Дисфункции нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом. Патогенез, симптоматика, диагностика

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Рассеянный склероз (РС) — это хроническое дизиммунно-нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся появлением очагов демиелинизации и диффузными изменениями в ткани головного и спинного мозга [1, 2]. По клиническому течению выделяют три типа РС: рецидивирующе-ремиттирующий, первично-прогрессирующий и вторично-прогрессирующий [1]. Рецидивирующе-ремиттирующий РС является наиболее распространенной формой заболевания (до 85 % больных) и характеризуется чередованием периодов острой неврологической симптоматики с периодами ремиссии. Вторично-прогрессирующий РС обычно возникает через 10–20 лет после развития рецидивирующе-ремиттирующего РС. При этой форме болезни неврологическая симптоматика нарастает, а периоды ремиссии становятся более редкими и короткими. Первично-прогрессирующий РС (15 % больных) проявляется неуклонным прогрессированием и усилением неврологической симптоматики [3, 4].

Распространенность РС оценивают в широком диапазоне — от 18,6 до 265 на 100 000 человек [5, 6]. Заболеваемость РС у женщин примерно в 3 раза выше, чем мужчин. В Российской Федерации насчитывается от 200 до 250 тыс. больных РС, причем наибольшее количество случаев РС наблюдается в северных, северо-западных и западных регионах страны [7]. Обычно РС диагностируют у молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет. Так, по данным А.В. Зырянова и соавт. [8], средний возраст дебюта РС составляет 25,1 ± 3,54 года. Через 15–20 лет после первых клинических проявлений РС до 50 % больных инвалидизируются [7]. РС рассматривают как основную причину нетравматической инвалидности у молодых людей, что определяет социально-медицинскую значимость заболевания [9].

НЕЙРОГЕННЫЕ ДИСФУНКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

Эпидемиология

Под нейрогенными дисфункциями нижних мочевыводящих путей (НДНМП) понимают расстройства, связанные с накоплением мочи и опорожнением мочевого пузыря, развивающиеся вследствие неврологического заболевания [10]. НДНМП являются одними из наиболее частых клинических проявлений РС. Частота расстройств мочеиспускания у больных РС велика и, по разным оценкам, составляет от 50 до 90 % [11–15]. Частота нарушений мочеиспускания у больных РС более чем в 3 раза выше, чем в общей популяции взрослых [16]. Результаты исследования А.В. Зырянова и соавт. [8] свидетельствуют, что НДНМП наблюдаются у 65 % больных РС. Практически такая же распространенность НДНМП (68 %) у пациентов с РС получена H.B. Al Dandan и соавт. [17] по результатам метаанализа 12 исследований с участием 2507 больных [17].

Вероятность появления НДНМП зависит от времени, прошедшего с момента постановки диагноза РС. По данным F. Nazarie и соавт. [18], через 6 лет после первых проявлений РС НДНМП выявляют у 40 % больных, тогда как через 10 лет — уже у более половины пациентов. При этом помимо повышения частоты увеличивается также выраженность нейрогенных нарушений мочеиспускания [18]. Значимость НДНМП у больных РС обусловлена не только их большой распространенностью, но и существенным ухудшением качества жизни пациентов, риском развития тяжелых осложнений, а также значительной экономической нагрузкой на систему здравоохранения [16, 19, 20].

Патогенез

Основная причина развития НДНМП у больных РС — поражения спинного мозга, являющегося наиболее частой локализацией демиелинизирующего процесса [13–15]. В табл. 1 представлены основные дисфункции нижних мочевыводящих путей, их клинические проявления, а также уровни поражения центральной нервной системы, при котором возникают эти нарушения. Чаще всего патологические изменения обнаруживают в шейном отделе спинного мозга, реже в грудном и поясничном, и еще реже — в крестцовом отделе [21]. Нарушение проводимости по спинальным проводящим путям вызывает снижение тормозящего влияния со стороны вышележащих нервных центров на крестцовый центр мочеиспускания, что приводит к развитию гиперактивности детрузора. При уродинамическом исследовании в этих случаях выявляют непроизвольные сокращения детрузора, а клиническими признаками данного уродинамического феномена будут симптомы наполнения — частое мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание и ургентное недержание мочи (НМ). Из-за ухудшения проводимости в спинном мозге также нарушается взаимодействие между нейронами понтинного центра мочеиспускания, отвечающими за координацию и синхронизацию функции детрузора и наружного уретрального сфинктера, и нейронами крестцового центра мочеиспускания, в результате чего развивается детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД). Клиническими проявлениями ДСД служат симптомы опорожнения — сложности с инициацией мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание, снижение напора струи мочи. Именно гиперактивность детрузора и ДСД оказываются наиболее частыми находками при уродинамическом исследовании у больных РС, причем зачастую они сочетаются у одного пациента [22, 23]. Другие нарушения, такие как гипоактивность и аконтрактильность детрузора, у больных РС наблюдаются реже, а их развитие связано с поражением спинного мозга на уровне крестцового центра мочеиспускания (S2–S4) и ниже [11]. Клинические проявления этих дисфункций состоят в нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря разной степени выраженности.

Таблица 1. Характеристика нейрогенных дисфункций нижних мочевыводящих путей в зависимости от уровня поражения центральной нервной системы / Table 1. Characteristics of neurogenic dysfunctions of the lower urinary tract depending on the level of damage to the central nervous system

Симптоматика

Из-за многоочагового и диффузного характера поражения центральной нервной системы клинические проявления НДНМП у больных РС разнообразны и различаются по степени тяжести [4, 24]. Наиболее распространенные — симптомы наполнения как проявление гиперактивного мочевого пузыря, обусловленного гиперактивностью детрузора (табл. 2). Так, императивные позывы на мочеиспускание наблюдаются у 60–98 % больных, учащение мочеиспускания — у 50–98 %, ургентное НМ — у 19–84 % [8, 25–30]. Результаты метаанализа 12 исследований, выполненного H.B. Al Dandan и соавт. [17], подтверждают, что симптомы наполнения остаются преобладающими клиническими проявлениями НДНМП при РС. Учащение мочеиспускания было зарегистрировано у 73 % пациентов, императивные позывы — у 64 % пациентов, ургентное недержание мочи — у 43 %.

Таблица 2. Клинические проявления нейрогенных дисфункций нижних мочевыводящих путей у больных рассеянным склерозом / Table 2. Clinical manifestations of neurogenic dysfunctions of the lower urinary tract in patients with multiple sclerosis

Симптомы опорожнения, к которым относятся затруднение мочеиспускания, сложности с его инициацией, ослабление струи мочи, прерывистое мочеиспускание, обусловленные ДСД или гипоактивностью детрузора, отмечаются реже. Так, затруднение мочеиспускания выявляли у 28–63 % больных РС с НДНМП [8, 25–27, 29] (табл. 2). По данным H.B. Al Dandan и соавт. [17], симптомы опорожнения отмечали 61 % больных с РС и расстройствами мочеиспускания. Результаты исследования А.В. Зырянова и соавт. [8] свидетельствуют о наличии симптомов опорожнения более чем у половины пациентов с РС и НДНМП, а необходимость натуживаться в процессе мочеиспускания отмечали даже 76 % больных [8].

Необходимо отметить, что субъективная оценка мочеиспускания у больных РС не всегда совпадает с результатами объективного обследования. У значительного числа пациентов с отсутствием каких-либо жалоб выявляют значимые нарушения функции нижних мочевыводящих путей. У большинства больных РС выявляют НДНМП только при первом посещении уролога, несмотря на то что эти нарушения могут присутствовать у них уже много лет [31]. В этой связи при сборе жалоб у больных РС необходимо проводить активный опрос относительно наличия у них симптомов наполнения и опорожнения, но даже при отсутствии соответствующих жалоб выполнять инструментальное обследование. Подтверждением этого стали результаты исследования C.D. Betts и соавт. [23], которые показали, что из 170 больных РС у 63 % объем остаточной мочи (ООМ) превышал 100 мл, однако жалобы на неполное опорожнение мочевого пузыря предъявляли менее половины из них. Более того, у 83 % пациентов, считавших, что полностью опорожняют мочевой пузырь, выявлено нарушение его эвакуаторной функции. Авторы сделали вывод, что, поскольку ООМ является одним из основных показателей, определяющих тактику лечения больных с НДНМП, полагаться в этих случаях только на жалобы пациентов ошибочно. Указанные выводы подтверждают данные A.K. Jaekel и соавт. [32], согласно которым у 73,7 % больных РС без каких-либо урологических жалоб выявляли нарушения при уродинамическом исследовании: у 21,1 % — гиперактивность детрузора, у 13,2 % — гипоактивность детрузора, у 13,2 % — сочетание гиперактивности детрузора и ДСД.

Клиническое течение

НДНМП редко проявляются в дебюте РС, по разным оценкам, только у 3–10 % больных [1, 33–35]. Однако через 10 лет от начала заболевания НДНМП наблюдаются уже примерно у 80 % пациентов [36]. На наличие корреляции частоты выявления симптомов опорожнения, связанных с ДСД, с длительностью РС указывают M. de Sèze и соавт. [12]. По их данным, частота выявления ДСД при продолжительности РС 48 мес. — 13 %, а при продолжительности 109 мес. — уже 50 %. НДНМП у больных РС развиваются обычно через 5–8 лет (в среднем около 6 лет) после появления неврологических симптомов: чаще всего сначала симптомы наполнения, а затем к ним присоединяются симптомы опорожнения [35]. Интересно, что корреляция выраженности симптомов наполнения с суммой баллов по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Status Scale — EDSS) выше, чем симптомов опорожнения [35].

Для клинических проявлений НДНМП при РС, как, впрочем, и для других симптомов заболевания, характерна изменчивость [24]. На ранних стадиях болезни у пациента могут наблюдаться только императивные позывы и учащение мочеиспускания, в дальнейшем может присоединиться ургентное недержание мочи, а впоследствии также и симптомы опорожнения вплоть до невозможности самостоятельного мочеиспускания. По мнению В.Н. Крупина и А.Н. Беловой [24] такая вариабельность клинической картины НДНМП у больных РС обусловлена наличием тесной патогенетической связи между урологическими нарушениями и демиелинизирующим процессом, повреждающим белое вещество головного и спинного мозга. Процессы демиелинизации могут замедляться или, наоборот, ускоряться, в связи с чем клинические проявления характеризуются значительными колебаниями. Однако с течением времени симптоматика относительно стабилизируется, чаще с тенденцией к прогрессированию [24].

По данным немецкого регистра больных РС более 56 % пациентов с нарушениями функции нижних мочевыводящих путей не получают никакого лечения вследствие недостаточного выявления НДНМП [37]. В отсутствие лечения НДНМП могут привести к развитию осложнений — пузырно-мочеточниковому рефлюксу, рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, камнеобразованию — и еще более ухудшить качество жизни больных [12, 38]. В то же время большинство авторов указывают, что поражение верхних мочевых путей с развитием гидронефротической трансформации и почечной недостаточности нехарактерно для НДНМП вследствие РС и наблюдается значительно реже, чем у пациентов с травматическими повреждениями спинного мозга и spina bifida [11, 12, 39, 40]. Возможным объяснением данного феномена может быть снижение сократительной активности детрузора у больных РС, что определяет отсутствие значимого повышения внутрипузырного давления [11, 39]. Однако это не исключает возможности развития осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей у больных РС. К группе высокого риска поражения почек при РС относят пациентов с постоянными катетерами и сочетанием гиперактивности детрузора и ДСД, при котором внутрипузырное давление может достигать высоких значений. Другими факторами риска являются длительное течение РС, повышение ООМ, пожилой возраст, мужской пол [35]. Осложнения со стороны верхних мочевыводящих путей обычно развиваются не ранее 6–8 лет после появления НДНМП. Риск поражения почек с развитием почечной недостаточности при длительности РС более 10 лет составляет 2–3 % [35].

Диагностика

Диагностика НДНМП у больных РС основана на оценке анамнеза и жалоб пациентов, а также результатов лабораторных и инструментальных методов исследования [24].

Важным инструментом для объективной оценки выраженности НДНМП у больных РС являются дневники мочеиспускания. Пациентам рекомендуют их заполнение в течение 3 дней с регистрацией каждого мочеиспускания, императивного позыва и эпизода недержания мочи, а также объема выделенной мочи во время мочеиспускания.

Для оценки наличия и тяжести нарушений мочеиспускания и качества жизни рекомендуется использовать специальные опросники, позволяющие объективизировать и формализовать процедуру сбора информации [41]. Наиболее распространенными для использования у пациентов с РС и НДНМП считаются опросники NBSS (Neurogenic Bladder Symptom Score), MSQOL-54 (Multiple Sclerosis Quality of Life 54-item scale), Qualiveen, I-QOL (Incontinence Quality of Life), MSIS-29 (Multiple Sclerosis Impact Scale 29-item), FAMS (Functional Assessment of Multiple Sclerosis), HAQUAMS (Hamburg Quality of Life Questionnaire in MS), MSQLI (Multiple Sclerosis Quality of Life Index), ABSST (Actionable Bladder Symptom Screening Tool], B-SAQ (Bladder Control Self-Assessment Questionnaire). Из них валидизированы русские версии опросников Qualiveen [42] и NBSS [43]. Заслуживает также внимания валидизированная русская версия опросника Questionnaire on Pelvic Organ Function [44]. Адаптированные и валидизированные русские версии указанных опросников могут быть рекомендованы к широкому использованию в клинической практике и при выполнении научных исследований.

Лабораторные исследования включают в себя общий анализ мочи и по показаниям микробиологическое исследование мочи, оценку функционального состояния почек (креатинин и мочевина сыворотки крови, при необходимости — оценка скорости клубочковой фильтрации). В качестве лабораторного маркера НДНМП предложено определять уровень фактора роста нервов (NGF, Nerve growth factor) в крови [45].

Инструментальные методы обследования включают ультразвуковое и уродинамическое исследование. С помощью ультразвукового исследования оценивают состояние почек и мочевого пузыря, а также определяют ООМ. К уродинамическим исследованиям относят уро флоуметрию, цистометрию наполнения и исследование «давление-поток», электромиографию тазового дна и наружного уретрального сфинктера. Урофлоуметрия — неинвазивный метод исследования, позволяющий оценить эвакуаторную функцию мочевого пузыря. В силу своей доступности урофлоуметрию рекомендуют в качестве скринингового метода диагностики. Определение конкретного типа дисфункции нижних мочевыводящих путей (гипер- и гипоактивности детрузора, ДСД) возможно только при выполнении цистометрии и электромиографии. Частота выявления тех или иных нарушений уродинамики у больных РС велика и достигает по разным оценкам 78 % [46], 86 % [47], 86,5 % [48]. Впрочем, результаты метаанализа, выполненного H.B. Al Dandan и соавт. [17], показали несколько меньшую частоту уродинамических нарушений у больных РС — 64 %, при этом чаще всего выявляют гиперактивность детрузора — у 42,9 % и ДСД — у 35,4 % пациентов [17]. По данным M.A. Averbeck и соавт. [15], для пациентов с РС характерной находкой при уродинамическом исследовании служит сочетание гиперактивности детрузора в фазу наполнения и нарушения сократительной активности в фазу опорожнения с/без ДСД. У больных РС и нейрогенной гиперактивностью детрузора амплитуда непроизвольных сокращений достоверно выше, чем у пациентов с идиопатической гиперактивностью детрузора [49]. Важно отметить, что даже при отсутствии у пациентов с РС жалоб на расстройства мочеиспускания у значительного числа из них при уродинамическом исследовании фиксируются отклонения от нормы. B. Domurath и соавт. [47] выявили нарушения уродинамики нижних мочевых путей у 52,2 % «асимптомных» пациентов с РС [47].

При планировании урологического обследования пациентов с РС необходимо учитывать высокую изменчивость НДНМП [24]. Не рекомендуется проводить какие-либо исследования во время обострения РС, необходимо дождаться стабилизации его клинического течения [38].

Диагностике НДНМП у больных РС посвящено множество исследований, многие национальные и наднациональные профессиональные сообщества выпустили клинические рекомендации по обследованию данной категории пациентов. Однако, несмотря на это, многие аспекты диагностики НДНМП остаются предметом дискуссии, а рекомендуемые алгоритмы обследования пациентов с РС во многом противоречивы. В табл. 3 приведено сравнение клинических рекомендаций по обследованию пациентов с РС, составленных экспертами разных стран: Германии [50], Испании [38], Великобритании [51], Франции [52], Италии [53], Бельгии [13], Турции [54] и Канады [55].

Таблица 3. Сравнение национальных клинических рекомендаций по обследованию больных рассеянным склерозом и нейрогенными дисфункциями нижних мочевыводящих путей ([47], с изменениями) / Table 3. Comparison of national clinical guidelines for the examination of patients with MS and neurogenic dysfunctions of the lower urinary tract ([47], with modifications)

Примечание. О — опционально; × — наличие параметра; прочерк обозначает отсутствие параметра; М — мочевой пузырь.

Как видно из табл. 3, рекомендации по обследованию больных РС и диагностике НДНМП, составленные разными экспертными группами, во многом не совпадают. При анализе клинических рекомендаций было обращено внимание на некоторые спорные вопросы: 1. Каким пациентам с РС необходимо урологическое обследование? 2. Каковы факторы риска поражения верхних мочевыводящих путей у больных РС и НДНМП? 3. Какие результаты скринингового обследования указывают на наличие НДНМП у больных РС? 4. Каким пациентам с РС необходимо выполнять уродинамическое обследование?

Каким пациентам с РС необходимо урологическое обследование?

Большинство исследователей согласны с утверждением, что обследование у уролога должно быть проведено как можно раньше у всех пациентов с диагностированным РС, даже в отсутствие специфических урологических жалоб [32, 38, 47]. В то же время в ряде клинических рекомендаций указывается на необходимость урологического обследования больных РС только при наличии урологической симптоматики [50, 51], а A. Kavanagh и соавт. [55] рекомендуют его проведение только пациентам из группы риска поражения верхних мочевыводящих путей.

Каковы факторы риска поражения верхних мочевыводящих путей у пациентов с НДНМП вследствие РС?

Консенсус относительно факторов риска поражения верхних мочевыводящих путей у больных РС отсутствует. J. Medina-Polo и соавт. [38] в качестве таковых указывают на НМ, ООМ ≥150 мл с бессимптомной бактериурией или без нее, рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей и сумму баллов по шкале EDSS >3. M. de Sèze и соавт. [12] указанными факторами риска считают возраст старше 50 лет, мужской пол, длительность РС более 15 лет, тяжелое течение РС и EDSS >3. По данным D. De Ridder и соавт. [13], факторами риска поражения верхних мочевыводяших путей являются возраст 50 лет и старше, мужской пол, сумма балов по шкале EDSS >6, давность РС >15 лет, ООМ >100 мл, частота инфекций мочевыводящих путей 3 в год и более, а также наличие симптомов наполнения или опорожнения.

Какие результаты скринингового обследования указывают на наличие НДНМП у больных РС?

J. Beck и соавт. [56] изучали клинические показатели у пациентов с РС, которые могли бы подтвердить наличие НДНМП. Под наблюдением были 207 больных РС и НДНМП. Выявлена достоверная корреляционная связь ООМ с частотой инфекций мочевыводящих путей, частотой мочеиспусканий и уродинамическими данными, свидетельствующими о наличии НДНМП. Авторы сделали вывод, что повышение частоты мочеиспусканий и ООМ, а также наличие инфекций мочевыводящих путей можно рассматривать как предикторы НДНМП, этим пациентам требуется выполнение уродинамического исследования. A.K. Jaekel и соавт. [32] в качестве предикторов НДНМП предлагают использовать только данные дневников мочеиспускания и наличие инфекции мочевыводящих путей. По данным B. Domurath и соавт. [47], предикторами НДНМП служат учащение мочеиспускания (>13 в сутки), наличие НМ, наличие инфекций мочевыводящих путей за предыдущие 6 мес. (>0) и ООМ (≥70 мл). Такие парамет ры, как возраст, пол, продолжительность РС и сумма баллов по шкале EDSS, не являются предикторамри НДНМП.

Каким пациентам с РС необходимо выполнять уродинамическое обследование?

Необходимость развернутого уродинамического исследования всем пациентам с РС и НДНМП является предметом дискуссии. F. Tadayyon и соавт. [36] рекомендуют выполнять уродинамические исследования всем больным РС при первичной диагностике заболевания, аргументируя свою точку зрения тем, что у более половины таких больных даже в отсутствие урологических жалоб выявляются уродинамические нарушения. J. Medina-Polo и соавт. [38] считают, что уродинамические исследования необходимо выполнять всем больным РС, за исключением пациентов с отсутствием жалоб на нарушение моче испускания, с нормальными показателями урофлоуметрии и нормальным ООМ [38]. Однако большинство экспертов указывают на необходимость выполнения уродинамического исследования только при наличии предикторов НДНМП [32, 47, 55].

При обследовании пациентов с РС всегда следует учитывать тот факт, что расстройства мочеиспускания могут быть связаны не с НДНМП, а с сопутствующими заболеваниями. Эвакуаторная функция мочевого пузыря может нарушаться у мужчин с ДГПЖ или другими ненейрогенными причинами инфравезикальной обструкции, а у женщин нарушение оттока мочи может быть обусловлено пролапсом тазовых органов. При проведении урологического обследования больных РС с расстройствами мочеиспускания необходимо проводить дифференциальную диагностику между НДНМП и другими возможными причинами данных нарушений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Правильная трактовка имеющихся у пациента жалоб, вовремя и в полном объеме проведенное урологическое обследование имеют решающее значение для диагностики НДНМП у больных РС как залог успешного лечения пациентов и улучшения качества их жизни.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Автор внес существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочел и одобрил финальную версию перед публикацией.

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. The author made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The author declares that he has no competing interests.

Об авторах

Игорь Валентинович Кузьмин

Автор, ответственный за переписку.
Email: kuzminigor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7724-7832
SPIN-код: 2684-4070
Scopus Author ID: 56878681300
https://www.1spbgmu.ru/ru/obrazovanie/kafedry/106-glavnaya/3828-igor-valentinovich-kuzmin

д-р мед. наук, профессор кафедры урологии

Список литературы

Дополнительные файлы