Особенности установки надлобковой цистостомы при лапароскопическом лечении пациентов с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

При закрытой травме живота в 2 % случаев наблюдаются внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря [1]. Они могут быть как сочетанными, так и изолированными. В большинстве случаев преобладают сочетанные повреждения мочевого пузыря вследствие дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты и бытовых травм. Реже встречаются изолированные повреждения мочевого пузыря, в основном представленные спонтанными разрывами. Механизм спонтанного разрыва обусловлен резким повышением внутрипузырного давления в переполненном в момент травмы мочевом пузыре. В результате создается гидродинамическое воздействие в месте наименьшего сопротивления в области верхушки мочевого пузыря, что приводит к внутрибрюшинному разрыву [2–5].

Во всех случаях внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря требуют хирургического вмешательства. Традиционно выполняют лапаротомию [2, 6, 7]. В последние десятилетия в качестве альтернативы лапаротомии при изолированных внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря все чаще применяют лапароскопический способ лечения [1, 3, 4, 7–9]. В ходе лапароскопической операции разрыв мочевого пузыря герметично ушивают рассасывающимися нитями [7, 10]. Дренирование полости мочевого пузыря в большинстве случаев осуществляется уретральным катетером [2, 3, 8]. Однако пострадавшим, с имеющимися до травмы заболеваниями нижних мочевыводящих путей, требуется длительное дренирование мочевого пузыря. Для таких пациентов оптимальным способом дренирования является установка надлобковой троакарной цистостомы [7, 10].

Несмотря на актуальность данной проблемы, в литературе вопросы установки надлобковой цистостомы при лапароскопическом лечении пациентов с повреждением мочевого пузыря представлены недостаточно.

Цель данной работы — определение оптимального способа установки троакарной цистостомы при лапароскопическом лечении пациентов с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2012 по 2019 г. в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе надлобковую троакарную цистостомию при лапароскопическом лечении изолированных травм мочевого пузыря выполняли 8 пострадавшим. Все пациенты были мужчины среднего и старшего возраста. При изучении механизма травмы было установлено, что 4 (50 %) пациентов в состоянии алкогольного опьянения падали с высоты собственного роста. Один пациент упал с кровати. У 3 (37,5 %) пострадавших разрывы мочевого пузыря были связаны с бытовыми конфликтами. Сроки госпитализации в стационар с момента получения травмы составили от 8 до 27 ч.

При сборе анамнеза все пациенты указывали на имеющиеся у них еще до получения травмы расстройства мочеиспускания. Пятеро из них ранее наблюдались у уролога в связи с заболеваниями нижних мочевыводящих путей. В результате проведенного предоперационного обследования у 7 (87,5 %) пациентов была выявлена гиперплазия предстательной железы, а у одного — стриктура висячего отдела уретры.

После получения результатов обследования пациенты были проинформированы о ходе предстоящей операции и необходимости установки надлобковой троакарной цистостомы. Всем 8 пострадавшим выполняли лапароскопическое вмешательство. В ходе операции эндоскопическим способом ушивали разрывы мочевого пузыря рассасывающимися нитями. Во время проведения лапароскопии применялись три разных способа установки троакарной цистостомы. Первый способ заключался в традиционной катетеризации мочевого пузыря уретральным катетером через мочеиспускательный канал. Разрыв мочевого пузыря герметично ушивали эндоскопическими швами. Затем через уретральный катетер мочевой пузырь заполняли 300 мл физиологического раствора. В наполненный мочевой пузырь через надлобковую область устанавливали троакарную цистостому. В то же время со стороны брюшной полости лапароскопом проводили визуальный контроль за внебрюшинной установкой троакарной цистостомы (рис. 1).

 

Рис. 1. Троакарная цистостомия, после ушивания внутрибрюшинного разрыва. Мочевой пузырь заполнен физиологическим раствором

Fig. 1. Trocar cystostomy after suturing the intraperitoneal rupture. The bladder is filled with saline

 

Второй способ заключался в установке надлобковой троакарной цистостомы еще до ушивания внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. В ходе лапароскопической операции также производили визуальный контроль за внебрюшинным прохождением троакара (рис. 2).

 

Рис. 2. Проведение троакарной цистостомы при неушитом внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря

Fig. 2. Conducting a trocar cystostomy in case of non-sutured intraperitoneal rupture of an urinary bladder

 

Третий способ надлобковой установки троакарной цистостомы был предложен нами (патент № 2592023). Для этого через лапароскопический порт в брюшную полость заводили катетер типа Фолея с емкостью баллона в наполненном состоянии не менее 200 мл. Дистальный конец катетера Фолея с баллоном антеградно проводили через внутрибрюшинный разрыв в полость мочевого пузыря (рис. 3). Внутри мочевого пузыря баллон туго наполняли физиологическим раствором. Наполненный баллон изнутри растягивал стенки мочевого пузыря, смещая краниально переходную складку брюшины. Через переднюю брюшную стенку в надлобковой области над внебрюшинной частью мочевого пузыря осуществляли прокол троакаром. Проколов послойно переднюю брюшную стенку, мочевой пузырь и раздутый баллон катетера типа Фолея, троакар оказывался в полости мочевого пузыря. Через полый тубус троакара в мочевой пузырь устанавливали другой катетер. Затем катетер с разорванным баллоном типа Фолея удалили из мочевого пузыря и брюшной полости через лапароскопический порт. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря герметично ушивали эндоскопическими швами.

 

Рис. 3. Этапы надлобковой троакарной цистостомии: а — антеградное заведение катетера Фолея в мочевой пузырь через внутрибрюшинный разрыв; b — прокол троакаром передней брюшной стенки, мочевого пузыря и раздутого баллона; c — установка надлобковой цистостомы, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря герметично ушит

Fig. 3. Stages of suprapubic trocar cystostomy: a – antegrade placement of a Foley catheter into a urinary bladder through an intraperitoneal rupture; b – puncture of an anterior abdominal wall, urinary bladder and inflated balloon with a trocar; c – installation of a suprapubic cystostomy, intraperitoneal rupture of the bladder is hermetically sutured

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всем пациентам после санации брюшной полости проводили осмотр мочевого пузыря. Разрывы во всех случаях локализовались на внутрибрюшинной части мочевого пузыря. Полость мочевого пузыря в ходе лапароскопии также осматривали для исключения комбинированных повреждений (рис. 4). Размеры разрыва составляли от 2 до 8 см. Последовательность ушивания разрыва мочевого пузыря и установки надлобковой цистостомы во всех трех случаях были разными.

 

Рис. 4. Осмотр мочевого пузыря через внутрибрюшинный разрыв

Fig. 4. Checkup of the bladder through the intraperitoneal rupture

 

Установка надлобковой цистостомы первым способом с ушиванием разрыва мочевого пузыря и последующим наполнением его полости физиологическим раствором через уретральный катетер была проведена 2 пациентам (25 %). При выполнении цистостомии было выявлено два основных недостатка данного способа. Первый заключался в протекании физиологического раствора между швами в брюшную полость во время наполнения мочевого пузыря. В результате создание герметичной емкости мочевого пузыря для безопасной внебрюшинной установки троакарной цистостомы было технически затруднительно. Вторым недостатком было то, что при внутрипузырном введении физиологического раствора отмечалось расхождение краев ушитой раны мочевого пузыря. В связи с нарушением герметичностии расхождением краев раны мочевого пузыря возникала необходимость дополнительного наложения эндоскопических швов. В итоге увеличивалось время, затраченное на проведение операции.

Надлобковое дренирование мочевого пузыря вторым способом было выполнено 3 пациентам (37,5 %). Отрицательной стороной данной методики было практически полное отсутствие внебрюшинной части передней стенки мочевого пузыря для безопасного проведения троакарной цистостомы. В результате при проколе у двоих пациентов троакар прошел в мочевой пузырь через брюшную полость, создавая угрозу повреждения кишечника. Обоим пострадавшим потребовалась повторная переустановка троакара для проведения надлобковой цистостомии. После надлобкового дренирования мочевой пузырь герметично ушивали.

Дренирование мочевого пузыря третьим способом с применением катетера типа Фолея, проведенного антеградно через внутрибрюшинный разрыв в полость мочевого пузыря, было выполнено также 3 пациентам (37,5 %). При тугом наполнении баллона катетера типа Фолея происходило увеличение емкости мочевого пузыря. В результате раздутый баллон катетера Фолея внутри мочевого пузыря обеспечил краниальное смещение переходной складки брюшины. Данный оперативный прием позволил без лишних проколов и угрозы повреждения кишечника установить троакарную цистостому всем троим пострадавшим. После удаления катетера типа Фолея с разорванным баллоном ушивали мочевой пузырь (рис. 5).

 

Рис. 5. Ушивание мочевого пузыря после троакарной цистостомии

Fig. 5. Suturing of the bladder after trocar cystostomy

 

В ходе дренирования мочевого пузыря третьим способом интраоперационных и послеоперационных осложнений не возникло. Дополнительных затрат времени на проведение операции не потребовалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Спонтанные внутрибрюшинные повреждения наблюдаются у пациентов с переполненными мочевыми пузырями. Зачастую такими пациентами становятся мужчины среднего и старшего возраста с уже имеющимися симптомами нижних мочевых путей. Часть из них не проходит своевременного лечения заболеваний предстательной железы и мочеиспускательного канала, продолжая страдать расстройствами мочеиспускания. При возникновении внутрибрюшинного разрыва у таких пациентов всегда встает вопрос о выборе способа дренирования мочевого пузыря. В литературе в большинстве случаев описывается способ отведения мочи из ушитого мочевого пузыря уретральным катетером [2, 3, 8]. При этом отсутствуют данные о состоянии нижних мочевыводящих путей у пациентов, перенесших травму. В ряде литературных источников после ушивания внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря описывается установка троакарной цистостомы, однако не указываются показания к такому способу дренирования [7, 10].

В вопросе выбора способа дренирования мочевого пузыря при внутрибрюшинной травме мы подходим индивидуально к каждому пациенту. Приоритетом, безусловно, является дренирование мочевого пузыря уретральным катетером. Такой способ дренирования применим к большинству пациентов. Однако в случаях внутрибрюшинных разрывов у мужчин с заболеваниями нижних мочевыводящих путей и дизурией им зачастую требуется более длительное дренирование мочевого пузыря. При установке на длительный срок уретрального катетера возникают риски развития различных осложнений [11]. Поэтому для категории пациентов, имеющих симптомы нижних мочевых путей, единственной альтернативой представляется временная установка троакарной цистостомы.

Для определения оптимального способа установки троакарной цистостомы при внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря в нашем исследовании мы применяли три разных способа. У первого и второго способов выявлены определенные недостатки, требующие проведения дополнительных эндовидеохирургических манипуляций, связанных с нарушением герметичности и расхождением краев раны мочевого пузыря, или повторной переустановки троакара для проведения цистостомы. При применении третьего способа единственной трудностью было отсутствие в широкой практике катетеров Фолея с большой емкостью баллона.

ВЫВОДЫ

При лапароскопическом лечении пациентов с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря установку троакарной цистостомы технически можно выполнить несколькими способами. Самым оптимальным стал способ с заведением катетера типа Фолея через живот и имеющийся внутрибрюшинный разрыв в полость мочевого пузыря. Наполнение баллона катетера типа Фолея внутри мочевого пузыря позволяет создать герметичную емкость, необходимую для безопасной и внебрюшинной установки троакарной цистостомы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Гоча Шахиевич Шанава

Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»; Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.shanavag@mail.ru

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Игорь Васильевич Сорока

Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Email: drsoroc@rambler.ru

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Михаил Семенович Мосоян

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: moso3@yandex.ru
SPIN-код: 5716-9089
Scopus Author ID: 57041359200

д-р мед. наук

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы