临床意义和疾病定位进行分析，同时评估精子造影的定性和定量参数。在本研究过程中，我们没有发现在双侧和孤立的左侧精索静脉曲张之间病理精子症的检出率分别为38.5和40.1%（p>0.1）有统计学意义的相关性。与此同时，在孤立的右侧过程中发现病理性精子症的频率要低得多，仅在20.4%的病例中发现。第二组手术治疗左侧精索静脉曲张。

病理性无精子症的概念不仅包括精子形态结构的病理改变，还包括对其流动性和浓度的评估[18, 19]。纳入第一组的442名受访男性中，有180例（40.7%）检出病态精子症。值得注意的是，在157名没有精索静脉曲张症状的男性中，有43例（27.4%）出现病理性无精子症。所分析患者病理性精子症的结构如图1所示。

 

图.1.第一组（n=180）例病理性无精子症患者的结构

Fig. 1. Structure of pathozoospermia in patients of the 1st group (n = 180)

 

为了区分精索静脉曲张对各种实验室标记物的影响，我们对射精液的形态学变化进行了详细分析，并将所得的变化与精索静脉曲张的存在和严重程度进行了比较。

已发表的科学研究表明，例如，弱精子症的发展通常是由基因组缺陷引起的，对精索静脉曲张的依赖性较小[19]。许多男性学家认为精索静脉曲张在畸形精子症的发展中起主要作用。我们的观察显示，82.7%的精索静脉曲张患者和55.8%的非精索静脉曲张患者的精子存在一定的形态结构紊乱。

在评估疾病侧对形态学未改变精子比例的影响时，与左侧和右侧精索静脉曲张相比，双侧精索静脉曲张的指标略差，但差异无统计学意义。

如前所述，在II级和III级精索静脉曲张患者中，病理精子症明显更常见，主要是由于畸形精子症的存在。当患者出现精索静脉曲张时，畸形精子症患者中形态健康精子的比例显著降低（图2）。

 

图.2.第一组畸形精子症患者中形态健康精子的比例

Fig. 2. The proportion of morphologically healthy sperm in patients of the 1st group with teratozoospermia

 

我们的数据证实了精索静脉曲张对射精的定性特征的负面影响。值得注意的是，在分析加重射精形态学参数的因素时，我们发现了时间因素的负面影响，即精索静脉曲张的持续时间。在随访的6年时间内，II级和III级精索静脉曲张患者形态未改变的精子数量与精索静脉曲张持续时间呈负相关。因此，可以假设随着疾病持续时间的增加，精子的形态按比例恶化。12个月后对患者进行检查结果。手术后精索静脉曲张，形态健康精子的比例平均增加1.9%。

结论

因此，我们的资料表明，不仅左侧精索静脉曲张发生率高，而且双侧和孤立的右侧精索静脉曲张发生率也高。当然，在所有这些病例中，必须记住右侧精索静脉曲张可能是严重的腹膜后疾病的症状，如有必要，需要进行额外检查。我们的数据显示，II级和III级精索静脉曲张对精子形态有显著影响。确定疾病病程持续时间的形态学意义需要进一步研究。

附加信息

利益冲突作者声明，没有明显的和潜在的利益冲突相关的发表这篇文章。

作者简介

Sergey Zamyatnin

Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint Petersburg; Priozersk interdistrict hospital

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Doctor of Medical Sciences, Urologist. Department of Obstetrics and Gynecology, Chief physician

俄罗斯联邦, 6 Academician Lebedev str., Saint Petersburg, 194044; 35, st. Kalinina, Priozersk, Leningrad region, 188760

Irina Gonchar

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

Email: bonechka@mail.ru
SPIN 代码: 2768-7253

Candidate of Medical Science, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology

俄罗斯联邦, 6 Academician Lebedev str., Saint Petersburg, 194044

Andrey Schmidt

Military Medical Academy named after S.M. Kirov

Email: ShmidtAA@mail.ru
SPIN 代码: 4272-5069

Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department and Clinic of Obstetrics and Gynecology, Chief Gynecologist of the Ministry of Defense of the RF

俄罗斯联邦, 6 Academician Lebedev str., Saint Petersburg, 194044

参考

补充文件