Опыт 193 тонкокишечных реконструкций мочеточников

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

В большинстве случаев значительные дефекты мочеточников образуются после их ятрогенных повреждений при оперативных вмешательствах на органах малого таза и брюшной полости, осложнений операций на верхних мочевыводящих путях и вследствие лучевой терапии [1–4]. Данной категории пациентов требуется полное или частичное замещение мочеточников с использованием аутотрансплантатов. В результате длительного пути, пройденного экспериментаторами и клиницистами в поисках материала для замещения мочевых путей, наиболее подходящими оказались сегменты желудочно-кишечного тракта и прежде всего тонкая кишка, наиболее близкая к мочеточнику по строению стенки и способная к сократительной деятельности [5–8].

Принято считать, что первую кишечную пластику мочеточника выполнил J. Schoemaker, который в самом начале прошлого века неоднократно оперировал пациентку, страдающую микроцистисом. Стараясь избавить ее от мучительных частых мочеиспусканий, он вывел ей мочеточник единственной почки на кожу, используя при этом изолированный сегмент тонкой кишки, то есть выполнил уретероилеокутанеостомию. Спустя некоторое время, уже стремясь устранить мочевой свищ, он пересадил дистальный конец кишечного сегмента с кожной поверхности в мочевой пузырь, тем самым тазовый отдел мочеточника стал участком подвздошной кишки. Впервые же целенаправленно заместил нижнюю половину левого мочеточника сегментом подвздошной кишки R. Nissen в 1932 г. у больного двусторонним уретеролитиазом, стриктурами и мочеточниково-кожным свищем. И только через 8 лет, в 1940 г., убедившись в хороших функциональных результатах такого подхода, он опубликовал это наблюдение. В дальнейшем наибольший вклад в развитие кишечной пластики мочеточников внесли W.E. Goodwin, R. Küss, J. Kucera, Ф.А. Клепиков, В.С. Карпенко, А.П. Фрумкин и Д.В. Кан [1].

За последние годы для тонкокишечной пластики мочеточников по возможности стали применять лапароскопический метод [3, 9, 10]. Тем не менее эти операции при всех способах их выполнения за более чем столетний период не получили широкого распространения. В настоящее время только две клиники в мире — из Германии и США, — имея 25-летний опыт 157 и 155 илеоуретеропластик соответственно, приблизились к нашим данным по количеству выполненных таких оперативных вмешательств [11, 12].

Цель — представить особенности техники и результаты тонкокишечной пластики мочеточников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2001 по 2023 г. в клинике СЗГМУ им. И.И. Мечникова на базе отделения урологии ГМПБ № 2 илеоуретеропластика была выполнена 193 пациентам: 71 мужчине (36,8 %) и 22 женщинам (63,2 %). Средний возраст составил 51 ± 3,2 года. Показаниями к данным операциям стали протяженные дефекты мочеточников в результате осложнений операций на верхних мочевых путях у 69 (35,8 %) пациентов, лучевой терапии — у 54 (28,0 %), последствия ятрогенных повреждений мочеточников — у 40 (20,7 %). Реже наблюдался мегауретер, болезнь Ормонда, новообразования мочеточников. Односторонняя илеоуретеропластика проведена 153 (79,23 %) пациентам, двусторонняя — 40 (20,7 %). Общее количество оперированных мочеточников с учетом удвоенных — 235.

Частичное замещение мочеточника при односторонней пластике осуществлено в 116 (75,8 %) случаях, полное — в 37 (24,2 %), в том числе каликоилеоцистоанастомоз — у 3, пиелоилеоцистоанастомоз — у 34 человек. С 2013 г. илеуретеропластика стала выполняться нами лапароскопическим методом, и доля таких операций за данный период составила 35,9 %.

Илеотрансплантаты всегда располагали внутрибрюшинно и, как правило, изоперистальтически — 96,1 %, и лишь в 3,9 % — антиперистальтически. Длина взятого кишечного участка варьировала от 3 см при пластике по Yang – Monti до 100 см при тотальном замещении мочеточника и мочевого пузыря. При этих объемных операциях использовали разработанный нами комбинированный доступ (патент на изобретение № 2511086 от 06.02.2014) [1].

В случаях полного замещения мочеточника следует учитывать особенность анатомического строения тонкого кишечника, то есть несоответствие ширины брыжейки к длине извитой кишечной трубки. И чем больше мы берем сегмент кишки, тем больше это несоответствие. В связи с этим при взятии длинного илеотрансплантата для полного замещения мочеточника надо прежде всего ориентироваться на его брыжейку. Необходимо выкроить последнюю так, чтобы противоположные края ее без натяжения располагались рядом с лоханкой вверху и мочевого пузыря внизу. Однако в такой брыжеечный сегмент попадает соответствующий ему участок кишки, не прямой, а дугообразный и извилистый и потому имеющий большую длину, чем необходимо для тотальной илеоуретеропластики. Включение такого кишечного сегмента в мочевой тракт чревато застоем слизи и мочи, а также увеличивает площадь их возможной резорбции с развитием метаболических нарушений. Для укорочения и выпрямления кишечного трансплантата мы резецировали 10–15 см его длины в центральной части с межкишечным анастомозом «конец-в-конец», оставляя брыжейку интактной. Недостатком данного метода является взятие кишечного трансплантата большей длины, резекция его в центральной части и дополнительный межкишечный анастомоз, что увеличивает травматичность и удлиняет время операции. В связи с этим мы разработали более простую технику выпрямления кишечной трубки (патент на изобретение № 2744022 от 02.03.2021). Она заключается в нанесении продольных насечек на брыжейку в ее межсосудистых зонах длиной 1–1,5 см в количестве 7–10. В результате высота брыжейки уменьшается, а ширина увеличивается, приближаясь к длине кишечной трубки.

Тонкокишечная реконструкция мочеточников реконфигурированными сегментами по Yang – Monti произведена 13 (6,7 %) пациентам, в том числе у 8 (61,5 %) — двумя кишечными сегментами, что позволяет увеличить длину трансплантата до 10–12 см. Важная техническая особенность такой илеоуретеропластики заключается в правильном сшивании детубуляризированных и развернутых на 90° навстречу друг другу кишечных участков. Связано это с тем, что после поворота в области их соединения возникает избыток кишечной ткани, а короткие брыжейки создают натяжение и не позволяют расправить получившуюся длинную кишечную полоску. Если в таком виде ее ретубуляризировать, то в зоне анастомоза возникает гофрирование и перегиб вновь сформированной кишечной трубки, что на фоне избытка ткани и отека в данной области приводит к обструкции трансплантата (рис. 1).

 

Рис. 1. Изгиб и гофрирование в зоне анастомоза при сшива- нии двух реконфигурированных кишечных сегментов в единый илеотрансплантат

 

В связи с этим мы модифицировали этот метод с более надежной техникой операции (патент на изобретение № 2681106 от 24.11.2017), которая заключается в следующем. Выкраиваем сегмент подвздошной кишки длиной 10–11 см. Затем резецируем в его центральной части участок размером 4 см с неглубоким клиновидным иссечением оставшейся и уже ненужной в этом месте брыжейки (рис. 2). В результате между двумя образовавшимися кишечными трансплантатами создается необходимое пространство для правильного положения их после реконфигурации. Далее оба коротких илеотрансплантата рассекаем по антибрыжеечным краям, поворачиваем на 90° навстречу друг другу и сшиваем узловыми швами викрилом 3/0 в единую продольную кишечную площадку длиной 12 см и шириной 3–3,5 см (рис. 3, 4). В центральной части удлиненные и развернутые концы трансплантатов занимают место удаленного ранее кишечного участка. Поэтому в зоне их соединения не возникает натяжения брыжеек и перегиба трансплантата, связанного с избытком кишечной ткани. При последующей за этим ретубуляризации на интубаторе образуется ровная, с хорошим просветом кишечная трубка (рис. 5), которой замещаем дефект мочеточника (рис. 6). На рис. 7 представлена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием пациентке через 2 года после пластики тазового отдела правого мочеточника по вышеописанному методу с хорошей функцией правой почки, проходимостью мочеточника и илеотрансплантата.

 

Рис. 2. Резекция центрального участка кишечного сегмента с целью освобождения пространства для двух боковых илеотрансплантатов с их последующим реконфигурированием

 

Рис. 3. Два коротких илеотрансплантата рассекаем по антибрыжеечным краям и поворачиваем на 90° навстречу друг другу. Справа вверху удаленный центральный сегмент трансплантата

 

Рис. 4. Два оставшихся кишечных участка детубуляризирова- ны и сшиты между собой

 

Рис. 5. Формирование из двух детубуляризированых кишечных участков единого трубчатого илеотрансплантата

 

Рис. 6. Окончательный вид операции уретероилеоуретероанастомоза двумя реконфигурированными кишечными трансплантатами по Yang – Monti в нашей модификации

 

Рис. 7. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием пациентки через 2 года после правосторонней илеоуретеропластики двумя кишечными трансплантатами по Yang – Monti в нашей модификации

 

Двусторонняя тонкокишечная реконструкция мочеточников произведена 40 (20,7 %) пациентам. Наиболее часто, в 24 (60,0 %) случаях, выполнялась U-образная илеоуретеропластика (рис. 8, 9), реже — более сложные реконструкции: Y-образная — 1 (2,5 %), J-образная — 3 (7,5 %), Г- и 7-образная (рис. 10, 11) илеоуретеропластика — 6 (15,0 %) и двумя раздельными илеотрансплантатами — в 6 (15,0 %) случаях.

 

Рис. 8. Двусторонняя U-образная илеоуретеропластика

 

Рис. 9. Экскреторная уретерограмма через год после лапароскопической двусторонней U-образной илеоуретеропластики. Хорошая функция почек и вновь созданных мочевыводящих путей

 

Рис. 10. Двусторонняя изоперистальтическая 7-образная илеоуретеропластика

 

Рис. 11. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием пациентки через 5 лет после двусторонней изоперистальтической 7-образной илеоуретеропластики

 

Оценка функционального состояния почек и мочевыводящих путей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде осуществлялась на основании комплексного обследования, включающего клинические и биохимические анализы, ультрасонографию, лучевые методы диагностики, комплексное уродинамическое исследование, при необходимости цисто- и уретероскопию. Срок наблюдения составил от 3 мес. до 21 года (в среднем 9,2 ± 0,8 года).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Ранние послеоперационные осложнения возникли у 18 (9,3 %) пациентов. Наиболее часто встречалась острая кишечная непроходимость — у 5 (2,6 %) человек. Всем им была произведена релапаротомия, илеоуретеропластика, интубация кишечника зондом Эббота. Летальных исходов не было. Поздние осложнения развились у 16 (11,2 %) из 143 обследованных больных. Из них у 5 (3,5 %) имел место гиперхлоремический метаболический ацидоз и электролитные нарушения, у 4 (2,8 %) — стриктура уретероилеоцистоанастомоза, у 3 (2,1 %) — пузырно-лоханочный рефлюкс, у 4 (2,8 %) — обострение хронического пиелонефрита. В 4 случаях производно антеградное бужирование стриктуры анастомоза, в остальных случаях применялась консервативная терапия.

Кишечная пластика при протяженных стриктурах мочеточников является единственной возможностью сохранить почку и восстановить мочеиспускание естественным путем. Изолированный сегмент подвздошной кишки можно считать лучшим и универсальным пластическим материалом для замещения любого дефекта мочеточника, в том числе с обеих сторон и/или в сочетании с ортотопической илеоцистопластикой. Некоторые ее этапы имеют важные особенности. Так, после взятия кишечного трансплантата должно быть определено, как его располагать — внутрибрюшинно или внебрюшинно, изо- или антиперистальтически — и как выполнять мочеточниково-кишечные и кишечно-пузырные анастомозы. Считаем, что, располагая кишечный участок забрюшинно, мы помещаем его в условия, не свойственные данному органу, поэтому кишечные трансплантаты, в том числе и мочекишечные анастомозы, практически всегда оставляли в брюшной полости. Важным остается вопрос, как расположить трансплантат — «по ходу его сокращений» или наоборот. Безусловно, следует всегда стремиться к изоперистальтическому положению кишечного участка, что, по нашим данным, было выполнено у 96,1 % пациентов.

Считаем возможным пластику реконфигурированными кишечными участками по Yang – Monti, в том числе двумя илеотрансплантатами в нашей модификации. К преимуществам этого метода следует отнести возможность замещения дефектов любых отделов мочеточника от 6 до 12 см, которые наиболее соответствуют его диаметру. При небольшой внутренней поверхности значительно уменьшается слизеобразование и вероятность метаболического ацидоза. Однако эту операцию, несмотря на ее привлекательность, следует применять с осторожностью. Во-первых, рассечение кишечной трубки по антибрыжеечному краю приводит к пересечению сосудов, в том числе внутристеночных возвратных артерий, тесно анастомозирующих друг с другом. Во-вторых, повреждаются также и нейромышечные образования, что неминуемо сказывается на сократительной способности трансплантата. Ретубуляризация в другом направлении достигается узловыми швами, каждый из которых ложится перпендикулярно проходящим внутристеночным сосудам. В условиях сниженного кровообращения концов трансплантата выполняются и мочеточниково-кишечные анастомозы, слабым звеном которых является место сшивания трех поверхностей. В связи с этим за более чем десятилетний период данная операция не получила распространения, о чем свидетельствуют единичные публикации о ней в виде отдельных клинических наблюдений [13–15]. В отечественной литературе отсутствуют сообщения о применении операции по методу Yang – Monti. Наш относительно небольшой опыт 13 подобных оперативных вмешательств пока не позволяет рекомендовать ее внедрение в широкую клиническую практику.

Двусторонняя илеоуретеропластика — более сложное и травматичное оперативное вмешательство. Наиболее часто необходимость в ней возникает при лучевых поражениях мочевыводящих путей. Частичное или полное замещение обоих мочеточников можно выполнить одновременно или поэтапно, используя один или два раздельных участка кишки. Этапность операции зависит от тяжести состояния больного и степени выраженности деструктивных изменений мочевых путей. Двусторонняя илеоуретеропластика усложняется по мере увеличения протяженности требующих замены участков мочеточников. Это связано, во-первых, с широким и травматичным хирургическим доступом; во-вторых, необходимостью выключения из тонкого кишечника более протяженного сегмента; в-третьих, с включением длинного извитого участка (или участков) кишки в мочевую систему, что приводит к большей площади резорбции и увеличению риска метаболических нарушений; и в-четвертых, с указанными выше непростыми особенностями пластики правого мочеточника в изоперистальтическом положении.

Использование эндовидеохирургии и робототехники при выполнении кишечной пластики мочеточников позволяет снизить травматичность операции и уменьшить сроки пребывания пациента в стационаре.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Илеоуретеропластика является единственным и эффективным методом лечения сужений мочеточников любой локализации и протяженности. В настоящее время клиника урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова располагает самым большим опытом в мире по данной проблеме. За 22-летний период работы минимальное число послеоперационных осложнений, отсутствие летальных исходов и хорошие отдаленные результаты операций позволяют рекомендовать данную хирургическую тактику в клиническую практику крупных урологических стационаров.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Личный вклад каждого автора: Б.К. Комяков — разработка дизайна статьи, анализ полученных данных, редактирование текста рукописи; Т.Х. Ал-Аттар — анализ полученных данных, работа над рукописью; О.А. Кириченко — работа с историями болезни, сбор клинического материала, подготовка рукописи; Х.М. Мханна — участие в сборе клинического материала и подготовка рукописи, Ю.С. Пирожок — оформление рукописи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов на публикацию медицинских данных и фотографий.

Об авторах

Борис Кириллович Комяков

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; Городская многопрофильная больница № 2

Email: komyakovbk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8606-9791
SPIN-код: 7864-9123

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой урологии, заведующий урологическим отделением

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Талат Хасанович Ал-Аттар

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; Городская многопрофильная больница № 2

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr-talat@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2080-5637
SPIN-код: 9550-7507

д-р мед. наук, профессор кафедры урологии, врач-уролог урологического отделения

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Олег Анатольевич Кириченко

Городская многопрофильная больница № 2

Email: oa.kir@mail.ru

канд. мед. наук, врач-уролог урологического отделения

Россия, Санкт-Петербург

Хусам Магомедович Мханна

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: viphussam@mail.ru

аспирант кафедры урологии

Россия, Санкт-Петербург

Юлия Сергеевна Пирожок

Городская многопрофильная больница № 2

Email: ulia_pirozhok@mail.ru

врач-уролог урологического отделения

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы