Метод биологической обратной связи в лечении пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии

Полный текст

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место в общей структуре онкологической заболеваемости мужского населения, его доля составляет 15 % среди всех новообразований у мужчин [1]. Использование современных методов ранней диагностики РПЖ увеличивает выявление заболевания на ранних стадиях, когда возможно применение радикальных методов лечения [2]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) является золотым стандартом лечения при локализованном РПЖ. С момента внедрения РПЭ в клиническую практику основным направлением в хирургии рака простаты стало совершенствование техники выполнения операции. Результаты применения 2D- и 3D-лапароскопической техники, робот-ассистированной хирургии, нервосберегающей и ретциус-сберегающей методик способствуют улучшению функциональных результатов лечения [3, 4].

Недержание мочи наряду с эректильной дисфункцией становятся наиболее частыми осложнениями РПЭ [5–7]. Частоту недержания мочи после РПЭ оценивают в чрезвычайно широком диапазоне — от 0,8 до 88 %, однако в большинстве исследований значение этого показателя около 20 % [5]. Непроизвольное выделение мочи представляет собой значительную социальную, гигиеническую, психологическую проблему и приводит к астении, тревожности и депрессии [8]. Это особенно важно с учетом того, что в настоящее время десятилетняя выживаемость после РПЭ превышает 90 %. В большинстве исследований указывается, что у 70 % больных механизм удержания мочи восстанавливается в течении 3 мес. после операции, однако, остается высокой доля пациентов, у которых недержание мочи сохраняется и в последующем [4]. К факторам, повышающим риск развития недержания мочи после РПЭ, относят пожилой возраст больного, сниженный общесоматический статус, исходное нарушение функции нижних мочевыводящих путей, слабость мышц тазового дна, а также ранее перенесенные оперативные вмешательства, при которых затрагивается сфинктерный механизм (трансуретральная резекция, лазерная абляция, лазерная вапоризация, энуклеация предстательной железы) [9–12].

Известно, что в механизме удержания мочи у мужчин принимают участие два анатомических образования — проксимальный (препростатический) уретральный сфинктер и дистальный уретральный сфинктер. Проксимальный сфинктер состоит из гладкомышечных волокон, которые охватывают простатический отдел уретры от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка. Дистальный сфинктер состоит из внутренних поперечнополосатых и гладкомышечных волокон и наружных парауретральных поперечнополосатых мышечных волокон. Дистальный сфинктер охватывает простатический отдел уретры ниже семенного бугорка до мембранозной части уретры. Во время РПЭ проксимальный сфинктер удаляется, поэтому дистальный сфинктер остается единственной структурой, участвующей в удержании мочи.

Дистальный уретральный сфинктер представлен главным образом поперечнополосатыми мышечными волокнами с небольшим включением гладких мышц. Произвольные мышечные волокна обеспечивают тоническое сокращение сфинктера в покое и обозначаются как мышечные волокна I типа (медленные или тонические) [13]. Поперечнополосатые волокна наружной парауретральной мышцы (m. pubococcygeus) входят в состав мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani) и относятся к быстросократимым мышечным волокнам (II типа). Они необходимы для сильных кратковременных сокращений в ответ на резкое повышение внутрибрюшного давления, что обеспечивает удержание мочи в мочевом пузыре [14]. Во время РПЭ может произойти повреждение мышечных волокон дистального уретрального сфинктера и/или нарушение его иннервации, что приводит к недержанию мочи. Недержание мочи после РПЭ рассматривают как один из вариантов стрессового недержания [15].

В настоящий момент предложено значительное количество методов коррекции недержания мочи после РПЭ, как консервативных, так и хирургических. Однако консервативную немедикаментозную терапию можно считать приоритетной в лечении таких пациентов, так как она, с одной стороны, наиболее доступна и безопасна, а с другой — достаточно эффективна. На сегодняшний день основными методами консервативного нефармакологического лечения недержания мочи у пациентов после РПЭ являются поведенческая терапия, тренировка мышц тазового дна (ТМТД), электростимуляция тазовых мышц, метод биологической обратной связи (БОС), магнитотерапия. Перечисленные варианты могут применяться как самостоятельно, так и комбинированно [16, 17].

Эффективность ТМТД в лечении при стрессовом и смешанных формах недержания мочи у женщин доказана во многих исследованиях, в том числе рандомизированных многоцентровых [18, 19]. Исследований относительно применения упражнений для тазовых мышц при недержании мочи у мужчин значительно меньше. Однако патогенетические механизмы, обеспечивающие эффективность ТМТД у женщин, позволяют предположить подобное клиническое действие независимо от пола пациента [20, 21]. Повреждения мышечных волокон дистального уретрального сфинктера связаны с их денервацией, приводящих к атрофии денервированных волокон. При ТМТД жизнеспособные нервные волокна способны стимулировать реиннервацию, а быстросократимые волокна трансформируются в тонические медленносократимые, что влияет на функциональную целостность тазового дна [22]. В отличие от нервов мышцы имеют высокий потенциал к регенерации, важную роль в этом процессе играют специальные тренировки для тазовых мышц [23].

Во время ТМТД у пациентов с недержании мочи после РПЭ необходимо укреплять как медленносократимые мышечные волокна для повышения тонуса и выносливости тазовой мускулатуры (волокна I типа), так и быстросократимые мышечные волокна для обеспечения быстрого ответа мышц на повышение внутрибрюшного давления (волокна II типа) [24]. Поэтом в комплекс упражнений рекомендуют включать быстрые сильные произвольные сокращения m. levator ani длительностью не более 1 с (20–50 сокращений в день) и статические сокращения m. levator ani с последующим удерживанием ее в сокращенном состоянии не менее 6 с с постепенным увеличением этого времени. Помимо указанных типов мышечных сокращений, в некоторые тренировочные комплексы включают так называемые интенсивные сокращения, которые достигаются путем плавного постепенного сокращения m. levator ani в течение определенного времени до максимально возможного уровня [25].

Упражнения для мышц тазового дна рекомендуют выполнять всем пациентам, перенесшим РПЭ, для ранней профилактики недержания мочи после удаления уретрального катетера [26]. При этом существует проблема корректности выполнения указанных упражнений: от 40 до 60 % пациентов не способны изолированно сокращать мышцы тазового дна [27]. Вместо того, чтобы сокращать m. levator ani, пациенты напрягают мышцы-антагонисты — прямую мышцу живота, ягодичные, бедренные мышцы, при этом еще больше повышая внутрибрюшное давление. Очевидно, что такие упражнения оказываются не только неэффективными, но и могут способствовать прогрессированию недержания мочи. В связи с этим весьма актуальной представляется задача обучения больных правильному выполнению упражнений, для чего и было предложено использовать метод БОС. При применении метода БОС человеку с помощью электронных приборов посредством внешней цепи обратной связи мгновенно и непрерывно предоставляется информация о состоянии и изменении тех или иных собственных физиологических процессов, в частности, о сокращении тазовой мускулатуры. Таким образом, посредством БОС пациенты в процессе тренировки могут контролировать правильность выполнения упражнений, а врач получает возможность оценивать работу различных мышечных групп пациента. Основной задачей БОС при лечении пациентов с недержанием мочи является укрепление различных мышечных пучков, входящих в состав m. levator ani, что повышает внутриуретральное давление в ответ на увеличение внутрибрюшного давления [28, 29].

Для обеспечения БОС при недержании мочи у мужчин применяют электромиографические (анальные, поверхностные) и манометрические датчики. Некоторые аппараты БОС фиксируют сокращение дополнительной мускулатуры, например, мышц живота, ягодиц и бедер. Это помогает исключить сокращение дополнительных мышц и позволяет добиться максимальной эффективности при выполнении упражнений для тазовой мускулатуры [30]. Лечение с использованием метода БОС не сопровождается появлением каких-либо побочных эффектов. Проведение тренировок допускается даже при наличии достаточно серьезных сопутствующих заболеваний, которые являются противопоказаниями к оперативному лечению при недержании мочи [31].

Исследования эффективности ТМТД в сочетании с БОС у мужчин с недержанием мочи начались в конце 90-х годов прошлого века. В исследовании М. Mathewson-Chapman [32] 53 пациента с недержанием мочи после РПЭ были случайным образом распределены в группу с обучением ТМТД и контрольную группу. Пациенты основной группы получили инструкции по выполнению ТМТД с применением БОС, обучение выполнению упражнений проводили 3 раза в неделю в течение 12 нед. Пациентам контрольной группы обучение с помощью БОС не проводили. Несмотря на то что пациенты обеих групп продемонстрировали снижение выраженности недержания мочи, в выводах данной работы содержится рекомендация использовать возможности метода БОС для обучения правильному выполнению ТМТД.

К настоящему времени накоплен значительный опыт применения БОС при лечении недержания мочи после РПЭ. Ю.Г. Аляев и соавт. [33] опубликовали результаты исследования эффективности ТМТД в сочетании с БОС у 55 пациентов, перенесших РПЭ с недержанием мочи, возникшим непосредственно после оперативного вмешательства. Средний возраст больных составил 64 (55–74) года. После 6 мес. тренировок у 10 (18,2 %) пациентов удержание мочи восстановилось полностью, а улучшение отметили 15 (27,3 %) человек. При этом отсутствие каких-либо изменений отмечено у 28 (50,9 %) пациентов. В указанный период 2 (3,6 %) пациентам был установлен искусственный уретральный сфинктер. Отмечено, что у пациентов с устойчивым навыком изолированных сокращений тазовых мышц среднее время восстановления удержания мочи составило 5 мес., а у пациентов с отсутствием этого навыка — 12 мес.

П.В. Глыбочко и соавт. [34] провели исследование, в котором оценивали эффективность двухканальной электромиографической БОС у 87 пациентов с недержанием мочи после РПЭ. Первый электромиографический (ЭМГ) канал показывал активность тазовой мускулатуры, а второй ЭМГ-канал — активность мышц передней брюшной стенки. Навык изолированного сокращения тазовых мышц с минимальным участием абдоминальной мускулатуры приобрели 42 (48,3 %) пациента в течение 2–4 занятий. Остальным 45 (51,7 %) больным для правильного выполнения ТМТД требовалось еженедельное использование двухканальной БОС на весь период лечения. Из 45 пациентов с недержанием мочи после РПЭ, которые проводили тренировки с помощью БОС, у 18 (40 %) достигнуто выздоровление или улучшение. Средняя продолжительность времени до улучшения удержания мочи у этих пациентов составила 9,5 мес. Из 42 пациентов, овладевших навыком изолированных сокращений мышц таза, улучшение удержания мочи было достигнуто у 29 (69 %) человек.

В исследовании Ю.Л. Демидко и соавт. [35] метод БОС применили у 142 пациентов с недержанием мочи, перенесших РПЭ по нервосберегающей методике. Продолжительность тренировок мышц тазового дна под контролем БОС составила от 1 до 13 мес. В течение этого времени 37 (26,1 %) пациентов могли полностью удерживать мочу, а у 31 (21,8 %) произошло улучшение состояния, что выразилось в снижении количества эпизодов недержания и уменьшения числа используемых прокладок. Отсутствие положительных изменений отмечено у 69 (48,6 %) пациентов, у 2 (1,4 %) выполнена субуретральная петлевая пластика, а 3 (2,1 %) установлен искусственный уретральный сфинктер.

В исследовании А.З. Винарова и соавт. [36] проведен анализ результатов выполнения упражнения для тазовых мышц под контролем БОС у 251 пациента с недержанием мочи после открытой, лапароскопической и робот-ассистированной РПЭ. Продолжительность недержания мочи к моменту начала тренировок составила 5,8 (0,5–39,5) мес. Применение метода БОС способствовало приобретению навыка изолированного сокращения тазовых мышц 204 (81,3 %) пациентами. Для корректного выполнения упражнений 47 (18,7 %) пациентам требовались регулярные (1–2 раза в месяц) тренировки под контролем БОС. В группе пациентов с закрепленным навыком изолированных сокращений тазовых мышц и его самостоятельном применении отмечены лучшие функциональные результаты по сравнению с пациентами, которым для тренировок требовалась аппаратная поддержка.

В 2019 г. опубликованы результаты использования портативных приборов БОС у пациентов с недержанием мочи после РПЭ. Все пациенты были разделены на две группы — основную (n = 20) и контрольную (n = 20). Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, давности и выраженности непроизвольного выделения мочи. В основной группе проводили ТМТД с использованием портативного прибора БОС, а в контрольной группе БОС не осуществляли. Портативные приборы БОС выдавали на дом и пациенты пользовались ими при каждой тренировке тазовых мышц. Результаты исследования показали существенно бóльшую эффективность лечения недержания в основной группе по сравнению с контрольной [37].

L.H. Ribeiro и соавт. [38] опубликовали результаты сравнительного исследования эффективности ТМТД под контролем БОС у 73 пациентов с недержанием мочи после РПЭ. 36 пациентов, включенные в группу лечения, проводили ТМТД под контролем БОС (1 раз в неделю) в течение 3 мес., 37 человек из контрольной группы — только ТМТД. Лечение начинали сразу после удаления уретрального катетера. Результат лечения считали положительным при восстановлении удержания мочи, тяжесть недержания мочи определяли 24-часовым pad-тестом. Результаты исследования показали значительно лучшие результаты в группе лечения по сравнению с контрольной группой. К 12-му месяцу после РПЭ удержание мочи восстановилось у 96 % больных группы лечения и 75 % больных контрольной группы (p = 0,028). Авторы сделали вывод, что оправдано раннее начало лечения, позволяющее существенно ускорить восстановление удержания мочи после РПЭ.

Y.U. Kim и соавт. [39] изучили эффективность БОС у 83 пациентов с недержанием мочи после робот-ассистированной РПЭ и пришли к выводу, что эффективность БОС-терапии выше у пациентов старше 65 лет по сравнению с больными более молодого возраста.

Таким образом, проведенные исследования показали целесообразность применения БОС для обучения пациентов правильному выполнению ТМТД. Более длительный период обучения у ряда пациентов связан, по-видимому, с возрастными изменениями тазовых мышц, наличием сопутствующих заболеваний, исходной выраженностью симптомов и приверженностью к данному виду лечения. ТМТД в сочетании с БОС в качестве дополнительного источника информации о функционировании промежностных мышц позволяет повысить эффективность тренировки и представляется эффективным методом лечения недержания мочи после РПЭ.

Несмотря на то что в большинстве публикаций указываются положительные результаты БОС-терапии, оценить ее эффективность достаточно трудно. Это связано с отсутствием стандартной методики проведения БОС и единых критериев оценки эффективности лечения, что приводит к невозможности сравнения результатов разных исследований [40]. По этим причинам в некоторых публикациях не может подтверждаться превосходство ТМТД в сочетании с БОС над другими консервативными методами лечения. Так, A. Strączyńska и соавт. [41] в систематическом обзоре проведенных исследований не отметили статистически значимого повышения эффективности лечения недержания мочи после РПЭ при использовании БОС. В качестве причин такого результата авторы указали недостаточное количество проведенных исследований, разные методики оценки эффекта и разнородность наблюдаемых пациентов. C.A. Anderson и соавт. [42] опубликовали результаты метаанализа эффективности различных консервативных методов лечения при недержании мочи после РПЭ — ТМТД в сочетании с и без БОС, электро- и магнитная стимуляцией тазовых мышц — и также не смогли прийти к однозначному выводу о преимуществе того или иного метода лечения. R. MacDonald и соавт. [43] провели метаанализ 11 клинических исследований эффективности различных вариантов консервативной терапии недержания мочи после РПЭ, в которых участвовали 1028 мужчин. Авторы отметили, что применение БОС повышает эффективность ТМТД в первые 1–2 мес. лечения, однако затем использование БОС уже не сказывалось на лечебном эффекте тренировок.

G. Mariotti и соавт. [44] изучили эффективность сочетанного применения ТМТД под контролем БОС в сочетании с электростимуляцией тазовых мышц. Всего под наблюдением в исследовании были 120 пациентов с недержанием мочи после РПЭ. В 1-ю группу были включены 60 пациентов, у которых лечение было начато через 14 дней после удаления уретрального катетера. 2-ю группу также составили 60 человек, но у которых лечение проводили через 12 мес. после РПЭ. Схема лечения у пациентов обеих групп была одинаковой. Результаты исследования показали эффективность проводимого лечения, причем независимо от времени его начала. При этом лучшие клинические результаты были достигнуты при более раннем начале терапии.

В настоящее время в нашей стране метод БОС вошел в широкую клиническую практику для лечения при недержании мочи и несостоятельности мышц тазового дна у женщин. Применение БОС-терапии у мужчин для лечения при недержании мочи после РПЭ пока ограничено несколькими центрами. Однако в последние годы интерес к данному методу лечения значительно возрос, что связано не только с его эффективностью, но и увеличением числа проведенных РПЭ и разработкой нового оборудования для обеспечения БОС. Одним из новых аппаратов для БОС-терапии является отечественный прибор «Уропроктокор» (НПЦ «Ин-Витро», Санкт-Петербург). При лечении мужчин с недержанием мочи используют ректальный электромиографический датчик, регистрирующий биоэлектрические сигналы с мышц тазового дна во время тренировок. Большой спектр специально разработанных мотивационных программ позволяет существенно повысить приверженность пациента лечению и тем самым повысить его эффективность.

Таким образом, имеющиеся к настоящему времени данные указывают на целесообразность включения БОС в комплексное лечение пациентов с недержанием мочи после РПЭ. Применение БОС повышает эффективность ТМТД, способствуя обучению пациента правильному выполнению сокращений. Необходимо отметить, что существуют определенные трудности при сравнении результатов разных клинических исследований из-за отсутствия единых стандартов выполнения тренировок и проведения БОС. С этой целью целесообразным представляется разработка общих протоколов тренировок с определением их периодичности, временных характеристик сокращения и расслабления мышц, числа повторений в день и др. Появление указанных стандартов будет способствовать еще большему распространению данного метода лечения.

Об авторах

Наталья Олеговна Кротова

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: kuzminigor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9067-7135
SPIN-код: 2085-9073

канд. мед. наук, научный сотрудник Научно-исследовательского центра урологии НИИ хирургии и неотложной медицины

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Татьяна Владимировна Улитко

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: ulitko-ta@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3521-8048

Клинический ординатор кафедры урологии

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Игорь Валентинович Кузьмин

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: kuzminigor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7724-7832
SPIN-код: 2684-4070
https://www.ooorou.ru/ru/users/kuzminigor-mail-ru.html

д-р мед. наук, профессор кафедры урологии

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Сальман Хасунович Аль-Шукри

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: alshukri@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4857-0542
SPIN-код: 2041-8837

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой урологии

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Список литературы

Дополнительные файлы