Сравнительная оценка периоперационных и функциональных результатов органосохраняющих операций при локализованном раке почки у пациентов разных возрастных групп

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Пожилые пациенты с онкоурологическими заболеваниями составляют сложную группу для проведения хирургических вмешательств. Процесс быстрого старения населения приводит к последующему увеличению возраста госпитализируемых пациентов, сопутствующие заболевания у которых могут усугубить результаты операций, в частности, при опухолях почек. Обсуждается целесообразность выполнения больным старшего возраста органосохраняющих вмешательств из-за высокого риска осложнений и ограниченных сроков ожидаемой продолжительности жизни. Наряду с этим, одними из основных причин частого выполнения резекции почки (РП) у больных локализованным раком почки являются меньшие частота хронической болезни почек (ХБП) и риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, чем после радикальной нефрэктомии (РН) [1–4]. В литературе недостаточно публикаций, посвященных результатам малоинвазивной РН и РП у пожилых пациентов с локализованным раком почки, а также их сравнению с результатами оперативных вмешательств у пациентов более молодого возраста [4–6]. Не подлежит сомнению, что РП является методом выбора при локализованном раке почки, но частота осложнений данной операции выше, чем при РН. В исследовании M.C. Mir и соавт. [4] было показано, что, хотя количество осложнений при РН меньше, чем при РП (33 и 25 % соответственно, р < 0,01), после органоуносящей операции достоверно чаще отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (39 и 17 % соответственно, р < 0,01). С.В. Котов и соавт. [5] указывают на то, что органосохраняющее лечение также является безопасным вариантом для пациентов 70 лет и старше, а основные интраоперационные и онкологические показатели сопоставимы с таковыми у пациентов среднего возраста. Из-за противоречивых результатов РН и РП у пожилых людей с опухолями почек актуальной встает проблема выбора оптимального способа лечения. Одно из решений этой проблемы — проведение сравнительных исследований результатов РН и РП у больных разного возраста с локализованным раком почки.

Цель — сравнение основных периоперационных показателей и ранних функциональных результатов после операций по поводу локализованного рака почки у больных разных возрастных групп.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 256 пациентов с опухолями почек в возрасте от 56 до 75 лет (средний возраст 65,2 ± 8,6 года), которые подвергались хирургическому лечению и находились под активным динамическим наблюдением на базе «Центра эндоурологии и новых технологий» СПб ГБУЗ «Городская больница Святителя Луки» с 2010 по 2020 г. Мужчин было 146 (57,0 %), женщин — 110 (43,0 %). У 190 (74,2 %) больных образование почки было бессимптомным и выявлено случайно при ультразвуковом исследовании. Различные клинические проявления наблюдали у 66 (24,8 %) пациентов: боль в поясничной области у 32 (12,5 %), инфекция мочевых путей — у 15 (5,9 %), гематурия — у 7 (2,7 %) и артериальная гипертензия у 12 (4,7 %). Образование левой почки выявлено у 132 (51,6 %), правой почки — у 124 (48,4 %) пациентов. Размеры опухоли почки находились в диапазоне от 2,2 до 6,2 см и в среднем составили 3,4 ± 1,2 см. У 210 (82,0 %) человек диаметр образования не превышал 4 см (Т1а, в среднем 3,2 ± 0,8 см), у 46 (18,0 %) пациентов размер опухоли находился в диапазоне от 4 до 6,2 см (Т1b, в среднем 4,3 ± 1,6 см). Опухоль локализовалась в нижнем полюсе у 115 (44,9 %), в средней части почки — у 88 (34,4 %) и во верхнем полюсе — у 53 (20,7 %) больных. В основном образования почки были экзофитными (>50 % вне почки) у 156 (61,0 %), частично эндофитные опухоли выявлены у 80 (31,2 %) и полностью эндофитные — у 20 (7,8 %) пациентов. У 203 (79,3 %) больных опухоли располагались на расстоянии ≥7 мм от чашечно-лоханочной системы и синуса почки, у 33 (13,0 %) — в пределах 4–7 мм от них, у 15 (5,8 %) опухолевый узел деформировал синус, а у 5 (1,9 %) — сдавливал чашечки или лоханку. В зависимости от возраста пациенты были распределены в две группы. В I группу включены 146 (57,0 %) больных в возрасте от 56 до 64 лет, во II группу — 110 (43,0 %) больных в возрасте от 65 до 75 лет (табл. 1).

 

Таблица 1. Размеры и локализация опухолей почек у больных I и II групп (n = 256) / Table 1. Sizes and localization of kidney tumors in patients of groups I and II (n = 256)

Показатели	I группа (n = 146)		II группа (n = 110)		р
	абс.	%	абс.	%
Размер опухоли, M ± σ (min–max), см	3,5 ± 0,8 (2,4–6,2)		3,4 ± 0,7 (2,2–4,9)		0,2975
Локализация опухоли почки: ·                  верхний полюс ·                  средний сегмент ·                  нижний полюс	35 46 65	24,0 31,5 44,5	18 42 50	16,4 38,2 45,4	0,2753
Характер роста опухоли: ·                  экзофитно ≥50 % ·                  экзофитно <50 % ·                  эндофитный рост	91 43 12	62,3 29,4 8,2	65 37 8	59,1 33,6 7,3	0,7488
Расстояние от чашечно-лоханочной системы / синуса ·                  ≥7 мм ·                  >4 мм, но <7 мм ·                  ≤4 мм	117 20 9	80,1 13,7 6,2	91 13 6	82,7 11,8 5,5	0,8703

 

В каждой из анализируемых групп нами были выделены две подгруппы в зависимости от вида хирургического вмешательства (лапароскопические РН или РП). Ввиду ретроспективного характера исследования в работу были включены результаты радикальных нефрэктомий у пациентов со стадией заболевания Т1а, которым невозможно было выполнить по техническим причинам (эндофитные опухоли почки) органосохраняющее вмешательство независимо от типа доступа. Сведения о количестве выполненных эндовидеохирургических операций у больных обеих групп приведены в табл. 2. Исходная почечная функция оценивалась путем определения СКФ по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Formula), исходя из значений сывороточного креатинина. СКФ определяли перед операцией, в раннем (на 5–7-е сутки) и позднем (3, 6 и 12 мес.) послеоперационных периодах.

 

Таблица 2. Распределение пациентов I и II групп в зависимости от вида хирургических вмешательств (n = 256) / Table 2. Distribution of patients in groups I and II depending on the type of surgical interventions (n = 256)

Вид операции	I группа (n = 146)		II группа (n = 110)		Всего		р
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия	44	30,1	58	52,7	102	39,8	0,00023
Лапароскопическая резекция почки	102	69,9	52	47,3	154	60,2	0,00014
Всего	146	100,0	110	100,0	256	100,0

 

При статическом анализе распределение непрерывных данных оценивалось с помощью теста Колмогорова – Смирнова. В зависимости от нормализованного и ненормализованного распределения данные характеризовались с помощью среднего значения и стандартного отклонения (M ± m) или медианы и квартилей соответственно, для сравнения непрерывных данных применяли двусторонний t-критерий Стьюдента или U-критериий Манна – Уитни соответственно. Значимая разница определялась при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У пациентов I группы среднее время РН составило 115 ± 18,0 мин, а РП — 135,5 ± 25,0 мин (р < 0,0001). У пациентов в возрасте от 65 до 75 лет (II группа) средняя продолжительность РН и РП составила 120,0 ± 20,5 и 138 ± 25,5 мин соответственно (р < 0,0001). Продолжительность оперативных вмешательств в зависимости от группы больных достоверно не различалась. Так, длительность РН у пациентов I и II групп составила соответственно 115 ± 18,0 и 120,0 ± 20,5 мин (р > 0,05), а длительность РП — соответственно 135,5 ± 25,0 и 138 ± 25,5 мин (р > 0,05). У пациентов обеих групп отмечена достоверная положительная корреляция (p < 0,05) продолжительности РП с такими характеристиками опухоли почки, как размер новообразования, глубина его расположения в паренхиме почки, близость опухоли к полостной системе или синусу, а также количеством баллов по нефрометрическим шкалам RENAL и PADUA (The Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical). Время тепловой ишемии (ВТИ) при РП у больных I и II групп составило 17,6 ± 1,2 и 18,2 ± 1,5 мин соответственно (р = 0,25). ВТИ более 20 мин мы наблюдали у 20 (19,6 %) пациентов I группы и у 9 (17,3 %) пациентов II группы, наблюдаемое различие не было значимым (р = 0,15). В I группе средний объем кровопотери при РН составил 130,0 ± 20,0 мл, а при РП — 236,5 ± 20,0 мл (р < 0,0001). Во II группе — 125,0 ± 18,5 и 246 ± 22,0 мл (р < 0,0001) соответственно. Между двумя группами значимой разницы по среднему объему кровопотери при РН (р = 0,0419) и РП (р = 0,0432) не было. Объем интраоперационной кровопотери в обеих группах коррелировал с количеством баллов по шкалам RENAL (р < 0,05) и PADUA (р < 0,05). Гемотрансфузию проводили в I группе 2 (4,5 %) пациентам с РН и 8 (7,8 %) — с РП (р = 0,469). Во II группе переливание крови проводили 3 (6,8 %) больным с РН и 5 (9,6 %) — с РП, наблюдаемая разница не была значимой (р = 0,603). Периоперационные показатели больных I и II групп представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Периоперационные показатели пациентов I и II групп (n = 256) / Table 3. Perioperative parameters of patients of groups I and II (n = 256)

Показатель	I группа (n = 146)		р	II группа (n = 110)		р
	радикальная нефрэктомия (n = 44)	резекция почки (n = 102)		радикальная нефрэктомия (n = 58)	резекция почки (n = 52)
Время операции, мин, М ± m	115 ± 18,0	135,5 ± 25,0	<0,0001	120,0 ± 20,5	138 ± 25,5	<0,0001
Время тепловой ишемии, мин, М ± m	–	17,6 ± 1,2	–	–	18,2 ± 1,5	–
Ишемия ≥20 мин, п (%)	–	20 (19,6 %)	–	–	9 (17,3 %)	–
Кровопотеря, мин, М ± m	130,0 ± 20,0	236,5 ± 20,0	<0,0001	125,0 ± 18,5	246 ± 22,0	<0,0001
Интраоперационная гемотрансфузия, n (%)	2 (4,5 %)	8 (7,8 %)	0,469	4 (6,8 %)	5 (9,6 %)	0,603

 

Сведения о послеоперационных хирургических осложнениях представлены в табл. 4. Кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии, развилось у 19 (7,4 %) из 256 больных. При РП оно имело место у 13 (8,4 %) пациентов, при РН — у 6 (5,9 %). Наблюдаемая разница между двумя видами оперативного лечения не была достоверной (р > 0,05). Подтекание мочи отмечали у 5 (2,0 %) пациентов, забрюшинную гематому — у 6 (2,3 %), позитивный хирургический край — у 3 (1,9 %) больных. Осложнения по классификации хирургических осложнений Clavien – Dindo IIIa степени в I группе наблюдались у 5 (3,4 %), во II группе — у 4 (3,9 %) пациентов (р > 0,05); IIIb степени наблюдали у 3 (2,1 %) больных I группы, у 2 (1,8 %) — II группы (р > 0,05). Таким образом, между двумя группами больных в зависимости от возраста не было достоверных различий по продолжительности хирургических вмешательств (РН, р = 0,0393; РП, р = 0,433), количеству гемотрансфузий (РН, р = 0,617; РП, р = 0,708) и количеству интраоперационных осложнений (р = 0,911).

 

Таблица 4. Интра- и послеоперационные осложнения у пациентов I и II групп (n = 256) / Table 4. Intra- and postoperative complications in patients of groups I and II (n = 256)

Осложнения	I группа (n = 146)				II группа (n = 110)				Всего (n = 256)
	радикальная нефрэктомия (n = 44)		резекция почки (n = 102)		радикальная нефрэктомия (n = 58)		резекция почки (n = 52)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Интраоперационное кровотечение	2	4,5	8	7,8	4	6,8	5	9,6	19	7,4
Подтекание мочи	–	–	3	2,9	–	–	2	3,8	5	2,0
Лихорадка	4	9,1	3	2,9	2	3,4	2	3,8	12	4,7
Гематома	2	4,5	1	1,0	2	3,4	1	3,8	6	2,3
Положительный хирургический край	–	–	2	2,0	–	–	1	2,0	3	1,2
Всего	8	18,2	17	16,7	8	13,7	11	21,2	44	17,2

 

Продолжительность РП была достоверно больше, чем РН, причем различие отмечали как у пациентов I, так и II группы. Интра- и послеоперационные осложнения наблюдали у 25 (17,1 %) из 146 больных I группы и у 19 (17,3 %) пациентов II группы (р > 0,05). При этом в I группе после РН осложнения отмечали у 8 (18,2 %) из 44 оперированных больных, а после РП — у 17 (16,7 %) из 102 пациентов (р > 0,05). Во II группе частота осложнений после РН была достоверно ниже, чем после РП (р < 0,05).

Функциональное состояние почек мы оценивали перед операцией и на 7-е сутки, через 3, 6 и 12 мес. после операции путем определения содержания креатинина в сыворотке крови и уровня СКФ. Проводили сравнительный анализ предоперационных показателей с результатами, полученными в ранние и поздние послеоперационные сроки. Дооперационная СКФ у 200 (78,1 %) пациентов была ≥90 мл/(мин · 1,73 м²), у 56 (21,9 %) наблюдалось снижение менее 90 мл/(мин · 1,73 м²), из них у 45 (17,6 %) человек предоперационная СКФ находилась в пределах от 60 до 89 мл/(мин · 1,73 м²), у остальных 11 (4,3 %) — ниже 59 мл/(мин · 1,73 м²). Показатели СКФ также были изучены в зависимости от вида используемого хирургического вмешательства в каждой из двух групп. До операции в каждой группе количество пациентов с различными категориями ХБП в зависимости от вида оперативного пособия значительно не отличалось, а наблюдаемые различия не были достоверными (р = 0,82). В раннем послеоперационном периоде в I группе после РН и РП нормальная СКФ наблюдалась у 34,0 и 54,0 % больных, во II группе — у 31,0 и 52,0 % соответственно. Функция почек значимо снижалась в обеих группах после РН (р < 0,05). Результаты СКФ через 3 мес. улучшились у пациентов после РП, а после РН эти изменения были незначительными. Через 3 мес. после РП нормальная СКФ в I группе наблюдалась у 66,7 % больных, во II группе — у 69,2 %, что указывает на эффективность органосохраняющих операций у пациентов более старшего возраста. Динамика СКФ до и после операции у наблюдаемых пациентов представлена на рисунке, из которого видно, что СКФ через 3 мес. после РН у больных в обеих группах оставалась достоверно ниже по сравнению с дооперационными значениями. После органосохраняющих вмешательств значения СКФ, несмотря на существенное снижение в раннем послеоперационном периоде, постепенно повышались и через 12 мес. уже практически приблизились к исходным.

 

Рисунок. Динамика скорости клубочковой фильтрации до и после операций при опухолях почек. РН — радикальная нефрэктомия, РП — резекция почки / Figure. Dynamics of GFR before and after surgery for kidney tumors

 

Таким образом, несмотря на снижение функции почек при нефронсберегающих вмешательствах в раннем послеоперационном периоде, повышение СКФ к третьему месяцу послеоперационного периода указывает на оправданность выполнения органосохраняющих операций у пациентов пожилого возраста, а полученные негативные данные результатов СКФ после радикальной нефрэктомии подтверждают предпочтение такой тактики лечения у этой категории пациентов.

ОБСУЖДЕНИЕ

За последние десятилетия произошло трехкратное увеличение выявляемости опухолей почек за счет широкого внедрения современных способов визуализации [7, 8]. В связи с этим образования почек стали диагностировать на ранних стадиях, когда их размеры не превышают 4 см (стадия Т1а). В настоящее время общепринятый метод лечения большинства опухолей почек — это их резекция, которая приводит к повышению общей выживаемости у пациентов с небольшими размерами опухоли [9–11]. Более поздние данные свидетельствуют, что не все выявленные опухоли почек следует резецировать, поскольку некоторые из них оказываются доброкачественными, а у части пациентов с небольшой опухолью почки существует значительный риск смерти от других причин, никак с ней не связанных [1, 12–14].

Подход к лечению опухолей почек, в особенности у пожилых больных, должен быть индивидуальным, основанным на характерных особенностях пациента и опухоли. Варианты лечения включают активное наблюдение, биопсию почки для определения тактики дальнейшего лечения, РН и нефронсберегающее хирургическое лечение, включая РП и чрескожную абляцию. Признавая низкий риск развития метастатического заболевания при небольших опухолях почек, Американская урологическая ассоциация с 2017 г. рекомендует пациентам с образованиями менее 2 см активное наблюдение за ростом опухоли (как косвенным показателем потенциального агрессивного поведения) вместо неотложного хирургического лечения [15]. Современные хирургические методы позволяют максимально сохранить функционирующую часть почки. Проведенные исследования показали отрицательное влияние РН на функцию почек, потенциально влияющее на общую выживаемость, поскольку послеоперационное ухудшение функции почек связано с увеличением смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы [1–3, 16–18]. Влияние послеоперационного ухудшения функции почек на сердечно-сосудистую патологию было особенно очевидно у пациентов с уже существующей ХБП. РП обеспечивает сохранение непораженной опухолью части почки и приводит к онкологическим результатам операции, сопоставимым с РН.

У пожилых пациентов старше 70 лет чаще возникают осложнения, связанные с сопутствующими соматическими заболеваниями, такими как гипертония и болезни сердца [6, 19–21]. Однако эффективность и онкологические результаты лапароскопической РН у пациентов в возрасте 70 лет и старше и более молодыми больными существенно не различались [22]. Не выявлено существенных различий между данными группами пациентов по продолжительности РН, объему кровопотери и вероятности периоперационных осложнений: частота интраоперационных осложнений составила 2,9 и 5,3 % и послеоперационных осложнений — 8,8 и 4,2 % соответственно [22]. N. Berdjis и соавт. [23] изучали результаты хирургического лечения 115 пациентов с раком почки старше 75 лет и 908 пациентов в возрасте до 75 лет. Авторы указали, что возраст не является противопоказанием к выполнению оперативного вмешательства. Частота осложнений и общая смертность пациентов старше 75 лет не показали существенной разницы по сравнению с пациентами младше 75 лет. M. Staehler и соавт. [24] проанализировали результаты хирургического лечения 117 пациентов с раком почки и обнаружили, что частота периоперационных осложнений РП и РН была практически одинаковой и составила 12 и 15 % соответственно. Однако M. Sun и соавт. [25] обнаружили, что у пожилых пациентов старше 75 лет было больше осложнений, а смерть была в основном вызвана сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями.

Результаты множества исследований выступают в поддержку нефроносохраняющей хирургии у пожилых пациентов [18, 24, 26–28]. С.В. Котов и соавт. [5] наблюдали 134 пациентов с опухолями почек, среди которых 96 (71,6 %) были в возрасте 55–69 лет, а 38 (28,4 %) — 70 лет и старше. Во обеих группах продолжительность операции, ВТИ и объем интраоперационной кровопотери были практически идентичными и составили: 133,1 (60–250) и 139,3 (50–240) мин; 12,4 (7–33) и 12,7 (6–22) мин; 123,2 и 135,1 мл соответственно. У пациентов в возрасте до 70 лет осложнения наблюдали в 21,9 % случаев, а 70 лет и старше — в 23,7 % случаев. Медиана СКФ в послеоперационном периоде составила 57,4 и 50,5 мл/(мин · 1,73 м²) для, соответственно, более молодых и более пожилых пациентов, а снижение СКФ составило 5,1 и 6,9 % дооперационного уровня. Авторы указывают на то, что органосохраняющее лечение также является безопасным вариантом для пациентов 70 лет и старше, основные интраоперационные и онкологические результаты сопоставимы с таковыми у пациентов более молодого возраста. Результаты, полученные нами в настоящем исследовании, подтверждают эти выводы. G. Sharma и соавт. [29] сравнивали результаты робот-ассистированной РП у 461 пациента в возрасте старше 70 лет и у 1932 пациентов — менее 70 лет. Между двумя группами не было достоверной разницы в продолжительности операции, объеме кровопотери, проценте интра операционных осложнений, в том числе и кровотечения, необходимости конверсии в РН и частоте положительного хирургического края. ВТИ было достоверно выше в группе молодых пациентов (18,1 и 16,3 мин, р = 0,003). Периоперационные осложнения чаще диагностировали в группе старше 70 лет (11,8 и 7,7 %, р = 0,041). В обеих группах значимой разницы в количестве больших осложнений по классификации Clavien – Dindo не было. По данным литературы, лапароскопическая РП по сравнению с открытым органосохраняющим хирургическим вмешательством обеспечивает лучшее качество жизни у пациентов с локализованными опухолями почечной паренхимы в отношении болевого синдрома, физических способностей, возможности осуществлять квалифицированную трудовую деятельность и социальной адаптации в течении первого месяца после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования показали отсутствие различий по периоперационным показателям (объем интраоперационной кровопотери, ВТИ) при выполнении РП и РН у пациентов 56–64 и 65–75 лет. Частота периооперационных осложнений в старшей возрастной группе была выше после РП по сравнению с РН, у более молодых больных такой тенденции отмечено не было. Функциональные результаты РП у больных обеих групп были лучше по сравнению с пациентами после РН. Таким образом, полученные нами данные указывают на оправданность выполнения органосохраняющих операций, в том числе у пациентов пожилого возраста.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: С.В. Попов — разработка дизайна исследования, редактирование текста рукописи; М.М. Мирзабеков — сбор материала, анализ полученных данных, написание текста рукописи; Р.Г. Гусейнов — анализ полученных данных, редактирование текста рукописи; Е.В. Помешкин — анализ полученных данных, редактирование текста рукописи; Б.А. Неймарк — разработка дизайна исследования, редактирование текста рукописи; А.Р. Уразметов — сбор материала, анализ полученных данных.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исcледования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors' contribution. Thereby, all authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study. Personal contribution of each author: S.V. Popov — development of the design of the study, editing the text of the manuscript; M.M. Mirzabekov — collection of material, analysis of the data obtained, writing the text of the manuscript; R.G. Guseinov — analysis of the data obtained, editing the text of the manuscript; E.V. Pomeshkin — analysis of the data obtained, editing the text of the manuscript; B.A. Neymark — development of the design of the study, editing the text of the manuscript; A.R. Urazmetov — collection of material, analysis of the data obtained.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Сергей Валерьевич Попов

Клиническая больница Святителя Луки; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: doc.popov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2767-7153
SPIN-код: 3830-9539
Scopus Author ID: 57197368945

д-р мед. наук, врач-уролог, главный врач, профессор кафедры урологии

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Мурад Мирзабекович Мирзабеков

Клиническая больница Святителя Луки

Автор, ответственный за переписку.
Email: muramura450h@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5792-1589

врач-уролог

Россия, Санкт-Петербург

Руслан Гусейнович Гусейнов

Клиническая больница Святителя Луки; Санкт-Петербургский государственный университет

Email: rusfa@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9935-0243
SPIN-код: 4222-4601
Scopus Author ID: 57209859097

канд. мед. наук, заместитель главного врача по научной деятельности, ассистент кафедры госпитальной хирургии

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Евгений Владимирович Помешкин

Клиническая больница Святителя Луки

Email: pomeshkin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5612-1878
SPIN-код: 5661-1947

канд. мед. наук, заведующий урологическим отделением

Россия, Санкт-Петербург

Борис Алексадрович Неймарк

Алтайский государственный медицинский университет

Email: neimark.b@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8009-3777
SPIN-код: 7886-8442
Scopus Author ID: 6602800153

д-р мед. наук, профессор кафедры урологии и андрологии с курсом ДПО, заведующий урологическим отделением

Россия, Барнаул

Адылбек Рахимович Уразметов

Клиническая больница Святителя Луки

Email: urazmetow1997@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-9020-9890

врач-уролог

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы